G.O - Ella Fitzgerald Flashcards
Fisiologia do Ciclo Menstrual
- > GnRH:
- Fase Folicular: pulsos de alta frequencia e baixa amplitude
- Fase Lutea: pulsos de baixa frequencia e alta amplitude
FASE FOLICULAR: - GnRH -> elevacao de FSH -> recrutamento folicular -> elevacao de Estrogenio e Inibina B -> ambos inibem FSH (selecao do foliculo dominante - Graaf - mais aromatase e receptores FSH)
- Estrogenio chega ao pico (> 200pg/ml / 50h) -> pico de LH (48h de duracao) -> Ovulacao (apos 32-36h do inicio da elevacao de LH e 10-12h do pico) -> elevacao de Progesterona -> inibicao de LH
-> Teoria das duas celulas:
# TECA (receptores de LH):
Colesterol -> Testosterona e Androstenediona
# GRANULOSA (receptores de FSH):
Testosterona e Androstenediona -> Aromatizacao -> Estrona e Estradiol
FASE LUTEA (duracao fixa de 14d): - Foliculo roto -> corpo luteo -> elevacao de Progesterona e Inibina A e diminuicao de Estrogenio
- Progesterona inibe LH -> regressao do corpo luteo -> queda de Estrogenio, Progesterona e Inibina A -> elevacao de FSH e novo recrutamento
-> ENDOMETRIO:
Menstrual (fim do corpo luteo) -> Proliferativo (folicular / estrogenio) -> Secretor (lutea / progesterona / glandulas tortuosas e dilatadas) -> Descamacao
Ovulacao: aumento da temperatura corporal (0,3-0,8) (Progesterona) / retomada da meiose / producao de progesterona / liberacao do foliculo
# Progesterona (fase lutea): muco cervical grosso
# Estrogenio (fase pre-ovulatoria): muco cervical fluido, claro e filante em cristal (samambaia); crescimento do epitelio vaginal e endometrio
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula:
> Altera muco cervical e atrofia endometrio
> NAO gera anovulacao - baixa eficiencia
> Ideal: amamentacao ou perimenopausa
> Cuidado com esquecimento
Pilula de progesterona isolada (Desogestrel):
> ANOVULACAO
> Cuidado com esquecimento
Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona):
> Ate 9m para retorno da fertilidade
> Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
> Retencao hidrica + Ganho de peso
> Diminuicao da densidade mineral ossea
Implante Subdermico:
> Melhor Pearl
> Altera muco, endometrio e ANOVULACAO
> Contraindicacoes:
4: CA de mama atual
3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes
2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3)
> Antiandrogenicos: Ciproterona
> Drosperidona»_space;»
> Desogestrel, Medroxiprogesterona
> Trombogenicos: Desogestrel»_space;»»
> Levonogestrel
EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h)
* Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio
* Pode aumentar o risco de gravidez tubaria
SIU:
> Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida
> Duracao: 5a
> Anovulacao em 25-50% dos casos
> Melhora dismenorreia
> Aumenta o risco de ectopica
> Apos parto: ate 48h ou apos 4s
> Contraindicacoes:
4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura 1: dismenorreia grave
Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs
Comportamentais (ineficientes):
TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO
Barreira (alta taxa de falha):
CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA
DIU Cu:
> Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
> Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
> Colaterais: Dismenorreia / SUA
> Nao e anovulatorio
> Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
> Apos parto: ate 48h ou apos 4s
> CONTRAINDICACOES:
4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
3: 48h a 4s apos parto
2: dismenorreia grave
LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
VASECTOMIA:
- > 25 anos OU >= 2 filhos
LAQUEADURA TUBARIA:
* > 21 anos OU >= 2 filhos
* Não necessita do consentimento do parceiro
* Fora do parto, abortamento e 42d pos-parto
* Durante cesarea se: para todas que quiserem
* Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial)
* > 60d entre vontade e CX
* Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
Metodos Anticoncepcionais: Combinados
- > Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria
- > Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH
- > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes
- > Amenorreia: atrofia endometrial
- > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA
- > CI:
- 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV
- 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista
ACO: - > Esquecimento:
- 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente
- 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente
- – Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim
- – Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela
ANEL VAGINAL
ADESIVO TRANSDERMICO
INJETAVEL MENSAL
Sindrome Pre-Menstrual e Transtorno Disforico Pre-Menstrual
SINDROME PRE-MENSTRUAL (SPM):
* Cliclica (7-10d antes da menstruacao/catamenio)
* Sintomas:
* > Fisicos (cefaleia, mastalgia, colicas, nauseas, taquicardia, edema)
* > Cognitivos (tensao, irritabilidade, ansiedade, disforia, labilidade emocional, agressividade, depressao)
* > Comportamentais (isolamento, compulsao por doces, aumento do apetite)
* Melhoram com menstruacao
TRANSTORNO DISFORICO PRE-MENSTRUAL (TDPM):
* Ciclico (diferencia de outras patologias psiquiatricas) e Incapacitante
* Subtipo da SPM no extremo do espectro Psiquico (essencialmente): raiva, tristeza, desespero, tensao, ansiedade
TTO:
* Atividade fisica / Dieta rica em Triptofano (Serotonina) / Diminuicao do estresse
* Psicoterapia
* Edema: ACO / Espironolactona
* Cefaleia: Analgesicos + AINEs / Ergotamina (HAS nao) / Sumatriptano
* Mastalgia: Cabergolina
* ISRS / Triciclicos / Alprazolam: SPM grave e TDPM -> Falha: Analogos GnRH
Sindrome de Morris
Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)
46 XY (testiculos)
* Sem pelos
* Amenorreia primaria / Dispareunia
* Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
* Mamas pequenas
* Genitalia externa feminina
TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia
Sindrome de Kallman
- 46 XX
- Deficiencia de GH (puberdade atrasada / infantilismo sexual)
- Agenesia de bulbo olfatorio (anosmia)
- Amenorreia primaria - Hipogonadismo hipogonadotrofico
- Cegueira para cores
TTO: GnRH pulsatil
Sindrome de Prader-Willi
- Deficiencia de GH (puberdade retardada) / Deficiencia de FSH e LH (Hipogonadismo / Atrofia do clitoris e labios / Penis e testiculos pequenos; Criptorquidia)
- Obesidade / Hiperfagia / Hipotonia neonatal / Deficiencia intelectual
Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Agenesia dos Ductos Paramesonefricos (ductos de Muller)
46 XX (ovario)
* Ovarios normais - Caracteres sexuais secundarios normais / FSH, LH e Estrogenios normais
* Pelos normais
* Amenorreia primaria / Dispareunia
* Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
* Tubas anomalas
* Genitalia Externa normal
* Associacao com outras malformacoes urologicas
-> Reproducao apenas por utero de substituicao
# TTO: Neovagina
Embriologia do Sistema Reprodutivo
XY -> SRY -> Testiculos:
* > Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos)
* > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio)
* > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto)
XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios:
* > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior)
* > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior)
- Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado
# Cuidado com espessura endometrial
# TTO: Liberar para engravidar +/- CX
Amenorreia Secundaria: algoritmo
-> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos
# Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia
# I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo
1) B-HCG (Gravidez)
2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma)
- > Normais: Prosseguir
3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d:
- Observar 7d:
- > Sangrou: Anovulacao (SOP)
- > Nao sangrou: Prosseguir
4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia):
- Observar 7d:
- > Sangrou: Prosseguir
- > Nao sangrou: Uterovaginal
- Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia
- Agenesia de endometrio
- Criptomenorreia (obstrucao)
- Himen imperfurado - Himenotomia
- Tb genital
5) FSH (Diferencia central de ovariano):
- > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico:
- FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas)
- Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH
- > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo)
6) Teste do GnRH (se FSH baixo):
- > LH e FSH elevados: Hipotalamo:
- Craniofaringioma
- Sindrome de Kallman
- Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses
- > LH e FSH nao elevam: Hipofise:
- Adenoma
- Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
Amenorreia Primaria: algoritmo
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios
EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado…
CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ?
