PS procedimentos Flashcards
PARACENTESE
INDICAÇÃO :
- Ascite de início recente : diagnóstico do tipo de ascite
- Suspeita de PBE
- Terapêutica ( paracentese de alívio )
- A paracentese é um procedimento cirúrgico simples , realizado para fim diagnóstico ou terapêutico .
- Muito realizado em pacientes cirróticos descompensados .
- Procedimento pode ser guiado por USG , principalmente os de pequena monta
CONTRAINDICAÇÕES :
- Absolutas :
- CIVD
- Evidências clínicas de fibrinólise ( destruição de coágulo de fibrina )
POSICIONAMENTO :
- Informe paciente a respeito do procedimento a ser realizado .
- Decúbito dorsal , cabeceira discretamente elevada
- Ascite pouco volumosa : semidecúbito lateral 45 graus , para o lado a ser puncionado .
TÉCNICA :
- Colocar EPI’s
- Realizar degermação e colocação de campos
- Localização :
- Mais utilizada : entre o terço inferior e médio da distância da cicatriz umbilical e a crista ilíaca anterossuperior .
- Lado esquerdo preferível ( ceco mais fixo que alça intestinal descendente )
Opção : 2 cm abaixo da cicatriz umbilical
- OBS: Na técnica guiada por USG , não precisa entrar nesses pontos específicos , pois o USG irá guiar onde há maior acúmulo de líquido e portanto o local mais seguro a ser puncionado .
TÉCNICA PARA EVITAR EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO APÓS PROCEDIMENTO :
- Inserção oblíqua , de forma que pele e peritônio sejam perfurados em posições distintas .
- Técnica em Z : puxa a pele 2 cm em direção caudal , puncione perpendicular à pele (menos utilizada e menos eficaz)
- Primeira agulha : 22G , mais fina , para realizar botão anestésico e posteriormente anestesias subcutâneo e peritônio , sempre aspirando antes de injetar .
- Segunda agulha : 14 ou 16G , no mesmo orifício da anestesia .
- Imagine o abdome globoso como uma esfera e aponte para o centro da mesma .
- Encontrado o líquido ascítico , progrida mais 2 - 5 mm , antes de retirar a agulha , deixando somente o cateter .
DIAGNÓSTICO : - PACIENTE CIRRÓTICO COM SUSPEITA DE PBE :
- 20 mL p/ citometria total , diferencial e cultura .
- ASCITE A ESCLARECER :
- 40-60 mL p/
- citometria(contagem de células p/ avaliar se há predomínio de mono ou polimorfonucleares,além dos critérios p/ PBE) , bioquímica , bacterioscopia (Gram e Ziel-Neelsen) e culturas (BK , bactérias , considerar fungos).
- P/ citologia oncótica(pesquisa de células neoplásicas) :
- Considerar o maior volume possível ,a fim de aumentar sensibilidade do exame .P/ isso , conecte o cateter a um tubo coletor que drenará o líquido até um recipiente próprio .
- TERAPÊUTICO ( DE ALÍVIO ) :
- Após punção , conectar cateter a um tubo coletor , que drenará líquido até um recipiente próprio .
CASO > LÍQUIDO PARAR DE SAIR :
- Reposicionar cateter sem retirá-lo ,pois pode estar momentaneamente obstruído por alça ou omento .
- Colocar paciente em decúbito lateral p/ lado puncionado
- Leve compressão sobre parede abdominal
APÓS PROCEDIMENTO :
- retirar cateter e cobrir com curativo compressivo .
ATENÇÃO !!! CASO DRENADO MAIS DE 5L, É NECESSÁRIO REPOR ALBUMINA
- Albumina humana a 20% : 6 - 8 g/L retirado.
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR(DIAGNÓSTICA) :
- GASA (gradiente de albumina soro-ascíte)
>= 1,1 : Transudato, indica
Hipertensão porta
< 1,1 : Exsudato , Doença peritoneal , exceto se :
- Proteína total sérica < 2,5g/dL : Ascite nefrótica
- Proteína sérica > 2,5g/dL : Tuberculose peritoneal (BK+) , Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +)
BIOQUÍMICA :
- Proteína total , glicose e LDH : se elevadas , diferenciam PB secundária da primária (PBE)
- Triglicerídeos : aumentados na Ascite Quilosa
- Bilirrubinas : aumentadas na Ascite Biliar
- Amilase : aumentada na Ascite Pancreática .
CITOMETRIA :
- Contagem elevada de leucócitos : predomínio de..
- Polimorfonucleares > 250 : infecção , PBE..
- Mononucleares(linfócitos e monócitos) : tuberculose peritoneal ,neoplasia, colagenoses
- Citologia oncótica : positiva p/ carcinomatose peritoneal por cânceres do TGI e de ovário , negativa p/ hepatocarcinomas .
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Atualmente ultiliza-se mais o FAST ou e-FAST.
INDICAÇÕES :
1 . Trauma abdominal fechado , paciente INSTÁVEL .
2 . Politrauma em pct hemodinâmicamente instável s/ causa aparente
3 . Fratura de pelve em paciente hemodinâmicamente instável
4 . Lesões em estruturas adjacentes ao abdome (coluna lombar e pelve)
5 . Vítima de trauma abdominal :
- Exame físico de abdome duvidoso
- Impossibilidade de seguimento clínico do pct (submissão a longo procedimento cirúrgico ou exames complementares prolongados)
CONTRAINDICAÇÕES :
- ABSOLUTA : Indicação clara de laparotomia
- RELATIVAS : múltiplas cirurgias abdominais prévias , infecção abdominal , coagulopatia preexistente , obesidade mórbida , gestação(2 ou 3 trimestre) , cirrose hepática avançada .
