Preventiva - Louis Armstrong Flashcards
COEFICIENTES (TAXAS / RISCO) DE MORBIDADE (INCIDENCIA; PREVALENCIA); MORTALIDADE; LETALIDADE
COEFICIENTE DE MORBIDADE: Risco da populacao adoecer
-> COEFICIENTE DE INCIDENCIA (Taxa de Ataque se Epidemia / Risco Absoluto):
Numero de casos novos /// Populacao EXPOSTA (ja doentes nao contam - atento para IgG)
-> DENSIDADE DE INCIDENCIA:
Numero de casos novos /// Soma dos periodos de tempo de cada individuo
-> COEFICIENTE DE PREVALENCIA:
Total de casos /// Populacao EXPOSTA (exemplo: sexo)
COEFICIENTE DE MORTALIDADE: Risco da populacao morrer (nao serve para comparar nem para avaliar qualidade de vida)
-> Geral:
Numero de Obitos x 1.000 /// Populacao exposta
COEFICIENTE DE LETALIDADE: Risco do doente morrer (avalia a gravidade; raiva = 100%)
Numero de Obitos pela causa /// Doentes
P = I x D (usar prevalencia geral)
* > PREVALENCIA PONTUAL: TOTAL DE CASOS EM UM DADO MOMENTO
* > PREVALENCIA LAPSICA: TOTAL DE CASOS APOS CERTO PERIODO DE TEMPO LONGO (inclui obitos, curas e emigracao)
-> COEFICIENTE DE ATAQUE SECUNDARIO: NUMERO DE NOVOS CASOS A PARTIR DO INDICE /// TOTAL DE CONTATOS COM CASO-INDICE
5-19 anos: principais causas de morte
- CAUSAS EXTERNAS (Acidentes principalmente) / NEOPLASIAS / DOENCAS DO SISTEMA NERVOSO
Coeficiente (Taxa) de Mortalidade Infantil; Neonatal; Neonatal Precoce; Neonatal Tardio; Pos-neonatal; Na infancia
# Natimortos
# Coeficiente (Taxa) de Mortalidade Perinatal
-> Principais causas de mortalidade infantil
NATIMORTOS:
COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL (Br: 15):
Numero de obitos em < 1 ano ////////// Nascidos vivos
NEONATAL: Numero de obitos em < 28d ////////// 1.000 Nascidos vivos
- > PRECOCE: 0-6d (principal - mais dificil de reduzir)
- Afeccoes perinatais / Malformacoes congenitas
-> TARDIO: 7-27d
POS-NEONATAL (INFANTIL TARDIA): 28d-1a //////// 1.000 Nascidos vivos
* Meio ambiente (mais facil de reduzir): aleitamento; saneamento; vacinacao
* Malformacoes congenitas / Afeccoes perinatais
* –> Mortalidade Infantil (< 1a) - causas:
1) Afeccoes perinatais: prematuridade; parto
2) Malformacoes congenitas
3) Doencas respiratorias
4) Infeccoes
* > Notificacao compulsoria semanal
* > Caindo em todas as regioes brasileiras
* > 2019: 12,3
Numero de natimortos (> 22 semanas) ////////// 1000 Nascidos vivos + Natimortos
Numero de natimortos (> 22 semanas) + Numero de obitos em < 7 dias ////////// 1000 Nascidos vivos + Natimortos
Mortalidade na infancia: < 5a
Transicao Epidemiologica x Transicao Demografica
TRANSICAO EPIDEMIOLOGICA:
* Diminuicao de mortalidade por DIP
* Aumento da mortalidade por Doencas cronico-degenerativas e Causas externas
TRANSICAO DEMOGRAFICA (idade):
* –> Reducao das taxas de Mortalidade e Fecundidade (principal determinante no Brasil)
* > Maior expectativa de vida
* > Maior envelhecimento
* I: Elevadas taxas e natalidade e fecundidade
* II: Reducao da mortalidade
* III: Reducao da fecundidade
* IV: Equilibrio - baixa fecundidade e mortalidade
* V: Fecundidade quase nula e manutencao da mortalidade
Morte materna: definicao e tipos
# Coeficiente (Taxa) de Mortalidade Materna
Coeficiente de Mortalidade Materna:
Obito durante gestacao, parto ou puerperio imediato (ate 42 dias) devido a qualquer causa relacionada a gravidez (direta: eclampsia) ou agravada por ela (indireta: doenca cardiaca)
- > Nao se incluem acidentes (exceto suicidio puerperal e aborto provocado - IML)
- > Causas mais comuns: Hipertensao / Hemorragia / Infeccao
- > Indicador dos niveis de saude (notificacao compulsoria semanal)
- > Morte materna tardia: 42 dias - 1 ano
Numero de obitos de maes por causas relacionadas com gestacao, parto e puerperio imediato (42 dias) X 100.000 ////////// Nascidos vivos
Principais causas de morte
Brasil: CIR / CA / CEX / RESP
Homens: CIR (doenca isquemica) / CA / CEX
Mulheres: CIR (cerebrovascular) / CA / RESP / END / CEX
* > 1a-50a: CEX
* > 5-9a: CEX / CA / NERV
* > CEX: H: agressoes / F: quedas
* > Internacao: Gravidez
* > Notificacao compulsoria: dengue / malaria / tb
Causas desconhecidas: ma assistencia medica / preenchimento inadequado da DO
Indice (Proporcao) de mortalidade infantil
Indice de envelhecimento
Proporcao de idosos
Taxa Bruta de Natalidade
Razao da Masculinidade
Indice de Mortalidade Infantil:
Obitos ate 1a /// Total de obitos
Populacao >= 60a x 100 /// Populacao < 15a
Proporcao de Idosos:
Populacao >= 60a x 100 /// Populacao
-> Pode usar 65a ao inves de 60a
Numero de Homens /// Numero de Mulheres
Nascidos vivos / População
Fatores que alteram a PREVALENCIA de uma doenca e VELOCIDADE DE DEFECCAO
Aumentam:
* Aumento da incidencia (novos testes diagnosticos)
* Tratamento que prolonga a vida dos doentes
* Imigracao de doentes
Diminuem:
* Cura da doenca
* Mortes
* Emigracao de doentes
# VELOCIDADE DE DEFECCAO:
- Numero de casos depurados por obito, cura ou emigracao (reducao do tempo medio de duracao da doenca)
Expectativa de vida da populacao brasileira
HOMENS: 72,2 anos
MULHERES: 79,4 anos
Indice de Swaroop e Uemura
