Cirurgia - Charlie Parker Flashcards
Trauma: avaliacao inicial
-> Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
-> Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
-> Avaliar VA artificial - B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
-> Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min - C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
-> Monitor (ritmo)
-> 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
-> RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
-> Compressao de feridas - D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
-> Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h) (choque grau III e IV - III apenas em algumas fontes, 10 ATLS cita apenas IV)
-> Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
– Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
– Peritonite: Laparotomia
-> Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
-> Avaliar outras especialidades
-> Avaliacao secundaria
-> Rolamento em bloco
-> Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
-> Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
Choque Hipovolemico: classificacao
Classe I:
- < 15% (< 750 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC normal
- Diminuicao da PP
- Ansiedade discreta
- DU > 30 ml/h
- FR: 14-20
- Cristaloides
Classe II:
- 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC >= 100
- Diminuicao da PP
- Ansiedade
- DU: 20-30 ml/h
- FR: 20-30
- Cristaloides / Hemocomponentes?
Classe III:
- 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC >= 120
- Diminuicao da PP
- Confusao
- DU: 5-15 ml/h
- FR: 30-40
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM?
Classe IV:
- > 40% (> 2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC > 140
- Diminuicao da PP
- Confusao / Letargia
- DU: desprezivel
- FR > 35
Cristaloides e Hemocomponentes / PTM
Trauma: distribuicao trimodal e prioridade de atendimento
DISTRIBUICAO TRIMODAL:
-> 1 momento (50%): segundos a minutos
- TCE / Lesao cardiaca e aorta / Apneia
- Prevencao
-> 2 momento (30%): minutos ate 24h
- TCE / Trauma de torax, abdome e pelve
- ATLS/PHTLS + sistema de saude
-> 3 momento (20%): apos 24h
- TEP / Sepse
- Assistencia medica apos atendimento inicial
PRIORIDADE DE ATENDIMENTO:
-> Numero de vitimas NAO EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MAIOR risco de morte
-> Numero de vitimas EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MENOR risco de morte
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE INSUFLADO NA TRAQUEIA):
-> IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
-> Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
-> Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
-> INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
-> Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
-> Mascara Laringea / Combitubo
-> Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Trauma toracico: Pneumotorax - tipos, apresentacao e manejo; Lesao de grande via aerea
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
-> Clinica:
- MV abolido
- Turgencia jugular
- Hipertimpanismo
- Desvio contralateral da traqueia e mediastino
- Hipotensao (diminuicao do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo
-> INSTABILIDADE
-> DX:
- Clinico (pode realizar e-FAST se nao atrasar)
- Nao realizar RX / TC
-> TTO:
- Toracocentese de alivio + Toracostomia em selo dagua (500-700 ml de agua destilada): ambos em 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior)
-> Criancas: Toracocentese em 2 EIC na linha hemiclavicular
-> Drenou mas nao melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesao de grande via aerea
LESAO DE GRANDE VIA AEREA (BRONQUIO FONTE)
- DX: Broncoscopia
- TTO imediato: IOT seletiva OU 2 drenos
- TTO definitivo: Toracotomia
PNEUMOTORAX ABERTO:
- Lesao >= 2/3 do diametro da traqueia
- TTO imediato: Curativo em 3 pontas
- TTO definitivo: Toracostomia em selo dagua (nao usar o mesmo orificio pelo risco de contaminacao) = Pneumotorax Hipertensivo + Sutura da lesao (apos drenar)
PNEUMOTORAX SIMPLES:
- Lesao < 2/3 do diametro da traqueia
- TTO: Suporte + RX / Drenar se: transporte aereo, IOT, sintomatico ou crescendo (> 20-30% do hemitorax)
PNEUMOTORAX OCULTO:
- Apenas visualizado na TC
- TTO: Mesmo do Simples
-> Pneumotorax espontaneo (BLEBS): adultos longilineos
Se recorrentes: CX (estourar bolhas)
Tamponamento Cardiaco: definicao, clinica, dx, TTO
Hemotorax: clinica, TTO
TAMPONAMENTO CARDIACO:
-> Liquido no espaco pericardico (100-150ml)
-> Clinica:
- Triade de Beck: Hipotensao / Hipofonese de bulhas / Turgencia Jugular
- Pulso paradoxal (queda de > 10mmHg na inspiracao)
- Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiracao)
-> DX: Clinica + FAST
-> TTO: Toracotomia (antero-lateral esquerda) + Reparo da lesao
- Temporario: Puncao de Marfan (Pericardiocentese: 15-20ml)
HEMOTORAX:
-> Clinica:
- Macicez / MV abolido / Jugular colabada (hipovolemia) / Velamento do seio costofrenico ao RX
-> TTO: Estabilizacao + Drenagem em selo dagua
-> Toracototomia se HEMOTORAX MACICO: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / Comprometimento respiratorio / Necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
-> Hemotorax Retido (coagulado): Videotoracoscopia
Obs.: hemotorax forma parabola de Damoiseau - se tem clinica de hemotorax e no rx nao tem a parabola, ha um pneumotorax associado - hemopneumotorax
Trauma Abdominal: exames
TC:
- Avalia lesoes especificas e retroperitonio
- Exige estabilidade
- Nao ideal para visceras ocas; diafragma
LPD:
- Mais sensivel para sangue
-> Positivo se:
# Aspiracao grosseira de sangue (>= 10ml) ou conteudo TGI
- Introduzir 1L de solucao cristaloide isotonica aquecida, misturar e analisar em 30-60 minutos
-> Positivo se:
# Hemacias > 100.000
# Leucocitos > 500
# Elevacao de amilase
# Pesquisa positiva para gram; bile; fibras alimentares
FAST: CI/limitacao: obesidade, enfisema subcutaneo
- Identifica liquido livre:
-> Saco Pericardico
-> Hepatorrenal (Morrison)
-> Esplenorrenal
-> Pelve / Fundo de saco (fratura de pelve nao)
