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Neurologie > Problème 09 - Système de la conscience > Flashcards

Problème 09 - Système de la conscience Flashcards

1
Q

Où est situé le système de la conscience? Quelles structures sont impliquées?

A

Le système de la conscience est localisé dans le tronc cérébral, dans le diencéphale (thalamus et hypothalamus) et dans les hémisphères cérébraux.

Les structures impliquées sont :

  • Formation réticulée du tronc cérébral (et ses noyaux)
  • Hypothalamus
  • Prosencéphale basal
  • Thalamus
  • Voies de projection ascendantes
  • Aires étendues du cortex cérébral
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Q

Qu’est-ce que la formation réticulée? Quel est son rôle?

A

Assemblage complexe de neurones dont les corps cellulaires forment des grappes dans la portion tegmentale du tronc cérébral (surtout mésencéphale et protubérance supérieure), du prosencéphale basal et du thalamus.

Rôle : modulation de l’activité corticale et de sa réactivité aux stimuli et contrôle des nerfs crâniens.

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3
Q

À quoi sert la portion rostrale (réticulée ascendante) de la formation réticulée?

A

Est située au niveau du mésencéphale et du haut de la protubérance. Comprend certains noyaux cholinergiques et monoaminergiques qui …

  • Projettent au cortex cérébral.
  • Sont très importants dans le système de la conscience (fonctions autonomes, motrices et les réflexes).
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4
Q

À quoi sert la portion caudale (réticulée descendante) de la formation réticulée?

A

Située au niveau du bulbe rachidien et du bas de la protubérance.

  • Envoie des projections vers la moelle épinière.
  • Impliquée dans le contrôle des fonctions motrices, de la respiration et de la tension artérielle.
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5
Q

Quelles sont les deux composantes principales du thalamus? Quel est son rôle principal?

A
  • Thalamus dorsal
  • Noyau réticulé

Rôle : coordination de l’activité dans les aires étendues du cortex cérébral.

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6
Q

Quels sont les trois groupes de noyaux du thalamus dorsal et à quoi servent-ils?

A

Noyaux de relais thalamique spécifique (VPL, VPM) :

  • Reçoivent des afférences des voies sensitives, des noyaux gris centraux et du cervelet.
  • Projettent aux aires motrices et sensitives du cortex cérébral.

Noyaux d’association :

  • Connexions réciproques avec les aires d’association corticales.
  • Attention visuo-spatiale et contrôle moteur volontaire.

Noyaux non-spécifiques (intralaminaire et de la ligne médiane) : composantes importantes du système de la conscience

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7
Q

À quoi sert le noyau réticulé du thalamus?

A
  • Composante importante du système de la conscience.
  • Synchronise les noyaux thalamiques durant certains stades du sommeil (rôle d’inhibition).
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8
Q

Où est situé l’hypothalamus? Quel est son rôle dans la conscience?

A

Situé dans le diencéphale (sous le thalamus, devant le mésencéphale).

Rôle en lien avec la conscience :

  • Régulation du rythme circadien.
  • Contribue au sommeil non-REM en inhibant les systèmes de l’éveil.
  • Lien avec le système limbique.
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9
Q

Quelles sont les aires du cortex qui participent au système de la conscience?

A

Toutes les aires corticales semblent participer au système de la conscience.

Aires associatives fronto-pariétales :

  • Intégration hétéromodale de l’attention
  • Dirige et soutient l’attention
  • Aspect intentionnel moteur de l’attention

Cortex antérieur cingulaire : aspect motivationnel de l’attention.

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10
Q

Quelles sont les voies du système activateur ascendant de la conscience?

A

Les influences activatrices du thalamus, de l’hypothalamus, du prosencéphale basale et de la formation réticulée du tronc sont transmises au cortex cérébral par deux voies :

  • Thalamocorticales
  • Extrathalamiques

Il permettent **l’état d’éveil et l’attention **par l’activation du cortex.

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11
Q

Quel est le rôle des voies thalamocorticales du système activateur ascendant?

