Cirurgia - Charlie Parker Flashcards
Trauma: avaliacao inicial
-> Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
-> Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
-> Avaliar VA artificial - B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
-> Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min - C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
-> Monitor (ritmo)
-> 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
-> RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
-> Compressao de feridas - D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
-> Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h) (choque grau III e IV - III apenas em algumas fontes, 10 ATLS cita apenas IV)
-> Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
– Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
– Peritonite: Laparotomia
-> Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
-> Avaliar outras especialidades
-> Avaliacao secundaria
-> Rolamento em bloco
-> Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
-> Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
Choque Hipovolemico: classificacao
Classe I:
- < 15% (< 750 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC normal
- Diminuicao da PP
- Ansiedade discreta
- DU > 30 ml/h
- FR: 14-20
- Cristaloides
Classe II:
- 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg)
- PA normal
- FC >= 100
- Diminuicao da PP
- Ansiedade
- DU: 20-30 ml/h
- FR: 20-30
- Cristaloides / Hemocomponentes?
Classe III:
- 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC >= 120
- Diminuicao da PP
- Confusao
- DU: 5-15 ml/h
- FR: 30-40
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM?
Classe IV:
- > 40% (> 2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- FC > 140
- Diminuicao da PP
- Confusao / Letargia
- DU: desprezivel
- FR > 35
Cristaloides e Hemocomponentes / PTM
Trauma: distribuicao trimodal e prioridade de atendimento
DISTRIBUICAO TRIMODAL:
-> 1 momento (50%): segundos a minutos
- TCE / Lesao cardiaca e aorta / Apneia
- Prevencao
-> 2 momento (30%): minutos ate 24h
- TCE / Trauma de torax, abdome e pelve
- ATLS/PHTLS + sistema de saude
-> 3 momento (20%): apos 24h
- TEP / Sepse
- Assistencia medica apos atendimento inicial
PRIORIDADE DE ATENDIMENTO:
-> Numero de vitimas NAO EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MAIOR risco de morte
-> Numero de vitimas EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MENOR risco de morte
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE INSUFLADO NA TRAQUEIA):
-> IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
-> Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
-> Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
-> INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
-> Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
-> Mascara Laringea / Combitubo
-> Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
Trauma toracico: Pneumotorax - tipos, apresentacao e manejo; Lesao de grande via aerea
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
-> Clinica:
- MV abolido
- Turgencia jugular
- Hipertimpanismo
- Desvio contralateral da traqueia e mediastino
- Hipotensao (diminuicao do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo
-> INSTABILIDADE
-> DX:
- Clinico (pode realizar e-FAST se nao atrasar)
- Nao realizar RX / TC
-> TTO:
- Toracocentese de alivio + Toracostomia em selo dagua (500-700 ml de agua destilada): ambos em 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior)
-> Criancas: Toracocentese em 2 EIC na linha hemiclavicular
-> Drenou mas nao melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesao de grande via aerea
LESAO DE GRANDE VIA AEREA (BRONQUIO FONTE)
- DX: Broncoscopia
- TTO imediato: IOT seletiva OU 2 drenos
- TTO definitivo: Toracotomia
PNEUMOTORAX ABERTO:
- Lesao >= 2/3 do diametro da traqueia
- TTO imediato: Curativo em 3 pontas
- TTO definitivo: Toracostomia em selo dagua (nao usar o mesmo orificio pelo risco de contaminacao) = Pneumotorax Hipertensivo + Sutura da lesao (apos drenar)
PNEUMOTORAX SIMPLES:
- Lesao < 2/3 do diametro da traqueia
- TTO: Suporte + RX / Drenar se: transporte aereo, IOT, sintomatico ou crescendo (> 20-30% do hemitorax)
PNEUMOTORAX OCULTO:
- Apenas visualizado na TC
- TTO: Mesmo do Simples
-> Pneumotorax espontaneo (BLEBS): adultos longilineos
Se recorrentes: CX (estourar bolhas)
Tamponamento Cardiaco: definicao, clinica, dx, TTO
Hemotorax: clinica, TTO
TAMPONAMENTO CARDIACO:
-> Liquido no espaco pericardico (100-150ml)
-> Clinica:
- Triade de Beck: Hipotensao / Hipofonese de bulhas / Turgencia Jugular
- Pulso paradoxal (queda de > 10mmHg na inspiracao)
- Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiracao)
-> DX: Clinica + FAST
-> TTO: Toracotomia (antero-lateral esquerda) + Reparo da lesao
- Temporario: Puncao de Marfan (Pericardiocentese: 15-20ml)
HEMOTORAX:
-> Clinica:
- Macicez / MV abolido / Jugular colabada (hipovolemia) / Velamento do seio costofrenico ao RX
-> TTO: Estabilizacao + Drenagem em selo dagua
-> Toracototomia se HEMOTORAX MACICO: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / Comprometimento respiratorio / Necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
-> Hemotorax Retido (coagulado): Videotoracoscopia
Obs.: hemotorax forma parabola de Damoiseau - se tem clinica de hemotorax e no rx nao tem a parabola, ha um pneumotorax associado - hemopneumotorax
Trauma Abdominal: exames
TC:
- Avalia lesoes especificas e retroperitonio
- Exige estabilidade
- Nao ideal para visceras ocas; diafragma
LPD:
- Mais sensivel para sangue
-> Positivo se:
# Aspiracao grosseira de sangue (>= 10ml) ou conteudo TGI
- Introduzir 1L de solucao cristaloide isotonica aquecida, misturar e analisar em 30-60 minutos
-> Positivo se:
# Hemacias > 100.000
# Leucocitos > 500
# Elevacao de amilase
# Pesquisa positiva para gram; bile; fibras alimentares
FAST: CI/limitacao: obesidade, enfisema subcutaneo
- Identifica liquido livre:
-> Saco Pericardico
-> Hepatorrenal (Morrison)
-> Esplenorrenal
-> Pelve / Fundo de saco (fratura de pelve nao)
- Nao eficiente: obesos e enfisema subcutaneo
# e-FAST: Janela Toracica (Hemotorax / Pneumotorax)
VIDEOLAPAROSCOPIA:
- Transicao toraco-abdominal e Lesao de diafragma
- Exige estabilidade hemodinamica
- CI absolutas: instabilidade e TCE moderado ou grave
Opcao: Videotoracoscopia
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
Posterior:
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
Clinica:
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
Suspeita: Uretrografia Retrograda
CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
## Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
Anterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
Posterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
-> Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
-> Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
Obs.: se fratura de penis associada a fratura de uretra peniana, fazer US de penis e uretrocistografia, nao realizar SVD e exploracao cx em um unico tempo em ate 48h
Fratura de Pelve
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia
Livro aberto:
-> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido
Forcas laterais (mais comum) ou verticais:
-> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA)
-> TTO:
-> Sangramento venoso:
- Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome)
# Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia)
- Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
Obs.: TTO ortopedico definitivo
GLASGOW: avaliacao e classificacao
Ocular:
4 - Espontanea
3 - Estimulo sonoro
2 - A pressao (a dor) (pincamento ao nivel do trapezio)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Verbal:
5 - Orientado (Sons apropriados / Sorriso)
4 - Confuso (Choro consolavel)
3 - Palavras soltas (Choro inconsolavel)
2 - Sons (Inquieto / Sons)
1 - Ausente
NT - Nao testado
( ): Criancas
Motora:
6 - Obedece comandos
5 - Localiza estimulo (pressao) (leva a mao acima das claviculas)
4 - Flexao normal (retira a pressao/dor) (leva antebraco mas nao ultrapassa claviculas)
3 - Flexao anormal (decorticacao)
2 - Extensao anormal (descerebracao)
1 - Ausente
NT - Nao testado
GLASGOW-p (pupila):
-2: Nenhuma pupila reage
-1: Uma pupila reage
0: Ambas pupilas reagem
-> PS: Pupila midriatica: herniacao do uncus ipsilateral a pupila
LEVE: 13-15
# MODERADO: 9-12
# GRAVE: 3-8
Indicacoes de Toracotomia na sala de emergencia
- Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
-> Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
-> Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
-> TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
Obs.: a insuficiencia respiratoria no torax instavel pode ser causada pela dor ou por uma contusao pulmonar
CONTUSAO PULMONAR:
-> Geralmente associado a fraturas costais
-> Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
-> TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
Traumatismo Cardiaco e Trauma de Aorta
TRAUMATISMO CARDIACO (CONTUSAO CARDIACA):
- Taquicardia + IVD / Hipotensao
- Camara: VD
- DX: ECG (BRD) / ECO (IVD) - Nao precisa de troponina
- Conduta: Monitorizacao por 24h
TRAUMA DE AORTA:
-> Ao nivel do Ligamento Arterioso (apos Subclavia E)
-> Clinica: Pulso MMSS normais e diminuidos em MMII / Assimetria entre pulsos superiores
-> RX: Alargamento do mediastino (> 8cm) / Perda do contorno aortico / Desvio para a direita: TOT; traqueia
-> DX: Clinica / RX / AngioTC / Aortografia
-> TTO:
- Tratar outras lesoes
- Analgesia
- FC < 80 e PAM 60-70 (BB / Nitroprussiato)
- Toracotomia ou Endovascular
Nao realizar pericardiocentese
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
-> Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo…) / Fistula broncopleural
Retirada:
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
Coagulopatia no trauma e PTM
-> Coagulopatia no trauma (triade mortal: hipotermia / acidose / coagulopatia):
1. Acidose (aumento de lactato)
2. Hipotermia
3. Hemodiluicao (volume de ressuscitacao)
4. Perda de fatores pro-coagulantes
5. Coagulopatia precoce:
- Disfuncao endotelial
- Ativacao da Proteina C: anticoagulante
- Ativacao da tPA (plasminogenio): fibrinolise
Manejo:
- 2 acessos venosos perifericos Abocath 18 - RL aquecido 1L (500ml em cada acesso) no adulto (20 ml/kg em criancas) - objetivo: HIPOTENSAO PERMISSIVA (PAS <= 90 / Ideal: 70-80 com boa perfusao - Exceto em paciente com TCE) (evitar coagulopatia por diluicao) / Maximo: 5L em 24h
- Colher amostra: tipagem; marcadores de choque - Lactato e Gasometria (BE < -6); fibrinogenio; hemograma; coagulograma; calcio; toxicologicos; b-HCG
- Nao usar coloides nem salina hipertonica nem efedrina
- USAR DVA
- Avaliar sondagem vesical
- Avaliar fontes de sangramento: FAST / RX Torax, Pelve
PROTOCOLO DE TRANSFUSAO MACICA:
- Troca a volemia em 24h
>= 10 concentrados de hemacias em 24h OU > 4 concentrados de hemacias em 1h
- Damage control resuscitation: 1 hemoconcentrado; 1 plaquetas; 1 plasma
-> Criterios: avaliar ambos na entrada, apos ressuscitacao com RL
-> ABC Score (2 dos 4):
- Trauma penetrante
- FAST +
- FC >= 120
- PAS =< 90
++++++
-> Choque Index:
- FC / PAS >= 1
PTM:
- Transamin 1g
I: 2CH (O-)
II: 2CH + 2PFC
III: 2CH + 2PFC + 10CRIO
IV: 2CH + 2PFC + 10PLAQ
V = II
(comecar um numero quando terminar o anterior)
Acido Tranexamico (Transamin):
- Antifibrinolitico
- Ate 3h do trauma
- 1g na admissao + 1g 8/8h em 24h
-> CURVA ROTEM:
- Risquinho inicial (R: 5-15): Plasma (se for longo - necessidade de PFC, se for curto - normal)
- Area entre tracado: Plaquetas e Fibrinogenio (nao da pra saber qual)
-> SE AREA FOR PEQUENA: necessidade de Plaquetas e Crioprecipitado
-> SE AREA FOR NORMAL MAS LOGO DESAPARECER: Fibrinolise - necessidade de ACIDO TRANEXAMICO
Avaliacao da resposta:
- Debito urinario: 0,5 ml/kg/h em adultos (1 ml/kg/h em criancas)
- Sinais vitais / Consciencia
- LAB
INTERROMPER:
- Sangramento controlado (CX)
- Hb > 7
- INR 1-2
- Plaquetas > 100 mil
Fibrinogenio > 150
Fratura do Enforcado
Caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos de C2 (áxis).
Apresenta boa evolução (sem lesão neurológica) com tratamento conservador.
Intoxicacao por Monoxido de Carbono
Intoxicacao por Cianeto de Hidrogenio
MONOXIDO DE CARBONO:
# Inalacao de fumaca em ambiente fechado
# Clinica: nauseas e vomitos, cefaleia, confusao mental, coma, cianose
# DX: Historia + Dosagem de HbC
-> Dissociacao entre gasometria arterial (fidedigno) e oximetria (nao diferencia oxi-Hb de carboxi-Hb)
# TTO (na suspeita): O2 100% em mascara nao reinalante (mesmo com SAT normal); atentar para possibilidade de queimadura de VA, onde IOT precoce pode ser indicada
CIANETO DE HIDROGENIO:
-> Inalacao de fumaca em recinto fechado / Queima de nylon, algodao
-> Inibicao irreversivel da Fosforilacao Oxidativa (metabolismo aerobico)
-> Evolucao rapida para coma, apneia, acidose latica
-> TTO (sem realizar exames): O2 100% + Antidoto - Tiossulfato de Na; Hidroxicobalamina
SUTURA PRIMARIA
- Luva de procedimento: avaliar pulsos, sensibilidade e motricidade (nao tocar na ferida)
- Gorro + Mascara + Oculos + Capote + Assepsia e Luva esteril
- Antissepsia: lavar em volta da lesao com clorexidina alcoolico ou aquoso (nao usar clorexidina e iodo em face - apenas SF)
- Anestesia (sem vasoconstrictor) (4-7mg/kg): sempre realizar de fora para dentro (esteril para contaminado) e utilizar o mesmo furo
- Lavar ferida: Clorexidina e gase no campo OU Bucha no campo OU Bucha fora do campo (re-higienizar)
- Exploracao digital da ferida (dedo e pinca)
- LAVAR FERIDA COM SORO FISIOLOGICO! (estabiliza celulas)
- Pinca dente (sempre para dentro) + Porta-agulhas + Fio (Nylon 3-6 / Mucosa - Vicryl 4) + Tesoura reta
- Realizar suturas separadas (evita abscesso) com margens 0,8-1cm
-> Ate 6-8 horas apos lesao (caso contrario: cicatrizacao por 2 intencao + ATB)
-> Avaliar profilaxia antitetanica
-> Avaliar ATB (sujas: Cefalosporina / Amoxicilina)
-> Orientar cuidados locais: nao molhar em 48h, limpeza diaria com agua e sabao e trocar curativo apos banho
-> Retorno em 7-10d para retirada
-> É importante que a profundidade atingida pela agulha no tecido subcutâneo tenha
comprimento maior do que a distância entre o ponto de entrada da agulha e a borda da
ferida. Pega mais profundidade que largura.