MATERIAIS :
- EPI’s , kit estéril para assepsia e antissepsia , anestésico local , bandeja com material para dissecção , lâmina 20 , kelly , afastador de Farabeuf , porta - agulha , fio absorvível 3-0 .
- Cateter de diálise ou sonda grosso calibre
- 1L de SF ou RL aquecido
- Curativo
TÉCNICA :
Realizado em dois tempos :
1 . Aspirado simples , caso venha 10 mL ou mais de sangue , interrompe-se o procedimento ,já que indica valor preditivo de lesão intraperitoneal .
2 . Caso não venha pelo menos 10 mL de sangue na primeira etapa realiza-se:
Infusão de 1 L de solução salina na cavidade peritoneal (lavado)
Refluxo (ao menos 200 mL) , enviado para análise laboratorial .
Informe ao pct procedimento a ser realizado .
- Posicione pct : decúbito dorsal .
- Descomprima estômago e bexiga (SNG e SVD)
- Coloque EPI’s
- Local :
- Preferencial > Linha mediana , infraumbilical , 2-3 cm do umbigo
- Técnica Seldinger e Técnica Aberta
- Degermação
- Campos
- Anestesia c/ adrenalina (vasoconstritor) , para evitar extravasamento de sangue p/ cavidade que pode gerar falso-positivo .
ABERTA :
- Incisão 2-3 cm infraumbilical , de maneira longitudinal
- GESTANTE/FRATURA PÉLVICA : Acesso supraumbilical
- Kelly+Farabeuf : dissecar planos até a aponeurose , sempre realizar hemostasia rigorosa
- Incisão longitudinal na aponeurose
- Dissecção até peritônio , hemostasia rigorosa
- Abre peritônio e introduz cateter de diálise peritoneal .
- Direção : Inferior esquerda
- Realizar : Aspiração > Infusão soro aquecido > movimentar alternadamente o leito(maca) a fim de que mobilize o líquido > Drenar por Sifonagem no próprio frasco de soro
FECHADA (SELDINGER) :
- Puncionar espaço peritoneal , fio guia , passa cateter , semelhante à técnica usada na punção de acesso venoso central .
- Através do cateter , aspira, infunde , reflui
- Envia material p/ análise
COMPLICAÇÕES :
- Infecção local ou sistêmica
- Injúria intraperitoneal
- Falso-positivo
- Infusão inadvertida de líquido no espaço pleural devido lesão diafragmática
ANÁLISE COMPLEMENTAR :
- LPD será positivo nas seguintes condições :
- Aspirado de 10 mL de sangue na primeira etapa
- Células vermelhas > 100.000/mm3 (equivale sangramento 30-40mL)
- Determinam lesão de vísceras sólidas e estruturas vasculares , SE pct estável ,passivel a tratamento conservador
- Células brancas > 500/mm3
Resposta inflamatória do peritônio
- Bile , fezes , fibras vegetais : Rotura gastrointestinal
- Urina : lesão genitourinária
- Amilase > 175 U/mL : inespecífico para pancreatite aguda necro-hemorrágica
- Gram + : Peritonite bacteriana .
*Após realização do LPD , exames de imagem como raio-x e TC , podem se comprometer indicando falsos hemoperitônio(TC) , falsa perfuração de víscera oca (raio-x) já que no LPD pode entrar ar na cavidade/sangue
DRENAGEM DE TÓRAX / TORACOSTOMIA (EM SELO D’ÁGUA)
INDICAÇÕES :
- Procedimento eletivo ou de urgência
- URGÊNCIA :
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Rotura esofagiana c/ derrame de conteúdo gástrico no espaço pleural
- ELETIVO :
- Derrame pleural exsudativo
- Derrame pleural de origem maligna
- Derrame recorrente
- Derrame parapneumônico complicado
- Empiema (pus no espaço pleural)
- Quilotórax (quilo no espaço pleural)
- Drenagem profilática após alguns tipos de cirurgia torácica
CRITÉRIOS PARA DRENAGEM DO LÍQUIDO PLEURAL
- pH < 7,2
- Glicose < 40mg/dL
- LDH > 1.000 UI/L
- Presença de bactéria ou aspecto purulento
Todo pneumotórax deve ser drenado ?
- Qualquer paciente em VM
- Pneumotórax grande , >⅓ do volume pulmonar
- Pct instável
- Pneumotórax hipertensivo, após descompressão no 5 EIC c/ agulha
- Recorrência / Persistência
- Pneumotórax traumático
- Qualquer paciente antes de transporte aéreo
RISCOS :
- Sangramento , infecção cutânea e subcutânea , empiema , lesão de estruturas adjacentes , vazamento de ar persistente , necessidade de toracotomia emergencial
MATERIAIS :
- EPI’s
- Materiais para assepsia e antissepsia
- 2 agulhas (25G e 18-22G) , seringa de 10-20 mL , cabo bisturi , lâmina(ex:11) , 2 pinças hemostáticas longas(Kelly) , dreno de tórax (20-24FR) , porta-agulha ,fio de sutura (Nylon/Prolene [não absorvíveis] 1-0 ou 0) , tesoura e sistema coletor em selo d’água .
TÉCNICA :
- Centro cirúrgico , leito de UTI ou onde paciente estiver .
- Posição : decúbito dorsal ou lateral , braço ipsilateral ao procedimento sob a cabeça p/ expor a parede anterolateral do tórax
- Sítio : triângulo de Safety (borda anterior do latíssimo do dorso , borda inferior do peitoral maior e o centro da axila [apex])
5 ou 6 EIC entre linha axilar média e anterior
- Paramentação
- Assepsia e Antissepsia
- Informar ao paciente procedimento a ser realizado
- Anestesia local : pele , periósteo da costela e pleura parietal , seringa com - mL ,agulha 25G (botão anestésico na pele) , troca agulha p/ calibre maior , anestesias tecidos subcutâneos até atingir costela , 50% da solução anestésica no periósteo(borda superior da costela) , evita lesão do feixe vasculonervoso que passa abaixo da costela .