-> NAO:
## FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo:
- Turner
- Disgenesia Gonadal Pura
- Sindrome de Swyer (testiculos em fita)
- Deficinecia de 5-a-redutase
- HAC
## FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo:
— Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores)
— Negativo: Hipofise (tumores / atraso)
* > SIM:
* Avaliacao Uterovaginal:
* Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado
* Normal: = Amenorreia secundaria
Hiperprolactinemia: definicao; causas; clinica e DX; TTO
Definicao: aumento de prolactina serico
Causas:
* Medicamentos: metoclorpramida, metildopa, triciclicos, ranitidina, ACO, haloperidol, fluoxetina, opioides
* Microprolactinomas / Macroprolactinomas (> 10mm)
* Gestacao / Lactacao
* Hipotireoidismo
* DRC / Hepatopatia
Clinica: galactorreia, amenorreia, infertilidade, perda da libido, disturbios visuais
DX: RM sela turcica (apos afastar medicamentos)
TTO: agonistas dopaminergicos: CABERGOLINA / bromocriptina / CX (refratarios)
SOP: TTO; Complicacoes; Variantes
TTO:
* Atividade fisica / Dieta / Perda de peso
* Metformina (se refratario): ajuda DM e ovulacao
* Hirsutismo: ACO (Ciproterona: Antiandrogenico e risco trombotico / Espironolactona)
* Controle do ciclo: ACO ou Progesterona
* Desejo de gestacao: Indutores (Clomifeno / Letrozol)
-> ACO: suprime LH / aumenta SHBG / diminui androgenios / inibe 5-a-redutase
COMPLICACOES: obesidade; infertilidade; hiperandrogenismo; infertilidade; ABORTAMENTO; DM; DCV; HAS; CA de endometrio e ovario
# VARIANTES:
- Hipertecose Ovariana e HAIRAN: hiperandrogenismo grave e resistencia insulinica aumentada
SOP: fisiopatologia; clinica; DX; LAB
- > Anovulacao Cronica Hiperandrogenica
- > Síndrome de anovulação crônica: termo que engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação.
- > Resistencia insulinica (acantose nigricans; DM; obesidade) -> Diminuicao hepatica de SHBG (proteina transportadora de hormonios) -> Aumento de Estrogenios e Androgenios livres -> Hiperandrogenismo / Anovulacao
- > Excluir outras causas: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona (HAC), Cortisol, S-DHEA (> 700: TC/RM - Neoplasia adrenal)
DX - CRITERIOS DE ROTTERDAM (>=2): - Oligo/Anovulacao: Irregularidade menstrual, Infertilidade
- Hiperandrogenismo: Acne / Alopecia / Hirsutismo (Ferriman >= 8) / Bioquimico
- Ovarios policisticos em imagem (US): Roda de leme / >= 12 foliculos de 2-9mm ou Ovario > 10cm3
LAB: SHBG: baixo / FSH: baixo ou normal / elevados: LH, Testosterona, Androstenediona, Prolactina
Pre-natal: vacinacao e ganho de peso
VACINACAO:
* > dTpa:
* Nunca vacinada: 2 dT (intervalo de 30-60 dias) + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* 1 dose dT (independentemente do tempo): 1 dT + 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* 2 ou 3 doses dT: 1 dTpa (apos 20s de gestacao)
* > Avaliadas: Influenza / Hepatite B / Hepatite A (avaliada mas nao recomendada de rotina) / Febre Amarela (evitar) / Raiva (se necessario) / Meningococica
* > Contraindicadas: micro-organismos vivos / HPV
GANHO DE PESO:
- 1 Tri: 1,6kg (total)
- 2 e 3 Tri: 400g/s
- Total: 11,5 - 16kg / Min: 8kg / Max: 16kg
-> Normal: Entre p25 e p90
< p25 OU tracado horizontal OU tracado sem inclinacao: investigar infeccoes, anemia, hiperemese
> p90: investigar polidramnio, obesidade, macrossomia
Pre-natal: exames
- > MS: Minimo 6 consultas (1/2/3)
- > Ideal: < 28s: mensal / 28-36s: quinzenal / > 36s: semanal
1 Consulta (1 Trimestre) / MS: - Tipagem sanguinea + Rh (se negativo: Coombs Indireto periodico, se > 1:8 investigar anemia fetal)
- EAS + Urocultura
- Sorologias:
- > HIV (TR; ELISA; Sorologia): TARV para todas
- > Sifilis (TR; VDRL): TTO e solicitar outro teste
- > Hepatite B (HbsAg): avaliar vacinacao, TTO > 28s e profilaxia neonatal
- Toxoplasmose (se sucetivel, repetir a cada 2-3m)
- Anemia (Hemograma): profilaxia apos 20s
- Acucar (Glicemia de jejum): se normal, repetir no 3 Tri
- Eletroforese de hemoglobina (se paciente negra ou anemia cronica pode complementar)
- > Optativos: Colpocitologia; EPF; Rubeola; HCV; CMV; Pesquisa de Chlamydia; TSH; Herpes
- US: avaliar IG, TN, osso nasal e ducto venoso
2 TRI: - TOTG-75 (24-28s) para quem nao possui DX de DM
- US morfologico 20-24s
3 TRI: - Anemia (Hemograma) / Acucar (Glicemia de jejum)
- Sorologias: HIV, HB, Sifilis
- EAS + Urocultura
- Swab (35-37s) vaginal e retal
-> ECO fetal + CTG
Verminoses: Mebendazol / Metronidazol
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio):
- Oferecer para todas
Biofisico (11-14s): Alterado: - Translucencia nucal >= 2,5mm
- Ausencia de osso nasal
- Ducto venoso: alteracoes de fluxo
# 11-13s: - Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias)
15-18s: - Teste triplo: hCG + AFP + Estriol
- Teste quadruplo: Anteriores + Inibina
# NIPT (> 10s): - DNA fetal na circulacao materna
- > INVASIVOS (DX):
- Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a)
Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo
Amniocentese (15-22s)
Cordocentese (> 20s)
Pre-natal: suplementacoes
- > ACIDO FOLICO:
- 0,4mg/dia
- 4-5mg se filho anterior acometido ou uso de anticonvulsivante
- Previne defeitos do tubo neural
- 3 meses antes da gestacao ate final do 1 Tri (ou final da gravidez)
-> FERRO: - 40-60mg/dia Fe elementar / 200mg Sulfato Ferroso (1 dragea)
- 20s ate 3m apos parto ou ate final da lactacao
Profilatico (Hb >= 11)
# Anemia Ferropriva: Hb < 11 / Hipo-Micro -> Sulfato Ferroso 5 drageas/dia (1g) / Solicitar EPF e tratar parasitoses
Modificacoes fisiologicas da gestacao: cardiovasculares; pulmonares; gastrointestinais; intersticio
CARDIOVASCULAR:
* Sindrome hipercinetica (2 Tri): Aumento do DC (aumento da FC) / Diminuicao da PA (principalmente PAD) e RVS (fistula) e RV
* Sopro sistolico / Extrassistoles / Palpitacoes / Desdobramento de B1
PULMONAR:
* Hiperventilacao: Aumento do VC e VM / Maior tempo expiratorio / Diminuicao da PaCO2 e Aumento da PaO2 / Alcalose respiratoria compensada
* CRF reduzida (utero atrapalha pulmao expandir)
* Maior movimentacao do diafragma
GASTROINTESTINAL:
* Relaxamento (progesterona): EEI (DRGE) / Estomago (broncoaspiracao) / Vesicula (colelitiase) / Intestino (constipacao)
* Reduz secrecao acida (menos DUP)
* Enjoo: B-HCG? Estrogenio?
# INTERSTICIO:
- Edema de MMII: Aumento da pressao hidrostatica intravascular (pressionar regiao sacral com paciente sentada ou perimaleolar medial em decubito) / Reducao da pressao coloidosmotica intersticial / Hiperaldosteronismo 2
Modificacoes fisiologicas da gestacao: osteoarticulares; renais; hematologicas; metabolismo
OSTEOARTICULAR:
* Lordose lombar
* Relaxamento ligamentar
* Marcha anserina
RENAL:
* Elevacao da TFG em 50%: Diminuicao de Ur e Cr plasmaticas / Aumento da frequencia urinaria
* Aumento da reabsorcao de Na
* Glicosuria fisiologica / Proteinuria leve
* Compressao ureteral a direita / Estase urinaria (hipomotilidade) e ITU
* Diminuicao do tonus vesical
HEMATOLOGICO:
* Anemia fisiologica: Aumento leve de eritrocitos (20-30%) / Grande aumento do plasma (50%)
* Leucocitose (sem desvio) / Diminuicao da imunidade celular Th1
* Tendencia pro-coagulante (aumento do fibrinogenio e diminuicao de sistema fibrinolitico)
* Plaquetopenia leve (ate 75-80 mil)
METABOLISMO:
* Hipoglicemia de jejum / Cetonuria de jejum
* Hiperglicemia pos-prandial
* Primeira metade (anabolismo): diminuicao de acidos graxos e glicerol (acumulo de gordura)
* Segunda metade (catabolismo): protecao do jejum prolongado para mae e feto
- Nomenclatura obstetrica
- Calculo IG e DPP
Nomenclatura obstetrica:
* GESTA: Gestacoes anteriores + atual (conta 1: ectopica, mola, gemeos, aborto)
* PARA: Partos anteriores (independentemente da forma / apos 20-22s)
IG:
Dias desde DUM // 7
-> Usar primeiro dia da DUM
-> PS: A DUM calcula a IG a partir da ultima menstruacao (concepcao ocorreu 2s apos)
# DPP: Regra de Nagele
DUM + 9 meses (ou - 3) + 7 dias (nao esquecer de conferir o ano)
Sinais de certeza de gravidez
- Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s
- Palpacao de partes fetais
- Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s
- Ausculta BCF
- > US transvaginal: apos 6s
- > Sonar doppler: apos 10-12s
- > Pinard: apos 16-20s
Sinais de presuncao de gravidez
- > MAE / SISTEMICOS / MAMA
- Percebidos pela mae e sistemicos: mastalgia; nauseas; polaciuria; atraso menstrual
- Halban: aumento da lanugem no couro cabeludo
- Hunter: areola secundaria (20 semanas)
- Tuberculos de Montgomery: glandulas mamarias acessorias (sebaceas) - 8s
- Rede venosa de Haller: aumento da vascularizacao venosa - 16s
Sinais de probabilidade de gravidez
- > UTERO / VAGINA / VULVA
- Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque bimanual
- Piskacek: assimetria uterina a palpacao
- Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero gravidico ao toque bimanual
- Goodel: amolecimento do colo uterino
- Jacquemier (Chadwick): coloracao violacea da vulva, vestibulo e meato urinario
- Kluge: coloracao violacea da vagina
- Osiander: percepcao do pulso arterial no toque vaginal
B-HCG e US transvaginal
B-HCG:
> 1.000 cofirma 95%
Dobra a cada 48h
Pico entre 8-10s
* 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000)
* 5-6s: Vesicula vitelinica
* 6-7s: Embriao / BCF (7s)
* 11-12s: Cabeca / Placenta
-> US abdominal: 1s apos
# Saco gestacional >= 25mm: embriao
Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
Hormonios na gestacao
B-HCG: sustenta o corpo luteo; aumenta rapidamente em 4s apos implantacao; pico em 8-12s, e, apos, queda brusca e manutencao
LACTOGENIO PLACENTARIO: elevacao progressiva ate 40s
CRH e Inibina: aumentam progressivamente a partir da 20s
Toxoplasmose em gestante: diagnostico e manejo
DIAGNOSTICO:
-> IgM - IgG +: Imune
-> IgM - IgG -: Sem imunidade: repetir a cada Tri + Medidas profilaticas
-> IgM + IgG -: Provavel infeccao aguda: repetir ou dosar IgA ou tratar