Trauma abdominal penetrante: algoritmo
- ARMA BRANCA (Figado 40%):
# Peritonite / Choque / Evisceracao ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)* -> Violou cavidade ? -> Nao -> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura)
# Positiva ou Duvidosa -> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -> Teve alteracao ? -> Nao -> Dieta + Alta
# Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -> Laparotomia
# Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia
*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste
- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -> Laparotomia
# Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -> TC
Trauma abdominal contuso: algoritmo
Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Estavel ? -> Sim -> TC (FAST antes)
# Instavel -> Politrauma ? -> Nao -> Laparotomia
# Politrauma -> Sim -> FAST/LPD -> Positivo -> Laparotomia
# Negativo -> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)
-> Maioria: Baco
Trauma abdominal: manobras de exploracao
PRINGLE: Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colecodo, a hepatica e v porta)
- Se para de sangrar -> era proveniente da v porta ou a hepatica
- Se nao para -> Veia cava retro-hepatica ou veias hepaticas
MATTOX: Liberacao do colon esquerdo, fazendo sua rotacao da esquerda para direita
- Expoe aorta abdominal e ramos
KOCHER: Liberacao da 2 porcao do duodeno (retroperitoneal), realizando a rotacao medial da mesma
- Acesso a pancreas, VCI, aorta e vasos renais
CATTELL-BRAASCH: Reflexao medial do colon direito, duodeno e mesenterio (inclui Kocher)
Acesso a VCI, aorta, vasos renais e iliacos
Trauma: Diafragma / Pancreas
DIAFRAGMA:
- Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior
-> Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica
-> INSTAVEL: Laparotomia
-> ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO
-> Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar
PANCREAS:
- Liquido livre em retroperitonio
- Hematoma: observacao
- Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento
- Laceracao com lesao ductal:
-> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem
-> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia + drenagem
### Complicacao: Fistula
Arterias TGI
TRONCO CELIACO:
- Hepatica comum: figado e vias biliares, estomago e duodeno proximal
- Esplenica: baco, panceras, estomago
- Gastrica esquerda: estomago e esofago inferior
MESENTERICA SUPERIOR:
Pancreas, duodeno distal, jejuno, ileo, ceco, apendice, colon ascendente, colon transverso proximal e medio
MESENTERICA INFERIOR:
Colon transverso distal, colon descendente, sigmoide, reto proximal
-> Arterias pancratico-duodenais: entre TC e AMS
-> Arterias marginais de Drummon / Arco de Riolan: entre AMS e AMI
-> Areas propensas a isquemia:
- Flexura esplenica (Griffth)
Juncao retossigmoide (Sudeck)
Trauma de baço: sinal semiologico; classificacao; conduta; dreno?; vacinacao apos esplenectomia total
Sinal de de Kehr: dor referida em ombro (semiologicamente - hemoperitoneo)
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: Laceracao com desvascularizacao > 25%
- V: Explosao (baço pulverizado) / Lesao do hilo com desvascularizacao
-> I-III:
- Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal)
-> IV: (baço - 4 letras)
- CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal)
-> V:
- CX
Obs.: dreno so com lesao de cauda de pancreas
Obs.: se esplenectomia total -> vacinacao (pneumo, Haemophilus, meningococo)
Figado: anatomia e TC
ANATOMIA (Ligamento Falciforme):
- Direito e Esquerdo
FUNCIONAL (Couinaud - Veias Hepaticas):
- I = Lobo Caudado (dorsal)
- II = Lateral Superior do Lobo Esquerdo
- III = Lateral Inferior do Lobo Esquerdo
- IV = Medial do Lobo Esquerdo
- V = Antero-Inferior do Lobo Direito
- VI = Postero-Inferior do Lobo Direito
- VII = Postero-Superior do Lobo Direito
- VIII = Antero-Superior do Lobo Direito
-> TC:
I: Sem contraste (aorta e tumor hipocaptantes)
II: Fase arterial (aorta hipercaptante / tumor com inicio de captacao)
III: Fase portal (aorta hipocaptante / figado hipercaptante / tumor com captacao)
IV: Equilibrio (aorta hipocaptante / tumor com contraste ou nao - washout)
Wash out: Arterial com contraste e Portal sem (lavou / vascularizacao)
Trauma: Figado
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: DiLaceracao 25-75%
- V: DiLaceracao / Veias Justa-hepaticas, Cava retro-hepatica
- VI: Avulsao
TTO:
- Lesao < VI: Conservador / Embolizacao (desde que estavel, sem irritacao e sem liquido livre na cavidade)
- VI (figado - 6 letras): Hepatectomia
-> CX:
- Hematomas: evacuados
- Tamponamento com compressas e compressao manual (damage control ou controle definitivo)
-> Tamponamento nao funciona -> Manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) 30min
-> Sangramento nao para (se para: hepatico) -> Cava retro-hepatica ou Veia Hepatica (pode tambem ocorrer arteria hepatica anomala) -> Colocar compressas (controle de danos)
Trauma: Duodeno / Delgado
DUODENO:
-> Laceração duodenal:
-Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
-TTO: laparotomia
-> Contusao duodenal:
-Clinica: obstrucao gastrica; rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas - melhor exame - TC
- TTO: Conservador; descompressao gastrica + NPT - sem melhora em 2 semanas: laparotomia
DELGADO:
- Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance
- Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade)
- TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia
Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
Trauma: COLORRETAL e RETROPERITONIO
COLORRETAL:
- COLON: Estavel: Reparo primario / Instavel: Resseccao + Colostomia
- RETO: Intraperitoneal: = Colon / Extraperitoneal: Debridamento + Reparo primario + Dreno + Colostomia de protecao
RETROPERITONIO:
-> HEMATOMAS:
- Zona I (linha media): CX (se penetrante ou contuso)
Zona II (flancos) e III (pelve): CX se penetrante, expansao, com sangramento ativo
Trauma: Bexiga: clinica, dx, caracteristica e conduta da laceracao intra e extra-peritoneal
Clinica:
- Hematuria
- Dor abdominal suprapubica
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
- Bexigoma e distensao abdominal
DX: Cistografia retrograda
-> Laceracao Intra-peritoneal (explosao):
- Extravasamento de contraste (orelha de cachorro)
- TTO: Laparotomia / Laparoscopia
-> Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica):
- Acumulo de contraste no espaco pre-vesical
TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
Sindrome Compartimental Abdominal: pre-operatorio, definição (PIA, HIA, SCA), clinica, dx, TTO
Pre-operatorio:
- Avaliacao respiratoria
- Medidas que evitem aumento brusco da PIA apos CX
Definicao:
- PIA normal: 5-7mmHg
- HIA: PIA >= 12mmHg
-> Grau 1: 12-15
-> Grau 2: 16-20
-> Grau 3: 21-25
-> Grau 4: > 25
- SCA: PIA > 20mmHg (ou PAM - PIA < 60) + Disfuncao organica (IRA; HIC; Hipotensao; Insuficiencia Respiratoria)
Clinica: oliguria, hipoxemia, elevacao da PIC, compressao da vasculatura
DX: PIA pela pressao intravesical
TTO:
-> Grau 3 (21-25):
- Decubito dorsal
- Analgesia e Sedacao
- Cuidado em reposicao volemica
- Drenar colecoes
- Sondagem
- CX descompressiva (Peritoneostomia) se: refratario; oliguria; disfuncao ventilatoria; TCE + HIC
-> Grau 4 (> 25):
Medidas conservadoras + Descompressao CX (Peritoneostomia)
Cirurgia para Controle de Danos
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)
Reparo definitivo planejado
Trauma de Face
TRAUMA DE FACE:
- Le Fort I (Guerin): linha de fratura transversa, separando o suporte dentoalveolar e o palato em unico bloco
- Le Fort II: transversa atraves das articulacoes dos ossos maxilar e nasal com osso frontal (separa maxila e nasal do frontal)
- Le Fort III: linha de fratura ao nivel da orbita
## Paredes da orbita mais acometidas: Inferor / Medial
Preditores de via aerea dificil
- Distancia tireomentoniana < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia entre incisivos < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia esternomentoniana < 12cm
- Distancia mento-hiode < 4cm
- Mallampati III e IV
- Nao conseguir realizar extensao da cabeca sobre pescoco (mobilidade cervical limitada)
Protrusao mandibular limitada
- Retrognatismo
- Circunferencia do pescoco > 40cm
- Obesidade
IOT previa dificil
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
Exploracao cervical se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)
Trauma Raquimedular
- Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
-> Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
-> CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
-> CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
Classificacao de Mallampati
I - Vis. palato duro, mole, uvula, fauces e pilares amigdalianos
II - Vis. palato duro, mole e uvula, fauces
III - Vis. palato duro, mole e base da uvula
IV - Vis. apenas palato duro
Lesao Cerebral Difusa: concussao e LAD
CONCUSSAO:
- Desaceleracao subita
- Perda subita e transitoria da consciencia (< 6h ou ate 24h) - Nocaute / Amnesia, confusao, convulsoes
- Conduta: observacao
LESAO AXONAL DIFUSA:
- Desaceleracao + Cisalhamento
- Perda subita e duradoura da consciencia (> 6h) - Coma sem sinais de lesao expansiva
- GLASGOW baixo e TC inocente
- TC: hemorragias puntiformes
Conduta: suporte
Embolia gordurosa: clinica e TTO
Clinica:
- 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d)
- Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave
- Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)
TTO: Suporte ventilatorio / Fixacao das fraturas / CCs?
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
DX: TC / RM / Liquor / PIC
Conduta:
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
-> COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
US beira-leito
BLUE: Anterossuperior / Anteroinferior / Lateral superior / Lateral inferior / Posterossuperior / Posteroinferior
E-FAST: Subxifoide / Hepatorrenal (Morrison) / Esplenorrenal / Suprapubica / Torax
-> NORMAL:
- Linha da pleura (unica real, as outras sao artefatuais)
- Sinal do morcego: linha pleural + sombras acusticas das costelas (normal)
- Linhas A: paralelas a linha da pleura
- Linhas B (cauda de cometa): perpendiculares a linha da pleura - septos interlobulares / normal: ate 3 / B1: espessamento / B2: vidro fosco
- Deslizamento com respiracao
-> PNEUMOTORAX: Sem deslizamento / Ausencia de Linha B / Lung point (transicao entre normal e pneumotorax)
-> ATELECTASIA: Hepatizacao
Modo M:
- Normal: Sinal da Praia
Pneumotorax: Codigo de barras / Estratosfera
Hematoma Subdural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Abaixo da dura-mater
- Vaso lesado: Veias Ponte
- Fatores de risco: Atrofia cortical (idoso, crianca, alcoolatra) e Anticoagulacao
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Anticonvulsivantes (Fenitoina) / hematoma > 10mm / Glasgow < 9 ou perda de 2 pontos desde a lesao / anisocoria ou sinais de herniacao / PIC > 20 persistentemente
-> Mais comum que Epidural
-> Subdural Cronico: sinais focais / pacientes com atrofia cortical
Hematoma Epi/Extradural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
- Local: Acima da dura-mater
- Vaso lesado: Arteria Meningea Media
- Fatores de risco: Trauma; Osso Temporal
- Clinica: Intervalo lucido
- TC: Imagem hiperdensa biconvexa
CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Hematoma > 15mm / Glasgow < 9 / anisocoria ou sinais de herniacao / volume > 30mL independente do Glasgow
Indicacoes TC no TCE
- GLASGOW < 15 em 2h apos lesao
- FRATURAS: Aberta / Afundamento / Sinal de fratura de base do cranio (nao fazer intubacao naso, cateter nasogastrico): Battle, Guaxinim, Hemotimpano, Hemorragias
- IDADES: > 65a / < 2a
- Vomitos > 2x
- Inconsciencia > 5min
- Amnesia retrograda >= 30min
- Mecanismo perigoso (ejecao, altura > 1m, morte, atropelamento)
- Cefaleia intensa / Deficit focal / Convulsoes
Anticoagulacao / Intoxicacao
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
- Exploracao cervical cirúrgica se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)/ Enfisema subcutâneo
- Paciente estável = exames complementares antes de possível cirurgia: TC, AngioTC, Doppler, arteriografia, laringoscopia, broncofibroscopia, EDA, esofagografia
CA de bexiga: FR; clinica; DX; TTO
Histologia: Carcinoma de Ceulas Transicionais (95%)
FR: Homem branco idoso; Tabagismo; Analgesicos; Calculo vesical; Hidrocarbonetos (tintas, gasolina, sapatos)
Clinica: Hematuria macroscopica indolor persistente
DX: Citologia / Cistoscopia com BX (retirar o musculo adjacente) / TC vias urinarias / US vias urinarias / Urografia Excretora
TTO:
- T1N0M0 (nao invade muscular / invade apenas corion/submucosa): RTU +/- BCG intravesical 1-3a (se recorrencia, lesao grande, alto grau ou multifocal)
> = T2 (invade muscular): QT neo + CX radical (cistectomia + linfadenectomia + prostatectomia, utero… + Neobexiga) + QT adjuvante
Metastase (ossea litica): Tentativa de remissao + QT +/- Resseccao residual
## Seguimento: 3/3m (Cistoscopia + Citologia +/- TC)
## Recidivantes / Multiplos / Papiliferos
-> CA DE PELVE RENAL E URETER: semelhantes
Hematuria Macroscopica e Bexigoma (Retencao urinaria aguda): condutas
Sondagem de 3 vias para evitar formacao de coagulos
Bexigoma: sondagem vesical (nao precisa de 3 vias)
> Relacionado a raquianestesia (dor abdominal e massa nos pos-operatorio)
HPB (Retencao urinaria cronica)
HPB: definicao, clinica, avaliacao, TTO
Prostata normal: 20g
Proliferacao benigna da prostata relacionada a estimulacao androgenica / Zona Central e Zona de Transicao
-> PROSTATISMO:
# OBSTRUCAO MECANICA: esforco miccional, hesitacao, jato fraco, gotejamento, esvaziamento incompleto, RUA
# HIPERTROFIA E FIBROSE DO DETRUSOR (IRRITACAO): urgencia, polaciuria, nocturia, dor suprapubica
> Avaliacao:
Historia + EF + TR +/- Imagem (RM)
EAS + Urinocultura (descartar infeccao, hematuria)
Funcao renal: avaliar DRC / Hidronefrose
Glicemia: solicitar em DM
PSA: rastreio de CA - opcional
Citologia: avaliar CA de bexiga
TTO:
> Inibidores da 5-a-redutase (Finasterida):
Bloqueio androgenico -> Reducao de tamanho prostatico (bom para sintomas obstrutivos)
Alfa-bloqueadores (Prazosin):
Relaxamento da musculatura lisa vascular (trigono vesical e estroma prostatico): bom para sintomas irritativos
CI: Hipotensao postural / IRA pos-renal
RTU: < 80-100g / Relizar irrigacao continua pos-op (coagulos) -> Risco de HipoNa
Prostatectomia aberta: RUA; IRA pos-renal; calculos vesicais
CA de prostata: epidemiologia; histologia; fatores de risco; clinica; diagnostico; rastreio
Epidemiologia: Tumor maligno mais comum no Brasil (apos CA de pele nao melanoma) / Baixa letalidade
Histologia: Zona Periferica / Adenocarcinoma 90%
FR: Idade / Familiar / Negros / Dieta ocidental
Clinica: Assintomatico / Irritativos; Obstrutivos (avancado) / Dor ossea (metastase blastica)