A

Elles reçoivent des afférences sensitives (par ex. vision, audition) et y répondent en excitant les neurones des aires corticales, ce qui permet :

  • Relai et filtration de l’information au cortex
  • Coordination de l’activité dans le cortex

Il s’agit d’une activité phasique : activation courte du cortex cérébral.

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12
Q

Quel est le rôle des voies extra-thalamiques du système activateur ascendant?

A

Il s’agit de la modulation de l’excitabilité des neurones corticaux et de l’activité du thalamus, dépendant de l’état comportemental (éveil, comportement) et du cycle éveil-sommeil.

Il s’agit d’une activité tonique : activation plus soutenue du cortex cérébrale.

Au lieu de passer par le thalamus, la voie passe par le prosencéphale médian.

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13
Q

Quelles sont les principales afférences de la formation réticulée?

A
  • Voies ascendantes du système sensitif.
  • Aires étendues du cortex cérébral (fibres corticoréticulaires)
  • Voies corticobulbaires et corticospinales du système moteur.
  • Autres structures (cervelet, noyaux gris centraux, hypothalamus, noyaux des nerfs crâniens)
  • Afférences viscérales de la moelle épinière et des nerfs crâniens.

Par ces nombreuses connexions et voies, la formation réticulée peut réguler et modifier l’activité du système nerveux.

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14
Q

Qu’est-ce que la conscience?

A

Capacité de percevoir des stimuli de son environnement (interne et externe) et d’y répondre adéquatement (s’il n’y a pas de déficit moteur).

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15
Q

Les neurones du thalamus peuvent donc inhiber ou activer le cerveau par deux modes de génération de potentiel d’action. Lesquels?

A
  • Tonique – pics singuliers d’activité (si activité cholinergique) : permettent la transmission précise de l’information et l’activation du cortex.
  • Explosions rythmiques (si pas d’activité cholinergique) : altèrent la transmission de l’information, car on ne peut plus décoder les potentiels d’action (inhibition du cortex).

C’est ce qu’on lit sur l’EEG.

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16
Q

Quels sont les noyaux neurochimiques impliqués dans les différents états d’éveil, de sommeil et d’attention aux stimuli environnementaux?

A
  • Noyaux cholinergiques (acétylcholine)
  • Noyaux monoaminergiques (sérotonine, norépinéphrine)
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17
Q

Quelles sont les fonctions générales du système de la conscience?

A

Le système de la conscience a deux principales fonctions :

  • Maintenir l’état d’éveil et de vigilance
  • Contrôler le contenu de la conscience (fonctions mentales cognitives qui reflètent l’activité du cortex cérébral)

Il régule en plus le cycle sommeil-éveil et est très important pour l’attention.

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18
Q

Comment fonctionne le maintien de l’état d’éveil?

A
  1. La formation réticulée reçoit les afférences des collatérales des voies sensitives.
  2. Maintien du système activateur réticulaire en état d’excitation.
  3. Activation du cortex cérébral pour qu’il maintienne l’état d’éveil.

Si une portion du système de la conscience est détruite, un état de sommeil permanent est généré.

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19
Q

Qu’est-ce que l’attention?

A

Attention : est une fonction cognitive qui permet la sélection des stimuli sensitifs qui sont utiles pour contrôler une action, en accord avec les buts et la motivation.

Concerne surtout les aires d’association du cortex préfrontal et pariétal postérieur, qui jouent un rôle critique dans l’attention.

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20
Q

Comment le système de la conscience module la réactivité aux stimuli pour empêcher le cortex d’être submergé par l’information?

A

En facilitant ou inhibant la transmission des influx du système sensitif à travers le thalamus : le thalamus agit comme mécanisme pour augmenter ou diminuer la réponse à un stimulus et pour diriger l’attention à des stimuli particuliers.

Donc, l’attention augmente sélectivement la réponse à un stimulus spécifique et filtre l’information non-désirée.

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21
Q

Qu’est-ce que le sommeil? Quels sont ses deux stades?

A

Altération physiologique normale de la conscience (inversée facilement par des stimuli appropriés), régulée par le système de la conscience.