- Nao eficiente: obesos e enfisema subcutaneo
# e-FAST: Janela Toracica (Hemotorax / Pneumotorax)
VIDEOLAPAROSCOPIA:
- Transicao toraco-abdominal e Lesao de diafragma
- Exige estabilidade hemodinamica
- CI absolutas: instabilidade e TCE moderado ou grave
Opcao: Videotoracoscopia
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
Posterior:
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
Clinica:
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
Suspeita: Uretrografia Retrograda
CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
Anterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
Posterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
-> Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
-> Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Obs.: se fratura de penis associada a fratura de uretra peniana, fazer US de penis e uretrocistografia, nao realizar SVD e exploracao cx em um unico tempo em ate 48h
Fratura de Pelve
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia
Livro aberto:
-> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido
Forcas laterais (mais comum) ou verticais:
-> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA)
-> TTO:
-> Sangramento venoso:
- Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome)
# Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia)
- Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
Obs.: TTO ortopedico definitivo
GLASGOW: avaliacao e classificacao
Ocular:
4 - Espontanea
3 - Estimulo sonoro
2 - A pressao (a dor) (pincamento ao nivel do trapezio)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Verbal:
5 - Orientado (Sons apropriados / Sorriso)
4 - Confuso (Choro consolavel)
3 - Palavras soltas (Choro inconsolavel)
2 - Sons (Inquieto / Sons)
1 - Ausente
NT - Nao testado
( ): Criancas
Motora:
6 - Obedece comandos
5 - Localiza estimulo (pressao) (leva a mao acima das claviculas)
4 - Flexao normal (retira a pressao/dor) (leva antebraco mas nao ultrapassa claviculas)
3 - Flexao anormal (decorticacao)
2 - Extensao anormal (descerebracao)
1 - Ausente
NT - Nao testado
GLASGOW-p (pupila):
-2: Nenhuma pupila reage
-1: Uma pupila reage
0: Ambas pupilas reagem
-> PS: Pupila midriatica: herniacao do uncus ipsilateral a pupila
LEVE: 13-15
# MODERADO: 9-12
# GRAVE: 3-8
Indicacoes de Toracotomia na sala de emergencia
- Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
-> Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
-> Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
-> TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
Obs.: a insuficiencia respiratoria no torax instavel pode ser causada pela dor ou por uma contusao pulmonar
CONTUSAO PULMONAR:
-> Geralmente associado a fraturas costais
-> Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
-> TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
Traumatismo Cardiaco e Trauma de Aorta
TRAUMATISMO CARDIACO (CONTUSAO CARDIACA):
- Taquicardia + IVD / Hipotensao
- Camara: VD
- DX: ECG (BRD) / ECO (IVD) - Nao precisa de troponina
- Conduta: Monitorizacao por 24h
TRAUMA DE AORTA:
-> Ao nivel do Ligamento Arterioso (apos Subclavia E)
-> Clinica: Pulso MMSS normais e diminuidos em MMII / Assimetria entre pulsos superiores
-> RX: Alargamento do mediastino (> 8cm) / Perda do contorno aortico / Desvio para a direita: TOT; traqueia
-> DX: Clinica / RX / AngioTC / Aortografia
-> TTO:
- Tratar outras lesoes
- Analgesia
- FC < 80 e PAM 60-70 (BB / Nitroprussiato)
- Toracotomia ou Endovascular
Nao realizar pericardiocentese
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
-> Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural
Retirada:
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
Coagulopatia no trauma e PTM
-> Coagulopatia no trauma (triade mortal: hipotermia / acidose / coagulopatia):
1. Acidose (aumento de lactato)
2. Hipotermia
3. Hemodiluicao (volume de ressuscitacao)
4. Perda de fatores pro-coagulantes
5. Coagulopatia precoce:
- Disfuncao endotelial
- Ativacao da Proteina C: anticoagulante
- Ativacao da tPA (plasminogenio): fibrinolise
Manejo:
- 2 acessos venosos perifericos Abocath 18 - RL aquecido 1L (500ml em cada acesso) no adulto (20 ml/kg em criancas) - objetivo: HIPOTENSAO PERMISSIVA (PAS <= 90 / Ideal: 70-80 com boa perfusao - Exceto em paciente com TCE) (evitar coagulopatia por diluicao) / Maximo: 5L em 24h
- Colher amostra: tipagem; marcadores de choque - Lactato e Gasometria (BE < -6); fibrinogenio; hemograma; coagulograma; calcio; toxicologicos; b-HCG
- Nao usar coloides nem salina hipertonica nem efedrina
- USAR DVA
- Avaliar sondagem vesical
- Avaliar fontes de sangramento: FAST / RX Torax, Pelve
PROTOCOLO DE TRANSFUSAO MACICA:
- Troca a volemia em 24h
>= 10 concentrados de hemacias em 24h OU > 4 concentrados de hemacias em 1h
- Damage control resuscitation: 1 hemoconcentrado; 1 plaquetas; 1 plasma
-> Criterios: avaliar ambos na entrada, apos ressuscitacao com RL
-> ABC Score (2 dos 4):
- Trauma penetrante
- FAST +
- FC >= 120
- PAS =< 90
++++++
-> Choque Index:
- FC / PAS >= 1
PTM:
- Transamin 1g
I: 2CH (O-)
II: 2CH + 2PFC
III: 2CH + 2PFC + 10CRIO
IV: 2CH + 2PFC + 10PLAQ
V = II
(comecar um numero quando terminar o anterior)
Acido Tranexamico (Transamin):
- Antifibrinolitico
- Ate 3h do trauma
- 1g na admissao + 1g 8/8h em 24h
-> CURVA ROTEM:
- Risquinho inicial (R: 5-15): Plasma (se for longo - necessidade de PFC, se for curto - normal)
- Area entre tracado: Plaquetas e Fibrinogenio (nao da pra saber qual)
-> SE AREA FOR PEQUENA: necessidade de Plaquetas e Crioprecipitado
-> SE AREA FOR NORMAL MAS LOGO DESAPARECER: Fibrinolise - necessidade de ACIDO TRANEXAMICO
Avaliacao da resposta:
- Debito urinario: 0,5 ml/kg/h em adultos (1 ml/kg/h em criancas)
- Sinais vitais / Consciencia
- LAB
INTERROMPER:
- Sangramento controlado (CX)
- Hb > 7
- INR 1-2
- Plaquetas > 100 mil
Fibrinogenio > 150
Fratura do Enforcado
Caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos de C2 (áxis).
Apresenta boa evolução (sem lesão neurológica) com tratamento conservador.