- Espaço pleural é atingido quando ao aspirar , ser coletado ar ou líquido diverso , neste momento recue um pouco a agulha e intensifique infusão de anestésico p/ atingir corretamente pleura parietal
- Incisão na pele : com bisturi
1,5 cm abaixo do EIC selecionado para passagem do dreno
- Dissecção romba com p. Kelly , em direção transversa
- Ao atingir costela: direcione para margem superior e continue através do músculo intercostal até atingir a pleura parietal
- Para certificar de que pertuito é calibroso o suficiente para passagem do tubo , você pode realizar parte da dissecção com o dedo indicador .
- A pleura parietal deve ser vencida gentilmente com penetração controlada com p. Kelly , sentido paralelo às costelas .
- “PLOP”
- Atingido espaço pleural a pinça deve ser aberta de modo a permitir saída de líquido ou ar .
- Use o dedo indicador para testar perviedade do orifício ou alargar o orifício , além de verificar presença de aderência antes da colocação do dreno e removê-las SN .
- Colocar uma pinça Kelly na ponta do dreno de maneira oblíqua para orientar na entrada do tubo , e outra pinça que marque até onde irá progredir o tubo , sendo ali clampeada após medir distância da incisão à fúrcula .
- Todas as fenestras do tubo devem estar dentro do espaço pleural , o que garante sistema fechado .
DIREÇÃO DO TUBO :
- Derrame pleural : base pulmonar
- Pneumotórax : Ápice pulmonar
- ATLS : Ápice pulmonar + p/ trás (posterior)
FIXAR TUBO :
- Fio de sutura 1-0 ou 0 (Nylon ou Prolene [não absorvíveis])
- Ponto em “U” ou Donnati
- Fixar tubo com nós de bailarina
CONECTAR EXTREMIDADE DISTAL DO TUBO NO SELO D’ÁGUA
- Certificar de que contém água em quantidade suficiente no selo d’água
- Aproximadamente 2 cm acima do tubo interno
- 1000 mL : enche 300 mL
- 2000 mL : enche 500 mL
- Coloca na escada do leito ou pendurado na maca
SÓ ENTÃO RETIRE A SEGUNDA KELLY!
DRENAGEM :
- A partir de então observará a drenagem do derrame para o selo
- Pneumotórax : formação de bolhas de ar no selo d’água .
- Envolver sítio de drenagem com camadas de gaze e ocluir com curativo compressivo .
CONFIRMAR LOCALIZAÇÃO DO DRENO :
- Raio - x de tórax AP
- Filamento radiopaco no último buraco de drenagem
- Caso não esteja no lugar correto , retire e dreno e insira NOVO dreno com repetição da técnica asséptica .
- Paciente hemodinamicamente monitorado
COMPLICAÇÕES :
- Hemorragia e hemotórax
- Lesão de estruturas torácicas adjacentes
- Neuralgia por lesão de nervos intercostais
- Enfisema subcutâneo
- Edema pulmonar de reexpansão (nas drenagens súbitas > 1.000 mL)
- Complicações infecciosas .
REMOÇÃO DO DRENO :
- Procedimento temporário
- Pneumotórax : retirar quando reexpansão do parênquima pulmonar
- Funcionamento do dreno confirmada pelo borbulhamento , após parar borbulhamento ,solicitar Raio-X de tórax p/ confirmar reexpansão e retirar o tubo .
- Derrames pleurais : observar seguintes fatores antes de retirar dreno
- Drenagem < 200 mL nas últimas 24h
- Aspecto claro ou seroso do líquido
- Reexpansão pulmonar em Raio - X de tórax
- Melhora clínica do paciente .
COMO RETIRAR DRENO DE TÓRAX :
- Peça para paciente realizar inspiração ou expiração forçada
- Corte nó da ponta da bailarina
- Retira o dreno
- Com o próprio ponto em “U” você oclui rapidamente o orifício .
TORACOCENTESE
INDICAÇÕES :
- Definir origem de derrame pleural caso não saiba (Diagnóstica)
- Aliviar grandes derrames pleurais (“de Alívio”) , presença de estresse respiratório devido derrame
- Derrame > 10 mm em Laurell
- Derrame sugestivo de complicação (ex: empiema) ,
- Caso em que mesmo com uso de ATB paciente mantém febre e sinais de Septicemia
- Antes de realizar devem ser solicitados Raio - X de tórax PA , perfil e Laurell
- NÃO DRENAR : derrame <10 mm em Laurell
- DERRAME LOCULADO :
- utilizar auxílio do USG
QUANTO DRENAR :
- 1200 - 1500 mL
Mais do que isso , risco :
1 . Edema pulmonar de reexpansão
2 . Sd. do desconforto respiratório
3 . Choque hemodinâmico
EMERGÊNCIA : TERAPÊUTICA E DIAGNÓSTICA
- Pneumotórax hipertensivo
CONTRA-INDICAÇÕES :
1 . Distúrbio de coagulação
2 . TAP aumentado até 1,5 e Plaquetas >25.000 , NÃO ATRAPALHA FAZER PROC
3 . Grande instabilidade hemodinâmica , estabilizar primeiro o paciente para depois realizar procedimento
MATERIAIS :
- EPI’s
- Agulha de COPE
- Solução degermante , gaze estéril , campo , pinça , cateter agulhado 14 - 18G , seringas de 10 ou 20 mL , anestésico local , equipo de macrogotas p/ soro , frascos comuns ou a vácuo e esparadrapo .