  • Sommeil REM : aussi appelé sommeil profond, il est caractérisé par une norépinéphrine basse (aucune réaction aux stimuli), mais une acétylcholine haute (importante dans la mémoire).
  • Sommeil non-REM : noyaux cholinergiques et monoaminergiques ne sécrètent pas beaucoup de neurotransmetteurs.
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22
Q

Qu’est-ce qui caractérise le coma?

A

État de perte de conscience de longue durée durant lequel le patient ne réagit pas et n’a pas ou très peu de mouvements spontanés et peu ou pas de réponse aux stimuli douloureux.

  • Souvent, les réflexes pupillaires, plantaires et ostéo-tendineux sont diminués ou absents.
  • Les signes vitaux sont généralement altérés.
  • Métabolisme cérébral généralement réduit à 50%.
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23
Q

Qu’est-ce qui caractérise la somnolence?

A
  • Peut être facilement excité, montre une réponse verbale et motrice appropriée à un stimulus sensitif.
  • Quand le stimulus arrête, le patient se rendort.
  • Si le patient répond à des questions, il se rappellera de ses réponses.

Par ex. moi pendant les cours théoriques.

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24
Q

Qu’est-ce qui caractérise la léthargie?

A
  • Lorsque le patient est laissé sans stimulation, il tombe endormi.
  • Lorsque stimulé, montre une réponse lente ou réduite à toutes les sortes de stimuli.
  • Si le patient répond à des questions, il ne se rappellera pas de ses réponses plus tard.
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25
Q

Qu’est-ce que la stupeur?

A
  • Le patient montre en général une certaine quantité de mouvements spontanés et peut réagir en réponse à un stimulus.
  • Si suffisamment éveillé, le patient peut répondre à une question ou exécuter une commande simple.
26
Q

Qu’est-ce qui caractérise la confusion?

A
  • État transitoire dans lequel il y a un déclin progressif des fonctions cognitives alors que le niveau d’alerte est normal.
  • Principale caractéristique : altération de l’attention.
  • Le patient a de la difficulté à maintenir une séquence de pensées cohérente, est facilement distrait, répond lentement aux stimuli verbaux, ne comprend pas et ne reconnaît pas bien ce qui se passe dans son environnement, est désorienté (endroit et temps).
27
Q

Qu’est-ce qui caractérise le delirium?

A

État agité de confusion associé à :

  • Illusions : fausses interprétations d’images sensitives réelles.
  • Hallucinations : perceptions sensitives fausses pour lesquelles il n’y a aucune base externe.
  • Délire : fausses croyances ou conceptions qui ne peuvent être rétablies par la raison.
28
Q

Quels sont les trois mécanismes de base qui peuvent affecter le système de la conscience?

A
  • Lésions bilatérales de la formation réticulée du tronc cérébral (mésencéphale et protubérance supérieure) et de l’hypothalamus postérieur.
  • Interruption bilatérale des projections ascendantes au niveau du thalamus.
  • Lésions hémisphériques corticales diffuses ou bilatérales.

Donc, il faut que les deux hémisphères soient affectés.

29
Q

Comment une lésion unilatérale pourrait engendrer une perte de conscience?

A

Une lésion unilatérale qui cause une pression ou un gonflement du cerveau peut impliquer les hémisphères cérébraux ou le tronc cérébral bilatéralement et donc altérer la conscience.

30
Q

Plus spécifiquement, quelles structures sont impliquées dans le coma?

A

Supratentorielles (encéphalite, méningite) et fosse postérieure (hémorragie, néoplasie, trauma) ou diffuses (désordres métaboliques, drogues anesthésiques).

  • Hémisphères cérébraux bilatéraux
  • Voies ascendantes bilatérales dans le diencéphale
  • Mésencéphale
  • Protubérance
  • Bulbe rachidien (mort cérébrale)
31
Q

Quelles lésions peuvent causer des altérations transitoires de la conscience?

A
  • Commotion (par ex. coup à la tête) : augmentation de pression dans la région des neurones critiques pour la conscience.
  • Convulsions : décharges spontanées et excessives des neurones corticaux.
  • Syncope : diminution de l’apport sanguin cérébral et ischémie de tout le cerveau.
  • Encéphalopathie métabolique : overdose de drogues.
32
Q

Qu’est-ce qu’une lésion supra-tentorielle expansive avec détérioration rostro-caudale?