Intoxicacao por Monoxido de Carbono
Intoxicacao por Cianeto de Hidrogenio
MONOXIDO DE CARBONO:
# Inalacao de fumaca em ambiente fechado
# Clinica: nauseas e vomitos, cefaleia, confusao mental, coma, cianose
# DX: Historia + Dosagem de HbC
-> Dissociacao entre gasometria arterial (fidedigno) e oximetria (nao diferencia oxi-Hb de carboxi-Hb)
# TTO (na suspeita): O2 100% em mascara nao reinalante (mesmo com SAT normal); atentar para possibilidade de queimadura de VA, onde IOT precoce pode ser indicada
CIANETO DE HIDROGENIO:
-> Inalacao de fumaca em recinto fechado / Queima de nylon, algodao
-> Inibicao irreversivel da Fosforilacao Oxidativa (metabolismo aerobico)
-> Evolucao rapida para coma, apneia, acidose latica
-> TTO (sem realizar exames): O2 100% + Antidoto - Tiossulfato de Na; Hidroxicobalamina
SUTURA PRIMARIA
- Luva de procedimento: avaliar pulsos, sensibilidade e motricidade (nao tocar na ferida)
- Gorro + Mascara + Oculos + Capote + Assepsia e Luva esteril
- Antissepsia: lavar em volta da lesao com clorexidina alcoolico ou aquoso (nao usar clorexidina e iodo em face - apenas SF)
- Anestesia (sem vasoconstrictor) (4-7mg/kg): sempre realizar de fora para dentro (esteril para contaminado) e utilizar o mesmo furo
- Lavar ferida: Clorexidina e gase no campo OU Bucha no campo OU Bucha fora do campo (re-higienizar)
- Exploracao digital da ferida (dedo e pinca)
- LAVAR FERIDA COM SORO FISIOLOGICO! (estabiliza celulas)
- Pinca dente (sempre para dentro) + Porta-agulhas + Fio (Nylon 3-6 / Mucosa - Vicryl 4) + Tesoura reta
- Realizar suturas separadas (evita abscesso) com margens 0,8-1cm
-> Ate 6-8 horas apos lesao (caso contrario: cicatrizacao por 2 intencao + ATB)
-> Avaliar profilaxia antitetanica
-> Avaliar ATB (sujas: Cefalosporina / Amoxicilina)
-> Orientar cuidados locais: nao molhar em 48h, limpeza diaria com agua e sabao e trocar curativo apos banho
-> Retorno em 7-10d para retirada
-> É importante que a profundidade atingida pela agulha no tecido subcutâneo tenha
comprimento maior do que a distância entre o ponto de entrada da agulha e a borda da
ferida. Pega mais profundidade que largura.
Trauma abdominal penetrante: algoritmo
- ARMA BRANCA (Figado 40%):
# Peritonite / Choque / Evisceracao ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)* -> Violou cavidade ? -> Nao -> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura)
# Positiva ou Duvidosa -> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -> Teve alteracao ? -> Nao -> Dieta + Alta
# Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -> Laparotomia
# Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia
*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste
- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -> Laparotomia
# Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -> TC
Trauma abdominal contuso: algoritmo
Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Estavel ? -> Sim -> TC (FAST antes)
# Instavel -> Politrauma ? -> Nao -> Laparotomia
# Politrauma -> Sim -> FAST/LPD -> Positivo -> Laparotomia
# Negativo -> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)
-> Maioria: Baco
Trauma abdominal: manobras de exploracao
PRINGLE: Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colecodo, a hepatica e v porta)
- Se para de sangrar -> era proveniente da v porta ou a hepatica
- Se nao para -> Veia cava retro-hepatica ou veias hepaticas
MATTOX: Liberacao do colon esquerdo, fazendo sua rotacao da esquerda para direita
- Expoe aorta abdominal e ramos
KOCHER: Liberacao da 2 porcao do duodeno (retroperitoneal), realizando a rotacao medial da mesma
- Acesso a pancreas, VCI, aorta e vasos renais
CATTELL-BRAASCH: Reflexao medial do colon direito, duodeno e mesenterio (inclui Kocher)
Acesso a VCI, aorta, vasos renais e iliacos
Trauma: Diafragma / Pancreas
DIAFRAGMA:
- Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior
-> Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica
-> INSTAVEL: Laparotomia
-> ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO
-> Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar
PANCREAS:
- Liquido livre em retroperitonio
- Hematoma: observacao
- Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento
- Laceracao com lesao ductal:
-> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem
-> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia + drenagem
### Complicacao: Fistula
Arterias TGI
TRONCO CELIACO:
- Hepatica comum: figado e vias biliares, estomago e duodeno proximal
- Esplenica: baco, panceras, estomago
- Gastrica esquerda: estomago e esofago inferior
MESENTERICA SUPERIOR:
Pancreas, duodeno distal, jejuno, ileo, ceco, apendice, colon ascendente, colon transverso proximal e medio
MESENTERICA INFERIOR:
Colon transverso distal, colon descendente, sigmoide, reto proximal
-> Arterias pancratico-duodenais: entre TC e AMS
-> Arterias marginais de Drummon / Arco de Riolan: entre AMS e AMI
-> Areas propensas a isquemia:
- Flexura esplenica (Griffth)
Juncao retossigmoide (Sudeck)
Trauma de baço: sinal semiologico; classificacao; conduta; dreno?; vacinacao apos esplenectomia total
Sinal de de Kehr: dor referida em ombro (semiologicamente - hemoperitoneo)
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: Laceracao com desvascularizacao > 25%
- V: Explosao (baço pulverizado) / Lesao do hilo com desvascularizacao
-> I-III:
- Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal)
-> IV: (baço - 4 letras)
- CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal)
-> V:
- CX
Obs.: dreno so com lesao de cauda de pancreas
Obs.: se esplenectomia total -> vacinacao (pneumo, Haemophilus, meningococo)
Figado: anatomia e TC
ANATOMIA (Ligamento Falciforme):
- Direito e Esquerdo
FUNCIONAL (Couinaud - Veias Hepaticas):
- I = Lobo Caudado (dorsal)
- II = Lateral Superior do Lobo Esquerdo
- III = Lateral Inferior do Lobo Esquerdo
- IV = Medial do Lobo Esquerdo
- V = Antero-Inferior do Lobo Direito
- VI = Postero-Inferior do Lobo Direito
- VII = Postero-Superior do Lobo Direito
- VIII = Antero-Superior do Lobo Direito
-> TC:
I: Sem contraste (aorta e tumor hipocaptantes)
II: Fase arterial (aorta hipercaptante / tumor com inicio de captacao)