**Quanto maior o GAUGE , MENOR A AGULHA .
TÉCNICA :
- Não é necessário centro cirúrgico , mas preferencialmente local limpo
- POSIÇÃO : SENTADO
- Braços e cabeça apoiados em travesseiro num anteparo a sua frente .
- Mão ipsilateral ao derrame sobre ombro contralateral
- SÍTIO DE PUNÇÃO :
1 . DIAGNÓSTICO :
- Entre 5-10 cm de distância da coluna no lado acometido
1 ou 2 EIC abaixo do limite do derrame (delimitado através da percussão)
- Sitio na margem superior da costela
- Não puncionar abaixo da 9a costela
OU
- Escápula (EIC palpado na ponta da escápula)
Jelco 14
DE ALÍVIO :
- 4-5 EIC entre linhas axilares anterior e média
CRIANÇA :
- 2 EIC na linha hemiclavicular
TÉCNICA :
1 . Assepsia e antissepsia
2 . Botão anestésico :
Pele : 25G
Subcutâneo , costela e pleura :
- 18-20G
- Ao aspirar e perceber retorno de líquido pleural , recue um pouco a agulha e infunda o resto do anestésico p/ anestesiar bem a pleura parietal .
- Conecte seringa de 50 mL no cateter agulhado
Caso drenagem terapêutica :
- adaptador de 3 saídas entre agulha e seringa
- Realizar mesmo trajeto em direção ao espaço pleural
- Seringa aspirando sempre
- Retorno do líquido
- Corra cateter para dentro do espaço pleural
- Remova seringa e agulha
- Reconecte seringa ao cateter
- Aspirar quantidade necessária para análise laboratorial
- Repetir procedimento com pequena seringa heparinizada para dosagem do pH.
- Terapêutica : conectar coletor ao sistema de drenagem a vácuo e regular válvula para excluir a seringa do circuito .
- Não drenar mais do que 1500 mL.
TERMINADO O PROCEDIMENTO :
- Peça ao paciente para realizar inspiração ou expiração forçada
- Retire o cateter
- Feche orifício com curativo oclusivo
COMPLICAÇÕES :
- Pneumotórax
- Dor e tosse
- Hemotórax
- Perfuração de vísceras abdominais
- Embolia gasosa
- Edema pulmonar de reexpansão
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR :
- Aspecto do líquido
- Transudato x Exsudato (Critérios de Light)
- Citologia e Bioquímica
ASPECTO DO LÍQUIDO :
- NORMAL : amarelo citrino
- TURVO : Quilotórax
- PURULENTO : Empiema
- LEITOSO : Quilotórax
- HEMORRÁGICO: Acidente de punção / embolia
- ACHOCOLATADO : Derrame hemorrágico antigo
CRITÉRIOS DE LIGHT :
- EXSUDATO (Mínimo 1 dessas características)
- Proteína pleural/sérica > 0,5
- LDH pleural/sérico > 0,6
- LDH pleural > ⅔ do limite superior de normalidade (>200 UI/L)
CITOMETRIA TOTAL >
- 50.000/mm3 > derrame parapneumônico complicado
- PMN : PAC bacteriana precoce , TB pleural , embolia , pancreatite
- MNC : TB pleural , artrite reumatóide
BIOQUÍMICA :
- pH < 7,2
- Amilase>200
- FR,FAN
- Complemento reduzido
- Etc.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
INDICAÇÕES :
- Obstrução aguda de vias aéreas / grande probabilidade de obstrução nas próximas horas (lesão térmica de vias aéreas)
- Aumento excessivo de secreções pulmonares com inabilidade de drená-las
- Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas(Glasgow<8)
- Insuficiência respiratória franca , ou não responsiva ao tratamento conservador
- Durante manobras do ACLS
- Manejo de vias aéreas durante anestesia
CONTRAINDICAÇÕES :
- Contraindicações relacionadas a abordagem das vias aéreas em POLITRAUMATIZADOS :
- Trauma maxilofacial extenso
- Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço
- Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções pelo edema de via aérea
- Fratura de laringe
- NESSES CASOS : VIA AÉREA CIRÚRGICA
MATERIAL :
- Luvas e máscara
- Laringoscopio c/ lâmina (Curva: Machintosh/A ;; Reta: Miller/B)
(COMO MONTAR LARINGOSCÓPIO ?
-Com cabo e lâmina paralelos um ao outro , você encaixa formando o “bico de papagaio” e posteriormente abre formando a “foice” )
- Tubo orotraqueal adequado e mandril (opcional)
- Tubo : a ponta em que fica o balonete deve estar estéril , abrir por cima)
- Aspirador a vácuo
- AMBU
- Seringa de 10
mL
- Estetoscópio
- Dispositivo de fixação do tubo
TÉCNICA :
- Teste laringoscópio , escolha tubo p/ ocasião
- Adultos: tubo ( 7 , 7,5 , 8 )
- Crianças : mesma espessura do dedo mínimo
- Inflar e desinflar cuff com ar da seringa
- Caso vá usar , passe o mandril (fio guia) dentro do tubo , não deixe a ponta sair , pode deformar o mandril em forma de “taco de hóquei” , 1 dedo acima do balonete , de modo que facilite o procedimento.
- Aparelhos de aspiração são indispensáveis e devem ficar ao seu alcance
- Borda inferior do seu esterno deve tangenciar a cabeça do paciente
- Posição do pct :
- Sniffing(olfativa)
- Colocar coxim occipital no paciente
- Flexione discretamente o pescoço em relação ao tórax
- Promova hiperextensão da cabeça do paciente
- Assim alinhamos : cavidade oral , faringe e laringe .