DX: BX / RM
RASTREIO - SBU (MS nao): Anual > 50a ou > 45a (negro ou HF)
-> PSA:
>= 4 ng/ml (> 2,5 em < 60a)
> 0,75 por ano
Densidade > 0,15
Fracao livre < 25%
-> BX TRANSRETAL
-> TR suspeito -> BX TRANSRETAL
PSA se eleva em outras condicoes (prostatismo, HPB)
CA de prostata: estadiamento e TTO
Estadiamento: Escore de Gleason: 2 histologias mais frequentes: X + Y
<= 6: Diferenciado (4 + 2: pior)
7: Intermediario
8-10: Indiferenciado
-> N / M: Cintilografia ossea / RM / TC de pelve / CX (melhor)
- Metastase: Osso (blasticas)
TTO:
> Localizada: Prostatectomia radical OU RT +/- Bloqueio hormonal OU Vigilancia (se PSA < 10 + Gleason <= 6)
Metastatica: Orquiectomia bilateral cirurgica ou quimica (analogos GnRH)
Complicacoes CX: Disfuncao eretil / Incontinencia
Acompanhamento pos-TTO: PSA
Metastases osseas: bifosfonados
Prostatite: agente principal; clinica; LAB; manejo
> Agente: E. coli
Clinica: dor perineal; alteracao do jato urinario; febre; disuria; prostata edemaciada, tensa e sensivel ao toque
LAB: Leucocitose; elevacao de PSA
Manejo:
Evitar TR e sondagem
ATB 2-4s (Quinolona; Ceftriaxona; Bactrim)
US apenas para drenar abscesso
Repetir PSA em 6s
Nefrolitiase: tipos de calculo e manejo cronico
OXALATO DE CA (70-80%):
Hipercalciuria Idiopatica Familiar
Mono-hidratado: parece hemacia
Di-hidratado: parece envelope
> Manejo:
Ingesta hidrica
Restricao de Na (maior reabsorcao de Na e Ca no proximal) / Restricao de proteinas / Restricao de vitamina C (transformada em oxalato)
Tiazidicos (nao usar Furosemida - hipercalciurico)
NAO RESTRINGIR CA (aumenta absorcao intestinal de Oxalato)
Citrato de K VO (trata Hipocitraturia) / K nao influencia
Alopurinol (alcaliniza urina)
ESTRUVITA (Coraliforme / Fosfato de Amonio Magnesiano / 15-20%):
pH Alcalino (> 6): Urease / Piuria; Hematuria
Formato de caixao
Proteus / Klebsiella / Pseudomonas
> Manejo:
Ingesta hidrica
Tratar infeccao (ATB)
Acido Aceto-hidroxamico (inibidor da urease)
Remocao CX
ACIDO URICO (5-10%):
Hiperuricosuria (pH < 5) / Radiotransparentes
> Manejo:
Ingesta hidrica
Restricao proteica
Citrato de K (ALCALINIZACAO DA URINA)
Alopurinol (alcaliniza urina)
FOSAFATO DE CALCIO (HIDROXIAPATITA)
CISTINA:
Cistinuria (doenca do tubulo proximal)
Formato hexagonal
> Manejo: Alcalinizar urina / D-penicilamina
Nefrolitiase: clinica; DX; TTO agudo
Intervencoes urologicas
CLINICA:
Assintomatico
Hematuria nao dismorfica
Colica nefretica (dor em flanco com ou sem irradiacao; nauseas e vomitos; sudorese, taquicardia)
Dor em regiao inguinal e no testiculo ou grandes labios
JUP / TERCO MEDIO (CRUZAMENTO COM VASOS ILIACOS) / JUV
DX: Clinica + Imagem (TC sem contraste) (US: criancas e gestantes)
TTO AGUDO:
- TERAPIA EXPULSIVA: Hidratacao (nao hiper-hidratar)
+ Analgesia (AINEs / Opioides) + Alfa-bloqueador (Tansulosina)
- Avaliar intervencao urologica: calculos > 10mm / ITU / Refratarios / Obstrucao persistente ou progressiva / IRA
COMPLICADA (Pielonefrite OU IRA Obstrutiva):
Desobstrucao: Nefrostomia percutanea / Duplo J
ATB (TC sem contraste / Urinocultura)
INTERVENCOES UROLOGICAS:
Refratarios / > 1cm / Recorrentes / Obstrucao com IRA / Coraliformes
> LECO (nao usar em gestantes, aneurisma de aorta): Proximal / < 2cm / Densidade < 1.000 UH
> NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA: Proximal / > 2 cm / Densidade > 1.000 UH / Polo renal inferior / Coraliforme
> URETEROSCOPIA: Ureter medio e distal
CA de Rim
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
Negro > 50a
FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
Metastase renal mais comum: do pulmao
Doencas Cisticas Renais
CISTO SIMPLES (massa renal mais comum do adulto):
- TTO: Abscesso: Drenagem percutanea + ATB
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA DOMINANTE:
Adultos / > 2 cistos
Complicacoes: HAS / Aneurismas cerebrais (AVEh) / Cistos hepaticos / Prolapso mitral
TTO: Manter PA
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA RECESSIVA
Criancas
Hipoplasia pulmonar / Obito neonatal / HAS e IRC precoces + HAS
Rim totalmente policistico + Complicacoes hepaticas
TTO: Suporte ventilatorio + TX renal e hepatico
RIM MULTICISTICO DISPLASICO:
Causa mais comum de massa abdominal em RN e lactentes
Unilateral: Nefrectomia / Bilateral: Obito
DOENCA CISTICA ADQUIRIDA:
Risco de CA renal
Nefrectomia precoce
Cistos Renais
Tipo 1: benigno simples
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2: benigno
-> calcificações pequenas
-> até 3cm
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2-F: provavelmente benigno
-> lesões mais complexas
-> maiores que 3cm
-> hiperdensos
-> indicado acompanhamento
Tipo 3: indeterminado
-> aspecto grosseiro
-> reforço com contraste
-> indicado intervenção ou vigiliancia ativa com imagens periódicas
Tipo 4: maligno
-> acrescido de componente sólido de tecidos moles
-> intervenção (nefrectomia parcial ou ablação)
Disfunção erétil sem causa orgânica
Inibidor da fofodiesterase do tipo 5
SILDENAFILA
Risco Cirurgico
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
-> RISCO CARDIOVASCULAR:
# Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
—> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
-> 0-1: CX
-> >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
Classificacao ASA
I - Sem doenca: nao tabagista; nao etilista; nao obeso
II - Doenca sistemica leve sem limitacao funcional, controlada: tabagista; etilista social; gestantes; obesidade nao morbida; DM controlado; HAS controlada; anemia
III - Doenca sistemica grave com limitacao funcional, mas nao incapacitante: DM nao controlado ou complicado; HAS nao controlada; IAM ou AVE previo; abuso de substancias; obesidade morbida; DRC; DPOC; angina estavel
IV - Doenca sistemica grave com limitacao funcional e incapacitante: ICC descompensada; IAM ou AVE recente; angina instavel; sepse; DRC terminal; DPOC agudizado
V - Moribundo: trauma grave; ruptura de aneurisma de aorta; HIC grave; isquemia intestinal
VI - Morte encefalica
-> Emergencia: sufixo E
Exames pre-operatorios
HAS: ECG + Eletrolitos + Funcao renal
-> PACIENTE:
# < 45a: Nenhum exame
# 45-54a: ECG para homens
# 55-70a: ECG + Hemograma para todos
# > 70a ou DM: ECG + Hemograma + Glicemia + Funcao renal + Eletrolitos
Tabagistas: ECG
# Hepatopatas / Ictericos: Coagulograma
# Asmaticos: Espirometria
-> CX:
# RX DE TORAX:
- CX cardiacas e toracicas
- Portadores de patologias pulmonares (tabagistas)
- Opcional em malignidades e HIV
Estimativa de perda > 2L (neuroCX, CX cardiaca e toracica)
HF de coagulopatia
Doenca de base que possa complicar com sangramento
Uso de anticoagulantes
-> Hb glicada: < 7%
-> Tabagismo: Suspender 2m antes
Pre-operatorio: medicamentos (exceto anticoagulantes e antiplaquetarios)
ANTIDIABETICOS ORAIS: Suspensos na manha da CX e Introduzidos com dieta (nao se disfuncao renal) / Clorpropramida: 48h / Metformina e Acarbose: 24-48h / Substituir por Insulina rapida sob demanda
BBs: Manter
ANTI-HIPERTENSIVOS: Manter (DIU: polemico)
CCs: Manter (evita insuficiencia adrenal) + Adicionar Hidrocortisona EV em usuarios cronicos (resposta ao trauma)
INSULINAS:
# Insulina em Bomba: Manter
# Insulina Rapida: Suspensa em dieta zero
# Insulina Longa: 2/3 dose na noite anterior e 1/2 na manha da CX
ESTATINAS: Manter
AINEs: Suspender 1-3d antes
ANTICONVULSIVANTES / ANTIDEPRESSIVOS / PSICOTROPICOS: Manter
LEVOTIROXINA E ANTITIREOIDIANOS: Manter
DROGAS PULMONARES: Manter
GINKGO: Suspender 36h antes
ESTROGENIOS: Suspender 4s antes
Pre-operatorio: anticoagulantes e antiplaquetarios
AAS:
Suspender 7-10d antes / Manter em coronariopatas (exceto neuroCX, RTU)
CLOPIDOGREL:
Suspender 7d antes
WARFARIN:
Suspender 4-5d antes (Meta: INR <= 1,4 - 1,5)
Se alto risco: ponte com HNF ate 6h ou HBPM ate 24h antes da CX
Introduzir ambos em 12 a 24h apos CX
Diminuir o INR: Vitamina K (acao em 6h) - atingir INR <= 1,4
HNF:
Suspender 6h antes
Introduzir 12-24h apos CX
HBPM:
Suspender 24h antes
Introduzir 12-24h apos CX
RIVAROXABANA:
Suspender 2-4d antes
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA:
Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
Traumas recentes < 4h
Falhas de antissepsia/assepsia
Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
Colecistectomia por colecistite
Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
Risco de infeccao 20%
INFECTADA:
Traumas > 4-6h
Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
Risco de infeccao 40%
Manejo pre-operatorio: liquidos claros, leite materno, leite nao materno e formulas, alimentos solidos
JEJUM:
Liquidos claros: 2h
Leite materno: 4h
Outros leites: 6h
Solidos: 8h
Gabapentina pre-operatoria: minimiza dor pos-operatoria
Recuperacao acelerada pos-operatorio (projeto ACERTO)
Minimizar jejum pre-operatorio (carboidratos e proteinas 6h antes)
Realimentacao pos-operatoria precoce
Terapia nutricional perioperatoria
ATB, Sondas e Drenos racionais
Abolicao do preparo do colon em CX eletivas
Reducao de fluidos EV no pos-operatorio
Mobilizacao precoce
Analgesia perioperatoria (evitar opioide)
Febre no perioperatorio
Desidratacao
Infeccao pre-existente
Reacao a droga ou transfusao
Hipertermia maligna
-> ATELECTASIA:
- FR: CX em torax e abdome superior; Tabagismo; Dor (hipoventilacao)
- TTO: Analgesia + Fisioterapia
-> INFECCAO NECROSANTE DE FERIDA:
- Sreptococcus pyogenes
- Clostridium perfrigens (gas): miosite; fasciite necrosante; mionecrose tecidual; gangrena gasosa; CREPITACAO
- TTO: Desbridamento + ATB
-> INFECCAO PREVIA
ITU
Pneumonia
TEP
Deiscencia
Fistula
Infeccao da ferida (S. aureus)
-> DESIDRATACAO:
- Pos-operatorio imediato, sonolencia, taquicardia, diminuicao do DU, RH propulsivos
Complicacoes de Ferida Operatoria: Seroma; Hematoma; Deiscencia de Aponeurose; Fistula
EVISCERACAO: protrusao de visceras
SEROMA:
Colecao linfatica no SC
Causa: grandes descolamentos de pele
Pequena quantidade de secrecao clara em pos-operatorio tardio / Abaulamento pequeno
TTO: Compressao / Aspiracao
HEMATOMA:
Colecao de sangue e coagulo, edema e descoloracao azulada
TTO: Drenagem se volumoso
DEISCÊNCIA DE APONEUROSE:
Defeito da sutura musculo-aponeurotica
Secrecao sero-hematica ABUNDANTE em pos-operatorio recente (4-14d) (agua de carne)
FR: infeccao da ferida; imunossupressao; obesidade; DM; CX de emergencia; idoso; falha tecnica
TTO: CX
TTO: Recobrir alcas com compressas estereis umidas + CX
Febre de origem obscura em paciente internado: 3 diferenciais
Endocardite
Infeccao de cateter
Infeccao fungica
Infeccoes do Sitio Cirurgico
INFECCAO:
6d-30d (ate 1a se protese)
-> FR:
TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
ASA >= 3
Tempo prolongado > 75%
0: 1,5%
1: 2,9%
2: 6,8%
3: 13%
— Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
-> SUPERFICIAL:
- Pele e Subcutaneo
- Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
- Febre + Dor + Flogose + Pus
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
-> PROFUNDA:
- Musculo e Fascia
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- TTO: ATB + Drenagem
# ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem
Anestesia de Neuroeixo
RAQUIANESTESIA:
-> Clonidina e Opioides aumentam duracao
-> Pele / Subcutaneo / Ligamento Supraespinhoso, Interespinhoso, Amarelo / Espaco epidural (virtual) / Dura-mater / Subaracnoide / Pia-mater grudada na medula
Espaco subaracnoide (liquor) (bloqueio ‘raqui’ para baixo)
Menor quantidade
Menor duracao
Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local) / Aumento da PIC / Cefaleia (TTO: repouso, hidratacao, analgesicos, cafeina, sangue autologo)
Espaco peridural (epidural) (bloqueio segmentar)
Maior quantidade
Maior duracao (cateter)
Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local)
Antibioticoterapia pre-operatoria: Cefazolina; Vancomicina e Quinolona: tempo de administracao antes da cirurgia e indicacoes de nova dose
Vancomicina e Quinolona: 120 min antes da INCISAO
Sangramento excessivo (1,5L) ou prolongado
Cirurgia prolongada (2x a meia-vida da medicacao a partir do inicio do ATB)
Queimadura extensa
-> Pode nao ser necessaria em pacientes DRC
-> CX cardiaca / Artroplastia de quadril: ATB ate 24-48h
Anestesicos Locais
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina (metabolização hepática e excreção renal)
-> Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
-> Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
-> Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g ——————— 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO —– x
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
-> associação com epinefrina causa vasoconstricção local, reduzindo assim a velocidade de absorção sistêmica e reduzindo a toxicidade (aumentando a dose tóxica); aumenta a duracao; cuidado em regioes pouco vascularizadas ou vascularizacao terminal (dedos, nariz, penis)
Intubacao: drogas hipnose
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg
V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel) / Rapido / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC)
D: Insuficiencia Adrenal / Dor a administracao / Vomitos pos-operatorios / Mioclonia / Nao amnesico e nao analgesico / nao usar em criancas com choque septico
QUETAMINA: 1 - 2 mg/kg
V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel, septico e COVID) / Analgesico, Hipnotico e Amnesico potente / Broncodilatacao (vantagem em broncoespasmo)
D: Eleva PIC (nao usar em HIC) / Sintomas Dissociativos / Aumenta secrecoes / Hipertensao e Taquicardia (nao usar em EH, SCA e sindromes aorticas)
MIDAZOLAM (dormonid): 2 - 2,5 mg/kg
V: Bom para pacientes em UTI / Estado epileptico
D: Depressao cardiaca e respiratoria (nao usar em instavel) / Alto tempo de acao e metabolizacao / Nao analgesico
PROPOFOL: 2 - 2,5 mg/kg
V: Rapido / Antiemetico / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC) / Broncodilatador, Anticonvulsivante / unica opção que apresenta seguranca em disfuncao hepatica e renal
D: Depressao Cardiovascular (nao usar em instaveis) / Sem acao analgesica
Obs.: síndrome de infusão do propofol: uso de doses elevadas do sedativo (> 300mg/h) por tempo prolongado (> 48h); clinica: acidose metabólica, rabdomiólise, hepatomegalia e hipotensão + bradicardia refratárias a catecolaminas; TTO: suspensão total da droga
Hipertermia Maligna: farmacos associados, clinica e manejo
HALOGENADOS:
melhor: Isoflurano / BNM residual: apos CX nao respira (cachorro) - TTO: anticolinesterasico (Neostigmina)
-> Sindrome muscular hereditaria farmaco-induzida
-> Farmacos: Halogenados / Succinilcolina -> Influxo de Ca -> Contracao muscular vigorosa e ininterrupta
-> Clinica:
- Taquicardia
- Contratura muscular
- Hipertermia
- Hipercapnia (Acidose + Elevacao do capnografo)
- Rabdomiolise (HiperK)
-> Manejo:
- DESCONTINUACAO DO AGENTE E TROCA DO SISTEMA
- HIPERVENTILACAO O2 100%
- CORRIGIR ACIDOSE (BIC)