III: Fase portal (aorta hipocaptante / figado hipercaptante / tumor com captacao)
IV: Equilibrio (aorta hipocaptante / tumor com contraste ou nao - washout)
Wash out: Arterial com contraste e Portal sem (lavou / vascularizacao)
Trauma: Figado
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: DiLaceracao 25-75%
- V: DiLaceracao / Veias Justa-hepaticas, Cava retro-hepatica
- VI: Avulsao
TTO:
- Lesao < VI: Conservador / Embolizacao (desde que estavel, sem irritacao e sem liquido livre na cavidade)
- VI (figado - 6 letras): Hepatectomia
-> CX:
- Hematomas: evacuados
- Tamponamento com compressas e compressao manual (damage control ou controle definitivo)
-> Tamponamento nao funciona -> Manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) 30min
-> Sangramento nao para (se para: hepatico) -> Cava retro-hepatica ou Veia Hepatica (pode tambem ocorrer arteria hepatica anomala) -> Colocar compressas (controle de danos)
Trauma: Duodeno / Delgado
DUODENO:
-> Laceração duodenal:
-Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
-TTO: laparotomia
-> Contusao duodenal:
-Clinica: obstrucao gastrica; rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas - melhor exame - TC
- TTO: Conservador; descompressao gastrica + NPT - sem melhora em 2 semanas: laparotomia
DELGADO:
- Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance
- Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade)
- TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia
Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
Trauma: COLORRETAL e RETROPERITONIO
COLORRETAL:
- COLON: Estavel: Reparo primario / Instavel: Resseccao + Colostomia
- RETO: Intraperitoneal: = Colon / Extraperitoneal: Debridamento + Reparo primario + Dreno + Colostomia de protecao
RETROPERITONIO:
-> HEMATOMAS:
- Zona I (linha media): CX (se penetrante ou contuso)
Zona II (flancos) e III (pelve): CX se penetrante, expansao, com sangramento ativo
Trauma: Bexiga: clinica, dx, caracteristica e conduta da laceracao intra e extra-peritoneal
Clinica:
- Hematuria
- Dor abdominal suprapubica
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
- Bexigoma e distensao abdominal
DX: Cistografia retrograda
-> Laceracao Intra-peritoneal (explosao):
- Extravasamento de contraste (orelha de cachorro)
- TTO: Laparotomia / Laparoscopia
-> Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica):
- Acumulo de contraste no espaco pre-vesical
TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
Sindrome Compartimental Abdominal: pre-operatorio, definição (PIA, HIA, SCA), clinica, dx, TTO
Pre-operatorio:
- Avaliacao respiratoria
- Medidas que evitem aumento brusco da PIA apos CX
Definicao:
- PIA normal: 5-7mmHg
- HIA: PIA >= 12mmHg
-> Grau 1: 12-15
-> Grau 2: 16-20
-> Grau 3: 21-25
-> Grau 4: > 25
- SCA: PIA > 20mmHg (ou PAM - PIA < 60) + Disfuncao organica (IRA; HIC; Hipotensao; Insuficiencia Respiratoria)
Clinica: oliguria, hipoxemia, elevacao da PIC, compressao da vasculatura
DX: PIA pela pressao intravesical
TTO:
-> Grau 3 (21-25):
- Decubito dorsal
- Analgesia e Sedacao
- Cuidado em reposicao volemica
- Drenar colecoes
- Sondagem
- CX descompressiva (Peritoneostomia) se: refratario; oliguria; disfuncao ventilatoria; TCE + HIC
-> Grau 4 (> 25):
Medidas conservadoras + Descompressao CX (Peritoneostomia)
Cirurgia para Controle de Danos
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)
Reparo definitivo planejado
Trauma de Face
TRAUMA DE FACE:
- Le Fort I (Guerin): linha de fratura transversa, separando o suporte dentoalveolar e o palato em unico bloco
- Le Fort II: transversa atraves das articulacoes dos ossos maxilar e nasal com osso frontal (separa maxila e nasal do frontal)
- Le Fort III: linha de fratura ao nivel da orbita
## Paredes da orbita mais acometidas: Inferor / Medial
Preditores de via aerea dificil
- Distancia tireomentoniana < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia entre incisivos < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia esternomentoniana < 12cm
- Distancia mento-hiode < 4cm
- Mallampati III e IV
- Nao conseguir realizar extensao da cabeca sobre pescoco (mobilidade cervical limitada)
Protrusao mandibular limitada
- Retrognatismo
- Circunferencia do pescoco > 40cm
- Obesidade
IOT previa dificil
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
Exploracao cervical se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)
Trauma Raquimedular
- Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
-> CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
-> CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
Classificacao de Mallampati
I - Vis. palato duro, mole, uvula, fauces e pilares amigdalianos
II - Vis. palato duro, mole e uvula, fauces
III - Vis. palato duro, mole e base da uvula
IV - Vis. apenas palato duro
Lesao Cerebral Difusa: concussao e LAD
CONCUSSAO:
- Desaceleracao subita
- Perda subita e transitoria da consciencia (< 6h ou ate 24h) - Nocaute / Amnesia, confusao, convulsoes
- Conduta: observacao
LESAO AXONAL DIFUSA:
- Desaceleracao + Cisalhamento
- Perda subita e duradoura da consciencia (> 6h) - Coma sem sinais de lesao expansiva
- GLASGOW baixo e TC inocente
- TC: hemorragias puntiformes
Conduta: suporte
Embolia gordurosa: clinica e TTO
Clinica:
- 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d)
- Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave
- Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)
TTO: Suporte ventilatorio / Fixacao das fraturas / CCs?
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
DX: TC / RM / Liquor / PIC
Conduta:
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
-> COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
US beira-leito
BLUE: Anterossuperior / Anteroinferior / Lateral superior / Lateral inferior / Posterossuperior / Posteroinferior
E-FAST: Subxifoide / Hepatorrenal (Morrison) / Esplenorrenal / Suprapubica / Torax
-> NORMAL:
- Linha da pleura (unica real, as outras sao artefatuais)
- Sinal do morcego: linha pleural + sombras acusticas das costelas (normal)
- Linhas A: paralelas a linha da pleura
- Linhas B (cauda de cometa): perpendiculares a linha da pleura - septos interlobulares / normal: ate 3 / B1: espessamento / B2: vidro fosco
