G.O - Ella Fitzgerald Flashcards
Fisiologia do Ciclo Menstrual
- > GnRH:
- Fase Folicular: pulsos de alta frequencia e baixa amplitude
- Fase Lutea: pulsos de baixa frequencia e alta amplitude
FASE FOLICULAR: - GnRH -> elevacao de FSH -> recrutamento folicular -> elevacao de Estrogenio e Inibina B -> ambos inibem FSH (selecao do foliculo dominante - Graaf - mais aromatase e receptores FSH)
- Estrogenio chega ao pico (> 200pg/ml / 50h) -> pico de LH (48h de duracao) -> Ovulacao (apos 32-36h do inicio da elevacao de LH e 10-12h do pico) -> elevacao de Progesterona -> inibicao de LH
-> Teoria das duas celulas:
# TECA (receptores de LH):
Colesterol -> Testosterona e Androstenediona
# GRANULOSA (receptores de FSH):
Testosterona e Androstenediona -> Aromatizacao -> Estrona e Estradiol
FASE LUTEA (duracao fixa de 14d): - Foliculo roto -> corpo luteo -> elevacao de Progesterona e Inibina A e diminuicao de Estrogenio
- Progesterona inibe LH -> regressao do corpo luteo -> queda de Estrogenio, Progesterona e Inibina A -> elevacao de FSH e novo recrutamento
-> ENDOMETRIO:
Menstrual (fim do corpo luteo) -> Proliferativo (folicular / estrogenio) -> Secretor (lutea / progesterona / glandulas tortuosas e dilatadas) -> Descamacao
Ovulacao: aumento da temperatura corporal (0,3-0,8) (Progesterona) / retomada da meiose / producao de progesterona / liberacao do foliculo
# Progesterona (fase lutea): muco cervical grosso
# Estrogenio (fase pre-ovulatoria): muco cervical fluido, claro e filante em cristal (samambaia); crescimento do epitelio vaginal e endometrio
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula:
> Altera muco cervical e atrofia endometrio
> NAO gera anovulacao - baixa eficiencia
> Ideal: amamentacao ou perimenopausa
> Cuidado com esquecimento
Pilula de progesterona isolada (Desogestrel):
> ANOVULACAO
> Cuidado com esquecimento
Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona):
> Ate 9m para retorno da fertilidade
> Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
> Retencao hidrica + Ganho de peso
> Diminuicao da densidade mineral ossea
Implante Subdermico:
> Melhor Pearl
> Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
> Contraindicacoes:
4: CA de mama atual
3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes
2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3)
> Antiandrogenicos: Ciproterona
> Drosperidona»_space;»
> Desogestrel, Medroxiprogesterona
> Trombogenicos: Desogestrel»_space;»»
> Levonogestrel
EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h)
* Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio
* Pode aumentar o risco de gravidez tubaria
SIU:
> Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida
> Duracao: 5a
> Anovulacao em 25-50% dos casos
> Melhora dismenorreia
> Aumenta o risco de ectopica
> Apos parto: ate 48h ou apos 4s
> Contraindicacoes:
4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura 1: dismenorreia grave
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
Comportamentais (ineficientes):
TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha):
CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
> Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
> Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
> Colaterais: Dismenorreia / SUA
> Nao e anovulatorio
> Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
> Apos parto: ate 48h ou apos 4s
> CONTRAINDICACOES:
4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
3: 48h a 4s apos parto
2: dismenorreia grave
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
VASECTOMIA:
- > 25 anos OU >= 2 filhos
LAQUEADURA TUBARIA:
* > 21 anos OU >= 2 filhos
* Não necessita do consentimento do parceiro
* Fora do parto, abortamento e 42d pos-parto
* Durante cesarea se: para todas que quiserem
* Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
* > 60d entre vontade e CX
* Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
- > Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria
- > Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH
- > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes
- > Amenorreia: atrofia endometrial
- > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA
- > CI:
- 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV
- 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista
ACO: - > Esquecimento:
- 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente
- 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente
- – Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim
- – Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDERMICO
INJETAVEL MENSAL
Sindrome Pre-Menstrual e Transtorno Disforico Pre-Menstrual
SINDROME PRE-MENSTRUAL (SPM):
* Cliclica (7-10d antes da menstruacao/catamenio)
* Sintomas:
* > Fisicos (cefaleia, mastalgia, colicas, nauseas, taquicardia, edema)
* > Cognitivos (tensao, irritabilidade, ansiedade, disforia, labilidade emocional, agressividade, depressao)
* > Comportamentais (isolamento, compulsao por doces, aumento do apetite)
* Melhoram com menstruacao
TRANSTORNO DISFORICO PRE-MENSTRUAL (TDPM):
* Ciclico (diferencia de outras patologias psiquiatricas) e Incapacitante
* Subtipo da SPM no extremo do espectro Psiquico (essencialmente): raiva, tristeza, desespero, tensao, ansiedade
TTO:
* Atividade fisica / Dieta rica em Triptofano (Serotonina) / Diminuicao do estresse
