Prontuário Flashcards
Em linhas gerais, o que é o prontuário médico?
- É a única forma legal de defesa do médico;
- Relato de tudo o que for feito ou houver durante a consulta;
- Modo principal de comunicação entre a equipe;
- Permite a ocorrência de estudos e pesquisas;
- O prontuário digital é um facilitador do trabalho médico e acompanhamento da evolução do paciente.
Quais eram os propósitos do prontuário médico na antiguidade? Quem propôs essa invenção?
Hipócrates (V a.C.) já estimulava os médicos a fazer registros. Os propósitos do prontuário eram:
-Refletir a forma exata do curso da doença
-Indicar as possíveis causas da
doença
Obs: Registrar cronologicamente: O prontuário deve ser orientado pelo tempo.
* ACOMPANHAMENTO E RELATOS FUNDAMENTAIS SOBRE O PACIENTE E SUA EVOLUÇÃO;
Qual é o significado da palavra “prontuário”?
A palavra prontuário deriva do latim “promptuariu”, que significa “lugar onde se guarda aquilo que devia estar à mão”, o que pode ser necessário a qualquer momento.
Quais são os conceitos de “prontuário”?
- É a coletânea de dados que contém toda a história clínica do paciente.
- É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelo sistema de saúde público ou privado. (é importante ter boa caligrafia)
- O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela resolução n.° 1.638/02, define prontuário médico como “documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registrados, gerados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros de uma equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” (é importante arquivar os exames que forem possíveis e/ou fazer uma cópia do laudo do exame)
O que institui a portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 ?
Registro obrigatório em prontuário único das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais - médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacêutico, pessoal auxiliar. (em caso de erro ou processo, ocorre julgamento em diversas esferas políticas)
No prontuário médico deve constar:
- identificação do paciente
- Anamnese
- Exame físico
- Exames complementares e resultados
- Hipóteses diagnósticas e/ou diagnóstico difinitivo
- Tratamento efetuado
- Registro diário da evolução clínica
- Procedimentos e condutas
Quais são as obrigações exigidas ao se preencher um prontuário médico?
-Legibilidade da letra do profissional
-Identificação dos profissionais que realizaram o atendimento (assinar e carimbar sempre)
-Assinatura do médico e CRM (só carimbar o que tiver certeza?)
-Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda e manuseio: cabe ao profissional de saúde, à chefia da equipe e à direção do hospital.
-Comissão de Revisão de Prontuários.
-As anotações deverão ser diárias (às vezes
por mais de uma vez ao dia, enquanto o
paciente permanecer no hospital e são de
responsabilidade do Médico, da Enfermagem,
do Serviço Social, da Psicologia e de todos
profissionais da Equipe de Saúde envolvidos.)
-O texto deve ser escrito numa linguagem
clara, objetiva e sem excesso de termos
técnicos que dificultem a compreensão dos
demais profissionais.
A quem pertence o Prontuário?
A quem pertence o Prontuário?
1. Ao profissional de saúde;
2- Ao paciente (principalmente)
3. À Instituição de Saúde
Quem pode solicitar cópia do Prontuário do paciente:
- Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração;
- Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz;
- O Conselho Regional de Medicina.
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 1°
O médico não pode, sem o consentimento do paciente,
revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 2°
Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.
(Art. 269 - Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa.)
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 3°
Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 4°
Se na instituição de processo criminal for
requisitada, por autoridade judiciária competente, a
apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada a perícia restrita aos fatos questionados.
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 5°
Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico
diretamente à autoridade requisitante.
(ou do representante legal? óbvio né)
Sigilo médico Resolução CFM ni” 1605/00 Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico. - Art. 6°
O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina
