Anamnese Flashcards
A semiologia é o estudo dos sinais e dos sintomas das doenças. O que são sinais e sintomas?
-Sintoma é toda a informação subjetiva descrita pelo paciente. A anamnese é a parte da semiologia que visa revelar, investigar e analisar os sintomas. -Sinal refere-se a toda alteração objetiva, reconhecida através do exame físico. Sinal é algo mensurável pelo médico.
O primeiro contato para investigar a doença do paciente é a anamnse. Quais são os objetivos da anamnse?
±Estabelecer relação médico paciente
±Obter elementos essenciais para a história clinica
±Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença
±Obter os elementos para guiar o médico no exame físico
±Definir estratégias de investigação complementar
±Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente
Quais são os aspectos da medicina centrada na pessoa que podem ser inseridos na anamnese?
±Explorar a doença e a experiência da pessoa com a doença;
±Entender a pessoa como um todo;
±Elaborar um projeto conjunto de manejo;
±Incorporar prevenção e promoção a saúde;
±Fortalecer relação médico-pessoa.
±Entender o paciente e fazer-se entender adequadamente.
±Respeito (apresentação, utilizar o nome do paciente, manter mesmo nível do paciente).
±Escuta ativa e atenta.
±Garantir conforto e privacidade do paciente.
±Sinceridade.
±Empatia.
Sabe-se que a anamnese não deve ser prolixa nem seguir necessariamente a ordem que o paciente relata. Quais são as características que a anamnese deve apresentar?
A anamnese deve ser:
- Objetiva
- Precisa
- Sensível
- Específica
- Reprodutível
±OBJETIVO (remover crenças e preconceitos)
±PRECISO (qual a real sensação que o paciente está descrevendo)
±SENSÍVEL
±ESPECÍFICO
Em relação aos sintomas e sinais encontrados na anamnese, não se deve considerar sintomas isolados. Deve-se considerar um complexo sintomático ou uma síndrome para ser suficientemente específicos e sensíveis e assim permitir a realização de um diagnóstico e terapia.
±REPRODUTÍVEL (reproduzir de forma mais fiel possível aquilo dito pelo paciente)
“A primeira impressão é a que fica”. Como deve ser o primeiro encontro do médico com o paciente?
O PRIMEIRO ENCONTRO MÉDICO PACIENTE É O ACONTECIMENTO MAIS IMPORTANTE PARA O FUTURO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.
vApresentar-se adequadamente vestido, tranquilo e demonstrar solicitude.
vGarantir conforto e privacidade ao paciente.
vApresentar-se profissionalmente antes da entrevista clínica.
vObter permissão do paciente (atenção estudantes!)
vTomar notas e registros de forma ordenada no prontuário do paciente.
A anamnese é uma entrevista guiada a ser feita para o paciente. Quais são os componentes dessa entrevista (anamnese)?
I, QP, HDA, IS, AP(Fi,P,Fa), HSC
1) Identificação
2) Queixa Principal
3) História da Doença atual
4) Interrogatório Sintomatológico
5) Antecedentes pessoais (fisiológicos, patólogicos e familiares)
¨6) Hábitos e questionário SócioCultural
O que deve ser tomado nota na identificação?
±NOME (Qual é o nome do senhor?)
±SEXO (“Sexo masculino né” (falando baixo))
±IDADE/Data de nascimento (Qual ano o senhor nasceu?)
NACIONALIDADE/NATURALIDADE (O senhor nasceu aqui na cidade?)
±PROCEDÊNCIA (Em qual bairro o senhor mora?Sempre morou aqui na cidade?)
±RAÇA (O senhor se considera de que cor?)
±ESTADO CIVIL (Casado, divorciado, solteiro?)
±PROFISSÃO/LOCAL DE TRABALHO (O senhor trabalha com o que? O que o senhor faz exatamente nesse trabalho?)
- Religião (Qual é a religião do senhor?)
- Escolaridade (O senhor já estudou? Até que série? Qual que é o grau de escolaridade do senhor?)
- Nome da mãe (Qual é o nome da mãe do senhor?)
- Filiação a planos de saúde (O senhor tem plano de saúde?)
±DATA DO ATENDIMENTO, hora e local do atendimento (leito, se estiver internado)
O que deve ser tomado nota e como deve-se perguntar a Queixa Principal?
Queixa principal: A queixa que levou o paciente a ir na posto de saúde.
Evitar usar termos técnicos. Posso perguntar sobre a queixa antes de anotar para deixar a QP mais clara.
Eai seu João, o que que está acontecendo? Em que posso ajuda-lo?
Caracterísicas da HDA
Deve se apresentar preferencialmente em ordem cronológio e mostrando o sintoma-guia (sintoma ou sinal que permite recompor a história da doença atual com mais facilidade e preaaacisão)
ISA {I(FG)LICIDAS} ISAs KESEA (Início do sintoma, sua localização, intensidade, caráter, irradiação, duração, alívio/piora e sintomas associados)
ISA: Interrogatório Sintomatológico associado Queixa principal e Sintoma Guia.
I -Início (quando e onde),
F - Fator desencadeante ou não
G - Subito ou gradativo
L - localização
I - intensidade
C - caráter
I - irradiação (“anda?”)
D - duração/Frequência
A - Alívio/piora
S - Sintomas associados
ISAs - Interrogatórios Sintomatológicos associados
KE- Kaminho até aqui e Entrada na posto de saúde, pronto socorro.
S - Supeita
E - Evolução
A - Agora (Como está o paciente agora?)
Quais são os 13 componentes do Interrogatório Sintomatológico SISTEMICO ou Revisão de Sistemas?
- Sintomas gerais
- Pele e fâneros
- Cabeça e pescoço
- Tórax
- Abdome
- Sistema geniturinário
- Sistema hemolinfopoético
- Sistema endócrino
- Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
- Músculos
- Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
- Sistema nervoso
- Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.
Quais são os 12 componentes do interrogatório sintomatológico SISTÊMICO dos sintomas gerais?
alteração peso (kg/tempo)
Estado geral
Coloração da pele
nível neurológico
Estado Anímico (de ânimo)
Estado Nutricional
Sinais de gravidade clínica
febre
calafrios
sudorese
astenia
anasarca.
Quais são os 16 componentes do interrogatório sintomatológico de cabeça-pescoço?
±CEFALEIA,enxaqueca; tonturas; traumas.
Visão: ALTERAÇÃO NA ACUIDADE VISUAL, USO DE ÓCULOS/LENTES DE CONTATO, PRESENÇA DE PONTOS, LUZES PISCANTES, HISTÓRICO DE GLAUCOMA, CATARATA, lacrimejamento, olho seco, prurido, diplopia*, fotofobia, nistagmo, secreção, escotomas, exoftalmica, amaurose. (uso de lentes de contato e ultimo exame de vista?)
Ouvido: ALTERAÇÃO NA ACUIDADE AUDITIVA, Otalgia, otorréia, otorragia, PRESENÇA DE ZUMBIDO, VERTIGEM, prurido, USO DE APARELHO AUDITIVO ( uso de aparelhos auditivos; exposição ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo médico).
-Nariz e cavidades parasais: dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial.
±ALTERAÇÕES DE PALADAR, CONGESTÃO NASAL FREQUENTE, DOR DE GARGANTA FREQUENTE.
±DIFICULDADE DE DEGLUTIR, PRESENÇA DE NODULOS NO PESCOÇO
Quais são os 16 componentes do interrogatório sintomatológico de