- Retire próteses antes de prosseguir intubação
- Iniciar procedimento de indução
- Caso volte a ventilar com a máscara , coloque - as novamente para melhor acoplamento
- Pode optar por : preencher as bochechas com gaze ou utilizar cânula de Guedel
- Se protocolo de Indução Rápida : Fazer Manobra de Sellick (compressão da cartilagem cricóide sobre esôfago p/ evitar broncoaspiração)
- Afaste-se do paciente
- Segure laringoscópio com a mão esquerda e abra a boca do paciente com a direita
2 PRINCIPAIS TÉCNICAS :
1 . Coloque o laringoscópio por sobre a língua do paciente , deslize - o em direção ao centro da língua , empurrando - a suavemente para a esquerda , até chegar à epiglote
2 . Posicione o laringoscópio a fm de deslocar lateralmente a língua até que ela esteja rebatida para esquerda e o laringoscópio esteja em posição central na boca , agora você já é capaz de visualizar a epiglote e chegar até ela .
Lâmina Curva (A) :
- Direcione-a para valécula da epiglote (entre epiglote e a base da língua)
Lâmina Reta (B) :
- Coloque-a por sobre a epiglote
*CUIDADO P/ NÃO FAZER MOVIMENTO DE ALAVANCA :
- Risco de fraturar dentes
- Risco de broncoaspirar fragmento
NÃO CONSEGUI VER CORDAS VOCAIS :
- Não proceda às cegas
- Provavelmente inseriu a lâmina além do que devia
- Retorne devagar com a lâmina pela linha média até visualizá-las .
- Caso ainda não estejam no seu campo de visão
- Pode ser realizada “Manobra de BURP” (Pressão sobre laringe nos seguintes sentidos : para trás[em direção à maca] , para cima [direção à cabeça] e para direita ) Backwards , Upwards and Right Pressure , BURP
- Se a manobra de Sellick estiver sendo efetuada , ela pode ser cessada para melhor visualização da laringe .
- BURP : Melhor visualização da glote
- Sellick : Evitar broncoaspiração ao prevenir regurgitação gástrica .
- Mantenha a visão nas cordas vocais
- Insira o TOT pelo lado direito da boca .
- Deslize-o em direção à traquéia visualizando as cordas até a passagem do cuff
- Retire o mandril
- Avance o tubo por mais 3-4 cm .
- Mangueira por onde insufla o cuff estará tangenciando o canto da boca
- Insufle o cuff(pressão : 15-30mmHg)Avaliar pressão do cuff(Cuffômetro)
- Conecte o tubo no cirucuito do aparelho de anestesia ou AMBU e ventile
- Ausculte estômago e ambos os pulmões
- Observe se há expansibilidade torácica bilateral
Caso intubação seletiva :
- desinfle o cuff , puxe-o para uma posição anterior e repita os procedimentos
- Capnografia
- Fixar tubo no local com dispositivo apropriado
Anotar na EVOLUÇÃO :
- comprimentodo tubo que foi inserido (“tubo fixo com a marca de 22 cm na altura dos incisivos”)
- Na prática varia entre 21 e 24 cm.
COMPLICAÇÕES :
- Intubação esofagiana inadvertida
- Broncoaspiração e síndrome de Mendelson (pneumonite química causada pela aspiração de conteúdo gástrico)
- Laringoespasmo , broncoespasmo e apnéia
- Resposta neurovegetativa exacerbada (descarga simpática adrenérgica) - ocorre quando não há bloqueio da resposta neurovegetativa por anestesia (ex:opióides)
- Lesão traumática de lábios , dentes e cordas vocais
- Exacerbação de lesão cervical prévia
POSICIONAMENTO DO TUBO :
- Após intubação
- Realizar Raio - X de tórax no leito p/ checar posicionamento do tubo
- Sua extremidade deve estar idealmente entre 2 - 6 cm acima da carina da traquéia .
SRI SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO
- Consiste na combinação de agentes farmacológicos com objetivo de criar condições ótimas para o rápido controle da via aérea
- Sedativo seguido de BNM de ação rápida , obtendo inconsciência e paralisia flácida > tendo em vista facilitar intubação de emergência
- Padrão - ouro de manejo emergencial da via aérea .
- 7 P’s :
1 . Preparo : preparar e testar materiais necessários para o procedimento , avaliar vias aéreas do paciente
2 . Pré - oxigenação : administrar alto fluxo de O2 , 3 - 5 minutos , na maior concentração possível (preferencialmente a 100%) , aumentando tempo disponível para intubação sem que haja queda da saturação de oxigênio
3 . Pré-tratamento : administrar fármacos antes da indução , p/ que haja redução de efeitos adversos. Evitar aumentos transitórios de FC e PA
Fentanil :3mcg/kg
4 . Paralisia + Indução : administrar agente indutor de ação rápida , seguida de bloqueador neuromuscular . Combinação mais comum :
- No lugar do Etomidato poderia ser : propofol(gera hipotensão) , midazolam ou quetiapina
Combinação + comum : Etomidato 0,3mg/kg + Succinilcolina 1,5mg/kg .
5 . Pressão cricóide : Manobra de Sellick , reduzir risco de broncoaspiração
6 . Posicionamento do tubo orotraqueal :
Após 45-60 segundos da administração do BNM
Avaliar tônus da musculatura do masseter (relaxamento da mandíbula , sem resistência para abertura da boca)
Proceder com laringoscopia e confirmação do posicionamento com métodos específicos
7 . Pós - intubação :
- Fixar tubo
- Avaliar e reverter hipotensão arterial (comum após intubação , pelo aumento da pressão intratorácica que se segue à VM)
- Ajustar parâmetros da ventilação mecânica
- Realizar drogas de manutenção
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Realizado preferencialmente com paciente lúcido e acordado
Preparação :
- Lubrificar tubo
- Aplicar vasoconstritor tópico na mucosa nasal
- Avaliar perviedade em ambas fossas nasais
- Fornecer aporte de ventilatório necessário (O2 em cânula)
- Monitorização com oxímetro
Posição :
- Decúbito dorsal ou sentado
- Cabeça apoiada sobre coxim
- Posição de sniffing
Passagem do tubo :
- Ocorre por uma das fossas nasais
- Deve ser deslizado suavemente pela via aérea
- Emprego de força para vencer resistência indica erro de técnica
Caso não progredir o tubo :
- Retorne 1-2 cm , reposicione a cabeça e reinsira o mesmo
Caso de falha :
- A outra fossa pode ser abordada ou um tubo menor utilizado
Se ainda assim houver insucesso :
- Optar pela IOT
*Na maioria das vezes a progressão do tubo se dá sem maiores dificuldades .