Obitos em >= 50a ///// Total de Obitos
* > Brasil: 80%
* > Quanto maior, melhor
Nivel 1: >= 75%
Nivel 2: 50-74%
Nivel 3: 25-49%
Nivel 4: < 25%
Taxa de Fecundidade
Taxa de Mortalidade entre adultos
Taxa de Fecundidade:
Nascidos vivos /// Mulheres 15-49 anos (OU 10-49)
-> BR: 1,67
# Taxa de Mortalidade entre adultos:
Mortalidade 15-59a X 1.000 /// Populacao
Curvas de Nelson Moraes
Mortalidade proporcional por faixa etaria:
< 1a / 1-4a / 5-19a / 20-49a / >= 50a
* > Nivel de saude:
* Tipo 1: И - Muito Baixo (subdesenvolvidos)
* Tipo 2: L - Baixo
* Tipo 3: U - Regular
* Tipo 4: J - Elevado (Brasil atual)
Sistemas de informacao
SINAN: Sistema de Informacao Nacional dos Agravos de Notificacao (Ficha de notificacao)
SIAB: Sistema de Informacoes da Atencao Basica
SIH-SUS: Sistema de Informacao Hospitalar (AIH) /
SUS e privados conveniados
SIM: Sistema de Informacao de Mortalidade (Declaracao de obito)
SIA-SUS: Sistema de Informacoes Ambulatoriais do SUS
SINASC: Sistema de Informacao dos Nascidos Vivos (Declaracao do nascido vivo)
IBGE: Informacoes sobre a populacao
PNI: Programa Nacional de Imunizacao
VIGIMED: Efeitos adversos de medicamentos
Estudo Ecologico: caracteristicas
Analitico ou Descritivo / Agregado / Observacional / Transversal
Vantagens: Facil, rapido, barato
Desvantagens: Nao estabelece relacoes de causa e efeito / Falacia Ecologica: Nao individualiza por ser agregado
Pensar: “comparacao entre regioes”
Estudos de Caso-controle: caracteristicas
CARACTERISTICAS: Individuado / Observacional / Longitudinal / Retrospectivo
- Comparacao entre grupo de casos (doenca) e grupo controle (nao apresentou o agravo) e avalia fatores de risco possiveis
VANTAGENS: Rapido / Barato / Bom para doencas longas e raras / Pode analisar varios fatores de risco
DESVANTAGENS: Vies de selecao / Vies de confusao / Vies de memoria (doente lembra mais FR que saudaveis) / Ruim para fator de risco raro
MEDIDAS:
-> Odds Ratio (razao de chances): OR = A x D / B x C
(> 1: Fator de risco; < 1: Fator de protecao; = 1: Nao ha associacao)
[Expostos com desfecho x Nao expostos sem desfecho /// Expostos sem desfecho x Nao expostos com desfecho]
NAO CALCULA INCIDENCIA
Estudos de Coorte
CARACTERISTICAS: Individuado / Observacional / Longitudinal / Prospectivo OU Retrospectivo (Historica)
- Compara desfecho entre expostos e nao expostos a um fator de risco
VANTAGENS: Define riscos e confirma suspeitas / Fatores de risco raros (varios) / Varias doencas e desfechos / Medida precisa da exposicao / Avalia Incidencia e Historia natural das doencas / Avalia fatores prognosticos
DESVANTAGENS: Custo / Tempo / Ruim para doencas raras / Vulneravel a perdas
MEDIDAS:
-> Taxas de incidencia: IE e INE: Desfecho x 100 / Total
-> Risco Relativo: RR = IE / INE
(> 1: Fator de risco; < 1: Fator de protecao; = 1: Nao ha associacao)
-> Risco Atribuivel (RA): RA = IE - INE
-> Risco Atribuivel Proporcional (RAP): IE - INE x 100 / IE
Estudos Descritivos
Relato de caso / Serie de casos:
Bom para doenca rara / desconhecida
Nao tem controle / Vies de Publicacao
Estudos epidemiologicos: niveis
-> OXFORD:
# 1A: Revisao sistematica de ensaios clinicos controlados randomizados
# 1B: Ensaio clinico controlado e randomizado com intervalo de confianca estreito
# 1C: Resultados terapeuticos tipo tudo ou nada
# 2A: Revisao sistematica de coorte
# 2B: Coorte
# 2C: Ecologico
# 3A: Revisao sistematica de caso-controle
# 3B: Caso-controle
4: Serie de casos
5: Opiniao de especialista
> I: Estudos controlados randomizados
II-1: Estudos controlados nao randomizados
II-2: Estudos de coorte / caso-controle
II-3: Series clinicas com e sem intervencao e resultados marcantes de estudos nao controlados
III: Opiniao de especialista
“Blinding” (Cegamento): Estudos beneficiados
Estudos que envolvem componente psicologico (como intensidade da dor) e que envolvem vies de observacao
Erro Aleatorio
Erro Tipo Alfa
Erro Tipo Beta
Validade Externa
Validade Interna
Erro Aleatorio: Populacao nao heterogenea; nao simula populacao real
# Erro Tipo Alfa (I): Falso positivo (1 - E)
# Erro Tipo Beta (II): Falso negativo (1 - S)
# Validade Externa: Avalia se resultados do estudo se aplicam a individuos nao participantes do estudo
# Validade Interna: Avalia se resultados do estudo sao verdadeiros para o grupo que foi estudado
Metanalise: caracteristicas
CARACTERISTICAS: Revisao sistematica quantitativa
VANTAGENS: Rapido; facil; barato; sintetiza informacoes
DESVANTAGENS: Vies de publicacao; divergencia de estudos
GRAFICO: Forrest plot:
Caixas: RR (deslocamento) / Importancia Estatistica - amostra (tamanho)
Linhas horizontais (IC)
Fases de um Ensaio Clinico
Pre-clinica: Laboratorio / Animais
Fase I: Voluntarios sadios / Testa seguranca (NNH)
Fase II: Individuos doentes / Calcula seguranca E dose (NNT)
Fase III: Grandes estudos multicentricos / Comparacao com outros medicamentos (NNT)
Pode ser liberada
Obrigatoriedade de grupo controle
Fase IV: Testes de acompanhamento (Farmacovigilancia)
Estudos de Eficacia comparativa
Comparam novo tratamento a tratamento pre-existente