- Deslizamento com respiracao
-> PNEUMOTORAX: Sem deslizamento / Ausencia de Linha B / Lung point (transicao entre normal e pneumotorax)
-> ATELECTASIA: Hepatizacao
Modo M:
- Normal: Sinal da Praia
Pneumotorax: Codigo de barras / Estratosfera
Hematoma Subdural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Abaixo da dura-mater
- Vaso lesado: Veias Ponte
- Fatores de risco: Atrofia cortical (idoso, crianca, alcoolatra) e Anticoagulacao
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Anticonvulsivantes (Fenitoina) / hematoma > 10mm / Glasgow < 9 ou perda de 2 pontos desde a lesao / anisocoria ou sinais de herniacao / PIC > 20 persistentemente
-> Mais comum que Epidural
-> Subdural Cronico: sinais focais / pacientes com atrofia cortical
Hematoma Epi/Extradural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Acima da dura-mater
- Vaso lesado: Arteria Meningea Media
- Fatores de risco: Trauma; Osso Temporal
- Clinica: Intervalo lucido
- TC: Imagem hiperdensa biconvexa
CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Hematoma > 15mm / Glasgow < 9 / anisocoria ou sinais de herniacao / volume > 30mL independente do Glasgow
Indicacoes TC no TCE
- GLASGOW < 15 em 2h apos lesao
- FRATURAS: Aberta / Afundamento / Sinal de fratura de base do cranio (nao fazer intubacao naso, cateter nasogastrico): Battle, Guaxinim, Hemotimpano, Hemorragias
- IDADES: > 65a / < 2a
- Vomitos > 2x
- Inconsciencia > 5min
- Amnesia retrograda >= 30min
- Mecanismo perigoso (ejecao, altura > 1m, morte, atropelamento)
- Cefaleia intensa / Deficit focal / Convulsoes
Anticoagulacao / Intoxicacao
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
- Exploracao cervical cirúrgica se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)/ Enfisema subcutâneo
- Paciente estável = exames complementares antes de possível cirurgia: TC, AngioTC, Doppler, arteriografia, laringoscopia, broncofibroscopia, EDA, esofagografia
CA de bexiga: FR; clinica; DX; TTO
Histologia: Carcinoma de Ceulas Transicionais (95%)
FR: Homem branco idoso; Tabagismo; Analgesicos; Calculo vesical; Hidrocarbonetos (tintas, gasolina, sapatos)
Clinica: Hematuria macroscopica indolor persistente
DX: Citologia / Cistoscopia com BX (retirar o musculo adjacente) / TC vias urinarias / US vias urinarias / Urografia Excretora
TTO:
- T1N0M0 (nao invade muscular / invade apenas corion/submucosa): RTU +/- BCG intravesical 1-3a (se recorrencia, lesao grande, alto grau ou multifocal)
> = T2 (invade muscular): QT neo + CX radical (cistectomia + linfadenectomia + prostatectomia, utero… + Neobexiga) + QT adjuvante
Metastase (ossea litica): Tentativa de remissao + QT +/- Resseccao residual
## Seguimento: 3/3m (Cistoscopia + Citologia +/- TC)
## Recidivantes / Multiplos / Papiliferos
-> CA DE PELVE RENAL E URETER: semelhantes
Hematuria Macroscopica e Bexigoma (Retencao urinaria aguda): condutas
Sondagem de 3 vias para evitar formacao de coagulos
Bexigoma: sondagem vesical (nao precisa de 3 vias)
> Relacionado a raquianestesia (dor abdominal e massa nos pos-operatorio)
HPB (Retencao urinaria cronica)
HPB: definicao, clinica, avaliacao, TTO
Prostata normal: 20g
Proliferacao benigna da prostata relacionada a estimulacao androgenica / Zona Central e Zona de Transicao
-> PROSTATISMO:
# OBSTRUCAO MECANICA: esforco miccional, hesitacao, jato fraco, gotejamento, esvaziamento incompleto, RUA
# HIPERTROFIA E FIBROSE DO DETRUSOR (IRRITACAO): urgencia, polaciuria, nocturia, dor suprapubica
> Avaliacao:
Historia + EF + TR +/- Imagem (RM)
EAS + Urinocultura (descartar infeccao, hematuria)
Funcao renal: avaliar DRC / Hidronefrose
Glicemia: solicitar em DM
PSA: rastreio de CA - opcional
Citologia: avaliar CA de bexiga
TTO:
> Inibidores da 5-a-redutase (Finasterida):
Bloqueio androgenico -> Reducao de tamanho prostatico (bom para sintomas obstrutivos)
Alfa-bloqueadores (Prazosin):
Relaxamento da musculatura lisa vascular (trigono vesical e estroma prostatico): bom para sintomas irritativos
CI: Hipotensao postural / IRA pos-renal
RTU: < 80-100g / Relizar irrigacao continua pos-op (coagulos) -> Risco de HipoNa
Prostatectomia aberta: RUA; IRA pos-renal; calculos vesicais
CA de prostata: epidemiologia; histologia; fatores de risco; clinica; diagnostico; rastreio
Epidemiologia: Tumor maligno mais comum no Brasil (apos CA de pele nao melanoma) / Baixa letalidade
Histologia: Zona Periferica / Adenocarcinoma 90%
FR: Idade / Familiar / Negros / Dieta ocidental
Clinica: Assintomatico / Irritativos; Obstrutivos (avancado) / Dor ossea (metastase blastica)
DX: BX / RM
RASTREIO - SBU (MS nao): Anual > 50a ou > 45a (negro ou HF)
-> PSA:
>= 4 ng/ml (> 2,5 em < 60a)
> 0,75 por ano
Densidade > 0,15
Fracao livre < 25%
-> BX TRANSRETAL
-> TR suspeito -> BX TRANSRETAL
PSA se eleva em outras condicoes (prostatismo, HPB)
CA de prostata: estadiamento e TTO
Estadiamento: Escore de Gleason: 2 histologias mais frequentes: X + Y
<= 6: Diferenciado (4 + 2: pior)
7: Intermediario
8-10: Indiferenciado
-> N / M: Cintilografia ossea / RM / TC de pelve / CX (melhor)
- Metastase: Osso (blasticas)
TTO:
> Localizada: Prostatectomia radical OU RT +/- Bloqueio hormonal OU Vigilancia (se PSA < 10 + Gleason <= 6)
Metastatica: Orquiectomia bilateral cirurgica ou quimica (analogos GnRH)
Complicacoes CX: Disfuncao eretil / Incontinencia
Acompanhamento pos-TTO: PSA
Metastases osseas: bifosfonados
Prostatite: agente principal; clinica; LAB; manejo
> Agente: E. coli
Clinica: dor perineal; alteracao do jato urinario; febre; disuria; prostata edemaciada, tensa e sensivel ao toque
LAB: Leucocitose; elevacao de PSA
Manejo:
Evitar TR e sondagem
ATB 2-4s (Quinolona; Ceftriaxona; Bactrim)
US apenas para drenar abscesso
Repetir PSA em 6s
Nefrolitiase: tipos de calculo e manejo cronico
OXALATO DE CA (70-80%):
Hipercalciuria Idiopatica Familiar
Mono-hidratado: parece hemacia
Di-hidratado: parece envelope
> Manejo:
Ingesta hidrica
Restricao de Na (maior reabsorcao de Na e Ca no proximal) / Restricao de proteinas / Restricao de vitamina C (transformada em oxalato)
Tiazidicos (nao usar Furosemida - hipercalciurico)