Executor do procedimento deve ficar atento aos sinais de movimentação de ar pela saída do tubo
- Enquanto houver sons respiratórios , está no caminho certo
Caso os sons cessem :
- Progressão da intubação deve ser interrompida
- Passada a orofaringe , deve-se atingir a glote
- Aqui o paciente é capaz de relatar a localização do tubo
- Inserção deve ser mantida enquanto houver a presença de sons .
- A partir daqui , tenta-se progredir o tubo durante a inspiração p/ evitar lesão das cordas vocais
- Chegada na laringe : marcada pela incapacidade de falar do paciente .
- Inflar o Cuff
- Checar posicionamento correto (mesmos padrões da IOT)
COMBITUBO
- Também conhecido como : tubo esôfago - traqueal ou tubo de duplo lúmen.
- Utilizado geralmente no ambiente pré - hospitalar ou emergência
- Tubo de duplo lúmen(tubo azul + tubo transparente) inserido através da boca sem necessidade de laringoscópio
TAMANHO :
- 1,40 - 1,80 m : 37F
- >1,80 m : 41F
- Inflar balonete proximal (maior ) : 100 mL
- Inflar balonete distal ( menor ) : 15 mL
1 . Tubo azul
- Ponta cega , ventila lateralmente por fenestras
2 . Tubo transparente
- Ventila pela ponta , extremidade distal
Trata-se de “intubação às cegas”:
- 90% vai p/ esôfago , 10% traquéia
1 . Foi p/ esôfago :
- Infla os balonetes
- Ventila pelo tubo azul , cuja ventilação é lateral por fenestras
- Ar vai sair pela lateral , ir para laringe e posteriormente para traquéia
2 . Foi p/ traquéia : 10 %
- Ventilar pelo tubo azul não expande o pulmão
- Deve-se ventilar pelo tubo transparente
- o2 vai sair pela ponta do tubo , direto na traquéia .
MÁSCARA LARÍNGEA
- Via aérea temporária ( 4 - 8 h )
- Dispositivo provido de uma peça que quando inflada de ar ,é acoplada longitudinalmente ao esôfago , ocluindo - o e permitindo que o ar seja ventilado para traquéia pela abertura do tubo
- Numeração : 1 - 6
- Adulto : 4 - 6
INDICAÇÕES :
- Intubações difíceis
- Procedimentos cirúrgicos eletivos
CONTRAINDICAÇÕES :
- Falta de treinamento no manuseio da máscara
PROCEDIMENTO :
1 . Escolher ML de tamanho ideal para o paciente
2 . Testar balonete
3 . Lubrificar face posterior da máscara
4 . Segure tubo de maneira longitudinal , com dedo indicador na junção do tubo com a máscara , ou seja , na ponta .
5 . Estenda a cabeça do paciente (caso não haja risco de lesão cervical )
6 . Insira a ML , exercendo pressão contra o palato duro , avançando , o mais distante possível na hipofaringe , até sentir resistência
7 . Insufle o balão c/ volume apropriado .
8 . Acarretará expulsão leve e natural do tubo correspondendo a centralização do balão em torno da laringe .
9 . Localizada corretamente : ponta da máscara sobre o esôfago e a epiglote no topo do balão
CONFIRMAÇÃO DE LOCALIZAÇÃO :
- Ausculta pulmonar , observar se há distensão do estômago e vapor no tubo.
VANTAGENS :
- Treinamento simples
- S/ necessidade de laringoscopia
- S/ necessidade de interromper massagem cardíaca de reanimação
- Ventilação equivalente ao TOT
- Menor insuflação gástrica se comparada a ventilação com bolsa válvula máscara
- Menor trauma local
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
INDICAÇÃO :
- Paciente apresenta contraindicação à intubação
- Necessita de acesso às vias aéreas de forma imediata
TÉCNICA :
- Punção da traquéia com cateter agulhado (jelco grosso calibre)
- Local : membrana cricotireóidea ( entre m. tireóidea(pomo adão) e a m. cricóidea
- Acoplar cateter à fonte de oxigênio(15L/min) em alta pressão e a uma cânula em Y
- Inspiração : quando se oclui a perna do “Y” OU o furo do tubo , o ar entra inflando os pulmões
- Expiração : quando o dedo é retirado , o ar sai
- Razão Inspiração - Expiração : 1:4 segundos
- Ou seja , 1 segundo ocluído , 4 segundos aberto
- Período : utilizada por no máximo 30 - 45 min.
COMPLICAÇÕES :
1 . Ventilação inadequada
2 . Aspiração de sangue
3 . Laceração esofágica
4 . Hematoma
5 . Perfuração da parede traqueal posterior
6 . Perfuração da tireóide
7 . Enfisema subcutâneo
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
EVITAR :
- Se < 12 anos.
- Fratura de laringe
INDICAÇÃO :
- Primeira escolha em qualquer situação que necessite de via aérea cirúrgica definitiva de urgência .