Tipos:
SUPERIORIDADE: parte da premissa que novo TTO e superior ao tradicional
NAO-INFERIORIDADE: nao e superior, mas pode ter outras vantagens: melhor posologia, menos efeitos adversos, custo (nao e equivalente: tolera-se uma margem de inferioridade aceitavel compensada com outros beneficios)
EQUIVALENCIA: quando nao ha diferenca estatistica
Ensaios Clinicos: Erros Sistematicos
VIES DE SELECAO:
Problema causado por fatores envolvidos na selecao dos participantes ou por fatores que podem influenciar na participacao dos selecionados
Randomizacao minimiza
# VIES DE AFERICAO:
- Medidas sistematicamente diferentes nos expostos e nao expostos
VIES DE CONFUSAO:
Fator associado a variavel independente, e fator de risco para variavel dependente, sem ser consequencia da primeira
Randomizacao pode minimizar
Estratificacao minimiza: divisao por faixas etarias, sexo…
Ensaio clinico: caracteristicas
CARACTERISICAS: Individuado / Intervencionista / Longitudinal / Prospectivo
- Compara grupo controle a grupo de testados (PESQUISADOR ALOCA ALEATORIAMENTE INDIVIDUOS EM GRUPOS)
VANTAGENS: Controla fatores / Testa medicamentos
DESVANTAGENS: Social / Etico / Complexo / Caro / Longo / Perdas / Efeito Hawthorne (comportamento) / Efeito Placebo / Vies de Selecao / Vies de Confusao
> Controlar (evita erro de afericao)
Randomizar (evita vies de selecao e confusao)
Mascarar (deixar grupos homogeneos - evita erro de afericao): Aberto / Simples-cego / Duplo-cego (nem pacientes nem pesquisadores)
Parear: formar grupos semelhantes
# MEDIDAS:
-> Taxas de Incidencia (Risco Absoluto)
RR (Risco Relativo) = IT / IC
RRR (Reducao do Relativa do Risco OU Eficacia): RRR = 1 - RR
RAR (Reducao Absoluta do Risco) = IC - IT
AAR (Aumento Absoluto do Risco) = IT - IC
NNT (numero necessario para tratar: a cada quantas pessoas tratadas, uma atinge o beneficio esperado) = 1 / RAR
NNP (numero necessarios para prejudicar: a cada quantas pessoas tratadas, uma atinge o maleficio esperado) = 1 / AAR
PS: Quanto menor o NNT e maior o NNP, melhor
Ensaios Clinicos: Erros Aleatorios
Decorrentes da variacao individual, amostral e de instrumentos de pesquisa
p <= 0,05 (<= 5% de erro alfa) = Rejeita H0
IC 95% (Intervalo de confianca): Sempre acima (risco) ou abaixo de 1 (protecao) / 1 nao apresenta associacao
Se varia de < 1 a > 1: nao tem significancia estatistica
Amostra deve ser probabilistica
IC > 95% = > 1,96 DP para ambos os lados
Mais preciso: quanto mais estreito, pelo maior espaco amostral
Diferenca estatistica sempre que o menor numero do IC for maior do que o maior numero do IC do outro teste
Associacao x Efeito
Significancia Estatistica x Biologica
Sem Significancia x Sem Efeito
Inquerito / Prevalencia / Seccional / Corte Transversal: caracteristicas; vantagens; desvantagens; medidas
Analitico ou Descritivo / Individuado / Observacional / Transversal (tira uma foto, pessoa a pessoa)
Medida de frequencia: Prevalencia
# Medida de associacao: Razao de Prevalencia (IE/INE) / Odds Ratio
# VANTAGENS: RAPIDO; FACIL
# DESVANTAGENS: NAO AVALIA CAUSAS E CONSEQUENCIAS - NAO AVALIA INCIDENCIA (NAO UTILIZA-SE MEDIDAS DE RISCO)
Criterios de causalidade de Hill
Temporalidade (Sequencia cronologica): Fato causal deve surgir antes da doenca - criterio MAIS IMPORTANTE
Forca de Associacao: Quanto mais forte a associacao, maior a probabilidade de se tratar de relacao causal (incidência deve ser maior nos expostos) -> RR, OR
Relacao dose resposta (gradiente biológico): Quanto maior o nivel de exposicao, maior sera a ocorrencia/ incidencia da doenca
Consistencia (Replicacao): Sempre observada ao longo do tempo entre grupos similares (outros pesquisadores achando o mesmo)
Plausibilidade biologica: Relacoes observadas entre exposicao e desfecho fazem sentido clinico de acordo com historia natural (explicacao biologica)
Analogia: Situacoes parecidas ja estão explicadas na literatura (ex: vírus e CA)
Especificidade: Quando a exposicao for ausente o desfecho nao ocorre (fator causa a doença)
Coerencia: Paradigma atual (coerente com conhecimento atual)
Evidencia Experimental: Muda o fator e muda a doenca (poder de experimentação)
Testes diagnosticos: conceitos e calculos
S = a / a + c # Erro Tipo Beta (II): Falso negativo (1 - S)
Sensibilidade: Probabilidade do teste apresentar resultado positivo em paciente doente (Ex: Sensibilidade de 90%: 90% dos doentes terao resultados positivos e 10% resultados negativos)
Especificidade: Probabilidade do teste apresentar resultado negativo em paciente saudavel (Ex: Especificiade de 90%: 90% dos saudaveis terao resultados negativos e 10% resultados positivos)
Valor Preditivo Positivo: Proporcao de verdadeiros
positivos entre todos os individuos com teste positivo
# Valor Preditivo Negativo: Proporcao de verdadeiros
negativos entre todos os individuos com teste negativo
Acuracia: Probabilidade do teste fornecer resultados corretos
DOENTES SAUDAVEIS
POSITIVO a b a + b
NEGATIVO c d c + d
a + c b + d a + b + c + d