- CONTROLAR TEMPERATURA COM SUPORTE (GELO, RESFRIAMENTO)
##### DANTROLENE #####
Indutores inalatorios: 3 desvantagens
PONV
Hepatotoxicidade
Risco de hipertermia maligna
Intubacao em sequencia rapida
ETOMIDATO
1 - PREPARACAO:
MOV
Material: Aspirador / BVM ligado ao O2 / Tubo: 7-8 (criancas: id/4 + 4 sem cuff OU id/4 + 3,5 com cuff) / Coxim / Checar laringoscopio, guia, cuff
Medicamentos: IOT (analgesia; hipnose; BNM) / Intercorrencias (choque; arritmia; PCR)
2 - PRE-OXIGENACAO (3-5min):
O2 100%
Evitar ventilacao - distensao gastrica (nao ambuzar se SAT > 90%)
3 - PRE-TRATAMENTO (diminuir complicacoes da laringoscopia):
FENTANIL: 2 mcg/kg (bom em emergencias hipertensivas / IAM / pode causar instabilidade)
LIDOCAINA: 1,5 mg/kg (bom em broncoespasmo, COVID)
4: PARALISIA COM HIPNOSE:
-> HIPNOSE:
# PROPROFOL
# MIDAZOLAM (DORMONID)
# QUETAMINA
-> PARALISIA:
SUCCINILCOLINA (despolarizante): 1 mg/kg
CI: Lesoes extensas, queimaduras (rabdomiolise), politrauma, hipertermia maligna (HF, HP), miopatias, hiperK (DRC), HIC, glaucoma de angulo fechado, AVC
Rapido / Leva a Fasciculacoes
ROCURONIO: 1,2 mg/kg
CI: Anafilaxia
Prolongado
Antagonista: Sugamadex
> Reversao: Neostigmina / Atropina
5 - POSICIONAMENTO:
Coxim occiptal + Hiperextensao
> Manobra de Sellick (pressao sobre cartilagem cricoide e tracao para cima, de cima): diminui risco de broncoaspiracao
> Manobra de Burp: empurra cartilagem para cima, direita do paciente e para tras (alguem empurra por baixo)
6 - PLACEMENT:
Laringoscopia com IOT
Conferir posicionamento do tubo: Inspecao / Ausculta (estomago; base E; base D; apice E; apice D) / Capnografia
7 - POS-INTUBACAO:
Fixacao do tubo (3x do numero do tubo em criancas / 22 em adulto)
VM
RX Torax ou USG
Hipotensao (corrigir com volume)
Capnografia
COVID: Lidocaina / Etomidato / Succinilcolina / Usar embolo para ocluir / Pinca kelly apos tirar embolo / Filtro HEPA
Canal inguinal: componentes e limites
Mulher: Ligamento redondo do utero
Cordao espermatico: cremaster, vasos cremastericos, ducto deferente, vasos deferentes, arteria e veia espermatica, ramo genital do genitofemoral, plexo pampiniforme, conduto peritoneovaginal
Ilioinguinal, Ilio-hipogastrico
Parede anterior: aponeurose do OE
Parede posterior: OI, transverso do abdome, fascia transversalis
Triangulo de Hasselbach e Hernias Direta / Indireta
DIRETA:
-> Triangulo de HASSELBACH:
- Ligamento Inguinal (Poupart)
- Borda Lateral do Reto Abdominal
- Vasos Epigastricos Inferiores
-> HESSERT: HASSELBACH - MOI
-> FRUCHAUD: HESSERT + Canal Femoral
-> Trigono de Doom (abaixo do trato ileopubico, entre vasos deferentes e espermaticos): Arteria e Veia Iliaca Externa
-> Trigono da Dor (abaixo do trato ileopubico, lateral aos vasos espermaticos): Nervo Femoral / Ramo Femoral do Genitofemoral / Nervo Cutaneofemoral Latral
Medial aos vasos epigastricos inferiores
Aquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
Saco herniario toca a polpa do dedo do examinador
Aparece na manobra de Landivar (oclusao do anel inguinal interno + valsalva)
Lateral aos vasos epigastricos inferiores
Mais comum
Infancia
Congenita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
Saco herniario toca a ponta do dedo do examinador
Chega ao escroto
Encarcera mais que Direta
Desaparece na manobra de Landivar
Classificacao de Nyhus e Gilbert
NYHUS:
I: Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
II: Indireta com anel inguinal interno alargado e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
IV: Recidivadas
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
d - Mista
I: Indireta com anel inguinal interno nao dilatado
II: Indireta com anel inguinal interno dilatado < 2cm
III: Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm
IV: Direta com destruicao da parede posterior
V: Direta recorrente no tuberculo pubico ou diverticular
VI: Combinada (direta/indireta)
VII: Femoral
Hernias: epidemiologia
Tipo mais comum: inguinais (indiretas)
Lado mais comum: direito
Populacao mais comum: homens
Mulheres: hernias mais comuns: inguinais
Hernias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres
Idade mais comum: mais velhos
Maior risco de estrangular: femorais
Tecnicas de reparo de hernia inguinal
Lichtenstein:
– Tela tension free Polipropileno: inabsorvivel / fixada no Ligamento Inguinal / > poros (macro) = pouco material / leve (< 50 g/m2) = baixa densidade / baixa gramatura = pouco material / pouco material = pouca inflamacao (menos complicacoes sem alterar recidiva) / fio Prolene (Polipropileno)
– Recidiva: defeito na fixacao do pubis
Kugel: Tela tension free pre-peritoneal
Shouldice: Superposicao de 4 planos musculares
Bassini: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento Inguinal
McVay: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento de Cooper
Marcy (criancas): Sutura do saco herniario apenas
Stoppa: Tela gigante pre-peritoneal
-> Laparoscopicas:
- Sempre utilizam telas
- Escolha: bilaterais; recidivas; mulheres
-> Totalmente Extraperitoneal (TEP): nao penetra cavidade; acesso bilateral
-> Transabdominal Pre-peritoneal (TAAP): melhor visualizacao
Hernia umbilical: quando indicar CX em criancas
Hernia inguinal concomitante
DVP
Def > 2cm
Nao fechamento ate 4-6a
Hernias Femorais: caracteristicas
Maior risco de estrangulamento
Mais comum em mulheres
Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
Assintomatica ate complicar
TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
Herniorrafia: complicacoes
Lesao do Ramo Genital do Genitofemoral: Dor Cronica em face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes labios) / TTO: Analgesia
TTO: Suporte
Canal dos musculos adutores
Passam: Arteria e Veia Femoral
Anterolateralmente: músculo vasto medial;
Posteromedialmente: músculos adutor magno e adutor longo;
Anteromedialmente (teto): fáscia subsartorial e músculo sartório;
Hernias: Incisional / Umbilical / Epigastrica
Hernia Incisional:
Area de CX previa
FR: ISC, obesidade, hematoma, desnutrição
Reparo simples (< 2cm)
Reparo com Tela de Polipropileno (Stoppa) (maiores)
Pneumoperitoneo progressivo por cateter peritoneal (aumenta a capacidade abdominal e empurra conteudo)
Hérnia umbilical: defeito ao lado do anel umbilical (mais comum em mulheres).
Hérnia epigastrica:
Omento, gordura pre-peritoneal, alca
Dor desproporcional
Hernias: Spiegel, Petit, Grynfelt, Pantalona
Spiegel: Entre borda lateral do reto abdominal e linha semilunar de Spiegel
-> Entre dois musculos
Petit: Trigono lombar inferior (borda superior da crista iliaca, obliquo externo, grande dorsal)
Grynfelt: Trigono lombar superior (borda inferior da 12 costela, musculos paraespinhas, obliquo interno)
– Mais comum
Pantalona: Hernia Direta + Indireta (2 defeitos)
Hernias: Littre; Amyand; Richter; Garengeot; Deslizamento; Obturadora
Littre: Diverticulo de Meckel
Amyand: Apendice em hernia inguinal
Garengeot: Apendice em hernia femoral
Richter: Pincamento da borda antimesenterica de alca (+ comum em femorais) (pode estrangular sem obstruir)
Deslizamento: Parte do saco herniario e formado pela viscera (colon e bexiga)
Obturadora: Compressao do canal obturador e nervo obturatorio / Sinal de Howship-Romberg (dor na parte interna da coxa durante a rotação interna do quadril)
-> Aparecem 3 ossos na imagem (isquio, pubis, femur)
TTO: CX (Laparotomia mediana)
Tratamento de hernias inguinocrurais em mulheres
Cirurgico, sendo a mulher sintomatica ou nao, pelo risco de hernia femoral ser maior e pelo maior risco de reparo de urgencia das hernias inguinocrurais nas mulheres
Exames de imagem em hernias
US é exame inicial (se historia condizente com hernia e exame fisico vago ou suspeita de DD)
Se persistir duvida, RM é superior a TC
CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade; leiomioma
FR:
Escamoso (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson (anel hipogafingeo + anemia ferropriva grave)
ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo
Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida
EDA + BX
-> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
Classificacao de Los Angeles
LOS ANGELES:
A: 1 ou + erosoes ate 5mm
B: 1 ou + erosoes > 5mm nao continuas
C: Erosoes continuas entre os apices de pelo menos 2 pregas envolvendo menos de 75% do orgao
D: Erosoes ocupando pelo menos 75% do orgao
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
TRAUMA DE ESOFAGO: clinica, dx, TTO
TRAUMA DE ESOFAGO:
Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
TTO: CX
Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
DX: EDA + Esofagografia
TTO: Cervicotomia exploradora:
— Drenagem do espaco pleural e mediastino
— Reparo primario da lesao
— Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
-> Lesoes pequenas: Endoscopico
-> Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
CA de Esofago: Estadiamento e Tratamento
Estadiamento:
T: Eco endoscopico +/- Broncoscopia
N: Eco endoscopico + PAAF + TC Torax
M: TC Cervical, Torax, Abdome e Pelve
-> T1b: Submucosa
-> T2: Muscular propria
-> T3: Adventicia
-> T4: Estruturas adjacentes
-> Transtoracica: Mais morbida e Mais resolutiva
-> Trans-hiatal: Menos morbida e Menos resolutiva
Obs.: COF: T1b - T2: esofagectomia (indica-se neoadjuvancia se linfonodos regionais positivos (N+)); T3 - T4a: neoadjuvancia + esofagectomia
Presença de metastase a distancia
Doença linfonodal extra-regional (para-aorticos, mesentericos)
Tumor primario T4b (invasao de aorta, traqueia, corpo vertebral)
Acalasia: tratamento
Leve: BCC (nifedipino); Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos (grau I)
Dilatacao pneumatica EEI (EDA) ou cardiomiotomia (melhor) (II)
Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo) (III)
Obs.: pode ser realizada a miotomia endoscopica peroral (POEMS)
Acalasia: fisiopatologia; doenca associada; clinica; exames de imagem; DD
Fisiopatologia: Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)
Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / peristalse anormal
Esofagografia: imagem em bico de passaro/chama de vela
EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!) (identificar possiveis lesoes malignas/pre-malignas - cromoscopia com lugol deve ser realizada e areas suspeitas biopsiadas)
Classificacao de Mascarenhas/Resende
I: < 4 cm
II: 4-7 cm (megaesofago)
III: 7-10 cm (megaesofago)
IV: > 10 cm + tortuosidade (Dolicomegaesofago)
Esofago em Quebra-nozes (clinica, diagnostico, tto)
Espasmo Esofagiano Difuso (clinica, diagnostico, tto)
ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES:
Clinica: Dor toracica
Diagnostico: MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (> 180-400 mmHg)
. Manometria de alta resolução: IRP normal + >= 20% contrações hipercontráteis
TTO: Nitratos; BCC
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO
Clinica - subita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia (intermitente, nao é progressiva como em disturbios mecanicos obstrutivos) para liquidos + Disturbios psicossomaticos
Diagnostico:
. MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude
. Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario
. Testes provocativos (ex.: betanecol)
. Manometria de alta resolução: IRP normal + >= 20% contracoes simultaneas
TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
Anel de Schatzki
Síndrome de steakhouse
Anel em esofago terminal (mucosa acima: esofagica / mucosa abaixo: gastrica)
Disfagia intermitente (principalmente para solidos)
Associado a hernia de hiato / DRGE
Diverticulo de Zenker: epidemiologia, tipo (verdadeiro x pseudo / tracao x pulsao), local, clinica, exame de escolha e TTO
Epidemiologia: Idosos / A esquerda
Tipo: pseudodiverticulo (hipertonia do EES)
Local: hipofaringe (triângulo de Killian)
Clínica: disfagia de transferência (engasgo), disfagia de condução (entalo), halitose, sialorreia, regurgitação, massa palpável, perda ponderal
Exame de escolha: esofagografia baritada
< 2cm: Miotomia
> 2cm: Associar Diverticulopexia (<= 5cm) ou Diverticulectomia
> 3 cm (3-5cm): septotomia endoscopica (EDA)
Diverticulos Medio-Esofagicos e Epifrenicos
MEDIO-ESOFAGICOS (medio):
Tracao (verdadeiros) - mais a direita
Linfonodos inflamatorios
Pulsao (falsos)
Disturbios motores
-> DX: Esofagografia Baritada (imagem em adicao)
-> TTO: Sintomaticos (> 2cm: intervencao)
Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): caracteristicas e TTO
Caracteristicas:
-> Sarcoma gastrico
-> Celulas de Cajal (muscular propria): CD-117 (proto-oncogene c-KIT)
Estomago / Delgado / Colon
Homens velhos
Maioria benigna- Sangramento / Dor abdominal / Dispepsia
EDA
TC / US
-EDA
BX (irressecaveis)
< 2cm e assintomaticos: Seguimento
> 2cm: Resseccao em cunha com margens livres SEM necessidade de linfadenectomia (nao se dissemina por linfonodos)
Se agressivo OU irressecavel OU metastatico: Imatinibe (Gleevec)
Pode ser tentada QT neo para lesoes irressecaveis (tentativa de resseccao)
Diarreia: definição, classificacoes, tratamento
TTO: sintomaticos / ATB precoce se diarreia aguda grave ou suspeita de E. coli produtora de toxina
Aumento do conteudo liquido das fezes, >= 3 evacuações por dia
- Aguda (<=2s) X Cronica (> 4s); aguda: tipo secretorio
Alta (delgado; grande volume; baixa frequencia; ausencia de tenesmo)
Baixa (colon; pouco volume; alta frequencia: > 10; presenca de tenesmo; urgencia)
-Não invasiva: sem muco/pus/sangue
-Invasiva: muco e/ou pus e/ou sangue
Osmotica (laxativos)
Secretoria (toxinas - aumento ATP/GDP)
Esteatorreia (disabsorcao de lipideos)
Inflamatoria/Disenteria (muco, pus, sangue)
Funcional/Motilidade (exclusao)
Disabsorcao: definição, testes e doenças relacionadas
TESTES:
-> DISABSORCAO: Deficiencia de varios nutrientes (ADEK) + Esteatorreia
Teste Quantitativo da Gordura Fecal: padrao-ouro para quantificar esteatorreia
Teste Qualitativo da Gordura Fecal (SUDAM III): avalia esteatorreia sem quantificar / Diferencia insuficiencia pancreatica e do delgado de deficiencia de acidos biliares
Teste da D-Xilose urinaria:
.se normal: >5g - absorveu, mucosa normal -> problema na digestão
.se anormal: <5g - não absorveu -> lesao da mucosa (fazer exames de imagem e biopsia) ou crescimento bacteriano (fazer aspirado duodenal + cultura)
Teste da Secretina: com sonda. Padrao-ouro para avaliar funcao pancreatica
Schilling: Define origem da disabsorcao de B12:
B12 VO -> Nao absorvida (confirma disabsorcao) -> B12 + FI (fator intrinseco) -> Absorvidos = Anemia Perniciosa / Nao absorvidos -> DC / Insuficiencia pancreatica / Supercrescimento bacteriano
Teste da Lactose/Sacarose: avalia exalacao de H2 (se alta, digeridas por bacterias = disabsorcao)
INSUFICIENCIA EXOCRINA PANCREATICA: pancreatite cronica (etilismo + dor abdominal)
GASTRINOMA (ZOLLINGER-ELLISON)
SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO: deficiencia de B12 / TTO: Cefalosporina + Metronidazol
DEFICIENCIA DE LACTASE
DOENCA CELIACA: hiperplasia de criptas; antitransglutaminase III
DOENCA DE WHIPPLE: mioarritmia oculomastigatoria
LIFANGIECTASIA: obstrucao do ducto linfatico / enteropatia perdedora de proteinas / diarreia cronica intermitente - esteatorreia / linfocitopenia / hipoalbuminemia / Alfa-1-antitripsina fecal aumentada
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite
DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+
TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
Doenca Celiaca: fisiopatologia, clinica, DX, TTO
FISIOPATOLOGIA:
-> Associacoes: Down, DM1
-> Genetica: HLA-DQ2/DQ8 (predisposicao) +
-> Ambiental (Gliadina - gluten: trigo, centeio, cevada) +
-> Imunologico: anti-transglutaminase / anti-endomisio / anti-gliadina
Diarrieia/Esteatorreia + Disabsorcao ADEK / Constipacao
Distensao Abdominal / Dor
Anemia Ferropriva
Osteoporose
DERMATITE HERPETIFORME
Atrofia Glutea
CRIANCA: Dificuldade de ganho de peso + Deficit de crescimento + Atraso puberal
Depressao / Epilepsia / Ataxia cerebelar
Risco: Linfoma TGI
-> Anticorpo Anti-transglutaminase IgA
—- Positivo:
——- Baixos titulos: EDA + BX de delgado (padrao-ouro: CONFIRMA DX): Atrofia de vilosidades + Hiperplasia de criptas (Marsh 2-3)
——– Altos titulos (>= 10x): Outros anticorpos (Anti-endomisio IgA em outra amostra) confirma DX (Nao necessario BX)
—- Negativo:
-> IgA baixo: Excluir Deficiencia de IgA + Dosar outros anticorpos IgG: Anti-endomisio / Anti-gliadina + EDA com BX (sempre necessaria se deficiencia de IgA)
Anticorpos 6-12m: se positivos - permanencia da exposicao ao gluten
Novas BX podem ser necessarias
-> PS: Pensar em Doenca Celiaca em lactente apos iniciar alimentacao (apos 6m)
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO
Equinococose
AMEBIASE:
Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar)
QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem
DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia
TTO: Metronidazol / Secnidazol / Tinidazol / Teclosan / Etofamida / Paramomicina
Nem sempre drena
Caes, ovelhas
Cisto de duas camadas (vitoria-regia)
TTO: CX + Mebendazol
RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU:
-> Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas
-> FR: HF, AINEs
-> FP: Tabagismo, Apendicectomia
-> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
-> Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, anemia
- Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo
- Extra-intestinais:
– Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE)
– Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE)
-> Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante)
-> CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE
Crhon:
-> Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto
-> FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO
-> 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
-> Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, fadiga
- Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia, plicomas em regiao anal
- Extra-intestinais:
– Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE)
– Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE
-> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
RCU X DC: Imagem e LAB
RCU:
-> IMAGEM:
- Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo)
- CRIPTITE
- Pseudopolipos
- Cano de chumbo (perda das haustracoes)
-> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA -
Crhon:
-> IMAGEM:
- Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto
- Ulceras aftoides
- Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos
- PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas)
- GRANULOMAS NAO CASEOSOS
-> LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
RCU X DC: tratamento
RCU:
-> Leve a Moderada:
- Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina) - escolha!!
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
-> Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves):
- D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos
- CX: Colectomia total + Ileostomia
-> Manutencao:
- Derivados 5-ASA
- Imunomoduladores
- Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo)
-> Colite distal: Supositorio de Mesalazina
-> CX: Curativa
Crhon:
-> Leve a Moderada:
# INDUCAO:
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
# MANUTENCAO:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
-> Moderada a Grave:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
-> CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias
- Estrituroplastia
- Resseccoes cirurgicas (nao curativas)
-> Suporte nutricional sempre
-> Urgencia: avaliar infeccao associada
-> Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
Colite Pseudomembranosa: agente, ATB relacionado, clinica, exames e TTO
Agente: Clostridiodes difficile - Toxinas A e B
6s apos
Diarreia aquosa em paciente grave/hospitalar ou com internacao recente e uso de ATB
Febre, Dor abdominal, Leucocitose
-> Nao-grave: diarreia aquosa
-> Grave: Leucocitos > 15.000 / Cr > 1,5
-> Fulminante: Hipotensao/Choque, Ileo, Megacolon
— Recorrencia: apos 2-8s do TTO
Pesquisa de toxina A + B nas fezes (padrao-ouro)
PCR nas fezes
Antigeno GDH nas fezes
Colonoscopia (nao obrigatoria)
Interromper ATB culpado (se possivel) / Precaucao de contato / Quarto privativo
-> Nao grave (10d TTO):
Vancomicina VO 125mg 6/6h
OU
Fidaxomicina VO 200mg 12/12h
-> Fulminante:
Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h
-> Recorrente: Trocar ATB / TX de fezes
-> Nao usar antidiarreico
-> Perfuracao: CX (Hartmann)
Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2:
Relacao com defecacao
Mudanca na frequencia da defecacao
Mudanca no formato das fezes
-> Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS!
-> Exclusao de CA em >= 50a
-> Exclusao de outros sintomas
Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotoninergicos
DUP: FR; clinica; DX; TTO; CX
FR: H. pylori / AAS/AINEs (inibição da COX - COX 1 inibe produção de prostaglandinas) / Alcool; Tabagismo
Lesao na mucosa gastrica ou duodenal
Dispepsia + Azia + Nauseas e Vomitos + Plenitude pos-prandial
-> DUODENAL (mais comum; jovens): melhora com alimentacao
-> GASTRICA (risco de CA): piora com alimentacao
Gerais: cessar tabagismo, AINEs, alcool; dieta
IBP (Omeprazol 20mg/d) 4-8s - padrao outro; bloqueador histaminico (ranitidina, cimetidina)
Tratar H. pylori
-> CONTROLE DE CURA: EDA + H. pylori (>=4 sem) (ureia ou EDA) (preferir ureia respiratoria por ser menos invasivo)
3 causas mais comuns de HDA
DUP / Varizes / MW
DUP: CX
Duodenal:
Vagotomia troncular + Piloroplastia
Vagotomia troncular + Antrectomia (mais complicacoes e menos recidiva)
Vagotomia superseletiva (mais simples e maior recidiva)
Gástrica (sempre retirar):
I: Antrectomia + B1/B2
IV: Gastrectomia subtotal + Y de roux
II e III: Vagotomia troncular + Antrectomia + B1/B2
DUP: complicacoes
A
-> Perfuracao (parede anterior)
-> Sangramento (parede posterior)
-> Fistula gastroduodenal (sinal do piloro duplo
Helicobacter pylori: tratamento (indicacoes e como tratar)
Indicacoes:
DUP
CA: Linfoma MALT / Familia / Pos CA gastrico / Lesoes precursoras
Dispepsia
Pos gastrectomia
IBP dose plena 12/12h + CLARITROMICINA 500mg 12/12h + AMOXICILINA 1g 12/12h
Como investigar H. pylori
Sem EDA:
Sorologia (nao serve para controle / unico que nao altera com tratamento IBP - demais devem ter o tratamento suspenso por 14d)
Teste da ureia respiratoria
Antigeno fecal
Teste rapido da urease
Histopatologico (padrao-ouro)
-> Controle de cura: apos 4-6s com EDA ou Teste da ureia respiratoria (preferir ureia respiratoria por ser menos invasivo)
Linfoma MALT: conduta
Tratar H. pylori (ATB) +/- QT (Rituximab)
CA de Estomago: Classificacoes de Borrman e Lauren
BORRMAN:
I - Polipoide (nao ulcerado)
II - Ulcerado com bordas elevadas
III - Ulcerado infiltrativo (mais comum)
IV - Infiltrativo difuso (Linite plastica)
-> INTESTINAL:
- Homens velhos
- Esporadico - gastrite atrofica; anemia perniciosa
- Disseminacao hematogenica
- Bem diferenciado - Melhor prognostico
-> DIFUSO:
- Mulheres jovens
- Hereditario - tipo sanguineo A
- Disseminacao por contiguidade e linfatica
- Pouco diferenciado - Prognostico ruim
- Celulas em anel de sinete
- TTO: Sangramento na emergencia: Radioterapia hemostatica
Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR:
H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica)
Tabagismo
Genetica
Dieta: nitrogenados; defumados; conserva
Clínica:
Dispepsia
Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia
Acantose nigricans
Obstrucao alta / Sangramentos
Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso)
Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria
-> Linfonodos palpaveis:
– Virshow: supraclavicular esquerdo
– Irish: axilar esquerdo
– Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo)
– Blumer: fundo de saco (TR)
– Krukenberg: ovario
Exame contrastado
Dispepsia: conduta
-> EDA: Sinais de alarme OU >=40a OU Refratario
Outros: testar HP e tratar -> IBP -> Triciclico -> Procinetico
DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)
Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
Manometria
Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario
MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
Evitar BCC e outros relaxantes musculares
PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
-> CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
- Necessarios pHmetria e Manometria
- Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
- TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
Definicao: Metaplasia intestinal no esofago
Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX
Apenas metaplasia: IBP + EDA com BX a cada 3-5a
Displasia de baixo grau: IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual
OU IBP + Ablacao EDA
Displasia de alto grau: IBP + Ablacao EDA
OU IBP + Esofagectomia distal
Adenocarcinoma invasivo: CX com margens + Linfadenectomia
Sindrome da alca aferente e Gastrite alcalina: clinica e TTO
SINDROME DA ALCA AFERENTE:
Apenas na Billroth II (Gastrojejunostomia)
Dor apos alimentacao + Distensao abdominal + Vomitos biliosos explosivos que aliviam a dor
TTO: Y de Roux
Refluxo biliar para estomago
Dor + Vomitos biliosos que nao aliviam a dor
TTO: Y de Roux
Abdome agudo perfurativo: clinica, manejo
CLINICA:
-> DUP: parede anterior
Dor intensa, subita (localizada ou difusa)
Taquicardia, sudorese, sincope
Abdome em tabua
Silencio abdominal
Sinal de Jobert
Apos bloqueio por abscesso: febre; choque
LAB: hemograma; funcao renal; eletrolitos; lactato; pcr; coagulograma; transaminases; amilase/lipase; gasometria arterial
RX ABDOME AGUDO: Pneumoperitoneo / Rigler (delimitacao da alca por gas dentro e fora)
TC: mais sensivel e especifico
-> INSTAVEL: Estabilizacao + Irrigacao da cavidade + Ulcerorrafia Graham modificado (protecao com omento) + IBP + BX (gastrica)
-> ESTAVEL e sem peritonite: Graham + IBP + BX + TTO definitivo (pode realizar Laparoscopia) (Antrectomia)
-> TAMPONADA (> 24H): DZERO + HVM + Suporte + ATB + SNG + IBP
-> Trauma de estomago com laceracao em parede anterior e posterior sem comprometimento do pancreas: rafia primaria em dois planos de ambas as feridas
Zollinger-Ellison: clinica, DX e TTO
Clinica: Ulceras em locais incomuns, refratarias, multiplas e recidivantes; ausencia de tabagismo, AINE e H. pylori; diarreia/esteatorreia / NEM-1
-> GASTRINOMA: Superproducao de Gastrina / Maioria extraduodenal (1/3: pancreas)
-> Estimulo da secrecao acida gastrica:
Gastrina: Celulas G no Antro / Acetilcolina: Nervo Vago / Histamina: Paracrina
- Somatostatina (celulas D): INIBE
HDA por DUP: manejo
EDA:
-> MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO:
- ABCD (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min e reavaliacao / Considerar sangue e DVA
- MOV
- Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia
LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos
SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea)
IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes
Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA)
-> Ulcera:
- FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao) - hemorragia ativa com sangramento arterial em jato -> maior risco de sangramento
FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos
Obs.: Forrest I: ativa; Ia- pulsatil; Ib- nao pulsatil; Forrest II: recente; IIa: vaso visivel; IIb: coagulo; IIc: hematina; Forrest III: base clara
Se após dois EDA mantiver sangramento:
-> Angioembolizacao
-> CX: se instabilidade
- Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD
- Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia
-> Fonte nao encontrada:
# COLONOSCOPIA:
- Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
# CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
# ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
Hernia de Hiato: tipos
I (Deslizamento): JEG e fundo se herniam pelo diafragma
II (Rolamento / Paraesofagico): So o fundo gastrico se hernia
III (Mista): Combinacao de ambas
IV: Hernia associada a herniacao de outras visceras pelo diafragma
-> I: IBP
-> II e III: HIATOPLASTIA (CRUROPEXIA COM OU SEM TELA) + NISSEN ou TOUPET (se manometria anormal)
CA de Estomago: Estadiamento e TTO
Estadiamento:
T: Eco endoscopico
N: Eco endoscopico + Biopsia + TC abdome / CX
M: TC Torax e Abdome + Laparoscopia (lavado - realizar se paciente apresentar ascite)
T1a (Inicial / Mucosa / Nao ulcerado / Intestinal / < 2cm / N0): Mucosectomia EDA
T1b: Submucosa
T2: Muscular propria
T3: Subserosa
T4: Serosa (peritonio)
Padrao: Gastrectomia (margem de 6cm) + Linfadenectomia D2 (minimo 15-16 linfonodos):
-> Medio-Proximal: Total (reconstrucao: Y de Roux)
-> Distal: Subtotal (estomago distal + omento + tecido linfatico + BII)
RT/QT adjuvantes: se >= T3 OU N+
M1/Irressecavel: QT / Derivacao
-> R0: resseccao sem residuo / R1: resseccao com doenca residual microscopica / R2: resseccao com doenca residual macroscopica
Isquemia mesenterica aguda: causas, clinica, exame, TTO
-> Dor abdominal desproporcional ao EF
-> TAX > T.retal
-> LAB: Acidose metabolica; Leucocitose; Hipermilasemia; LDH; CPK; Lactato
-> Exames: AngioTC / Angiografia
EMBOLIA DE ARTERIA MESENTERICA:
50%
AMS
Trombo em formato oval, rodeado por contraste num segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e distal da artéria mesentérica superior
Cardiopatia emboligenica (FA)
Dor abdominal subita
DX: AngioTC / Angiografia (sinal do menisco - AMS) / Oclusao sem colaterais
TTO: Heparinizacao + Embolectomia e Resseccao segmentar (Laparotomia para resseccao de areas isquemicas)
TROMBOSE DA ARTÉRIA MESENTERICA
15-20%
Aterosclerose avancada / Trauma / Sepse / Vasculite
Angina abdominal
DX: Angiografia: oclusao com colaterais
TTO: Heparinizacao + Trombectomia e Revasc.