A

Il s’agit d’une complication directe de l’hypertension intracrânienne non-maîtrisée causée par différents troubles cérébraux à expansion rapide (hémorragie, ischémie, contusion, tumeur). Il se produit alors un refoulement des structures cérébrales à travers la tente du cervelet, ce qui provoque une compression et une destruction séquentielle et irréversible d’une portion ou de la totalité du tronc cérébral (mésencéphale d’abord, puis protubérance, finalement bulbe rachidien) si l’engagement n’est pas rapidement renversé.

33
Q

Pourquoi évalue-t-on plusieurs réflexes pour déterminer la gravité de la détérioration rostro-caudale chez le patient?

A

Chacun des réflexes des nerfs crâniens est associé directement aux structures du tronc cérébral touchées. À mesure que la détérioration rostro-caudale progresse, il y a perte progressive de ces réflexes, jusqu’à celui de la respiration.

Voici quelques réflexes évalués :

  • Oculovestibulaire (NC III et VIII)
  • Oculocéphalique (NC III et VIII)
  • Réflexe nauséeux (NC IX et X)
  • Réflexe cornéen (NC V et VII)
  • Réflexe pupillaire à la lumière (NC III)
34
Q

Qu’est-ce que l’engagement uncal?

A

Herniation du lobe temporal médian (surtout l’uncus) inférieurement par l’ouverture tentorielle due à la pression d’une lésion supratentorielle à expansion rapide (hémorragie, ischémie, contusion, tumeur).

  • Triade clinique : pupille dilatée, hémiplégie et coma.

Les effets de l’engagement uncal sont beaucoup plus présents d’un côté que de l’autre au début (par ex. dilatation de la pupille ipsilatérale), mais à mesure que l’engagement progresse, les déficits deviennent bilatéraux (par ex. deux pupilles dilatées).

35
Q

Qu’est-ce que le réflexe oculocéphalique utilisé pour tester l’état comateux d’un patient?

A

Réflexe oculocéphalique (yeux de poupée) : mouvement des yeux dans la direction opposée du mouvement de la tête (comme si tu voulais toujours regarder le même point).

  • Chez un individu conscient, ce réflexe est masqué par le mouvement volontaire des yeux.
  • Cependant, chez le comateux, il ne devrait pas être masqué. Si on ne l’observe pas chez le comateux, cela suggère une dysfonction du tronc cérébral.

Il disparaît lorsque l’engagement atteint la protubérance médiane (environ).

36
Q

Qu’est-ce que le réflexe oculovestibulaire (oculo-calorique) utilisé pour tester l’état comateux d’un patient?

A

Irrigation du canal auditif avec de l’eau froide.

  • La réponse normale sera un nystagmus rapide controlatéral à l’oreille stimulée.
  • Chez les patients comateux, la phase rapide est souvent absente et il y a une déviation lente des yeux vers l’eau froide.

Il disparaît lorsque l’engagement atteint la protubérance médiane (environ).

37
Q

À quoi ressemble la respiration d’un patient comateux?

A
  • Au début, la respiration du patient comateux est toujours celle de Cheyne-Stokes
  • À mesure que l’herniation progresse, elle devient irrégulière
38
Q

Qu’est-ce que la position décérébrée ou décortiquée qu’on observe chez un patient comateux?

A

Ce sont des positions obtenues par stimulation à la douleur.

  • Si la lésion est en haut des noyaux rouges, la position est décortiquée (flexion des bras).
  • Si la lésion est en bas des noyaux rouges, la position est décérébrée (extension des bras).
39
Q

À partir de quel stade la guérison complète devient impropable?

A

Après le stade mésencéphalique, d’où l’importance, pour les médecins, de reconnaître les premiers stades.

40
Q

À quoi ressemble le premier stade d’un engagement uncal?

A

Le nerf crânien III est affecté.

  • Dilatation de la pupille ipsilatérale et réflexe pupillaire diminué
  • Réflexe oculocéphalique et oculovestibulaire sont dysconjugués
  • Babinski controlatéral
  • Résistance paratonique controlatérale (compression des pécondules cérébraux)

À mesure que les différentes parties de la fosse postérieure sont comprimées, de nouveaux symptômes cliniques apparaissent.