# > E: < VPN e > VPP
# > Prevalencia (Probabilidade pre-teste): > VPP e < VPN
# < Prevalencia (Probabilidade pre-teste): < VPP e > VPN
Se o exercicio fornecer probabilidade pre-teste: montar tabela utilizando S e E para calcular numeros e, apos, calcular VPP
# Testes em Serie: > E (testes em sequência para confirmar um DX)
-> Razao de Verossimilhanca - Avalia o valor do teste:
# RV + = VP / FP: Quanto maior, melhor
# RV - = FN / VN: Quanto maior, pior
RVP + = S/ 1 - E
RVP - = 1 - S/ E
-> Curva ROC: quanto maior a area sob a curva, melhor o teste (acuracia) / Quanto mais se aproximar superiormente e a esquerda, melhor
> Exercicio que fornece apenas testes positivos, populacao total e S = 0,9; E = 0,8
Chamar: A = 0,9x, C = 0,1x, B = 0,2y, D = 0,8y
Estatistica: Tipos de Grafico
PIZZA (SETORES CIRCULARES): partes de um todo
CURVAS: medir algo ao longo do tempo
BARRAS / COLUNAS: barras separadas / variaveis categoricas e numeros
HISTOGRAMA: barras unidas / 2 variaveis quantitativas continuos (grupos separados por valores)
DISPERSAO: 2 dados numericos ponto a ponto (traca linha - tendencia de distribuicao)
DIAGRAMA DE LEXIS: comportamento demografico
BOX-PLOT: divide em quartis / 2 grupos
FORREST-PLOT: metanalise
KAPLAN-MEIER: sobrevivencia (sempre descendente)
Estatistica Descritiva: Medidas de Tendencia Central e Variabilidade
QUALITATIVOS ##
Frequencia
Porcentagem
## QUANTITATIVOS ##
# TENDENCIA CENTRAL:
- MODA: valor que mais aparece (pode ser bimodal, trimodal…)
MEDIANA: valor do meio (se dois valores, realizar media) / usar se distribuicao assimetrica
MEDIA: soma de todos os valores dividida pelo numero total / usar se distribuicao simetrica
VARIABILIDADE (DISPERSAO):
– MEDIA:
AMPLITUDE: diferenca entre o maior e o menor valor
VARIANCIA: media do quadrado dos desvios em relacao a media aritmetica -> DP ao quadrado
DESVIO PADRAO (sigma): raiz quadrada da variancia
COEFICIENTE DE VARIACAO: DP dividido pela media
– MEDIANA:
-> Quartis (Box-plot / Box-whisker / Violino - Largura da caixa = tamanho da amostra): dividem a amostra em 4 partes (Mediana entre Q2 e Q3)
– Q1: 0-25% / Q2: 25-50% / Q3: 50-75% / Q4: 75-100%
– IQR: Q2+Q3 (Amplitude interquartil)
– Outlier: < Q1 - 1,5 x AIQ OU > Q3 + 1,5 x AIQ (Extremo: AIQ x 3)
–> Percentis: dividem a amostra em 100 partes
CAT
4 vias: INSS, empresa, segurado, sindicato
Preenche: medico, empresa, trabalhador e seus dependentes, entidades sindicais, autoridade legal
Direito de trabalhadores com carteira-assinada e trabalhadores associados ao INSS
Qualquer acidente de trabalho
Nao necessita de tempo minimo
Garante estabilidade em 12 meses apos cessacao do auxilio-doenca (se afastado por mais de 15 dias - ate 15d, o pagamento e responsabilidade do empregador)
Acidente de trabalho ou doenca ocupacional. Grave é com morte, internação, mutilação e menores de 18 anos. Típico é com o instrumento de trabalho. De trajeto é no caminho para o trabalho.
Doença ocupacional é produzida ou desencadeada pelo exercicio do trabalho. Profissional é relacionada a funcao desempenhada e do trabalho, relacionada ao local de trabalho.
Medico de fora: pode emitir a CAT (necessario emitir relatorio a empresa junto) e recomenda procurar INSS se necessario
Acidente de trabalho
> Lesao, doenca ou morte / Reducao temporaria ou permanente
Trabalho formal ou informal: tipicos / trajeto (desvios nao) / doenca ocupacional
Adequar o trabalho ao trabalhador
-> Notificacao compulsoria (SINAN):
# Grave / Fatal / Em menores: Imediata
# Exsposicao de material biologico: Semanal
# Doencas do trabalho: Sentinela
-> CAT em ate 24h (apenas formais) -> Previdencia
> Fatal: Investigacao imediata
Doencas degenerativas e endemicas e que nao incapacitem nao serao consideradas
Notificacao de doencas e agravos relacionados ao trabalho
IMEDIATA AO SINAN
Morte
Mutilacao (grave)
Menor de idade
SEMANAL AO SINAN
Acidente com exposicao de material biologico
SISTEMA SENTINELA:
Cancer relacionado ao trabalho
Dermatoses ocupacionais
LER/DORT (intensificada por vibracao e frio; prevenida por pausa)
PAIR
Pneumoconioses relacionadas ao trabalho: Historia ocupacional / Tempo de exposicao e latencia compativeis / Sintomas / Imagem
Transtornos mentais relacionados ao trabalho
Tipos de riscos ocupacionais
Fisico: ruidos, pressao, umidade, temperatura
Quimico: poeira, fuligem, neblina, gases, compostos quimicos
Biologico: virus, bacterias, protozoarios
De acidentes (mecanicos): protecao individual, maquinas, ambiente, má iluminação
Ergonomicos: jornada longa de trabalho, imposicoes, posicoes inadequadas
DEFINICOES: Eficacia, Efetividade, Eficiencia
Eficacia: Funcionamento em condicoes ideais
EfetiVIDAde: Considera-se as condicoes reais
Eficiencia: Considera-se os custos e os riscos
Classificacao de Schilling
I - Causa necessaria - o trabalho é a causa da doença (Saturnismo / Silicose)
II - Fator contribuinte - o trabalho é o fator de risco (CA / Varizes / Infarto/ PAIR)
III - Piora condicao existente - o trabalho é um agravante (Asma / Atopia)
Burnout: caracteristicas
4% / 40a / Mulheres / Trabalho com pessoas; saude / Schilling II
TRIADE:
Exaustao emocional
Despersonalizacao
Diminuicao do envolvimento pessoal no trabalho
> Sindrome do Assistente Desassistido
> Transtorno psiquiatrico mais prevalente em medicos
PREVENCAO QUINQUENARIA
Criterios para inclusao de doenca em Notificacao Compulsoria
Magnitude: frequencia, importancia
# Transcendencia: consequencia, gravidade
# Vulnerabilidade: controlavel?
# Disseminacao: fonte de infeccao
# Eventos Inusitados: epidemia
# Internacionais: VIPS
Notificacao compulsoria semanal
Chikungunya - casos / Dengue - casos / Zika - casos
Hepatites virais / HIV (infeccao; infeccao em gestante, parturiente, puerpera ou crianca exposta / AIDS) / Sifilis (adquirida, congenita, em gestante)
Tuberculose / Hanseniase (ambas apenas confirmacao DX)
Toxoplasmose (congenita; gestacional) / Leishmaniose (Tegumentar Americana e Visceral) / Malaria em regiao amazonica / Doenca de Creutzfeltd-Jakob / Esquistossomose
Acidente de trabalho com exposicao de material biologico
Violencia domestica ou outras violencias
Intoxicacao exogena
Obito materno e infantil
Malformacoes congenitas / Neoplasias
Chagas cronico
> UNIDADES SENTINELA:
Rotavirus / Diarreia aguda / SHU
Doenca pneumococica invasiva
Sindrome gripal e SRAG
Doencas do trabalho: cancer, dermatoses, LER-DORT, PAIR, pneumoconioses, transtornos mentais
Sindrome do corrimento uretral masculino
Sindrome neurologica pos-febre
# Pode ser realizada por medico, outros profissionais de saude, responsaveis por servicos de saude (publicos ou privados), qualquer cidadao
# Notificacao compulsoria negativa: sem agravos de notificacao compulsoria na ultima SEMANA
# Notificar na SUSPEITA!
Notificacao compulsoria imediata (24h)
Obito por Zika, Dengue e Chikungunya / Chikungunya em areas sem transmissao / Zika em gestantes (MUNICIPAL, ESTADUAL, FEDERAL)
Hantavirose / Botulismo / Colera
Febre amarela / Influenza por novo sorotipo / Poliomielite / Rubeola (casos e congenita) / Sarampo / Varicela (grave ou obito) / Coqueluche / Difteria / Doenca invasiva por Meningococo e outras meningites / Doenca invasiva por Haemophilus / Tetano (acidental e neonatal)
Tularemia / Leptospirose / Malaria em regiao extra-amazonica / Chagas agudo / Evento Adverso de Saude Publica / Antraz pneumonico / Peste / SARS / Febre maculosa e outras Ricketsioses / Sindrome da paralisia flacida aguda / Doencas febris hemorragicas emergentes / Febre tifoide / Raiva (doenca e acidente com animal potencialmente transmissor) / Variola / Febre do Nilo e outras arboviroses
Acidente de trabalho: grave, fatal e em criancas e adolescentes (MUNICIPAL APENAS)
Violencia sexual ou tentativa de suicidio
Eventos adversos graves ou obitos apos vacinacao
Acidente por animal peconhento
Silicose: fisiopatologia, associacoes, imagem, espirometria e ocupacoes; TTO
Fisiopatologia: Granulomas focais
Associacoes: Tb pulmonar / CA de pulmao
RX Torax: Infiltrado e Fibrose superior / Linfonodos com calcificacoes em casca de ovo
Ocupacoes:
Ceramica branca
Areia e vidro
Pedreiras
Ligas (Metalurgia)
Agua (pocos)
Mineracao
Espirometria: RESTRITIVO:
VEF1 e CVF reduzidos
VEF1/CVF variavel
# TTO: suporte
- Notificar
# Principal pneumoconiose no Brasil
# Sindrome de Caplan: pneumoconiose reumatoide
Se PPD > 10 mm: isoniazida profilatica (mesmo sem DX de tb doenca)
Berilio
Cadmio
Arsenico
Arilamina
BERILIO:
Industria aeroespacial / Robos / Energia nuclear
Pneumoconiose
CADMIO:
Agua contaminada
Osteoporose (fraturas)
ARSENICO:
Couro
Queimadura; odor de alho
ARILAMINA:
Corantes
CA de bexiga
Asbestose (amianto): fisiopatologia, associacoes, clinica, imagem, espirometria e ocupacoes; TTO
Fisiopatologia: Fibrose intersticial difusa
Associacoes: Mesotelioma maligno de pleura (massa unilateral / derrame) / CA de pulmao
Clinica: Dispneia progressiva / Perda ponderal
RX Torax:
Placas pleurais difusas; espessamentos pleurais (Paquipleuris) +/- Derrame pleural
Opacidades irregulares nos campos inferiores
Linfonodos mediastinais
Espirometria: RESTRITIVO:
VEF1 e CVF reduzidos
VEF1/CVF variavel
Ocupacoes: Telhas / Mineracao / Caixas dagua / Cimento (fibrocimento) e construcao / Tecidos a prova de fogo
TTO: suporte
- Notificar
Agua (caixas)
Mesotelioma
Inflama (nao)
A Paquipleuris
Mineracao
Telhas
Obras (cimento/fibrocimento)
Epidemia: conceitos
ENDEMIA: numero de casos novos dentro do esperado numa localidade num momento
EPIDEMIA: numero de casos novos acima do esperado numa localidade num momento (pode ser um unico caso, se nao esperado na regiao)
DIAGRAMA DE CONTROLE: grafico de acompanhamento da incidencia da doenca - faixa endemica: incidencia media nos ultimos 5-10a + 1,96 DP das incidencias
CURVA EPIDEMICA: curva que generaliza comportamento das epidemias e suas fases
EPIDEMIA LENTA: atinge incidencia maxima em longo periodo de tempo
EPIDEMIA PROGRESSIVA (PROPAGADA): atinge incidencia maxima em longo periodo de tempo e tem vetor ou pessoa a pessoa como mecanismo de transmissao
EPIDEMIA EXPLOSIVA (MACICA): atinge incidencia maxima em curto periodo de tempo (fonte comum ou muitas fontes)
EPIDEMIA POR FONTE COMUM: epidemia em que nao existe transmissao hospedeiro-hospedeiro (contaminacao por agua, alimentos…)