* Psicoterapia
* Edema: ACO / Espironolactona
* Cefaleia: Analgesicos + AINEs / Ergotamina (HAS nao) / Sumatriptano
* Mastalgia: Cabergolina
* ISRS / Triciclicos / Alprazolam: SPM grave e TDPM -> Falha: Analogos GnRH
Sindrome de Morris
Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)
46 XY (testiculos)
* Sem pelos
* Amenorreia primaria / Dispareunia
* Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
* Mamas pequenas
* Genitalia externa feminina
TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia
Sindrome de Kallman
- 46 XX
- Deficiencia de GH (puberdade atrasada / infantilismo sexual)
- Agenesia de bulbo olfatorio (anosmia)
- Amenorreia primaria - Hipogonadismo hipogonadotrofico
- Cegueira para cores
TTO: GnRH pulsatil
Sindrome de Prader-Willi
- Deficiencia de GH (puberdade retardada) / Deficiencia de FSH e LH (Hipogonadismo / Atrofia do clitoris e labios / Penis e testiculos pequenos; Criptorquidia)
- Obesidade / Hiperfagia / Hipotonia neonatal / Deficiencia intelectual
Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Agenesia dos Ductos Paramesonefricos (ductos de Muller)
46 XX (ovario)
* Ovarios normais - Caracteres sexuais secundarios normais / FSH, LH e Estrogenios normais
* Pelos normais
* Amenorreia primaria / Dispareunia
* Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
* Tubas anomalas
* Genitalia Externa normal
* Associacao com outras malformacoes urologicas
-> Reproducao apenas por utero de substituicao
# TTO: Neovagina
Embriologia do Sistema Reprodutivo
XY -> SRY -> Testiculos:
* > Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos)
* > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio)
* > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto)
XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios:
* > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior)
* > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior)
- Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado
# Cuidado com espessura endometrial
# TTO: Liberar para engravidar +/- CX
Amenorreia Secundaria: algoritmo
-> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos
# Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia
# I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo
1) B-HCG (Gravidez)
2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma)
- > Normais: Prosseguir
3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d:
- Observar 7d:
- > Sangrou: Anovulacao (SOP)
- > Nao sangrou: Prosseguir
4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia):
- Observar 7d:
- > Sangrou: Prosseguir
- > Nao sangrou: Uterovaginal
- Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia
- Agenesia de endometrio
- Criptomenorreia (obstrucao)
- Himen imperfurado - Himenotomia
- Tb genital
5) FSH (Diferencia central de ovariano):
- > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico:
- FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas)
- Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH
- > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo)
6) Teste do GnRH (se FSH baixo):
- > LH e FSH elevados: Hipotalamo:
- Craniofaringioma
- Sindrome de Kallman
- Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses
- > LH e FSH nao elevam: Hipofise:
- Adenoma
- Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
Amenorreia Primaria: algoritmo
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios
EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado…
CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ?
-> NAO:
## FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo:
- Turner
- Disgenesia Gonadal Pura
- Sindrome de Swyer (testiculos em fita)
- Deficinecia de 5-a-redutase
- HAC
## FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo:
— Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores)
— Negativo: Hipofise (tumores / atraso)
* > SIM:
* Avaliacao Uterovaginal:
* Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado
* Normal: = Amenorreia secundaria
Hiperprolactinemia: definicao; causas; clinica e DX; TTO
Definicao: aumento de prolactina serico
Causas:
* Medicamentos: metoclorpramida, metildopa, triciclicos, ranitidina, ACO, haloperidol, fluoxetina, opioides
* Microprolactinomas / Macroprolactinomas (> 10mm)
* Gestacao / Lactacao
* Hipotireoidismo
* DRC / Hepatopatia
Clinica: galactorreia, amenorreia, infertilidade, perda da libido, disturbios visuais
DX: RM sela turcica (apos afastar medicamentos)
TTO: agonistas dopaminergicos: CABERGOLINA / bromocriptina / CX (refratarios)
SOP: TTO; Complicacoes; Variantes
TTO:
* Atividade fisica / Dieta / Perda de peso
* Metformina (se refratario): ajuda DM e ovulacao
* Hirsutismo: ACO (Ciproterona: Antiandrogenico e risco trombotico / Espironolactona)
* Controle do ciclo: ACO ou Progesterona
* Desejo de gestacao: Indutores (Clomifeno / Letrozol)
-> ACO: suprime LH / aumenta SHBG / diminui androgenios / inibe 5-a-redutase
COMPLICACOES: obesidade; infertilidade; hiperandrogenismo; infertilidade; ABORTAMENTO; DM; DCV; HAS; CA de endometrio e ovario
# VARIANTES:
- Hipertecose Ovariana e HAIRAN: hiperandrogenismo grave e resistencia insulinica aumentada
SOP: fisiopatologia; clinica; DX; LAB
- > Anovulacao Cronica Hiperandrogenica
- > Síndrome de anovulação crônica: termo que engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação.