NAO RESTRINGIR CA (aumenta absorcao intestinal de Oxalato)
Citrato de K VO (trata Hipocitraturia) / K nao influencia
Alopurinol (alcaliniza urina)
ESTRUVITA (Coraliforme / Fosfato de Amonio Magnesiano / 15-20%):
pH Alcalino (> 6): Urease / Piuria; Hematuria
Formato de caixao
Proteus / Klebsiella / Pseudomonas
> Manejo:
Ingesta hidrica
Tratar infeccao (ATB)
Acido Aceto-hidroxamico (inibidor da urease)
Remocao CX
ACIDO URICO (5-10%):
Hiperuricosuria (pH < 5) / Radiotransparentes
> Manejo:
Ingesta hidrica
Restricao proteica
Citrato de K (ALCALINIZACAO DA URINA)
Alopurinol (alcaliniza urina)
FOSAFATO DE CALCIO (HIDROXIAPATITA)
CISTINA:
Cistinuria (doenca do tubulo proximal)
Formato hexagonal
> Manejo: Alcalinizar urina / D-penicilamina
Nefrolitiase: clinica; DX; TTO agudo
Intervencoes urologicas
CLINICA:
Assintomatico
Hematuria nao dismorfica
Colica nefretica (dor em flanco com ou sem irradiacao; nauseas e vomitos; sudorese, taquicardia)
Dor em regiao inguinal e no testiculo ou grandes labios
JUP / TERCO MEDIO (CRUZAMENTO COM VASOS ILIACOS) / JUV
DX: Clinica + Imagem (TC sem contraste) (US: criancas e gestantes)
TTO AGUDO:
- TERAPIA EXPULSIVA: Hidratacao (nao hiper-hidratar)
+ Analgesia (AINEs / Opioides) + Alfa-bloqueador (Tansulosina)
- Avaliar intervencao urologica: calculos > 10mm / ITU / Refratarios / Obstrucao persistente ou progressiva / IRA
COMPLICADA (Pielonefrite OU IRA Obstrutiva):
Desobstrucao: Nefrostomia percutanea / Duplo J
ATB (TC sem contraste / Urinocultura)
INTERVENCOES UROLOGICAS:
Refratarios / > 1cm / Recorrentes / Obstrucao com IRA / Coraliformes
> LECO (nao usar em gestantes, aneurisma de aorta): Proximal / < 2cm / Densidade < 1.000 UH
> NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA: Proximal / > 2 cm / Densidade > 1.000 UH / Polo renal inferior / Coraliforme
> URETEROSCOPIA: Ureter medio e distal
CA de Rim
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
Negro > 50a
FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
Metastase renal mais comum: do pulmao
Doencas Cisticas Renais
CISTO SIMPLES (massa renal mais comum do adulto):
- TTO: Abscesso: Drenagem percutanea + ATB
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA DOMINANTE:
Adultos / > 2 cistos
Complicacoes: HAS / Aneurismas cerebrais (AVEh) / Cistos hepaticos / Prolapso mitral
TTO: Manter PA
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA RECESSIVA
Criancas
Hipoplasia pulmonar / Obito neonatal / HAS e IRC precoces + HAS
Rim totalmente policistico + Complicacoes hepaticas
TTO: Suporte ventilatorio + TX renal e hepatico
RIM MULTICISTICO DISPLASICO:
Causa mais comum de massa abdominal em RN e lactentes
Unilateral: Nefrectomia / Bilateral: Obito
DOENCA CISTICA ADQUIRIDA:
Risco de CA renal
Nefrectomia precoce
Cistos Renais
Tipo 1: benigno simples
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2: benigno
-> calcificações pequenas
-> até 3cm
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2-F: provavelmente benigno
-> lesões mais complexas
-> maiores que 3cm
-> hiperdensos
-> indicado acompanhamento
Tipo 3: indeterminado
-> aspecto grosseiro
-> reforço com contraste
-> indicado intervenção ou vigiliancia ativa com imagens periódicas
Tipo 4: maligno
-> acrescido de componente sólido de tecidos moles
-> intervenção (nefrectomia parcial ou ablação)
Disfunção erétil sem causa orgânica
Inibidor da fofodiesterase do tipo 5
SILDENAFILA
Risco Cirurgico
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
-> RISCO CARDIOVASCULAR:
# Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
—> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
-> 0-1: CX
-> >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
Classificacao ASA
I - Sem doenca: nao tabagista; nao etilista; nao obeso
II - Doenca sistemica leve sem limitacao funcional, controlada: tabagista; etilista social; gestantes; obesidade nao morbida; DM controlado; HAS controlada; anemia
III - Doenca sistemica grave com limitacao funcional, mas nao incapacitante: DM nao controlado ou complicado; HAS nao controlada; IAM ou AVE previo; abuso de substancias; obesidade morbida; DRC; DPOC; angina estavel
IV - Doenca sistemica grave com limitacao funcional e incapacitante: ICC descompensada; IAM ou AVE recente; angina instavel; sepse; DRC terminal; DPOC agudizado
V - Moribundo: trauma grave; ruptura de aneurisma de aorta; HIC grave; isquemia intestinal
VI - Morte encefalica
-> Emergencia: sufixo E
Exames pre-operatorios
HAS: ECG + Eletrolitos + Funcao renal
-> PACIENTE:
# < 45a: Nenhum exame
# 45-54a: ECG para homens
# 55-70a: ECG + Hemograma para todos
# > 70a ou DM: ECG + Hemograma + Glicemia + Funcao renal + Eletrolitos
Tabagistas: ECG
# Hepatopatas / Ictericos: Coagulograma
# Asmaticos: Espirometria
-> CX:
# RX DE TORAX:
- CX cardiacas e toracicas
- Portadores de patologias pulmonares (tabagistas)
- Opcional em malignidades e HIV
Estimativa de perda > 2L (neuroCX, CX cardiaca e toracica)
HF de coagulopatia
Doenca de base que possa complicar com sangramento
Uso de anticoagulantes
-> Hb glicada: < 7%
-> Tabagismo: Suspender 2m antes
Pre-operatorio: medicamentos (exceto anticoagulantes e antiplaquetarios)
ANTIDIABETICOS ORAIS: Suspensos na manha da CX e Introduzidos com dieta (nao se disfuncao renal) / Clorpropramida: 48h / Metformina e Acarbose: 24-48h / Substituir por Insulina rapida sob demanda
BBs: Manter
ANTI-HIPERTENSIVOS: Manter (DIU: polemico)
CCs: Manter (evita insuficiencia adrenal) + Adicionar Hidrocortisona EV em usuarios cronicos (resposta ao trauma)
INSULINAS:
# Insulina em Bomba: Manter
# Insulina Rapida: Suspensa em dieta zero
# Insulina Longa: 2/3 dose na noite anterior e 1/2 na manha da CX
ESTATINAS: Manter
AINEs: Suspender 1-3d antes
ANTICONVULSIVANTES / ANTIDEPRESSIVOS / PSICOTROPICOS: Manter
LEVOTIROXINA E ANTITIREOIDIANOS: Manter
DROGAS PULMONARES: Manter
GINKGO: Suspender 36h antes
ESTROGENIOS: Suspender 4s antes
Pre-operatorio: anticoagulantes e antiplaquetarios
AAS:
Suspender 7-10d antes / Manter em coronariopatas (exceto neuroCX, RTU)
CLOPIDOGREL:
Suspender 7d antes
WARFARIN:
Suspender 4-5d antes (Meta: INR <= 1,4 - 1,5)
Se alto risco: ponte com HNF ate 6h ou HBPM ate 24h antes da CX