41
Q

Qu’est-ce qu’un engagement central?

A

Une masse occipitale, pariétale ou frontale compresse le diencéphale qui, plus la pression intracrânienne augmente, aura tendance à se déplacer vers le bas et à faire pression sur le mésencéphale et à déplacer le tronc cérébral vers le bas.

  • Engagement central léger : compression du nerf abducens.
  • **Engagement central important **: herniation centrale significative qui cause une herniation uncale bilatérale.

Effets bilatéraux assez symétriques.

42
Q

À quoi ressemble le premier stade d’un engagement central?

A

Le diencéphale est affecté.

  • Pupilles petites, réflexe pupillaire diminué
  • Réflexes oculocéphaliques et oculovestibulaires correspondent à ce qui est attendu chez un patient comateux
  • Respiration de Cheyne-Stokes
  • Hypertonie qui progresse lentement en réponse décortiquée
  • Signes de Babinski bilatéraux
43
Q

À partir de quel moment la mort d’un patient comateux est inévitable?

A

Lorsque l’engagement atteint le bulbe rachidien.

  • atteinte du contrôle autonome rythmique de la respiration
  • atteinte des centres cardiovasculaires

Le patient ne présente plus aucun réflexe autonomique.

44
Q

Qu’est-ce que l’échelle de Glasgow? Qu’est-ce qu’elle évalue?

A

Permet d’évaluer de façon plus objective le degré de l’altération de la conscience.

  • Un score de 15/15 est obtenu par une personne normale, sans altération de la conscience.
  • À 12-13/15, on fait un scan.
  • Un score de 8/15 signifie un coma, on intube.

Pour donner un score, on prend toujours la meilleure réponse du patient.

45
Q

Quelles sont les trois catégories évaluées par l’échelle de Glasgow?

A
  • Ouverture des yeux
  • Meilleure réponse verbale
  • Meilleure réponse motrice
46
Q

Décrire les scores de l’échelle de Glasgow pour l’ouverture des yeux (1, 2, 3, 4).

A

4 : Spontanée

3 : Aux ordres

2 : À la douleur

1 : Aucune

47
Q

Décrire les scores de l’échelle de Glasgow pour la meilleure réponse verbale (1, 2, 3, 4, 5).

A

5 : Cohérente

4 : Confuse
(conversation possible, patient confus)

3 : Inappropriée
(Mots compréhensibles, conversation impossible)

2 : Inintelligible
(Gémissements ou grognements)

1 : Aucune

48
Q

Décrire les scores de l’échelle de Glasgow pour la meilleure réponse motrice (1, 2, 3, 4, 5, 6).

A

6 : Aux ordres simples

5 : À la douleur (orientée)
(Patient peut localiser la douleur)

4 : À la douleur (retrait)
(Patient retire son membre mais ne localise pas la douleur)

3 : À la douleur (flexion)
(Position décortiquée)

2 : À la douleur (extension)
(Position décérébrée)

1 : Aucune

49
Q

Qu’est-ce que le décès neurologique (mort cérébrale)?

A

Perte séquentielle, soutenue et irréversible de la conscience et de toutes les fonctions du tronc cérébral, notamment de la capacité de respirer.

50
Q

Quels sont les cinq critères diagnostiques du décès neurologique?

A
  1. Cause du décès neurologique doit être établie et il doit y avoir absence de facteurs réversibles.
  2. Le coma doit être établi et les mouvements d’origine cérébrale doivent être absents.
  3. L’absence de réflexes crâniens en position couchée lorsque la tête du lit est relevée de 30° doit être évaluée par un examen neurologique.
  4. L’absence du réflexe de la respiration doit être déterminée par le test d’apnée.
  5. Absence de facteurs confusionnels (par exemple, hypothermie de moins de 34°, troubles métaboliques graves).
51
Q

Quels patients sont des donneurs d’organes potentiels?

A

Patient ayant une atteinte neurologique de cause connue, qui dépend du respirateur et chez qui l’on anticipe, soupçonne ou constate un décès neurologique.