- > Resistencia insulinica (acantose nigricans; DM; obesidade) -> Diminuicao hepatica de SHBG (proteina transportadora de hormonios) -> Aumento de Estrogenios e Androgenios livres -> Hiperandrogenismo / Anovulacao
- > Excluir outras causas: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona (HAC), Cortisol, S-DHEA (> 700: TC/RM - Neoplasia adrenal)
DX - CRITERIOS DE ROTTERDAM (>=2): - Oligo/Anovulacao: Irregularidade menstrual, Infertilidade
- Hiperandrogenismo: Acne / Alopecia / Hirsutismo (Ferriman >= 8) / Bioquimico
- Ovarios policisticos em imagem (US): Roda de leme / >= 12 foliculos de 2-9mm ou Ovario > 10cm3
LAB: SHBG: baixo / FSH: baixo ou normal / elevados: LH, Testosterona, Androstenediona, Prolactina
Pre-natal: vacinacao e ganho de peso
VACINACAO:
* > dTpa:
* Nunca vacinada: 2 dT (intervalo de 30-60 dias) + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* 1 dose dT (independentemente do tempo): 1 dT + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* 2 ou 3 doses dT: 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* > Avaliadas: Influenza / Hepatite B / Hepatite A (avaliada mas nao recomendada de rotina) / Febre Amarela (evitar) / Raiva (se necessario) / Meningococica
* > Contraindicadas: micro-organismos vivos / HPV
GANHO DE PESO:
- 1 Tri: 1,6kg (total)
- 2 e 3 Tri: 400g/s
- Total: 11,5 - 16kg / Min: 8kg / Max: 16kg
-> Normal: Entre p25 e p90
< p25 OU tracado horizontal OU tracado sem inclinacao: investigar infeccoes, anemia, hiperemese
> p90: investigar polidramnio, obesidade, macrossomia
Pre-natal: exames
- > MS: Minimo 6 consultas (1/2/3)
- > Ideal: < 28s: mensal / 28-36s: quinzenal / > 36s: semanal
1 Consulta (1 Trimestre) / MS: - Tipagem sanguinea + Rh (se negativo: Coombs Indireto periodico, se > 1:8 investigar anemia fetal)
- EAS + Urocultura
- Sorologias:
- > HIV (TR; ELISA; Sorologia): TARV para todas
- > Sifilis (TR; VDRL): TTO e solicitar outro teste
- > Hepatite B (HbsAg): avaliar vacinacao, TTO > 28s e profilaxia neonatal
- Toxoplasmose (se sucetivel, repetir a cada 2-3m)
- Anemia (Hemograma): profilaxia apos 20s
- Acucar (Glicemia de jejum): se normal, repetir no 3 Tri
- Eletroforese de hemoglobina (se paciente negra ou anemia cronica pode complementar)
- > Optativos: Colpocitologia; EPF; Rubeola; HCV; CMV; Pesquisa de Chlamydia; TSH; Herpes
- US: avaliar IG, TN, osso nasal e ducto venoso
2 TRI: - TOTG-75 (24-28s) para quem nao possui DX de DM
- US morfologico 20-24s
3 TRI: - Anemia (Hemograma) / Acucar (Glicemia de jejum)
- Sorologias: HIV, HB, Sifilis
- EAS + Urocultura
- Swab (35-37s) vaginal e retal
-> ECO fetal + CTG
Verminoses: Mebendazol / Metronidazol
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado: - Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
# 11-13s: - Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
15-18s: - Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
# NIPT (> 10s): - DNA fetal na circulacao materna
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
Pre-natal: suplementacoes
- > ACIDO FOLICO:
- 0,4mg/dia
- 4-5mg se filho anterior acometido ou uso de anticonvulsivante
- Previne defeitos do tubo neural
- 3 meses antes da gestacao ate final do 1 Tri (ou final da gravidez)
-> FERRO: - 40-60mg/dia Fe elementar / 200mg Sulfato Ferroso (1 dragea)
- 20s ate 3m apos parto ou ate final da lactacao
Profilatico (Hb >= 11)
# Anemia Ferropriva: Hb < 11 / Hipo-Micro -> Sulfato Ferroso 5 drageas/dia (1g) / Solicitar EPF e tratar parasitoses
Modificacoes fisiologicas da gestacao: cardiovasculares; pulmonares; gastrointestinais; intersticio
CARDIOVASCULAR:
* Sindrome hipercinetica (2 Tri): Aumento do DC (aumento da FC) / Diminuicao da PA (principalmente PAD) e RVS (fistula) e RV
* Sopro sistolico / Extrassistoles / Palpitacoes / Desdobramento de B1
PULMONAR:
* Hiperventilacao: Aumento do VC e VM / Maior tempo expiratorio / Diminuicao da PaCO2 e Aumento da PaO2 / Alcalose respiratoria compensada
* CRF reduzida (utero atrapalha pulmao expandir)
* Maior movimentacao do diafragma
GASTROINTESTINAL:
* Relaxamento (progesterona): EEI (DRGE) / Estomago (broncoaspiracao) / Vesicula (colelitiase) / Intestino (constipacao)
* Reduz secrecao acida (menos DUP)
* Enjoo: B-HCG? Estrogenio?
# INTERSTICIO:
- Edema de MMII: Aumento da pressao hidrostatica intravascular (pressionar regiao sacral com paciente sentada ou perimaleolar medial em decubito) / Reducao da pressao coloidosmotica intersticial / Hiperaldosteronismo 2
Modificacoes fisiologicas da gestacao: osteoarticulares; renais; hematologicas; metabolismo
OSTEOARTICULAR:
* Lordose lombar
* Relaxamento ligamentar
* Marcha anserina
RENAL:
* Elevacao da TFG em 50%: Diminuicao de Ur e Cr plasmaticas / Aumento da frequencia urinaria
* Aumento da reabsorcao de Na
* Glicosuria fisiologica / Proteinuria leve
* Compressao ureteral a direita / Estase urinaria (hipomotilidade) e ITU
* Diminuicao do tonus vesical
HEMATOLOGICO:
* Anemia fisiologica: Aumento leve de eritrocitos (20-30%) / Grande aumento do plasma (50%)
* Leucocitose (sem desvio) / Diminuicao da imunidade celular Th1
* Tendencia pro-coagulante (aumento do fibrinogenio e diminuicao de sistema fibrinolitico)
* Plaquetopenia leve (ate 75-80 mil)
METABOLISMO:
* Hipoglicemia de jejum / Cetonuria de jejum
* Hiperglicemia pos-prandial
* Primeira metade (anabolismo): diminuicao de acidos graxos e glicerol (acumulo de gordura)
* Segunda metade (catabolismo): protecao do jejum prolongado para mae e feto
- Nomenclatura obstetrica
- Calculo IG e DPP
Nomenclatura obstetrica:
* GESTA: Gestacoes anteriores + atual (conta 1: ectopica, mola, gemeos, aborto)
* PARA: Partos anteriores (independentemente da forma / apos 20-22s)
IG:
Dias desde DUM // 7
-> Usar primeiro dia da DUM
-> PS: A DUM calcula a IG a partir da ultima menstruacao (concepcao ocorreu 2s apos)
# DPP: Regra de Nagele
DUM + 9 meses (ou - 3) + 7 dias (nao esquecer de conferir o ano)
Sinais de certeza de gravidez
- Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s
- Palpacao de partes fetais
- Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s
- Ausculta BCF
- > US transvaginal: apos 6s
- > Sonar doppler: apos 10-12s
- > Pinard: apos 16-20s
Sinais de presuncao de gravidez
- > MAE / SISTEMICOS / MAMA
- Percebidos pela mae e sistemicos: mastalgia; nauseas; polaciuria; atraso menstrual
- Halban: aumento da lanugem no couro cabeludo
- Hunter: areola secundaria (20 semanas)
- Tuberculos de Montgomery: glandulas mamarias acessorias (sebaceas) - 8s
- Rede venosa de Haller: aumento da vascularizacao venosa - 16s
Sinais de probabilidade de gravidez
- > UTERO / VAGINA / VULVA
- Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque bimanual
- Piskacek: assimetria uterina a palpacao
- Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero gravidico ao toque bimanual
- Goodel: amolecimento do colo uterino
- Jacquemier (Chadwick): coloracao violacea da vulva, vestibulo e meato urinario
- Kluge: coloracao violacea da vagina
- Osiander: percepcao do pulso arterial no toque vaginal
B-HCG e US transvaginal
B-HCG:
> 1.000 cofirma 95%
Dobra a cada 48h
Pico entre 8-10s
* 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000)
* 5-6s: Vesicula vitelinica
* 6-7s: Embriao / BCF (7s)
* 11-12s: Cabeca / Placenta
-> US abdominal: 1s apos
# Saco gestacional >= 25mm: embriao
Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
Hormonios na gestacao
B-HCG: sustenta o corpo luteo; aumenta rapidamente em 4s apos implantacao; pico em 8-12s, e, apos, queda brusca e manutencao
LACTOGENIO PLACENTARIO: elevacao progressiva ate 40s
CRH e Inibina: aumentam progressivamente a partir da 20s
Toxoplasmose em gestante: diagnostico e manejo
DIAGNOSTICO:
-> IgM - IgG +: Imune
-> IgM - IgG -: Sem imunidade: repetir a cada Tri + Medidas profilaticas
-> IgM + IgG -: Provavel infeccao aguda: repetir ou dosar IgA ou tratar
-> IgM + IgG +:
=< 16s: Teste de Avidez: Alto (> 60%) = Cronica (> 4m)
> 16s ou Avidez Baixo (< 30%) = Aguda (< 4m): Tratar mae e rastrear feto:
Espiramicina 1g VO 8/8h para tratar gestante (toda a gestacao)
+
Avaliacao do feto (Amniocentese -> PCR do liquido amniotico) -> POSITIVO -> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico (intercalar com tratamento da gestante) (apenas apos 1 trimestre)
-> Se gestacao > 30s: tratar mae e feto sem investigar feto (quanto maior a IG, maior a chance de transmissao)
Profilaxia para GBS: indicacoes e realizacao
- Rastreamento (MS nao): Swab vaginal e retal 35-37s (valido por 5s)
INDICACOES: - Sepse por GBS em gestacao anterior (nem rastreia)
- Bacteriuria positiva para GBS na gestacao atual (nem rastreia)
- Swab positivo
- Swab ausente (ou > 5s) + Fatores de risco:
- > Trabalho de parto com < 37s
- > Febre intraparto >= 38
- > Amniorrexe > 18h
- — Fatores de risco com swab negativo NAO REALIZA
- — Cesarea eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa integra): nao realiza nunca
- Intraparto:
- > Penicilina G Cristalina 5 milhoes UI EV ataque + 2,5 milhoes 4/4h ate clampear cordao
- Alternativa: Ampicilina
Medicamentos contraindicados na gestacao
- iECA / BRA / Amiodarona / Estatinas / Espironolactona / Warfarin / Atenolol / Tiazidicos
- Radiofarmacos / Quimioterapicos / Imunomoduladores / Talidomida / Isotretinoina
- Estrogenios / Desogestrel / Clomifeno / Danazol / Misoprostol / Tamoxifeno
- Aminoglicosideos / Quinolonas / Doxiciclina / Macrolideos / Tetraciclinas
- BZDs / Valproato / Litio / Fenitoina / Fenobarbital
- Cetoprofeno / Cloroquina
Morfologia pelvica: Bacias
GINECOIDE (arredondada): mais favoravel ao parto vaginal e mais comum (50% das mulheres)
ANDROIDE (triangular): desfavoravel ao parto vaginal (mais distocias)
PLATIPELOIDE (maior diametro latero-lateral; achatada e ovalada): insinuacao em variedades transversas / mais rara
ANTROPOIDE (maior diametro anteroposterior): gorila / insinuacao em variedades diretas (OP; OS)
Parto prematuro: FR; DX; Manejo
FR:
PARTO PREMATURO ANTERIOR
Fatores cervicais (IIC)
Anemia / Desnutricao
Infeccao
Gemelaridade / Polidramnia / Miomatose
Tabagismo
DX: 22-37s
Zugaib: Contracoes regulares 5/5min + Dilatacao >= 1 + Esvaecimento cervical + Progressao
Contracoes regulares (>=4 em 20min) + Dilatacao progressiva (>= 2cm ou 80% apagado)
Teste da Fibronectina Fetal (alto VPN)
US para medida do colo: apenas Alto risco (alto VPN: > 30mm exclui)
# Manejo:
- Internacao + Avaliacao fetal + US + Rastreio infeccioso
> Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB
> SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
> 34s: PARTO (melhor via) +/- Profilaxia GBS
24-34s: Avaliar:
— SULFATO DE MG: < 32s (neuroprotecao fetal) (Zugaib nao)
— TOCOLISE: nao realizar se CI ou RPMO
— CCs
— Profilaxia GBS
Inducao do Parto
BISHOP: Dilatacao / Apagamento / Consistencia / Posicao do colo / Altura da apresentacao
# OCITOCINA EV: BISHOP >= 9
- Adversos: antidiuretico, taquissistolia
MISOPROSTOL: adicionar se BISHOP < 9 (<= 6) (preparar colo)
Nao usar se cicatriz uterina (qualquer) para inducao de parto (esvaziamento pode)
25 mcg 6/6h
KRAUSE: preparo com sonda Foley e balonete (ate 24h) / se paciente apresenta cicatriz uterina previa
Descolamento digital das membranas
Amniotomia
Parto pos-termo (> 42s): induzir
- Pos-datismo: > 40s
Cesariana
Indicacoes:
DCP absoluta
Placenta previa total
Apresentacao Cormica / Defletida de 2 grau
Cesarea classica (incisao corporal) - Histerotomia / Iteratividade
Herpes genital
Obstrucao do canal de parto / Carcinoma cervical invasivo / Condiloma obstruindo canal
Gemelares: Multipla / Complicacoes / Monoamniotica; Primeiro feto nao cefalico ou menor que segundo / Macrossomia
SFA / Prolapso de cordao
HIV sem controle
Pelvico prematuro
DPP / Pre-eclampsia
Morte materna com feto vivo
> EVITAR EM CORIOAMNIONITE
> Tecnica: Pfannestiel
> Manobra de extracao: Geppert (direciona cabeca do feto ao fundo uterino)
> A pedido: apos 39s
> CX potencialmente contaminada / Profilaxia ATB: 30-60min antes da incisao ou apos clampeamento do cordao
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
-> PREVENCAO:
PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo)
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
Neuroprotecao fetal em < 32s (prevencao de paralisia cerebral)
Nao necessita de tocolise
Nao repetir
Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
> CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
> Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
Duracao de 7 dias (repetir apos)
Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
US (oligodramnia): ILA < 5
AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
Internacao
Rastreio infeccioso
Avaliacao da vitalidade fetal
Evitar TV
> Parto prematuro: parto
> Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
> SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si:
CEFALICA FLETIDA (mais comum):
Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior)
Sutura Sagital
O
Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor
CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU:
Bregma (fontanela losangular - anterior)
Sutura Sagitometopica
B
Occiptofrontal (12,5cm)
CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU:
Naso (Fronte / Glabela)
Sutura Metopica
N
Occiptomentoniano (13,5cm) - pior
CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU:
Mento (Face)
Linha Facial
M
Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores)
PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S
— Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas
— Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas
CORMICA / Acromio / Dorso / A
> SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral
> ASSINCLITISMO:
Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro
Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis
VARIEDADE DE POSICAO:
OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae)
ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum)
OEP: Occipto-esquerda posterior
ODP: Occipto-direita posterior
OET: Occipto-esquerda transversa
ODT: Occipto-direita transversa
OP: Occipto-pubica
OS: Occipto-sacra
Pelvica completa: preenche completamente a bacia
Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
Estatica Fetal: situacao, apresentacao, posicao, Leopold-Zweiffel
SITUACAO: Relacao do maior eixo fetal com maior eixo uterino:
Longitudinal
Transversa
Obliqua (transitoria)
POSICAO: Relacao do dorso fetal com abdome da mae (em relacao a mae, nao ao medico)
Direita
Esquerda (mais comum)
Anterior
Posterior
APRESENTACAO: Regiao do feto em contato com estreito SUPERIOR da bacia:
Cefalica
Pelvica
Cormica
Composta / Complexa (variacoes - bracos, pernas)
> LEOPOLD-ZWEIFEL (SPAA):
1 Tempo: Delimitacao do fundo uterino, procurando parte fetal que ali se encontra (redutivel - pelve/procidencia) / Define Situacao
2 Tempo: Deslizar as duas maos procurando o dorso e as pequenas partes fetais (pode ser auxiliada pela manobra de Budin) / Define Posicao
3 Tempo: Palpacao de estreito superior (uma mao so) / Define Apresentacao/Insinuacao
4 Tempo: Palpacao de fossas iliacas (por tras da paciente) / Define Altura (De Lee)
O Trajeto duro
-> ESTREITO SUPERIOR:
# CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior da sinfise pubica ate promontorio - 12cm
# CONJUGATA ANATOMICA: borda superior da sinfise pubica ate promontorio - 11cm
# CONJUGATA OBSTETRICA: borda interna da sinfise pubica ate promontorio (1,5cm menor que DIAGONALIS - regra de Smellie) - 10,5cm
# TRANSVERSO: 13cm
-> ESTREITO MEDIO:
# ESPINHAS ISQUIATICAS (diametro transverso): plano 0 de De Lee (acima: negativo em cm / abaixo: positivo em cm) / Trajeto mais estreito / Ideal: >= 10cm
- Hodge: 1: borda superior do pube / 2: borda inferior do pube / 3: De Lee 0 / 4: coccix
-> ESTREITO INFERIOR:
# ANGULO SUBPUBICO: ideal >= 90 graus
# CONJUGATA EXITUS (retropulsao do coccix): 9,5cm -> 11cm
Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
SIMPSON (alivio):
- Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores)
PIPER:
Cabeca derradeira (pelvico)
> = Simpson + longo
KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao):
Variedade transversa (pode ser usado em posteriores)
Correcao de assinclitismos
> Botoes de orientacao e articulacao movel
# BARTON:
-> Torto
Pegada: Biparietomalomentoniana
Condicoes de aplicabilidade:
Ausencia de colo - dilatacao total (10cm)
PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado)
Livre - canal de parto
Insinuado (Kielland: +2)
Conhecer a variedade
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
PARTO: 2 PERIODO (EXPULSIVO)
Dilatacao total (10cm) ate expulsao completa
# Multiparas: ate 1h
# Primiparas: ate 3h
# Contracoes: 5 em 10min / 60-70s
Conduta:
> Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (hidroterapia - favorece liberacao de Ocitocina) ou farmacologicos (peridural / anestesia do perineo - pudendo interno -> espinhas ciaticas bilateralmente)
Posicao: preferivel da paciente
Episiotomia se necessario / apos distensao do perineo pelo polo cefalico
Protecao do perineo (RITGEN MODIFICADA): compressao do perineo e do polo cefalico
KRISTELLER: PROSCRITO
DISTOCIA DE ESPADUAS:
Seguir fluxograma
COVID-19: Pratica padrao + Avaliacao da SAT / Parto apenas indicado se mae grave (UTI) e parto melhorar ventilacao materna
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG)
Multiparas: 14h
Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
> 1: PERIODO DE DILATACAO
2: PERIODO EXPULSIVO
3: SECUNDAMENTO
4: PERIODO DE GREENBERG
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
> Permitida ingestao de liquidos claros
Deambulacao livre
NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
Definicao: descolamento e expulsao da placenta
# Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal
# Mecanismos de saida:
- BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo
- DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria
- Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou)
Conduta:
> 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior)
Massagem uterina
Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min
Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento
Manobra de BRANDT: tracao controlada
Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao
Revisar canal de parto
PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
Definicao: Ate 1h apos secundamento
# Hemostasia:
- MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard)
- TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino
- INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa)
- CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard)
> Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas
Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L)
Partograma: construcao
Apenas apos inicio do parto: 2-3 contracoes eficientes em 10min e dilatacao cervical de 3-4cm e progressiva
## Nao existe limite maximo de tempo (desde que estejam bem)
## Em cima da linha - nao ultrapassa
> Triangulo: dilatacao - correlacao a esquerda (cm)
> Circulo: altura da apresentacao - correlacao a direita (De Lee)
> Contracoes: parte inferior - frequencia e intensidade / interferem com dilatacao e altura
> Outros: BCF / Dia de inicio / Hora de registro / Estado da bolsa / Medicamentos
> LINHA DE ALERTA: imediatamente apos inicio do trabalho de parto / avalia dilatacao / indica observacao
> LINHA DE ACAO: 4h apos Linha de Alerta / indica acao (nao necessariamente CX)
Partograma: distocias
FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional):
-> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta
## Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO:
-> Dilatacao mantida apos 2h
## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
> Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
DCP absoluta - Cesarea
DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
> Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
Taquissistolia / Hiperssistolia
Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
Principalmente multiparas
Distocia de Espaduas: sequencia de manobras
MCROBERTS: Hiperflexao + Abducao das coxas
PRESSAO SUPRAPUBICA (RUBIN 1): Pressionar pubis
WOODS (saca-rolhas): Rotacionar 180 graus pela
clavicula posterior fetal (trocar ombro anterior com posterior)
RUBIN 2: Rotacionar 180 graus pelo ombro fetal anterior
JACQUEMIER: Colocar a mao e desprender ombro posteior
GASKIN: Quatro apoios
Fratura da clavicula
ZAVANELLI: Reintroducao e Cesarea
Parto: estudo do motor
TONUS: pressao uterina em repouso (10mmHg)
- Hipertonia: tonus > 12 mmHg
FREQUENCIA: numero de contracoes em 10min
Taquissistolia: > 5 em 10min
Bradissistolia: < 2 em 10min
INTENSIDADE: forca da contracao
Hiperssistolia: > 50mmHg
Hipossistolia: < 25 mmHg
ATIVIDADE UTERINA: Intensidade x Frequencia (unidades Montevideo)
DURACAO: duracao da contracao
TRIPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: contracoes comecam e sao mais intensas no fundo e se propagam em direcao ao colo
- Inversao do TGD
> GRAVIDEZ: contracoes descoordenadas (Braxton-Hicks)
> PARTO:
Inicio: 2-3 em 10min (30-40mmHg e 30-40s)
Final da dilatacao: 4 em 10min (40mmHg e 50s)
Expulsivo: 5 em 10min (50-60mmHg e 60-80s)
Mecanismo de parto
TEMPOS PRINCIPAIS (IDD) (->) e ACESSORIOS (-):
> INSINUACAO: plano biparietal ultrapassa estreito superior da bacia (vertice atinge espinhas isquiaticas - 0 de De Lee) - OEA mais comum
FLEXAO: reducao do diametro fetal