Introduzir ambos em 12 a 24h apos CX
Diminuir o INR: Vitamina K (acao em 6h) - atingir INR <= 1,4
HNF:
Suspender 6h antes
Introduzir 12-24h apos CX
HBPM:
Suspender 24h antes
Introduzir 12-24h apos CX
RIVAROXABANA:
Suspender 2-4d antes
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA:
Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
Traumas recentes < 4h
Falhas de antissepsia/assepsia
Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
Colecistectomia por colecistite
Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
Risco de infeccao 20%
INFECTADA:
Traumas > 4-6h
Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
Risco de infeccao 40%
Manejo pre-operatorio: liquidos claros, leite materno, leite nao materno e formulas, alimentos solidos
JEJUM:
Liquidos claros: 2h
Leite materno: 4h
Outros leites: 6h
Solidos: 8h
Gabapentina pre-operatoria: minimiza dor pos-operatoria
Recuperacao acelerada pos-operatorio (projeto ACERTO)
Minimizar jejum pre-operatorio (carboidratos e proteinas 6h antes)
Realimentacao pos-operatoria precoce
Terapia nutricional perioperatoria
ATB, Sondas e Drenos racionais
Abolicao do preparo do colon em CX eletivas
Reducao de fluidos EV no pos-operatorio
Mobilizacao precoce
Analgesia perioperatoria (evitar opioide)
Febre no perioperatorio
Desidratacao
Infeccao pre-existente
Reacao a droga ou transfusao
Hipertermia maligna
-> ATELECTASIA:
- FR: CX em torax e abdome superior; Tabagismo; Dor (hipoventilacao)
- TTO: Analgesia + Fisioterapia
-> INFECCAO NECROSANTE DE FERIDA:
- Sreptococcus pyogenes
- Clostridium perfrigens (gas): miosite; fasciite necrosante; mionecrose tecidual; gangrena gasosa; CREPITACAO
- TTO: Desbridamento + ATB
-> INFECCAO PREVIA
ITU
Pneumonia
TEP
Deiscencia
Fistula
Infeccao da ferida (S. aureus)
-> DESIDRATACAO:
- Pos-operatorio imediato, sonolencia, taquicardia, diminuicao do DU, RH propulsivos
Complicacoes de Ferida Operatoria: Seroma; Hematoma; Deiscencia de Aponeurose; Fistula
EVISCERACAO: protrusao de visceras
SEROMA:
Colecao linfatica no SC
Causa: grandes descolamentos de pele
Pequena quantidade de secrecao clara em pos-operatorio tardio / Abaulamento pequeno
TTO: Compressao / Aspiracao
HEMATOMA:
Colecao de sangue e coagulo, edema e descoloracao azulada
TTO: Drenagem se volumoso
DEISCÊNCIA DE APONEUROSE:
Defeito da sutura musculo-aponeurotica
Secrecao sero-hematica ABUNDANTE em pos-operatorio recente (4-14d) (agua de carne)
FR: infeccao da ferida; imunossupressao; obesidade; DM; CX de emergencia; idoso; falha tecnica
TTO: CX
TTO: Recobrir alcas com compressas estereis umidas + CX
Febre de origem obscura em paciente internado: 3 diferenciais
Endocardite
Infeccao de cateter
Infeccao fungica
Infeccoes do Sitio Cirurgico
INFECCAO:
6d-30d (ate 1a se protese)
-> FR:
TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
ASA >= 3
Tempo prolongado > 75%
0: 1,5%
1: 2,9%
2: 6,8%
3: 13%
— Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
-> SUPERFICIAL:
- Pele e Subcutaneo
- Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
- Febre + Dor + Flogose + Pus
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
-> PROFUNDA:
- Musculo e Fascia
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- TTO: ATB + Drenagem
# ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem
Anestesia de Neuroeixo
RAQUIANESTESIA:
-> Clonidina e Opioides aumentam duracao
-> Pele / Subcutaneo / Ligamento Supraespinhoso, Interespinhoso, Amarelo / Espaco epidural (virtual) / Dura-mater / Subaracnoide / Pia-mater grudada na medula
Espaco subaracnoide (liquor) (bloqueio ‘raqui’ para baixo)
Menor quantidade
Menor duracao
Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local) / Aumento da PIC / Cefaleia (TTO: repouso, hidratacao, analgesicos, cafeina, sangue autologo)
Espaco peridural (epidural) (bloqueio segmentar)
Maior quantidade
Maior duracao (cateter)
Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local)
Antibioticoterapia pre-operatoria: Cefazolina; Vancomicina e Quinolona: tempo de administracao antes da cirurgia e indicacoes de nova dose
Vancomicina e Quinolona: 120 min antes da INCISAO
Sangramento excessivo (1,5L) ou prolongado
Cirurgia prolongada (2x a meia-vida da medicacao a partir do inicio do ATB)
Queimadura extensa
-> Pode nao ser necessaria em pacientes DRC
-> CX cardiaca / Artroplastia de quadril: ATB ate 24-48h
Anestesicos Locais
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina (metabolização hepática e excreção renal)
-> Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
-> Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
-> Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
-> associação com epinefrina causa vasoconstricção local, reduzindo assim a velocidade de absorção sistêmica e reduzindo a toxicidade (aumentando a dose tóxica); aumenta a duracao; cuidado em regioes pouco vascularizadas ou vascularizacao terminal (dedos, nariz, penis)
Intubacao: drogas hipnose
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg
V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel) / Rapido / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC)
D: Insuficiencia Adrenal / Dor a administracao / Vomitos pos-operatorios / Mioclonia / Nao amnesico e nao analgesico / nao usar em criancas com choque septico
QUETAMINA: 1 - 2 mg/kg
V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel, septico e COVID) / Analgesico, Hipnotico e Amnesico potente / Broncodilatacao (vantagem em broncoespasmo)
D: Eleva PIC (nao usar em HIC) / Sintomas Dissociativos / Aumenta secrecoes / Hipertensao e Taquicardia (nao usar em EH, SCA e sindromes aorticas)
MIDAZOLAM (dormonid): 2 - 2,5 mg/kg
V: Bom para pacientes em UTI / Estado epileptico
D: Depressao cardiaca e respiratoria (nao usar em instavel) / Alto tempo de acao e metabolizacao / Nao analgesico
PROPOFOL: 2 - 2,5 mg/kg
V: Rapido / Antiemetico / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC) / Broncodilatador, Anticonvulsivante / unica opção que apresenta seguranca em disfuncao hepatica e renal
D: Depressao Cardiovascular (nao usar em instaveis) / Sem acao analgesica