- Vantagem sobre traqueostomia : Maior simplicidade técnica , rapidez de acesso e menor taxa de sangramento associado , já que não a tireóide “atrapalhando”
MATERIAIS :
- Material de assepsia e antissepsia
- Campos cirúrgicos e material de paramentação (quando possível)
- Caixa de pequena cirurgia
- Anestésico local
- Agulhas e cânula de traqueostomia
TÉCNICA :
- Degermação , campos estéreis e anestesia local
- Identifica-se a cartilagem cricóide , que é mantida fixa pela mão não dominante do médico até que o procedimento chegue ao fim
- Com a lâmina de bisturi , faz-se incisão transversa de 3-5 cm sobre a membrana cricotireóidea
- Incisão aprofundada até abertura da via aérea
- Utilizando pinça , amplia-se o trajeto
- Com visualização direta : introduzir cânula de traqueostomia acompanhando sua curvatura na traquéia
- Insufla-se o cuff
- Fixação da cânula
ACESSO VENOSO CENTRAL
Veias utilizadas : jugular interna , subclávia e femoral
Além da instalação de cateteres , tais punções também podem ser utilizadas para : implante de marca-passo , cateterismo cardíaco e arteriografia pulmonar
Pode ser realizado com a ajuda : USG com Doppler, “acesso guiado”
INDICAÇÕES :
Pacientes graves ( instabilidade hemodinâmica )
Necessidade de aferição da PVC e Saturação venosa central de o2
Manejo hidroeletrolítico , hemotransfusão , infusão de drogas durante cirurgia
Uso de : Aminas vasoativas e quimioterápicos , drogas irritantes ou indutoras do vasoespasmo
Hemodiálise em pacientes sem fístula AV
Nutrição parenteral
Falência de acesso periférico
Implante de marca-passo transvenoso
Cateterismo cardíaco e angiografia pulmonar
Monitorização cardíaca (preferível jugular interna direita ou subclávia esquerda)
CONTRAINDICAÇÕES :
Distúrbios de hemostasia ( corrigir antes da punção )
Objetivar : RNI < 1,5 , Atividade de protrombina >50% , PTT<55s , plaquetas>50.000/mm3 , se possível nesses pacientes evitar punção em subclávia , já que esta não é compressível
Queimadura ou infecção local
Trauma local com distorção da anatomia
Trombose prévia local
COMPLICAÇÕES :
Infecção relacionada ao cateter : mais associada à FEMORAL
Trombose :MAIOR risco – FEMORAL depois JUGULAR , veia com MENOR risco – SUBCLÁVIA
Pneumotórax : subclávia
Hematoma/hemorragia : subclávia
Punção arterial : jugular interna
QUAL ESCOLHER ?
Evitar FEMORAL , por ser a mais fácil de pegar , reservar para urgência/hemodiálise na UTI
ACESSOS ALTOS : possibilita monitorização hemodinâmica
Atraves do sangue colhido na subclávia ou jugular pode-se verificar SVC(saturação venosa central) , além disso é possível determinar PVC(pressão venosa central)
PNEUMOPATIA GRAVE : preferível JUGULAR , menor risco de PTX
Obesos : jugular extremamente difícil
Guiada por Doppler : jugular primeira escolha
LADO DIREITO : menor risco de pneumotórax(cúpula pleural mais baixa) ,impossibilidade de lesão do ducto torácico (passa à esquerda) , trajeto até átrio direito mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento)
PULMÃO PREDOMINANTEMENTE ACOMETIDO : preferir mesmo lado.
MATERIAIS :
Kit de punção venosa profunda : aberto pelo assistente apenas no momento do uso
Cateter , fio guia , bisturi , dilatador , seringa , agulha e borboletas de fixação
Cateter geralmente duplo ou triplo lúmen : permite infusão de drogas por via exclusiva como DVA(drogas vasoativas)
Capote , luvas e campos estéreis
Gorro , máscara e óculos de proteção
Material para degermação e antissepsia
Anestésico local , agulha 22G , seringa 05-10 mL
Porta-agulha , fio inabsorvível (mononylon 4-0)
Tesoura reta
TÉCNICA :
VEIA JUGULAR INTERNA
Localização : lateralmente à artéria carótida comum
Percurso cervical : atravessa trígono (porção clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo . No ápice desse triângulo faremos a punção.
A ponta do cateter deve chegar até a Veia Cava Superior
Dar preferência para o lado direito
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE :
Informe ao paciente a respeito do procedimento a ser realizado
Obtenha seu consentimento
Questione sobre alergia a látex , iodo (iodopovidona),
Posição : Trendelemburg (cabeça a -15graus) p/ aumentar retorno venoso e reduzir risco de embolia aérea .
Manter pescoço em hiperextensão , colocando coxim sob ombros
Rotação da cabeça até 45graus p/ lado contrário à punção
Posicionar-se atrás do paciente , na cabeceira , se móvel,retire .
Necessita assistente durante o procedimento
Monitorização eletrocardiográfica é desejável mas não estritamente necessária
DEGERMAÇÃO E ANTISSEPSIA :
Clorexidina degermante e alcoólica
Movimentos circulares
Inclua até região infraclavicular , pois caso não consiga puncionar jugular , pode mudar de sítio .
Antissepsia : Diminuir ou eliminar microrganismos da superfície corporal
Assepsia : Evitar aporte de microrganismo do ambiente
PUNÇÃO VENOSA E INSTALAÇÃO DO CATETER :
Com uma das mãos , palpe e desloque a artéria carótida comum p/ direção medial
Anestesie o sítio da punção com Lidocaína 2% s/ vasoconstrictor , tomando o cuidado de aspirar antes de injetar o anestésico
Conecte a agulha de punção à seringa e introduza no ápice do triângulo
Formando ângulo de 20 - 30graus com a pele
Bisel p/ cima
Direção : mamilo ipsilateral , aspirando suavemente
Jugular costuma ser puncionada a 1,3 cm sob a pele
Caso punção mau sucedida , recue a agulha aspirando
E tente novamente , apontando a mesma para posição mais medial
Evite reintroduzi-la em outro local , a não ser que tenha certeza que errou a localização do ápice .