-> IgM + IgG +:
=< 16s: Teste de Avidez: Alto (> 60%) = Cronica (> 4m)
> 16s ou Avidez Baixo (< 30%) = Aguda (< 4m): Tratar mae e rastrear feto:
Espiramicina 1g VO 8/8h para tratar gestante (toda a gestacao)
+
Avaliacao do feto (Amniocentese -> PCR do liquido amniotico) -> POSITIVO -> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico (intercalar com tratamento da gestante) (apenas apos 1 trimestre)
-> Se gestacao > 30s: tratar mae e feto sem investigar feto (quanto maior a IG, maior a chance de transmissao)
Profilaxia para GBS: indicacoes e realizacao
- Rastreamento (MS nao): Swab vaginal e retal 35-37s (valido por 5s)
INDICACOES: - Sepse por GBS em gestacao anterior (nem rastreia)
- Bacteriuria positiva para GBS na gestacao atual (nem rastreia)
- Swab positivo
- Swab ausente (ou > 5s) + Fatores de risco:
- > Trabalho de parto com < 37s
- > Febre intraparto >= 38
- > Amniorrexe > 18h
- — Fatores de risco com swab negativo NAO REALIZA
- — Cesarea eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa integra): nao realiza nunca
- Intraparto:
- > Penicilina G Cristalina 5 milhoes UI EV ataque + 2,5 milhoes 4/4h ate clampear cordao
- Alternativa: Ampicilina
Medicamentos contraindicados na gestacao
- iECA / BRA / Amiodarona / Estatinas / Espironolactona / Warfarin / Atenolol / Tiazidicos
- Radiofarmacos / Quimioterapicos / Imunomoduladores / Talidomida / Isotretinoina
- Estrogenios / Desogestrel / Clomifeno / Danazol / Misoprostol / Tamoxifeno
- Aminoglicosideos / Quinolonas / Doxiciclina / Macrolideos / Tetraciclinas
- BZDs / Valproato / Litio / Fenitoina / Fenobarbital
- Cetoprofeno / Cloroquina
Morfologia pelvica: Bacias
GINECOIDE (arredondada): mais favoravel ao parto vaginal e mais comum (50% das mulheres)
ANDROIDE (triangular): desfavoravel ao parto vaginal (mais distocias)
PLATIPELOIDE (maior diametro latero-lateral; achatada e ovalada): insinuacao em variedades transversas / mais rara
ANTROPOIDE (maior diametro anteroposterior): gorila / insinuacao em variedades diretas (OP; OS)
Parto prematuro: FR; DX; Manejo
FR:
PARTO PREMATURO ANTERIOR
Fatores cervicais (IIC)
Anemia / Desnutricao
Infeccao
Gemelaridade / Polidramnia / Miomatose
Tabagismo
DX: 22-37s
Zugaib: Contracoes regulares 5/5min + Dilatacao >= 1 + Esvaecimento cervical + Progressao
Contracoes regulares (>=4 em 20min) + Dilatacao progressiva (>= 2cm ou 80% apagado)
Teste da Fibronectina Fetal (alto VPN)
US para medida do colo: apenas Alto risco (alto VPN: > 30mm exclui)
# Manejo:
- Internacao + Avaliacao fetal + US + Rastreio infeccioso
> Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB
> SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
> 34s: PARTO (melhor via) +/- Profilaxia GBS
24-34s: Avaliar:
— SULFATO DE MG: < 32s (neuroprotecao fetal) (Zugaib nao)
— TOCOLISE: nao realizar se CI ou RPMO
— CCs
— Profilaxia GBS
Inducao do Parto
BISHOP: Dilatacao / Apagamento / Consistencia / Posicao do colo / Altura da apresentacao
# OCITOCINA EV: BISHOP >= 9
- Adversos: antidiuretico, taquissistolia
MISOPROSTOL: adicionar se BISHOP < 9 (<= 6) (preparar colo)
Nao usar se cicatriz uterina (qualquer) para inducao de parto (esvaziamento pode)
25 mcg 6/6h
KRAUSE: preparo com sonda Foley e balonete (ate 24h) / se paciente apresenta cicatriz uterina previa
Descolamento digital das membranas
Amniotomia
Parto pos-termo (> 42s): induzir
- Pos-datismo: > 40s
Cesariana
Indicacoes:
DCP absoluta
Placenta previa total
Apresentacao Cormica / Defletida de 2 grau
Cesarea classica (incisao corporal) - Histerotomia / Iteratividade
Herpes genital