En présence de l’un de ces patients, il faut le signaler aux organismes responsables : Québec-Transplant, Héma-Québec ou les différentes banques d’yeux de la province.

52
Q

Quels sont les examens paracliniques pertinents à faire chez un patient comateux?

A
  • Bilan sanguin métabolique
  • Bilan toxique
  • EEG
  • CT scan
53
Q

À quoi servent les bilans sanguin métabolique et toxique dans le cas de patient comateux?

A

Bilan sanguin métabolique : permet de trouver une cause toxique ou métabolique au coma (hypoglycémie).

Bilan toxique : permet de trouver une cause toxique (éthanol, opiacés, benzodiazépines).

Il faut rechercher systématiquement l’hypoglycémie, car il s’agit d’une cause de coma très fréquente.

54
Q

À quoi sert l’EEG dans le cas d’un patient comateux?

A

Si le CT scan et les bilans sanguins et toxiques reviennent normaux (ou s’ils ne permettent pas d’identifier la cause du coma), on fait un EEG pour vérifier si :

  • Le patient est en status epilepticus (si oui, on le traite avec des anticonvulsants).
  • Le patient est en mort cérébrale ou en coma.
55
Q

À quoi sert le CT scan dans le cas d’un patient comateux?

A

On le fait quand :

  • Il y a une lésion intracrânienne évidente (HSA).
  • On veut faire une ponction lombaire sans danger pour le patient (s’assurer qu’il n’y a pas de risque d’hernie) et faire une analyse du LCR.
56
Q

Comment traite-on un coma selon son étiologie?

A

Dextrose, thiamine et naloxone intraveineux doivent être donnés immédiatement si la cause de coma est inconnue parce que l’hypoglycémie, la déficience en thiamine et une surdose d’opiacés sont respectivement des causes fréquentes et traitables de coma.

Si l’origine est vasculaire, on peut opérer.

57
Q

Qu’est-ce qu’un hématome épidural? Discuter de la présentation clinique.

A

Localisation : dans l’espace entre la dure-mère et le crâne.

Présentation clinique :

  • Au début, le patient ne présente pas de symptômes
  • Après quelques heures l’hématome comprime le cerveau :
    • élévation de la pression intracrânienne
    • hernie
    • mort si pas traité
58
Q

Qu’est-ce qu’un hématome sous-dural? Discuter de la présentation clinique.

A

Localisation : entre la dure-mère et l’arachnoïde.

Aiguë : choc très violent.

  • Souvent accompagné de blessures sévères, comme des HSA et des contusions.

Chronique : souvent chez les patients âgés, qui ont une atrophie permettant au cerveau de bouger plus librement dans la voûte crânienne.

  • Sang veineux se distribue lentement, à l’intérieur de plusieurs semaines/mois.
  • Cause des symptômes vagues de maux de tête, problèmes cognitifs et de démarche instable.
  • Des dysfonctions focales du cortex peuvent causer des déficits neurologiques focaux.
59
Q

Qu’est-ce qui fait que les hématomes sous-duraux et épiduraux vont produire des symptômes cliniques semblables?

A

Dans les deux cas, il y a formation d’une « boule » de sang et des structures solides sont comprimées, ce qui se traduit en divers symptômes asymétriques.

60
Q

Qu’est-ce qu’une contusion (hématome intracérébral)? Par quoi est-il causé?

A

Localisation : dans le cerveau, dans les hémisphères cérébraux, le tronc cérébral, le cervelet ou la moelle spinale.

Il s’agit d’une petite hémorragie, sans hématome. Ils peuvent donc causer une variété de signes cliniques.

Cause :

  • Traumatique.
  • Non traumatique : hypertension, malformations vasculaires.
61
Q

Quelles sont les causes (toxiques et métaboliques) d’une altération de l’état de conscience?

A
  • Drogues / médicaments
  • Troubles électrolytiques (Na+, Ca2+ ou Mg2+ élevés)
  • Hypoglycémie
  • Hypothyroïdie
  • Déficience en thiamine
  • Insuffisance hépatique ou rénale

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