DESCIDA: cabeca penetra e preenche a escavacao
ROTACAO INTERNA: geralmente OP
DESPRENDIMENTO: preferencialmente em OP (mesmo que tenha que realizar grande rotacao)
DEFLEXAO
BREGMA: FLEXAO + DEFLEXAO
ROTACAO EXTERNA (RESTITUICAO): acompanhada da rotacao interna de espaduas / volta para posicao em que insinuou
DESPRENDIMENTO DE OMBROS: geralmente anterior sai primeiro
Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO
Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)
Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade
Exames:
USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
BX (padrao-ouro)
TTO:
Definitivo: Histerectomia
Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs
-> Nao aumenta risco para neoplasias
Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
ESTRUTURAIS:
Polipos
Adenomiose
Leiomioma
Maligno
# NAO ESTRUTURAIS:
Coagulopatia (hemofilias)
Ovulatorio
Endometriais
Iatrogenico
Nao classificado
# NEONATAL:
- Privacao de estrogenio materno
INFANCIA:
Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma
Abuso (DST, trauma vaginal)
Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas
ADOLESCENCIA:
Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
Coagulopatia: PTI; von Willebrand
SOP
Neoplasia: avaliar HPV
ADULTAS:
Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
Polipos / Adenomiose / Miomatose
Neoplasias
POS-MENOPAUSA:
Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG
TH: se estiver em uso
CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial
CA de colo uterino (incomum em mais velhas)
Polipos / Adenomiose / Miomatose
> Investigacao inicial:
Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV
EXAME ESPECULAR
Endometriose: definicao; FR; clinica
Definicao: endometrio (glandulas e estroma) fora do utero
> Mais comum: ovario; ligamento uterossacro; retossigmoide
Maior expressao de aromatase no endometrio (mais androgenio vira estrogenio)
Menor apoptose e maior angiogenese
Maior resistencia a progesterona
Nao ha correlacao entre extensao das lesoes e sintomatologia
Profunda: >= 5mm da superficie peritoneal
Teoria de Sampson (mais antiga): menstruacao retrograda (nao explica implantes peritoneais)
Nao associado a irregularidade menstrual e SUA
CA-125: pode positivar
FR: menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF, branca, malformacoes uterinas, alcool e cafe
Clinica:
- Assintomaticas
Dor pelvica cronica / Dismenorreia secundaria progressiva
Dispareunia
Infertilidade
Disquezia (dor a evacuacao - quando ha acometimento intestinal)
Hematuria
Nodulo ao TV / TR / Utero fixo, doloroso / Massa anexial
Endometrioma: caracteristicas e manejo
Cisto com macrofagos e hemossiderina (vidro moido ao US) + Achocolatado + Hipoecogenico + Homogeneo + Sinal do kissing-ovaries
RM: Alto sinal em T1 (claro - solido) / Baixo sinal em T2 (escuro - solido) -> Shadding
Sintomas de endometriose: dismenorreia, dispareunia, dor pelvica
Manejo: Acompanhamento (ACP) +/- Cistectomia (se > 4cm)
-> Malignizacao: Endometrioide / Celulas Claras
Miomatose uterina: TTO
Sintoma x Desejo de gestacao:
Assintomaticas: nao tratar
Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento)
Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao
Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos)
> HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande
> Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose)
> Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
Miomatose uterina: classificacoes
Classificacao:
Submucoso: sangra
Intramural: sangra
Subseroso: nao sangra
Classificacao FIGO (manto interno: distancia da mucosa / manto externo: distancia da serosa):
Nivel 0: submucoso totalmente dentro da cavidade uterina (pediculado)
Nivel 1: submucoso e < 50% intramural
Nivel 2: submucoso e >= 50% intramural
Nivel 3: intramural em contato com endometrio
Nivel 4: intramural
Nivel 5: subseroso >= 50% intramural
Nivel 6: subseroso < 50% intramural
Nivel 7: subseroso pediculado
Nivel 8: outros (cervical, parasita)
LASMAR - Leva em conta varios aspectos e dificuldade de miomectomia histeroscopica:
Lasmar I (0-4): Miomectomia histeroscopica
Lasmar II (5-6): GnRH 6m + Miomectomia histeroscopica
Lasmar III (7-9): Outra tecnica
> Utero normal: 50-90cc
> Ovario normal: 8-10 cc