> EPIDEMIA POR FONTE PONTUAL: epidemia em que a exposicao ao agente patogenico se da em curto periodo de tempo (intoxicacao alimentar)
EPIDEMIA POR FONTE PERSISTENTE: epidemia em que a exposicao ao agente patogenico se da em largo periodo de tempo (colera a partir de fonte hidrica persistentemente contaminada)
SURTO: epidemia de proporcoes reduzidas, atingindo uma pequena comunidade OU epidemia em que todos os casos estao relacionados entre si (creche, bairro…)
PANDEMIA: epidemia de proporcoes amplas (varios paises e continentes)
PAIR
Surdez neurossensorial (Lesao no orgao de CORTI)
Irreversivel
Simetrica e BILATERAL
Se interrompido o estimulo, para de evoluir
> Potencializada por alguns produtos quimicos e DM
> Recuperacao no 8 mil Hz
> Geralmente entre as frequencias 3 a 6 mil (mais agudas)
> Abaixo de 25 dB
OD: O [
OE: X ]
[ ]: Vibracao
# SE Unilateral e neurossensorial: neurinoma de acustico
# SE colchetes elevados: SURDEZ DE CONDUCAO
### CLASSIFICACAO DE MERLUZZI:
- Utilizada apenas para PAIR
Intoxicacoes por agrotoxicos
ORGANOCLORADOS:
Acao no SNC / Cumulativos
TTO: BZD
ORGANOFOSFORADOS:
Sindrome Colinergica + Neuropatia periferica
Inibicao irreversivel
Atropina
PIRETROIDES:
Dedetizacao
Irritacao / Alergia / Dermopatia
# PARAQUAT (BIPIRIDIO):
- Lesao pulmonar direta (parenquimatizacao pulmoar - edema) / Parkinson / Ulceras TGI / Lesoes de pele / Hepaticas / Sangramentos
Saturnismo: definicao; ocupacoes; clinica; diagnostico; tratamento
Definicao: Intoxicacao por Chumbo
Ocupacoes: pilhas e baterias, TINTAS, fundicao, mineradoras
Clinica:
Hematologico: anemia (hipo/micro), fraqueza, cefaleia / Porfiria
Insuficiencia Renal
SNC e nervos perifericos
Ulceras e dermatites
Gengiva azulada (Burton), gosto metalico
DOR ABDOMINAL
HAS
Gota (cristais de monourato de sodio)
DX: Chumbo serico e Zincoprotoporfirina
TTO:
Interromper exposicao
Quelantes: DMSA, EDTA, Penicilamina
Notificar (intoxicacao exogena)
Porfiria / Pilhas e baterias
Lesao renal / Leonardo (tintas)
Ulceras e dermatite / fUndicao
Metal e azul (gengivas) / Mineradoras
Barriga doi
Anemia
Gota
Benzenismo: ocupacoes, clinica, exame, TTO
Benzeno / Xileno / Tolueno (hidrocarbonetos)
Ocupacoes: petroleo, siderurgia, tintas, colas
Clinica: fadiga, palidez, sangramentos, neuropsiquiatricos
- Mielotoxicidade: risco para leucemias e linfoma; aplasia (pancitopenia); mielodisplasias
Exame: HEMOGRAMA
TTO: suporte
Palpitacao - Petroleo
Sudorese - Siderurgia
Tremor - Tintas
Cor palida - Colas
Hidrargirismo: substancia, sintomas, ocupacoes
Substancia: Mercurio
Clinica: pneumonite e bronquite; tremores; SNC; sangramento gengival; sindrome nefrotica; alteracao de personalidade; diarreia
Ocupacoes: garimpos, producao de soda e cloro, termometros, aparelhos eletricos
Notificar (intoxicacao exogena)
SNC / Soda; Nefrotica; Cloro
Ar (pulmoes e bronquios) / Aquecer (termometros)
Gengivas (sangramentos) / Garimpos
Epilepsias; Psicoses / Eletricos
Eutanasia, Distanasia, Ortotanasia, Kalotanasia, Mistanasia
Eutanasia: abreviacao da vida com medidas diretas
Ortotanasia: morte natural sem tratamentos inuteis
Distanasia: morte lenta com intervencoes
Calotanasia: morte aceitavel nas culturas (rituais…)
Mistanasia: morte antecipada frente as desigualdades (omissao, negligencia)
Declaracao de Obito: quem preenche?
CAUSA (basica) EXTERNA: IML (independentemente do tempo)
-> SEM IML: medico nao legista convocado pelo juiz (nao pode se negar a preencher) - colocar Causa Basica DESCONHECIDA
MORTE NATURAL:
COM ASSISTENCIA MEDICA: Medico PSF, Particular, Ambulancia, Plantonista
> PS: se medico nao encontrar causa -> SVO
SEM ASSISTENCIA MEDICA: Medico PSF, Particular (prestava assistencia)
SEM ASSITENCIA MEDICA E NINGUEM PRESTAVA ASSISTENCIA: SVO
SEM SVO: Medico publico mais proximo ou qualquer medico
SEM MEDICO: Responsavel + 2 Testemunhas / Cartorio
PS: Medico deve SEMPRE examinar antes
Declaracao de Obito - BLOCO V:
Campo 40:
CAUSAS DA MORTE PARTE I
CAUSAS DA MORTE PARTE II
CAUSAS DA MORTE PARTE I (causou diretamente a morte):
LINHA A - Imediata (culminou na morte) / TEMPO ate obito / CID
LINHA B - Intermediaria / TEMPO ate obito / CID
LINHA C - Intermediaria / TEMPO ate obito / CID
LINHA D - Basica (originou tudo) / TEMPO ate obito / CID
CAUSAS DA MORTE PARTE II (contribuiram mas nao causaram diretamente a morte, pode abreviar: icc, dm, CX que nao entraram necessariamente na cadeia, ausencia de lesoes externas)
Condicao morbida / TEMPO / CID
Condicao morbida / TEMPO / CID
-> PREENCHIMENTO INCORRETO: INUTILIZA-LA (ESCREVER ANULADA E DEVOLVER)
-> SO PODE SER PREENCHIDO PELO MEDICO QUE ATESTOU O OBITO E NAO PODE SER ALTERADO
-> NECESSITA DE DOCUMENTO COM FOTO
-> NAO E OBRIGATORIO QUE A SEQUENCIA TENHA
TODAS AS LINHAS PREENCHIDAS (SEMPRE PREENCHER NO SENTIDO D -> A) - DEIXAR C/D COM UM TRACO ENTRE PARENTESES SE NECESSARIO
-> CAUSA DESCONHECIDA -> CAUSA DESCONHECIDA NA PRIMEIRA LINHA APENAS
-> EVITAR SINTOMAS E CAUSAS TERMINAIS, COMO
INSUFICIENCIA CARDIACA E RESPIRATORIA / PCR / FALENCIA MULTIPLA - NAO USAR!!!!
