Principes d'ajustements posologique des mx en IRC

Question 1

Décrivez les répercussions de l’IR sur la PK des mx (général)

Answer 1

• L’IR n’altère pas seulement l’excrétion rénale des mx ou de leurs métabolites mais peut aussi entraîner des modifications pour chaque paramètre PK (ADME)
• L’IR altère la PK mais aussi la PD de certains mx
• Causes: toxines urémiques (catabolisme protéique), cytokines inflammatoires, et hormone parathyroïde (PTH) (Augmentent en IRC).

Question 2

Décrivez l’impact de l’IR sur chaque paramètre PK

Answer 2

A: Modifiée (facteurs concomitants, dif à prédire)
D:
-Transport = Dim liaison aux pp!! (notamment albumine) par: hypoalbuminémie, modification affinité aux sites de liaison albumine, accumulation substances endogènes, accumulation métabolites, carbamylation du site de liaison (toxines urémiques)
-Vd = Modification: dépend de liaison aux pp, liaison tissulaire (ATT digoxine dim Vd 50% en stade 5), et de la composition corporelle.
M/E: DIMINUTION de la Clrénale (Dim FG et sécrétion) et de la Cl non rénale (Phase 1 et 2; Altération enz hépatiques et de trasporeuts épatiques)

Question 3

Points à retenir sur l’influence de l’IR sur le métabolisme des mx et de leur réponse pharmacologique

Answer 3

• La corrélation entre la sévérité de l’IR et son effet sur métabolsime des mx est exponentielle
• L’IR affecte plusieurs systèmes organiques et conséquemment la réponse aux mx (PD) même si leur PK n’est pas altérée.

Question 4

C’est quoi les buts des ajustements posologiques des mx en IR?

Answer 4

• Éviter l’accumulation plasmatique des mx dont l’élimination serait perturbée et l’apparition d’effets néfastes
• Maintenir l’effet pharmacologique du tx

Question 5

Quels mx on modifie la poso lors d’une IR?

Answer 5

• Mx index tx étroit
• Éliminés sous forme inchangée par voie rénale
• Fortement métabolisés au foie

Question 6

En ce qui concerne la demarche clinique, quels aspects sont à vérifier chez le pt lors d’un ajustement en IR?

Answer 6

• La fonction rénale est-elle stable? (IRA, IRC, IRCT)
• Tendance des Crs
• Âge (dim FG)
• Autres maladies concomitantes significatives (hépatique, DB, maladie cardio) = sensibilite accrue a nephrotoxicite des mx

Question 7

En ce qui concerne la demarche clinique, quels aspects sont à vérifier du mx lors d’un ajustement en IR? (raison d’ajustement)

Answer 7

-Néphrotoxicité du mx
-Altération de la PK/PD
¤Dim innocuité/Aug toxicité = Dim dose
¤ Dim efficacité = Aug dose

Question 8

Liste des différents classes de mx néphrotoxiques

Answer 8

• Agents de contraste iodés
• AINS
• ATB (aminosides, vancomycine, sulfamidés)
• ATV (acyclovir, foscarnet)
• Anti-RetroV
• Antinéopl/ Immunosupp (CSA: cyclosporine)
• Anti-HTA (IECA, ARA, diurétiques)
• Anti-goutteux
• Biphosphonates
• IPP
• Lithium
• VitC
• PSN (herbes chinoises)

Question 9

Décrivez les principaux mx néphrotoxiques ainsi que leurs mécanismes de toxicité*****

Answer 9

• IRA fonctionnelle: mécanisme hémodynamique. Dim DSR (vasoconstriction artère aff, vasodilatation effé) att Â
• > AINS, IECA, ARA, diurétiques, CSA, tacrolimus
• Toxicité tubulaire directe: nécrose tubulaire aiguë (NTA); Dose-dép
• > Aminosides, agents de contraste iodés, CSA, tacrolimus, cisplatine, cidofovir, zeledronate

-Toxicité tubulo-interstitielle:
¤Néphrite tubulo-interstitielle (NTI): mécanisme immuno-all; non relié à la dose
-> AINS, B-lactames, rifampicine, allopurinol, quinolones, diurétiques, TMP-SMX, IPP
¤Néphrite interstielle chronique (NIC): progressive, +réversible
->CSA, abus chronique d’analgésiques, Li, herbes chinoises

Question 10

Décrivez autres mx néphrotoxiques ainsi que leurs mécanismes de toxicité

Answer 10

• Toxicité tubulaire indirecte: néphropathie obstructive par rhabdomyalyse, hémolyse, cristallurie
• > Acyclovir, sulfas, indinavir, MTX, rifampicine
• Atteinte glomérulaire (immunologique)
• > AINS, Li, pamidronate, interféron
• Microangiopathie thrombotique
• > CSA, tacrolimus, mitomycine C, clopidogrel, allopurinol

Question 11

C’est quoi la démarche clinique lors d’un ajustement posologique en IR?

Answer 11

• Vérifier l’importance de l’élimination rénale (++ si >40-50% forme inchangée ou métabolite actif/toxique)
• Vérifier index tx (++étroit -> ajustement plus agressif et dosage sérique)
• Connaître site d’action du mx (si difficile à atteindre SNC, tractus urinaire est-ce que un ajustement pourrait dim EFFICACITÉ)**
• La dose de charge demeure habituellement la même (urgence) sauf Digoxine ou +néphrotoxique

Question 12

Techniques d’ajustement posologique des mx en IR

Answer 12

Augmenter l’intervalle

• Mx [ ]-dép (quinolones (floxacine), aminosides (micine))
• Index tx large et T1/2 prolongée
• Risque d’être sous-tx en fin d’intervalle

Diminuer la dose

• Mx temps-dép (pénicilline, céphalo..)
• Index tx étroit et T1/2 court
• Risque d’être toxique si l’intervalle ne permet pas suffisamment l’élimination

Question 13

C’est quoi les limites des ajustements en IR?

Answer 13

• L’ajustement recommandé sert à maintenir une Cp** similaire (Autres compartiments? (dim efficacité); ne tient pas compte d’autres caractéristiques pouvant être présentes (mx, état clinique du pt, itxn mx)
• Att aux doses fixes recommandées en IR (++ si mx a plus d’une indication) -> mieux % dose à réduire

Question 14

C’est quoi les particularités pour les pts en IRCT?

Answer 14

1. Ajustement posologique en fonction d’une IR stade V (HD et DP)
2. Évaluer la dialysance du mx (mx épurée par techique dyalise: seulement si HD); Significative si Cldyalyse augmente la Cltotale de 30%.

Question 15

Qu’est-ce qui rend le mx dyalisable?

Answer 15

Facteurs associés à l'HD:
-Type de membrane
-Débit sanguin et du dialysat
-Durée de la dyalise
Caractéristiques du mx qui favorisent l'extraction:
-Petit poids moléculaire (

Question 16

Pourquoi faudrait-t-il considérer l’admin du mx en post-dialyse?

Answer 16

• Pour éviter SOUS-EXPOSITION (Cldialyse importante; fraction de la dose pour compenser)
• Pour éviter l’EFFET DURANT LA DIALYSE (ex. anti-HTA)