Obs.: síndrome de infusão do propofol: uso de doses elevadas do sedativo (> 300mg/h) por tempo prolongado (> 48h); clinica: acidose metabólica, rabdomiólise, hepatomegalia e hipotensão + bradicardia refratárias a catecolaminas; TTO: suspensão total da droga
Hipertermia Maligna: farmacos associados, clinica e manejo
HALOGENADOS:
melhor: Isoflurano / BNM residual: apos CX nao respira (cachorro) - TTO: anticolinesterasico (Neostigmina)
-> Sindrome muscular hereditaria farmaco-induzida
-> Farmacos: Halogenados / Succinilcolina -> Influxo de Ca -> Contracao muscular vigorosa e ininterrupta
-> Clinica:
- Taquicardia
- Contratura muscular
- Hipertermia
- Hipercapnia (Acidose + Elevacao do capnografo)
- Rabdomiolise (HiperK)
-> Manejo:
- DESCONTINUACAO DO AGENTE E TROCA DO SISTEMA
- HIPERVENTILACAO O2 100%
- CORRIGIR ACIDOSE (BIC)
- CONTROLAR TEMPERATURA COM SUPORTE (GELO, RESFRIAMENTO)
##### DANTROLENE #####
Indutores inalatorios: 3 desvantagens
PONV
Hepatotoxicidade
Risco de hipertermia maligna
Intubacao em sequencia rapida
ETOMIDATO
1 - PREPARACAO:
MOV
Material: Aspirador / BVM ligado ao O2 / Tubo: 7-8 (criancas: id/4 + 4 sem cuff OU id/4 + 3,5 com cuff) / Coxim / Checar laringoscopio, guia, cuff
Medicamentos: IOT (analgesia; hipnose; BNM) / Intercorrencias (choque; arritmia; PCR)
2 - PRE-OXIGENACAO (3-5min):
O2 100%
Evitar ventilacao - distensao gastrica (nao ambuzar se SAT > 90%)
3 - PRE-TRATAMENTO (diminuir complicacoes da laringoscopia):
FENTANIL: 2 mcg/kg (bom em emergencias hipertensivas / IAM / pode causar instabilidade)
LIDOCAINA: 1,5 mg/kg (bom em broncoespasmo, COVID)
4: PARALISIA COM HIPNOSE:
-> HIPNOSE:
# PROPROFOL
# MIDAZOLAM (DORMONID)
# QUETAMINA
-> PARALISIA:
SUCCINILCOLINA (despolarizante): 1 mg/kg
CI: Lesoes extensas, queimaduras (rabdomiolise), politrauma, hipertermia maligna (HF, HP), miopatias, hiperK (DRC), HIC, glaucoma de angulo fechado, AVC
Rapido / Leva a Fasciculacoes
ROCURONIO: 1,2 mg/kg
CI: Anafilaxia
Prolongado
Antagonista: Sugamadex
> Reversao: Neostigmina / Atropina
5 - POSICIONAMENTO:
Coxim occiptal + Hiperextensao
> Manobra de Sellick (pressao sobre cartilagem cricoide e tracao para cima, de cima): diminui risco de broncoaspiracao
> Manobra de Burp: empurra cartilagem para cima, direita do paciente e para tras (alguem empurra por baixo)
6 - PLACEMENT:
Laringoscopia com IOT
Conferir posicionamento do tubo: Inspecao / Ausculta (estomago; base E; base D; apice E; apice D) / Capnografia
7 - POS-INTUBACAO:
Fixacao do tubo (3x do numero do tubo em criancas / 22 em adulto)
VM
RX Torax ou USG
Hipotensao (corrigir com volume)
Capnografia
COVID: Lidocaina / Etomidato / Succinilcolina / Usar embolo para ocluir / Pinca kelly apos tirar embolo / Filtro HEPA
Canal inguinal: componentes e limites
Mulher: Ligamento redondo do utero
Cordao espermatico: cremaster, vasos cremastericos, ducto deferente, vasos deferentes, arteria e veia espermatica, ramo genital do genitofemoral, plexo pampiniforme, conduto peritoneovaginal
Ilioinguinal, Ilio-hipogastrico
Parede anterior: aponeurose do OE
Parede posterior: OI, transverso do abdome, fascia transversalis
Triangulo de Hasselbach e Hernias Direta / Indireta
DIRETA:
-> Triangulo de HASSELBACH:
- Ligamento Inguinal (Poupart)
- Borda Lateral do Reto Abdominal
- Vasos Epigastricos Inferiores
-> HESSERT: HASSELBACH - MOI
-> FRUCHAUD: HESSERT + Canal Femoral
-> Trigono de Doom (abaixo do trato ileopubico, entre vasos deferentes e espermaticos): Arteria e Veia Iliaca Externa
-> Trigono da Dor (abaixo do trato ileopubico, lateral aos vasos espermaticos): Nervo Femoral / Ramo Femoral do Genitofemoral / Nervo Cutaneofemoral Latral
Medial aos vasos epigastricos inferiores
Aquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
Saco herniario toca a polpa do dedo do examinador
Aparece na manobra de Landivar (oclusao do anel inguinal interno + valsalva)
Lateral aos vasos epigastricos inferiores
Mais comum
Infancia
Congenita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
Saco herniario toca a ponta do dedo do examinador
Chega ao escroto
Encarcera mais que Direta
Desaparece na manobra de Landivar
Classificacao de Nyhus e Gilbert
NYHUS:
I: Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II: Indireta com anel inguinal interno alargado e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
IV: Recidivadas
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
d - Mista
I: Indireta com anel inguinal interno nao dilatado
II: Indireta com anel inguinal interno dilatado < 2cm
III: Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm
IV: Direta com destruicao da parede posterior
V: Direta recorrente no tuberculo pubico ou diverticular
VI: Combinada (direta/indireta)
VII: Femoral
Hernias: epidemiologia
Tipo mais comum: inguinais (indiretas)
Lado mais comum: direito
Populacao mais comum: homens
Mulheres: hernias mais comuns: inguinais
Hernias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres
Idade mais comum: mais velhos
Maior risco de estrangular: femorais
Tecnicas de reparo de hernia inguinal
Lichtenstein:
– Tela tension free Polipropileno: inabsorvivel / fixada no Ligamento Inguinal / > poros (macro) = pouco material / leve (< 50 g/m2) = baixa densidade / baixa gramatura = pouco material / pouco material = pouca inflamacao (menos complicacoes sem alterar recidiva) / fio Prolene (Polipropileno)
– Recidiva: defeito na fixacao do pubis
Kugel: Tela tension free pre-peritoneal
Shouldice: Superposicao de 4 planos musculares
Bassini: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento Inguinal
McVay: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento de Cooper
Marcy (criancas): Sutura do saco herniario apenas
Stoppa: Tela gigante pre-peritoneal
-> Laparoscopicas:
- Sempre utilizam telas
- Escolha: bilaterais; recidivas; mulheres
-> Totalmente Extraperitoneal (TEP): nao penetra cavidade; acesso bilateral
-> Transabdominal Pre-peritoneal (TAAP): melhor visualizacao
Hernia umbilical: quando indicar CX em criancas
Hernia inguinal concomitante
DVP
Def > 2cm
Nao fechamento ate 4-6a
Hernias Femorais: caracteristicas
Maior risco de estrangulamento
Mais comum em mulheres
Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
Assintomatica ate complicar
TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