-> CHOQUE SEPTICO, CHOQUE HIPOVOLEMICO PODE SER CAUSA FINAL
-> QUANDO FOR CITADA UMA NEOPLASIA
DEVEM SER DECLARADAS A SUA LOCALIZACAO
PRIMARIA E SUA NATUREZA (BENIGNA OU MALIGNA)
SE DESCONHECIDAS, DECLARAR COMO “sitio primario desconhecido”
-> QUANDO A MORTE FOR CONSEQUENCIA DE UMA CX OU PROCEDIMENTO ATESTAR A DOENCA QUE INICIOU A SUCESSAO DE EVENTOS QUE MOTIVOU A CX OU O PROCEDIMENTO COMO CAUSA BASICA (E NAO A CX)
-> OBITO PERINATAL: QUANDO A MORTE FOR CONSEQUENCIA DE PATOLOGIA MATERNA, ATESTAR A DOENCA MATERNA QUE DETERMINOU A CADEIA DE EVENTOS NA CAUSA BASICA
# DPP: MATERNO: Causa imediata - Choque hipovolemico / Causa basica - DPP /// FETO: Causa imediata - Anoxia intra-uterina / Causa basica - DPP
Dermatites de contato
IRRITANTE PRIMARIO:
Lesao direta (local do contato)
Teste de contato (-)
> Detergentes
> Fraldas (Amoniacal): preserva dobras
> Perioral (Lingua)
ALERGICO (SENSIBILIZACAO):
Sensibilizacao previa - Hipersensibilidade IV (celular) / Lesao local ou distante
Teste de contato (+)
> Dicromato de K (cimento, couro): ph alcalino, eczema, ulcera
> Niquel (bijuteria, relogio, ligas, borracha)
> Cromo (ligas metalicas, aco, galvanoplastia): ulcera primaria, CA de pulmao, perfuracao de septo, rinorreia, sarna
> Formalina (esmalte)
> Tiuram (borracha)
Patch test (teste epicutaneo) - melhor
Prick test (teste de puntura)
TTO: Ambiental / Emoliente / CCs
# FOTOTOXICA E FOTOALERGICA:
- Luz (Limao)
Elaioconiose (oleos; graxas): Dermatose ocupacional acneiforme
Notificar se relacionadas ao trabalho
Breve historico da saude publica no BRASIL
1966: Unificacao IAPS -> INPS (Instituto Nacional de Previdencia Social): Maior participacao do Estado; grandes complexos medico-industriais com enfoque curativo; extensao da cobertura
Ate Seculo XX: sem Estado na saude
1920s:
Modelo Sanitario (Oswaldo Cruz; Carlos Chagas): higienismo; eugenia
Lei Eloy Chaves (1923): CAPS (Caixas de Aposentadorias e Pensoes) - Empresas ofereciam assistencia medica, aposentadoria e pensao (empregados e patroes contribuiam) aos trabalhadores do transporte - Nascimento da Previdencia no Brasil
1930s:
Industrializacao / Leis trabalhistas / Inicio da transicao epidemiologica e demografica
CAPS -> IAPS (Institutos de Aposentadoria e Pensao) - Maior participacao do Estado: estimulo a um modelo baseado no lucro (trabalhadores urbanos) - Aumento da participacao privada
1934: Criacao do Ministerio da Saude (Ministerio dos Negocios) - Prevencao (hanseniase, tuberculose)
-> INPS: (INPS) assistencia aos trabalhadores urbanos privados e aos funcionarios publicos regidos pela CLT
1977: INAMPS - Instituto Nacional de Assistencia Medica e Previdencia Social: assistencia medica / MS: prevencao / INPS: aposentadoria, pensao e auxilio
1970s: Reforma Sanitaria (conduzida pelo povo e movimentos sindicais / influencia italiana / aprovacao politica): universalizacao; integralizacao; descentralizacao; participacao social
1980s: Crise da Previdencia: contribuicao dos trabalhadores no caixa; falta de universalidade
1986: VIII Conferencia Nacional de Saude - SAUDE: direito do cidadao; dever do Estado e acesso universal; integralidade; controle social; equidade
1988: CONSTITUICAO: SUS
Saude: Seguridade social
Iniciativa privada: permitida de forma complementar, suplementar e desembolso direto
1990: Lei 8080 / Lei 8142
1991: PACS
1994: PSF
2011: PNAB
Principios eticos-doutrinarios e organizacionais-operativos do SUS
Eticos-doutrinarios:
Universalidade
Equidade
Integralidade
Organizacionais-operativos:
Regionalizacao
Resolubilidade
Hierarquizacao
Participacao social
Descentralizacao
Complementariedade
Lei 8080 (1990) - Lei Organica da Saude
Determina principios, objetivos e atribuicoes do SUS; tripartite sob comando unico (descentralizacao); vigilancia sanitaria e epidemiologica; vigilancia ambiental; saude do trabalhador; assistencia farmaceutica; pesquisa e tecnologia; participacao do setor privado (livre e complementar / preferencia as entidades filantropicas)
Direcao NACIONAL: define, formula e coordena; vigilancia epidemiologica; controla; fiscaliza; meio ambiente; controla portos e fronteiras
Direcao ESTADUAL: coordena; descentraliza para municipios
Direcao MUNICIPAL: executa; fiscaliza servicos privados, hemocentros, laboratorios publicos; saude do trabalhador; forma consorcios intermunicipais
Complemento do privado: principio do SUS
Complementariedade
Principalmente organizacoes filantropicas e privadas nao lucrativas
# Subordinados a regulacao das remuneracoes do SUS e aos PRINCIPIOS dele
# Planos devem ressarcir SUS (a nao ser que SUS nao cubra)
# Capital estrangeiro nao pode (apenas em situacoes especiais)
# Contrato OU Convenio
Resolucao de problemas ate o nivel de competencia: principio do SUS
Resolubilidade
Conselhos e Conferencias: principio do SUS
Participacao social
Organizacao em diferentes niveis de complexidade: principio do SUS
Hierarquizacao
Municipalizacao: principio do SUS
Regionalizacao
Divisao de poderes: principio do SUS
Descentralizacao
Lei 8142 (1990) - Artigo 1
Artigo 1: PARTICIPACAO POPULAR (cria Conselhos e Conferencias):
Usuarios 50% (paritario)
Profissionais saude 25%
Prestadores de servico de saude 12,5%
Representantes do governo 12,5%
> Conselhos e Conferencias possuem normas e organizacao definidos em regimento proprio
CONSELHOS DE SAUDE:
FORMULAM E PROPOEM estrategias