ISQUEMIA NÃO OCLUSIVA
20-30%
Vasoconstricao de pequenas arterias
Choque / ICC / Hipoxia / Drogas (digital) / Cocaina / DIU
Dor insidiosa + Hematoquezia
DX E TTO: Angiografia (areas alternadas de espasmo e constricao) + Papaverina intra-arterial
TROMBOSE DA VEIA MESENTERICA
5%
Principal causa em jovens
Hipercoagulabilidade / Hipertensao porta / Esplenectomia
Dor insidiosa longa
DX: AngioTC ou TC
TTO: Heparinizacao / CX
-> Avaliar sempre profilaxia secundaria
Isquemia Mesenterica Cronica: clinica, DX, manejo
Clinica: Mulher de meia idade + Tabagismo + Angina Mesenterica (dor epigastrica pos-p randial) + Emagrecimento + Aterosclerose
Brida: clinica, diagnostico, TTO
Clinica: Obstrucao intestinal (colica + vomitos +/- parada da eliminacao de flatos e fezes) + Cirurgia previa
Diagnostico: RX Abdome Agudo / TC
TTO:
# Parcial: SNG + HVM + D.ZERO + SUPORTE +/- Gastrografin VO +/- TC Ate 48h
# Total ou complicada: CX (Laparotomia: padrao-ouro)
Obstrucao intestinal: clinica, LAB, DX e TTO
Clinica:
Dor abdominal em colica
Distensao
Parada de eliminacao de gases e fezes (ou diarreia paradoxal)
Vomitos (quanto mais proximal, mais precoces e intensos e biliosos / fecaloides em obstrucao baixa)
Aumento da peristalse ate parada (borborigmo metalico)
Hipovolemia / Desidratacao (sequestro de liquido nas alcas)
-> Estrangulamento: Dor intensa e continua / Peritonite / Febre / Taquicardia / Leucocitose / Alteracao da consciencia / Oliguria
-> Peritonite (perfuracao): Alteracao da consciencia, febre, taquicardia, irritacao peritoneal
TTO: SUPORTE + CORRECAO DHE +/- D.ZERO + HIDRATACAO +/- SNG +/- ATB
Avaliar causa
# CX: Obstrucao total, complicada
# CONSERVADORA SE: Obstrucao funcional, Obstrucao parcial resolvida em 48h
Sindrome de Ogilvie (Pseudo-obstrucao intestinal): clinica, TTO
Clinica: Pacientes graves + Dilatacao colon e ceco (grande distensao abdominal) + TR com gas na ampola (obstrucao funcional)
TTO: SUPORTE + D.ZERO + HVM + SNG + AFASTAR DESENCADEANTES + NEOSTIGMINA EV
# COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA: se refratario, grande distensao
# CX / Descompressao se ceco > 20cm
Obstrucao delgado x Obstrucao colon: clinica, imagem e principais causas
DELGADO:
Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos precoces e biliosos
Imagem: Dilatacao central / Valvulas coniventes / Empilhamento de moedas / Niveis hidroaereos
Causas: Bridas, Neoplasias, Hernias
– Criancas: Intussuscepcao, Hernias, Ascaris
Colon:
Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos tardios e fecaloides
Imagem: Dilatacao periferica / Haustracoes / Grao de cafe (volvo)
Causas: Neoplasias (geralmente o lado que obstrui é o esquerdo), Volvo, Diverticulo
-> Pneumatose: sugere estrangulamento
Ileo paralitico: FR, DX, TTO
FR: Grandes CX + DHE (HipoK) / Opioides
DX: Obstrucao + Peristalse reduzida +/- Fezes em ampola retal + Gas difusamente em TGI (delgado principalmente)
TTO: D.ZERO + SNG + Suporte + Suspensao de desencadeantes e exclusao de causas mecanicas
Intussuscepcao intestinal: epidemiologia, clinica, DX e TTO
Epidemiologia: primeiros 2a (3m-6a)
Dor abdominal / Pernas fletidas sob abdome
Massa palpavel (salsicha)
Fezes em geleia de framboesa
Vomitos biliosos
Alternancia de periodos de dor (peristalse de luta)
Sangramento vermelho vivo com coagulos em crianças: HD
Intussuscepção intestinal ou diverviculo de Meckel
Fecaloma: clinica e conduta
Idoso + Diarreia paradoxal +/- Massa palpavel em TR + Sinal de Gersuny (crepitacao a palpacao)
RX: volumosa massa radiodensa entremeada por gas
TTO: Hidratacao + Fragmentacao mecanica
DIVERTICULOSE: Local mais comum de diverticulo e local que o diverticulo mais sangra
FR
DX
TTO
Complicacoes
Manejo do sangramento
FR: Dieta pobre em fibras / Idade / Oriental
Local mais comum: Sigmoide (insercao das arterias retas)
Local que mais sangra: Direito
DIVERTICULITE: TC
Diverticulite (mais comum) - obstrucao (fecalito)
Sangramento
— Manejo: HDB refrataria sem foco definido: Colectomia total + Ileostomia
Diverticulite aguda: DEFINICAO + CLINICA + IMAGEM
DEFINICAO: Perfuracao seguida de inflamacao (peridiverticulite)
-> Primeiro episodio: maior risco de perfuracao
-> NAO REALIZAR COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMACAO - RISCO DE PERFURACAO (REALIZAR APOS 4-6s)
HDB: causas mais comuns; clinica; manejo
CLINICA: Hematoquezia; Enterorragia; Instabilidade
-> Abaixo do Angulo de Treitz
Diverticulose (colon direito)
Angiodisplasia (ceco) - Estenose aortica; DRC; DvW
Neoplasia
-> Hemorroidas
-> Diverticulo de Meckel: adultos jovens
-> Intussuscepcao: criancas
-> Colites: DII, isquemica, infecciosa, actinica
Historia + EF + TR + LAB
# EDA
# COLONOSCOPIA:
Localizacao precisa e permite intervencao
Sedacao perigosa e visualizacao ruim
# CINTILOGRAFIA:
Nao invasiva, barata e sensivel
0,1 ml/min
Nao localiza com precisao nem trata
# ANGIOGRAFIA:
Precisa, terapeutica
0,5-1 ml/min
Possivel complicar e invasiva
Diverticulite Aguda: TTO
0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro)
Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC):
COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
Ia: Fleimao
Ib Abscesso pericolico
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
# Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
CX eletiva (ressecção + anastomose) se:
Recorrencia (3 episodios)
Imunossuprimido
Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
Possibilidade de CA
Falha (dor ou sintomas entre crises)
Diverticulo de Meckel: definicao, local, clinica, DX, tratamento
Definicao: Fechamento incompleto do Conduto Onfalomesenterico (Ducto Vitelinico) - Diverticulo verdadeiro
Anomalia mais comum do TGI - 2%
2 tipos de mucosa: gastrica e pancreatica
Mais da metade das complicacoes ocorrem em < 2a
Assintomaticos
-> Criancas:
– Sangramento indolor (principal)
– Diverticulite (clinica semelhante a apendicite aguda)
-> Adultos: Obstrucao (por intussuscepcao ou volvo)
Hernia de Littre
Cintilografia
CX + Resseccao do ileo adjacente: se sintomas ou achado acidental (principalmente em criancas)
Sindromes polipoides relacionadas ao CA Colorretal
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
Polipos adenomatosos no colon / Gene APC / Autossomica dominante / Hiperpigmentacao retiniana
DX: Colonoscopia (>= 100 polipos)
TTO: Colectomia total profilatica
-> GARDNER: PAF + Dentes supranumerarios / Osteomas em cranio e mandibula / Tumores desmoides / Lipomas
- Conduta: = PAF
-> TURCOT: PAF + Tumores SNC (medublastomas; glioblastomas)
- Conduta: = PAF
Sindromes HAMARTOMATOSAS relacionadas ao CA colorretal
PEUTZ-JEGHERS:
Polipos hamartomatosos em todo TGI / Baixo risco de CA colorretal
Manchas melanociticas em pele e mucosas
Polipos em delgado (intussuscepcao)
Sangramentos / Anemia
Risco de outras neoplasias (ginecologicas; pancreas)
-> Colonoscopia 2/2a
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
FR:
Idade
HF
Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
DII
Dieta
Adenomas vilosos
Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
-> Todos: Perda ponderal / Massa
-> Metastase: Figado / Pulmao
Enema opaco: Maca mordida
Colonoscopia + BX: melhor exame
CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
CA Colorretal: Rastreio
Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a):
Esporadico: 50-75a
Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite
-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)
Sindrome de Lynch
dominante
-> CRITERIOS DE AMSTERDA:
– >= 3 familiares com historia de CA (colorretal ou outro relacionado a Sindrome) sendo pelo menos um deles parente de primeiro grau dos outros dois
– Um caso de CA < 50a
– >= 2 geracoes consecutivas
– Ausencia de sindromes polipoides
-> I: Colorretal
-> II: Colorretal + outros (endometrio; ovario; pancreas; estomago) / Manchas cafe-com-leite
-> Rastreio: Colonoscopia anual > 50a (45a)
CA Reto: Estadiamento e TTO
RETO:
- USG Retal + RM pelve:
# >= T2 OU Reto baixo:
-> QT/RT Neo + Retossigmoidoscopia (estadiamento):
> 5cm da margem anal: RAB preservando esfincter + Excisao total do mesorreto + Anastomose +/- Ostomia de protecao
<= 5cm da margem anal: Resseccao abdominoperineal do reto + Excisao total do mesorreto (Cirurgia de Miles) + Colostomia definitiva
-> QT/RT adjuvante
CA Colon: Estadiamento e Tratamento
COLON:
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX
-> Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
- Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
- Colon Transverso: Transversectomia
- Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
- Sigmoide: Sigmoidectomia
Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
QT adjuvante: II-III / RT: raro
Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
TC / RM
-> Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
-> Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
-> reconstrucao de transito apos Hartmann: se nao houver contaminacao fecal na cavidade: 3-6 meses; se houver: 12 meses
-> a unica CI absoluta a anastomose primaria é a peritonite fecal
Apendicite aguda: fisiopatologia; dor; bacterias
Fisiopatologia: Obstrucao em alca fechada - Fecalito / Hiperplasia linfoide (criancas)
Dor: difusa em mesogastrio (inervação visceral) -> Localizada em FID (irritação parietal)
Bactérias: E.coli e bacterioides
Apendicite aguda: sinais
Blumberg: DB + no ponto de McBurney
Dunphy: Dor em FID piora com tosse
Rovsing: Dor em FID a compressão da FIE
Lapinky: Dor em FID a elevação de MID
Lenander: T retal 1 grau maior que T axilar
Psoas: Dor após abdução e extensão da coxa direita com o paciente em DLE
Obturador: Dor a rotação interna da coxa D com membro fletido (paciente em decúbito dorsal)
Apendicite aguda: imagem e TTO
TTO: D.ZERO + HIDRATACAO + SUPORTE + ATB PROFILATICO + LAPAROSCOPIA (TOMIA)
US: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede e estrutura luminal nao compressivel (lesao em alvo) / Apendicolito / Liquido periapendicular
TC: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede (> 2cm) / Apendicolito / Borramento da gordura periapendicular / Liquido livre
RM: Gestantes
-> Tardia:
- PERITONITE: CX de urgencia
- SEM PERITONITE: TC:
- Flegmao/Abscesso: Apendicectomia precoce OU ATB + Drenagem + CX em 6-8 semanas
- Considerar Colonoscopia
-> Crianca ou Gestante: US / RM
-> Clinico: Sem complicacoes / TC com apendice normal (sem fecalito) / Paciente nao imunodeprimido
Apendicite: fases e conduta
I (Edematosa/Catarral): Inflamado
Apendicectomia + ATB profilatico
Apendicectomia + ATB + Dreno
Apendicectomia + ATB + Dreno + Lavagem
Angioedema hereditario: clinica
Edema subcutaneo recorrente: pele, vias aereas e alcas (confunde com APENDICITE AGUDA)
Autoresolutivo
Tumor carcinoide (neuroendocrino): sitio mais comum de primario e metastase; triade clinica, dx, tto
Primario (celulas enterocromafins): Apendice e Ileo (sitio mais comum com SC) / 1-2cm: 50% com metastase
Metastase: Figado (Sindrome Carcinoide)
Assintomaticos / Dor abdominal / Nauseas e vomitos
Sindrome Carcinoide (metastase hepatica): Flush cutaneo + Diarreia aquosa + Lesao valvar (direita) + Asma (broncoespasmo) + Palpitacao
Obstrucao intestinal (delgado)
Pelagra
DX: 5-HIAA urinario / Serotonina serica / PET-CT (localizacao)
TTO:
< 1cm sem invasao de linfonodo: Resseccao do segmento (apendicectomia)
> 1cm (2?) ou multiplos ou linfonodos acometidos: Hemicolectomia
Octreotide EV durante anestesia (evitar sindrome carcinoide)
Adenocarcinoma de apendice
Se vier no anatomopatologico o diagnostico, fazer hemicolectomia direita
Escore de Alvarado (apendicite)
Escore de Alvarado (apendicite)
A
“DeLei”
2 Defesa em FID
2 Leucocitose
“MANDE D”
1 Migracao da dor
1 Anorexia
1 Nauseas
1 DB +
1 Elevacao da temperatura
1 Desvio a esquerda (> 10% bastoes)
> =7: Muito provavel
5-6: Provavel
0-4: Improvavel: outro exame (TC)
Pileflebite
Trombose septica da veia porta
Pode ocorrer na apendicite
Dor abdominal subita e lancinante: 3 diferenciais
Isquemia
Rotura
Perfuracao
Tumores neuroendocrinos do pancreas
GASTRINOMA:
Zollinger-Elisson
Mais associado a NEM-1
GLUCAGONOMA:
Clinica: HIPERGLICEMIA (glucagon) - DM, ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO, TVP, Anemia Ferropriva, Perda ponderal
DX: Dosagem de glucagon / TC
TTO: CX / Octreotide
INSULINOMA:
Clinica:
– Triade de Whipple: Hipoglicemia / Sintomas Neuroglicopenicos (cefaleia, escotomas, confusao) e Adrenergicos: sudorese, taquicardia, tremor) / Reversao com elevacao da glicemia
LAB: Hipoglicemia / Insulina e Peptideo C elevados / Imagem / Teste de jejum prolongado
Imagem: TC ou RM com contraste (US nao é muito sensivel)
TTO: CX / Octreotide / Diazoxido
VIPOMA:
Sindrome de Verner-Morrison
VIP -> Eletrolitos para lumen intestinal -> Diarreia aquosa + Flush + DHE
DX: VIP elevado
TTO: CX / Octreotide
SOMATOSTINOMA:
DM + Colelitiase + Esteatorreia
DX: Somatostatina elevada
TTO: CX / Octreotide
CA de pancreas
FR: Idade / HF / Lynch II / Tabagismo / Pancreatite cronica
80% Adenocarcinoma ductal
-> 70%: cabeca / 20%: corpo / 10%: cauda
Dor abdominal + Perda ponderal
-> Cabeca: Ictericia colestatica + Vesicula de Courvoisier (palpavel)
DM subito
Sindrome de Trousseau (tromboflebite migratoria)
-> Cabeca: Whipple
-> Corpo e Cauda: Pancreatectomia distal + Esplenectomia
-> Nao operar se: Invasao de Tronco Celiaco ou AMS > 180 graus / Metastase / Invasao de VMS ou VP com obstrucao
-» TTO: Derivacao Biliodigestiva / CPRE
Pancreatite aguda: fisiopatologia, causas, clinica
FISIOPATOLOGIA: destruicao pancreatica pelas enzimas (vacuolizacao dos zimogenios)
CAUSAS: I get smashed
Idiopática
Gallstones
Ethanol
Trauma
Steroids
Mumps
Autoimmune
Scorpion
Hypertriglyceridemia
Endoscopic
Drugs - sulfa e tarv
CLÍNICA:
Dor epigastrica subita em barra irradiada para dorso
Nauseas e Vomitos
Ictericia
Grey-Turner (equimose em flancos)
Cullen (equimose periumbilical)
Fox (equimose em base do penis)
Xantomas (hipertrigliceridemia)
Hepatomegalia (alcool)
Parotidite (caxumba, alcool)
Paniculite
Retinopatia
Pancreatite aguda: complicacoes
EDEMATOSA ###
# COLECAO FLUIDA AGUDA:
- <= 4s
- TC: liquido Homogeneo peripancreatico sem parede definida
-> Manejo: expectante (maioria regride)
-> Se INFECTADA (Febre / Leucocitose) -> Drenagem percutanea (DX e TTO) + ATB
PSEUDOCISTO:
> 4s (colecoes liquidas com parede nao epitelizada) / Principalmente extrapancreatico
Clinica: massa palpavel, hiperamilasemia, sintomas
TC: imagem Homogenea e Hipodensa (liquido)
Manejo: US seriado (assintomaticos)
SE: Sintomas / Crescimento / Complicacoes (compressao, sangramento, ruptura - ascite): Drenagem endoscopica ou percutanea
SE INFECCAO (Abscesso) (Febre / Leucocitose): Drenagem percutanea ou endoscopica + ATB
NECROSANTE ###
# COLECAO NECROTICA AGUDA:
- <= 4s: Colecoes com liquido e tecido necrotico
- Esteril ou Infectada / INTRAPANCREATICA (comunicacao ou nao com ducto) ou Peripancreatica
- Paciente que nao melhora
- TC: imagem Heterogenea e Hipodensa (tecido necrotico nao contrasta na fase arterial)
-> Manejo: conservador
WALLED-OFF NECROSIS (WON):
> 4s: Colecoes necroticas com parede
Manejo: conservador (se esteril)
NECROSE INFECTADA:
Monomicrobiana: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus
2-3s
GAS na necrose (TC)
Piora do estado: Febre / Hipotensao
Marcadores LAB: Leucocitose
> Manejo: ATB (Carbapenemico) + PAAF (TC) para cultura e Gram +/- Necrosectomia apos 4s (Endoscopica / Percutanea - PREFERENCIA EM INFECTADA NAO ENCAPSULADA / CX)
TROMBOSE VENOSA PORTOESPLENOMESENTERICA:
Geralmente na presenca de necrose
TTO: Tratar pancreatite +/- Anticoagulacao
Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB:
Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia
Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica
AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE
IMAGEM:
RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao)
USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca)
Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal
TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX)
DX: Imagem (TC) + Clinica + LAB
Pancreatite aguda: definicao de gravidade
DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA
> Intersticial ou Edematosa
Necrosante
Leve: ausencia de complicacoes
Moderada: complicacoes transitorias (< 48h)
Grave: complicacoes persistentes (> 48h)
# COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso
# COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca < 7,5, SIRS
# RANSON >= 3
# BALTHAZAR >= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose)
# APACHE II >= 8
# PCR apos 48-72h >= 150
Pancreatite aguda: manejo
Suspender precipitantes
Definir a gravidade
LEVE:
D.ZERO + Suporte (DHE) + Repouso + Antiemeticos + ANALGESIA (Fentanil, Meperidina) + HIDRATACAO (Cristaloides 5-10ml/kg/h 24h) +/- SNG
> Dieta ORAL (24-48h): sem dor, RH+?, fome
GRAVE:
Medidas anteriores + GRANDES VOLUMES (20ml/kg 30min + 3ml/kg/h 12h) + UTI
Dieta ENTERAL assim que possivel
ATB se (Carbapenemico): necrose com piora do estado geral ou criterios laboratoriais, sem melhora apos 7-10d, TC com gas
> Nutricao: alto teor proteico e baixo teor gordura: 25-30Kcal/kg/dia com 50% Carboidratos / Proteinas: 1,5-2g/kg/dia / Lipideos 1g/kg/dia
> Parenteral: aumento da dor abdominal com dieta enteral, vomitos ou diarreia incoerciveis (excluir colite pseudomembranosa e diarreia por medicamentos) / Associar L-Glutamina
> CPRE em 24h apenas se biliar aguda + colangite (pode piorar pancreatite) + obstrucao do ducto com calculo visivel (gestantes podem fazer ColangioRm antes)
> Colecistectomia: apos recuperacao da doenca aguda em pancreatite biliar (idealmente na mesma internacao) VDLP + Colangiografia
> Cessacao de alcool
> Acompanhar complicacoes locais e sistemicas
> Ringer: CI se pancreatite por HiperCa
> Hidratacao: preserva microcirculacao pancreatica e evita necrose
Escore de RANSON
ADMISSÃO
Idade > 55 ( > 70 )
LDH > 350 ( > 400 )
TGO > 250
Glicose > 200 ( > 220 )
Leucocitose > 16.000 ( > 18.000 )
APÓS 48h
PaO2 < 60 ( NAO )
Base excess < - 4 ( < - 5 )
Sequestro de liquido > 6L ( > 4L )
Hematocrito queda > 10
Ureia > 10 ou BUN > 5 ( > 4 / > 2 )
Calcio serico < 8
( ): BILIAR
## GRAVE: >= 3
Pancreatite cronica: principal causa, clinica, LAB, imagem
RX: Calcificacoes
Principal causa: Alcool / Tropical
CLINICA:
Dor epigastrica com irradiacao dorsal apos alimentacao (perda ponderal)
Insuficiencia exocrina: Disabsorcao - Esteatorreia + Deficiencia de vitaminas
Insuficiencia endocrina: DM
Hipertensao porta segmentar (trombose de veia esplenica) - Varizes de fundo gastrico isoladas
LAB:
Geralmente sem alteracoes (pode haver elevacao de BT e FA - tumor)
Teste da elastase
# US/TC: Dilatacao ductal regular + Alargamento pancreatico + Colecoes fluidas + CALCIFICACOES
Pancreatite cronica: manejo
Interromper alcool e tabagismo
Dieta fracionada com pouca gordura
Analgesia escalonada
IBP
TTO DM
TTO Disabsorcao (enzimas e vitaminas)
CPRE
> Se estenose de ducto ou calculos, dor persistente: Descompressao endoscopica
Se ducto principal > 7mm: CX (Pancreatojejunostomia em Y de Roux - Puestow)
Se dilatacao de pequenos ductos: Cabeca - Whipple / Corpo e Caud - Pancreatectomia distal (Child)
Dor refrataria: queimar plexo celiaco
Suporte nutricional: avaliacao, estimativa de necessidade
Sindrome da Realimentacao
AVALIACAO:
Antropometria: Pregas cutaneas / Circunferencia braquial / IMC
Bioquimica: Albumina (meia-vida 14-18d) / Transferrina (meia-vida 7d) / Pre-albumina (meia-vida 3-5d / mais sensivel)
Estimativa de necessidade:
Calorimetria indireta
25-35 Kcal/kg/dia
— 1g glicose - 4Kcal
Proteina: 1,5g/kg/dia
Formula de Harris-Benedict: Sexo, Peso, Estatura, Idade, Estresse energetico
Água: 30-35 ml/kg/dia
# Na: 63mEq (2-4g)/dia = 9g NaCl
# K: 100mEq (2-4g)/dia
NaCl 20%: 20g NaCl —– 100mL
Síndrome de realimentação:
Clinica: hipocalemia + hipomagnesemia + hipofosfatemia; arritmias, dispneia, edema pulmonar, doenca neurologica, queda do nivel de consciencia, mioclonia
Enxerto X Retalho
ENXERTO:
Composicao: Epiderme e parte da Derme (mais contracao secundaria) ou Total (Wolfe-Krause: mais contracao primaria)
Maior retracao na area receptora (principalmente parcial)
Vascularizacao (nao vascularizados): Embebicao / Inoculacao / Neovascularizacao
Funcao: Cobertura de grandes areas expostas (grandes queimados)
Nao utilizar em: Articulacoes / Hematomas / Areas de pobre vascularizacao (osso, cartilagem e tendao)
RETALHO:
Composicao: Fasciocutaneo / Musculocutaneo / Osteocutaneo
Menor retracao na area receptora
Vascularizacao propria:
– Axial (suprimento por arteria principal em pediculo, pior inervacao, menor retracao) - pele, subcutaneo, fascia, musculos e ossos
– Aleatorio (suprimento por pequenos vasos subdermicos, melhor inervacao, maior retracao) - pele e subcutaneo
Funcao: Feridas com exposicao ossea, nervosa, vascular, feridas complexas
Nao utilizar em: Grandes areas
> Em V-Y: nao necessitam de enxertos para area doadora (sao pediculados)
> Zetaplastia (melhor estetica em area doadora do retalho): O angulo determina o ganho de tecido proporcionado pelo retalho (quanto maior, maior a cicatriz) - mais utilizado: 60 graus (75% de tecido)
> W-plastia: Permite a cicatrizacao nao retilinea de uma incisao, amenizando os efeitos da contracao da ferida durante cicatrizacao - ideal para articulacoes e palma das maos
Queimaduras: classificacao e cuidados com a ferida
> 1 GRAU (Epiderme / Superficial):
Eritema, dor, ardencia - Solar
TTO: Hidratantes + AINEs
2 GRAU (Epiderme + Derme / Espessura parcial):
Superficial - Derme papilar (eritema, dor, bolhas)
Profunda - Derme reticular (palidez, dor, bolhas)
TTO: Curativo + ATB topico (Sulfadiazina de prata) +/- Desbridamento e Enxerto (profunda)
3 GRAU (Subcutaneo / Espessua total):
Semelhante a couro / Escara - indolor, palida
TTO: Curativo + ATB + Desbridamento e Enxerto
4 GRAU (Expoe ossos, tendoes, musculos):
Eletricas graves - risco de rabdomiolise, hiperK, IRA, SC, arritmias
TTO: Fasciotomia (abertura do compartimento) / Estimular diurese: Reposicao volemica agressiva, Manitol, BIC (alcaliniza urina)
ESCAROTOMIA: Queimadura de espessura total circunferencial / Incisao ate subcutaneo
QUIMICA:
Acido: Necrose por coagulacao
Alcali: Necrose por liquefacao
> TTO: Lavagem em agua corrente (se po, retirar primeiro) / Nao realizar neutralizacao
Queimados: Manejo geral
MANEJO:
> Agua em temperatura ambiente ate 15min
Cobrir area queimada
A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)
VOLUME: RL em 24h (1/2 em 8h, 1/2 em 16h)
PARKLAND: 4ml X Peso X SCQ
-> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado
– ATLS 10:
ADULTOS (>= 14a):
2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada)
-> DU = 0,5 ml/kg/h
## CRIANCAS (< 14a):
3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg)
-> DU = 1 ml/kg/h
ELETRICA:
4 ml X Peso X SCQ (todos):
> Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
> Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
> Antitetanica
> ATB apenas topico
> Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais
Fasciite Necrosante: definicao; agentes; clinica; TTO
Definicao: infeccao profunda do tecido subcutaneo (pode poupar pele)
Agentes: Clostridium perfringens; S. pyogenes; aerobios + anaerobios
FR:
CX; trauma; porta de entrada (diverticulo; hemorroida; neoplasia)
DM mal controlado; DAOP
Clinica: hiperemia; edema; bolhas; necrose; ulceracao; pus; gangrena; parestesias; toxemia; crepitacao; gas no subcutaneo; fasciite; miosite
TTO:
Debridamento CX
Cultura + Gram
ATB sistemico de amplo espectro (Clindamicina + Ampicilina)
Avaliar retalhos, enxertos
> Gangrena de Fournier:
Aerobios + Anaerobios
Regioes: perineo, genitalia (poupa glande e testiculos)
Ulcera de Pressao
Fatores de risco: Imobilizacao (cadeirante); Incontinencia; DM
Clinica: Aspectos da ferida (alteracoes, odor, necrose, coloracao, formato); Febre
Classificacao:
I: Hiperemia (nao branqueavel) e pele integra
II: Perda parcial da espessura da derme
III: Perda total da espessura da pele (chega ao subcutaneo)
IV: Exposicao de estruturas profundas: ossos, musculos, tendoes
Complicacoes:
> Osteomielite:
Solicitar TC / RX / RM
Destruicao ossea (hipodensidade)
TTO: Internacao; BX; Debridamento; ATB; Controle de fatores
TTO: Debridamento; ATB (se infeccao); Controle de fatores (mudanca de decubito); Retalhos
> Lesao Descolante: comprometimento vascular
- Manejo: Limpeza / Completar resseccao do tecido descolado + retirada do subcutaneo + enxertia sobre leito cruento (re-enxertia) + curativo a Brown (fixacao com espoja) OU curativo de pressao negativa
Queimaduras: calculo da SCQ e internacao em CTQ
-> SCQ:
# Bracos: (4,5 + 4,5) x 2 = 18
# Pernas: (9 + 9) x 2 = 36
# Abdome e dorso = 18 + 18 = 36
# Cabeca = 4,5 + 4,5 = 9
# Genitalia, Maos e Pescoco = 1
-> Primeiro grau nao conta
-> Criancas: Cabeca 9+9 / Tronco = / Bracos = / Pernas (7+7)x2
-> Irregular: 1% = palma da mao do paciente com dedos espalmados
> INTERNACAO EM CTQ (grandes queimados):
2 Grau: >= 10% (20%)
Espessura total / Quimicas / Eletricas
Face, maos, pes, grandes articulacoes, olhos, perineo, genitalia
Lesoes por inalacao
Comorbidades
Crianca em hospital nao qualificado
Necessidade de intervencao especial
Ulceras: Curling, Cushing, Cameron, Marjolin
Curling: ulcera TGI em queimados graves
Cushing: ulcera TGI em doenca SNC ou traumatismo
Cameron: ulcera no interior de hernia de hiato
Marjolin: ulcera em cicatriz de queimadura previa
Lesao termica das vias aereas
LESAO TERMICA DAS VIAS AEREAS:
Lesao termica direta das vias aereas superiores por calor - pode gerar edema e obstrucao
Exposicao a fumaca
Rouquidao / Broncoespasmo / Escarro com carbono / Queimaduras na face
DX: Clinico
TTO: Suporte +/- IOT + Avaliar Lesao Quimica
LESAO POR INALACAO:
IRPa tardia (> 48h) + Sinais de lesao termica de vias aereas
Toxinas da fumaca geram intensa inflamacao em VAI
DX: Broncoscopia ou Cintilografia
TTO: Suporte (O2 100%) +/- IOT +/- Nebulizacao: Broncodilatadores; Heparina; Acetilcisteina; Epinefrina
-> IOT: rouquidao, estridor, diminuicao da consciencia, hipoxemia, hipercapnia, edema de VAS, IRPa, SCW > 40-50%
Cicatrizacao: Tipos e Fatores que inibem
TIPOS DE CICATRIZACAO:
Primaria: sutura primaria
Secundaria: aberta
Terciaria: primario tardio
FATORES QUE INIBEM:
INFECCAO
Deficiencia de vitaminas A, C
Isquemia
DM (hiperglicemia)
Idade
Hipoalbuminemia / Desnutricao
CCs (reposicao de Vitamina A atenua)
Radiacao
Tabagismo
Deficiencia de Zn, Fe
> Mais bem-sucedida em ambiente umido, quente e limpo
> Maior epitelizacao sob curativo oclusivo
> Meio levemente acido com baixa tensao de oxigenio e lactato elevado: maior Angiogenese
Fases de cicatrizacao e caracteristicas
INFLAMATORIA (1-4d):
- Hemostasia (vasoconstricao + vasodilatacao)
-> Inflamacao:
- Serotonina + Histamina -> PMN (24-48h) (nao essenciais) -> Macrofagos (TFG-B / principais) -> Linfocitos
## Exsudato
PROLIFERATIVA (4-14d):
- Angiogenese: Plaquetas
- Fibroplasia: Fibroblastos - colageno
- Epitelizacao: Queratinocitos
## Tecido de granulacao
MATURACAO (Remodelacao: 8-16d):
Substituicao de colageno tipo III por tipo I
Contracao: Miofibroblastos
Cicatrizacao anormal: Hipertrofica x Queloide
CICATRIZACAO HIPERTROFICA:
Nao ultrapassa os limites da ferida
Apos 4s
Regride
Qualquer localizacao
Feixes de colageno desorganizados
TTO: Expectante
QUELOIDE:
Ultrapassa os limites da ferida
Apos 3m
Raramente regride
Negros / Torax, face e MMSS
Colageno anarquico
TTO: Injecao de CCs / Curativo compressivo com silicone
Indicacoes de terapia de Suporte Nutricional
Malignas: 10-14d antes da CX
Historia previa de desnutricao / Doenca cronica
PP > 10% em 6m ou > 5% em 1m
Perda sanguinea esperada > 500ml em CX
Albumina < 3
Transferrina < 200
Doenca catabolica (queimaduras, sepse, pancreatite)
IMC < 18,5 / Peso < 20% do PCI / ASG = C
Anorexia e baixa ingesta nos ultimos 15d
Pacientes que nao conseguirao suprir necessidades caloricas nos 7-10d perioperatorios
# Benignas: > 3s
Betacaroteno
Glutamina
Arginina
Omega-3
Nucleotideo
REMIT: Hormonios no pos-operatorio
AUMENTADOS:
-> Objetivo: Energia aos tecidos (glicose e acidos graxos) - catabolismo
-> Como atenuar: Laparoscopia; Anestesia Peridural
ADH: oliguria funcional (poupa volume)
SRAA: reduzir perda de volume (maior excrecao de K), alcalose (exacerbada por dor e SNG)
Cortisol: gliconeogenese e facilita acao das catecolaminas (se Addison: instabilidade hemodinamica), atonia intestinal
Catecolaminas: gliconeogenese, glicogenolise, lipolise
Citocinas (TNF-A, IL-1, IL-2): elevacao de temperatura, anorexia, perpetuacao do processo inflamatorio e sequestro de liquidos para 3 espaco
GH: lipolise
Glucagon: gliconeogenese
Opioides: atonia intestinal
T3R: sindrome do eutireoidiano doente / T3: normal ou reduzida
Coagulacao / Espasmos
DIMINUÍDOS:
Insulina: predominio catabolico (balanco nitrogenado negativo)
Resposta imunologica (trauma)
IL-1, IL-2, TNF-alfa; aumento da temperatura; anorexia
Obs.: IL-4, IL-10, IL-13 são principalmente anti-inflamatorios
Como modular a REMIT?
Catabolismo no trauma é iniciado por: dor e lesao
Anestesia epidural: diminui a resposta endocrina
Cirurgia laparoscopica: diminui a resposta imune
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose, ACO
FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
TC / RM
RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
CIRURGIA:
Sintomas
Vesicula em porcelana
Calculos grandes (> 2,5cm)
Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / séssil ou base de inserção larga / longo pediculo / localizados no infundibulo / Se T1b (invade muscular): estender CX
Anemias hemoliticas
Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
-> Gestantes: CX no 2 semestre
-> Risco CX elevado: Ursacol
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
-> A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
-> B: Febre / Leucocitose / PCR
-> C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
EXAMES:
US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
COMPLICAÇÕES:
Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
Mirizzi
Obs.: bacterias associadas: gram -: Escherichia, Klebsiela, Enterobacter. Gram +: Enterococcus
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
Internação + hidratação + analgesia + antibioticoterapia;
Colecistectomia videolaparoscópica (< 7 dias);
> 7 dias = esfriar o processo (ATB -> CVL em 8 semanas).
TTO:
grau 1 – CVL;
grau 2 – CVL em centro especializado;
grau 3 – conservador até controlar disfunção. Após estabilizar, CVL por cirurgia experiente. Se não melhorar, realizar colecistostomia.
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
DM, idosos, UTI
Clostridium perfringens; Clostridium welchii
Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida
TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede
TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol)
COLECISTITE ALITIASICA:
Mais grave que litiasica
5-10%
Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica
Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda
US / Cintilografia
TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
Ileo biliar: local, clinica, imagem
Ileo terminal
Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase
AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER)
Suporte + CX +/- Colecistectomia
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula
I - Sem fistula
II - Fistula que envolve 1/3 do ducto
III - Fistula que envolve 2/3 do ducto
IV - Fistula que envolve todo o ducto
Clínica: colelitiase + icterícia
DX: US/ CPRE
TTO: CX aberta (com inserção de Kehr) + Colecistostomia
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
Tumor:
Perda ponderal
Ictericia progressiva
Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel) complicacoes, DX
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
Clinica:
Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal
LAB:
Hemograma, transaminases, FA, GGT, bilirrubina (predomínio BD), amilase e lipase
Complicações:
Colangite bacteriana aguda
Colangite bacteriana aguda grave
Pancreatite aguda biliar
Abscesso hepatico piogenico
Cirrose biliar secundaria
Sangramento
Hemobilia
DX:
US, colangio-RM, CPRE (padrão-ouro: alto risco), colangiografia IO
Coledocolitiase: TTO
TTO:
-> Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG (COF: CPRE)
- Colangite (COF: CPRE)
- BT > 4 (COF: colangioRM)
-> Preditores Fortes: (COF: ambos: colangio RM (melhor) ou colangio intraoperatoria)
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
-> Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia) (COF: colangio RM)
- Idade > 55 (COF: colangio intraoperatoria)
- Clinica de pancreatite aguda biliar (COF: colangio intraoperatoria)
CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
CVLP
D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
Micro-organismos:
E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides >
-> Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre
-> Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica)
Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C)
-> A (Inflamacao):
- A1: Febre (> 38) / Calafrios
- A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000
- PCR >= 1
-> B (Colestase):
- B1: Ictericia (BT > 2)
- B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN)
-> C (Imagem):
- C1: Dilatacao de via biliar
- C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent)
Grau I: sem criterios de gravidade
Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa
Grau III: disfuncao organica
Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso
Descompressao (CPRE / CX):
– Grau I: 24-48h
– Grau II: < 24h
– Grau III: Urgente
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
Ictericia colestatica progressiva + prurido
Perda ponderal
Vesicula de Courvoisier (palpavel)
Linfadenomegalia
Tipos:
-> Cabeca de pancreas (CA 19-9)
-> Colangiocarcinoma distal
-> Papila (Ictericia flutuante / Melena)
-> Duodeno
Exame:
TC com contraste
TTO:
Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
Derivacao biliodigestiva
Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette
CA DE VESICULA
CA DE VESICULA:
I - Hepatico comum apenas
II - Hepatico comum e bifurcacao
IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito
IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo
IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos
-> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula; ictericia progressiva; vesicula impalpavel; USG: vesicula murcha, dilatacao intra-hepatica
FR: Colelitiase
Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa
TTO: Colecistectomia / Paliativo
RM das vias biliares: precisa de contraste?
Nao
Dreno de Kehr e dreno de Penrose
Kerh: guia a saida de bile e impede estenoso do coledoco; antes de retirar, avaliar perviadede da VB principal por colangiografia
Penrose: para vigilancia de fistula biliar; deve ser retirado posteriormente ao dreno de Kerh
Hemobilia: FR, clinica, DX, TTO
FR: trauma ou manipulacao da via biliar
Triade de Sandbloom (Dor em HD + Ictericia + Hemorragia digestiva)
DX: angiografia / angioTC
TTO: embolizacao
Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA:
Mais comum
Mulheres jovens
Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD
Pre-contraste: Hipodenso
Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta, lenta, globuliforme
Sem Washout
US: hiperecogenico
RM: brilha em T2
TTO: Conservador / CX se grandes
Hiperplasia nodular focal:
2 mais comum
Mulheres jovens / ACO
Pre-contraste: Isodenso
Fase Arterial: Cicatriz central em estrela
Sem Washout (pode ter)
RM: brilha no Primovist
TTO: Conservador
Adenoma:
Mulheres adultas
ACO e Anabolizantes
Riscos: Ruptura e Malignizacao
Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue)
Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo)
WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia)
Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX
=< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar
> 5cm: CX (tambem CX se: homem, sintomas/sangramento)
Sangramento: instavel - CX; estavel: angioembolização e apos um tempo - CX
Subtipos: inflamatorio (+ comum; sangra; T2: sinal do atol); HNF-1-α mutacao; mutacao da β-catenina (homens; maior risco de transformação maligna)
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
Mais comum
Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
-> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
AFP >= 400
– DX: Imagem + AFP +/- BX
TTO:
– Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
– Child B-C COM Criterios de Milao : TX
– Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
-> Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
-> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
Esofagite eosinofilica: clinica, quadro, manejo
Clinica: Disfagia / Regurgitacao / Sintomas DRGE / Atopias
Endoscopia / BX: Aneis esofagianos + Infiltracao eosinofilica
Manejo:
Dieta
CC topico (Fluticasona)
CC VO / EV