Se possível mantenha dedos indicador e médio da mão não dominante sobre a Artéria Carótida durante esta etapa , reduzindo risco de punção arterial .
Tente utilizar mesmo orifício da anestesia
Em caso de punção arterial acidental : retire a agulha e comprima o local por 5 min.
Ao adentrar a veia , notará sangue preenchendo a seringa
Mantenha a agulha fixa com uma das mãos enquanto retira a seringa com a outra
A partir daqui utilize : Técnica de Seldinger
Redução da angulação da agulha com a pele nesse momento pode auxiliar na passagem do fio guia
Técnica de Seldinger :
Obstrua a agulha com o polegar para evitar embolia aérea e perda excessiva de sangue
Insira o fio guia suavemente no interior da agulha
Caso observe resistência : recue e tente novamente
Depois de inseridos 18 cm retire a agulha
Mantenha guia seguro com uma das mãos
Pode utilizar bisturi p/ facilitar passagem do dilatador(não é obrigatório) , CUIDADO para não seccionar o guia junto à pele e perdê-lo p/ dentro da circulação
Passa o dilatador sobre o guia com movimentos rotacionais , retira o dilatador
Passa o cateter , sempre segurando o guia junto à pele
Inserir cateter do local de inserção até cerca de 3 cm abaixo da junção manúbrio-esternal (aproximadamente 16-20 cm no adulto médio)
Quando o guia sair na outra extremidade , termine de introduzir o cateter na pele e retire o fio guia
Testar fluxo e refluxo (conecte equipo de soro ao cateter) / Aspire cateter com seringa e posteriormente saliniza-o
Fixar (anestesiar novamente , utiliza-se as duas “borboletas”)
Limpar local com Clorexidina alcoólica
Curativo compressivo
Perfurocortantes separados na bandeja
Solicite Raio - X de tórax p/ observar possíveis complicações e checar o posicionamento do cateter (ponta deve estar na veia cava superior , próximo à entrada do átrio direito)
VANTAGENS : JUGULAR
1 . Menor risco de complicações graves em relação à VSC
2 . Compressível
DESVANTAGENS :
1 . Difícil em pessoas c/ pescoço curto e obesos
2 . Anatomia da VJI é menos fixa
3 . Na hipovolemia a VJI tende a colabar , tornando difícil sua localização
4 . Local móvel , dificultando manter curativo seco e estéril , facilitando também a perda do cateter por tração acidental
PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA
Preferência à punção da Subclávia Direita
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Explicar procedimento , perguntar sobre alergia a látex
Posição : Trendelemburg
Pode colocar coxim entre as escápulas
Braço ipsilateral e discreta adução , pedir p/ alguém puxar em direção caudal
Posicionar-se ao lado do paciente
Necessita de assistente
DEGERMAÇÃO E ANTISSEPSIA :
Mesma forma da VJI , aproveite e inclua região cervical
PUNÇÃO VENOSA INFRACLAVICULAR :
1 . Anestesie (lidocaína s/ vasoconstrictor), lembre de anestesiar periósteo da clavícula
2 . Localize o ponto médio da clavícula
3 . Introduza a agulha 2-3 cm abaixo(paralela ao leito , evita PTX)
4 . Direção : Fúrcula retroesternal
5 . Bisel p/ baixo
6 . Avance agulha aspirando
7 . Você atingirá a clavícula entre os terços médio e proximal(pode ser interessante recuar a agulha e forçar o conjunto p/ baixo mantendo agulha paralela ao leito)
8 . Passe a agulha sob o osso até atingir a veia
9 . Caso tentativa mal sucedida , recue
10 . Tente novamente apontando para região mais cefálica , evite reintroduzir em outros locais
11 . Mantenha a mão não dominante sobre clavícula e fúrcula esternal de forma a guiar a punção(sinal da pistola)
12 . Punção arterial acidental : Considerar VJI ipsilateral
13 . Tudo igual descrito anteriormente (técnica de Seldinger e etc)
PUNÇÃO VEIA FEMORAL
Localização :
Trígono femoral (ligamento inguinal , músculos adutor longo e sartório)
Estruturas da lateral p/ medial : Nervo , artéria e veia femoral (NAV)
Ao palpar pulso da artéria femoral , a veia irá se encontrar cerca de 1 cm medial
PREPARO E POSICIONAMENTO DO PACIENTE
Explicar , consentimento , alergias
Estender MMII , mantendo-os na mesma altura do restante do corpo
Posicionar-se ao lado do pct
Necessita assitente .
DEGERMAÇÃO E ANTISSEPSIA :
Igual anteriormente descrito
PUNÇÃO VENOSA FEMORAL :
1 . Com uma das mãos palpe e desloque a artéria femoral em direção à lateral
2 . Anestesia s/ vaso
3 . Insira agulha e seringa 1 cm medial à artéria femoral , 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal
4 . Bisel p/ cima
5 . ngulo em torno de 45graus com a pele
6 . Direção : cefálica
7 . Mantenha agulha paralela à linha média
8 . Caso de tentativa mal sucedida , recue e tente novamente me posição mais medial
9 . Restante igual aos outros sítios
VANTAGENS :
VF é relativamente superficial e de fácil acesso
Local é compressível
Útil na ressuscitação do politraumatizado pois permite cateter de grosso calibre
RCP útil por não haver necessidade de interromper manobras
DESVANTAGENS :
Local móvel , úmido , potencialmente contaminado , difícil obtenção e manutenção de curativo estéril e fixo
Maior risco de complicações trombóticas e infecciosas
Necessário uso de cateteres mais longos p/ atingir circulação central