CONTROLAM GASTOS e EXECUTAM
> Permanente (eleicoes a cada 2 anos mas pode reeleger)
> Deliberativo (apenas necessita do executivo de cada esfera)
Reunioes mensais / Obrigatorio / Nao remunerados
Nacional: Conass e Conasems possuem representacao
Mensal
CONFERENCIAS DE SAUDE:
AVALIAM e CRIAM DIRETRIZES e PRINCIPIOS da politica de saude (CONSULTIVO)
4 em 4 anos
Convocada pelo Executivo ou pelos Conselhos extraordinariamente
Lei 8142 (1990) - Artigos 2 a 4
Artigo 2: ALOCACAO DOS RECURSOS DO FUNDO NACIONAL DE SAUDE
Artigo 3: REPASSE REGULAR E AUTOMATICO AOS ESTADOS E MUNICIPIOS
Artigo 4: CONDICOES PARA O REPASSE:
Fundo de saude
Conselho de saude
Plano de saude
Relatorios de gestao
Contrapartida de recursos de saude no respectivo orcamento
Comissao de elaboracao do Plano de Carreira, Cargos e Salarios
NOBs: 91; 93; 96
91 (SEM NOCAO): Centraliza gestao na esfera federal / municipios recebem de acordo com producao (contraria Lei 8142)
93 (3 PARTITE): Organiza descentralizacao (municipios como gestores) - transferencia regular e automatica
Cria comissoes intergestores:
–> Bipartite (Estadual): Estados, Municipios (COSEMS)
–> Tripartite: 7 MS, 7 Estados (CONASS), 7 Municipios (CONASEMS)
96 (GESTAO):
> Consolida municipalizacao
Gestao plena da AB: AB
Gestao plena do Sistema Municipal: AB, Media e Alta Complexidade
> Cria o PAB (extinto em 2020):
Fixo / Variavel (saude escola, adolescente, bucal, NASF, consultorios de rua…)
NOAS: 2001; 2002
REGIONALIZACAO ORGANIZADA:
Acesso a saude o mais proximo da residencia
Municipio de referencia -> $ para Media e Alta Complexidade
# AMPLIACAO DA ATENCAO AMBULATORIAL:
- PAB Ampliado
“RO-AS”
Regiao de saude: definicao e composicao
Espaco geografico; aglomerado de municipios com identidade sociocultural e economica e redes de transporte
Serao referencia para transferencia de recursos
Todas devem ter: Atencao primaria, secundaria e hospitalar / Urgencia e emergencia / Psicossociais / Vigilancia
> Decreto 7508/2011
Instituidas pelo estado / Podem ficar entre dois estados / Municipio de referencia pode nao ser o mais proximo
Equipe minima de saude da familia: composicao e objetivos
Minimo: medico, enfermeiro, tecnico de enfermagem, agente comunitario (1 para 750 pessoas)
Pode: profissionais de saude bucal; gerente de atencao basica (atribuicoes de equipe de atencao basica); agente de combate as endemias
Adscricao da clientela / Territorializacao (2.000-3.500 pessoas de acordo com vulnerabilidade)
Atencao primaria (basica); secundaria e terciaria
Primaria: Ambulatorio generalista
Secundaria: Ambulatorio especializado
Terciaria: Internacao
Principio da APS que envolve porta de entrada
Primeiro contato / Acesso
Principio da APS que envolve vinculo
Longitudinalidade
Principio da APS que envolve atendimento integral; completo
Integralidade
Principio da APS que envolve a sincronia do cuidado em todos os niveis de complexidade
Coordenacao
Principio da APS que envolve contato com a comunidade
Orientacao comunitaria
Principio da APS que envolve a centralizacao na familia
Orientacao familiar
Principio da APS que envolve entender a cultura e facilitar e relacao
Competencia cultural
Principios da APS / Starfield
ESSENCIAIS:
Primeiro contato / Acesso
Longitudinalidade
Integralidade
Coordenacao
DERIVADOS:
Orientacao familiar
Orientacao comunitaria
Competencia cultural
Metodo centrado na pessoa
Percepcao do problema (sentimentos, ideias, funcao, expectativa - SIFE)
Entendendo a pessoa como um todo (vida)
Sistematizacao (plano conjunto)
Ser realista (priorizar)
Objetivar prevencao
Aprofundar relacao (empatia; cuidado)
Humanizacao: alguns principios
Em todos os niveis
Acolhimento / Autonomia (escuta)
Ambiencia (ambiente aconchegante)
Responsabilizacao
Clinica ampliada: discussao multidisciplinar de casos complexos
Interdisciplinaridade (NASF-AB) - Matriciamento
Intersetorialidade: varios setores diferentes atuam (servicos ligados e nao ligados a saude - escola, conselho tutelar)
-> PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR (conjunto de propostas singulares que atenda as necessidades daquele individuo/familia):
1 - Diagnostico
2 - Metas
3 - Divisao de responsabilidades (Caps; NASF…)
4 - Reavaliacao
NASF-AB: definicao e caracteristicas
Nucleo ampliado de saude da familia em atencao basica
Planejamento conjunto - Discussoes
Suporte multidisciplinar individualizado
Maior ABRANGENCIA e RESOLUBILIDADE
NAO E PORTA DE ENTRADA
Pode: GO; Psiquiatra; Acupunturista; Pediatra; Homeopata; Internista; Geriatra; Medico do trabalho; Arte educador; Sanitarista Educador fisico; Assistente social; Farmaceutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiologo; Nutricionista; TO; Psicologo; Veterinario
MATRICIAMENTO: suporte a uma equipe interdisciplinar, com objetivo de aumentar a resolubilidade
Jan/20: NASF nao sao mais criados
> Autonomia do gestor municipal sobre NASFs pre-existentes:
Podem compor equipe minima
Podem continuar no NASF
Podem apenas serem cadastrados na unidade, sem compor equipes
Previne Brasil
Lei 2.979 - Nov 2019
Financiamento da Atencao Primaria (substituiu o PAB)
Fim do NASF
> I: Capitacao ponderada - Equidade (populacao, vulnerabilidade, demografia, geografia)
II: Pagamento por desempenho (incentivo)
III: Incentivo para acoes estrategicas (o que fizer a mais)
IV: Incentivo por critério populacional