Obstrucao do canal de parto / Carcinoma cervical invasivo / Condiloma obstruindo canal
Gemelares: Multipla / Complicacoes / Monoamniotica; Primeiro feto nao cefalico ou menor que segundo / Macrossomia
SFA / Prolapso de cordao
HIV sem controle
Pelvico prematuro
DPP / Pre-eclampsia
Morte materna com feto vivo
> EVITAR EM CORIOAMNIONITE
> Tecnica: Pfannestiel
> Manobra de extracao: Geppert (direciona cabeca do feto ao fundo uterino)
> A pedido: apos 39s
> CX potencialmente contaminada / Profilaxia ATB: 30-60min antes da incisao ou apos clampeamento do cordao
Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
-> PREVENCAO:
PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo)
INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL
CERCLAGEM: IIC
TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA
-> CONDUTA:
SULFATO DE MG:
Neuroprotecao fetal em < 32s (prevencao de paralisia cerebral)
Nao necessita de tocolise
Nao repetir
Nao utilizar Nifedipino
TOCOLISE (para realizar CCs):
> CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm
Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer)
BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes
INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao
NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS
SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC
ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI
CORTICOTERAPIA:
> Risco de parto prematuro 24-34s / 36?
Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar)
CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia
Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal
Duracao de 7 dias (repetir apos)
Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo)
Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto
Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo
FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao…
DX:
Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao)
Teste do Fenol vermelho (pH > 7)
Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul)
Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO)
Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas
US (oligodramnia): ILA < 5
AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E
Pesquisa de IGFBP-1
Manejo:
Internacao
Rastreio infeccioso
Avaliacao da vitalidade fetal
Evitar TV
> Parto prematuro: parto
> Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta)
> SFA: Cesarea
-> SEM condicoes acima:
### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS
### 24-34(36)s:
— Expectante (monitorizacao + exames + US)
— NAO REALIZAR TOCOLISE
— CCs (25-32s): 1 ciclo
— Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal)
— Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s)
— Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib)
— ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS)
### < 24s: Avaliar interrupcao
Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si:
CEFALICA FLETIDA (mais comum):
Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior)
Sutura Sagital
O
Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor
CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU:
Bregma (fontanela losangular - anterior)
Sutura Sagitometopica
B
Occiptofrontal (12,5cm)
CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU:
Naso (Fronte / Glabela)
Sutura Metopica
N
Occiptomentoniano (13,5cm) - pior
CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU:
Mento (Face)
Linha Facial
M
Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores)
PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S
— Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas
— Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas
CORMICA / Acromio / Dorso / A
> SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral
> ASSINCLITISMO:
Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro
Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis
VARIEDADE DE POSICAO:
OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae)
ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum)
OEP: Occipto-esquerda posterior
ODP: Occipto-direita posterior
OET: Occipto-esquerda transversa
ODT: Occipto-direita transversa
OP: Occipto-pubica
OS: Occipto-sacra
Pelvica completa: preenche completamente a bacia
Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
Estatica Fetal: situacao, apresentacao, posicao, Leopold-Zweiffel
SITUACAO: Relacao do maior eixo fetal com maior eixo uterino:
Longitudinal
Transversa
Obliqua (transitoria)
POSICAO: Relacao do dorso fetal com abdome da mae (em relacao a mae, nao ao medico)
Direita
Esquerda (mais comum)
Anterior
Posterior
APRESENTACAO: Regiao do feto em contato com estreito SUPERIOR da bacia:
Cefalica
Pelvica
Cormica
Composta / Complexa (variacoes - bracos, pernas)
> LEOPOLD-ZWEIFEL (SPAA):
1 Tempo: Delimitacao do fundo uterino, procurando parte fetal que ali se encontra (redutivel - pelve/procidencia) / Define Situacao
2 Tempo: Deslizar as duas maos procurando o dorso e as pequenas partes fetais (pode ser auxiliada pela manobra de Budin) / Define Posicao
3 Tempo: Palpacao de estreito superior (uma mao so) / Define Apresentacao/Insinuacao
4 Tempo: Palpacao de fossas iliacas (por tras da paciente) / Define Altura (De Lee)
O Trajeto duro
-> ESTREITO SUPERIOR:
# CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior da sinfise pubica ate promontorio - 12cm
# CONJUGATA ANATOMICA: borda superior da sinfise pubica ate promontorio - 11cm
# CONJUGATA OBSTETRICA: borda interna da sinfise pubica ate promontorio (1,5cm menor que DIAGONALIS - regra de Smellie) - 10,5cm
# TRANSVERSO: 13cm
-> ESTREITO MEDIO:
# ESPINHAS ISQUIATICAS (diametro transverso): plano 0 de De Lee (acima: negativo em cm / abaixo: positivo em cm) / Trajeto mais estreito / Ideal: >= 10cm
- Hodge: 1: borda superior do pube / 2: borda inferior do pube / 3: De Lee 0 / 4: coccix
-> ESTREITO INFERIOR:
# ANGULO SUBPUBICO: ideal >= 90 graus
# CONJUGATA EXITUS (retropulsao do coccix): 9,5cm -> 11cm
Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
SIMPSON (alivio):
- Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores)
PIPER:
Cabeca derradeira (pelvico)
> = Simpson + longo
KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao):
Variedade transversa (pode ser usado em posteriores)
Correcao de assinclitismos
> Botoes de orientacao e articulacao movel
# BARTON:
-> Torto
Pegada: Biparietomalomentoniana
Condicoes de aplicabilidade:
Ausencia de colo - dilatacao total (10cm)
PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado)
Livre - canal de parto
Insinuado (Kielland: +2)
Conhecer a variedade
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
PARTO: 2 PERIODO (EXPULSIVO)
Dilatacao total (10cm) ate expulsao completa
# Multiparas: ate 1h
# Primiparas: ate 3h
# Contracoes: 5 em 10min / 60-70s
Conduta:
> Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (hidroterapia - favorece liberacao de Ocitocina) ou farmacologicos (peridural / anestesia do perineo - pudendo interno -> espinhas ciaticas bilateralmente)
Posicao: preferivel da paciente
Episiotomia se necessario / apos distensao do perineo pelo polo cefalico
Protecao do perineo (RITGEN MODIFICADA): compressao do perineo e do polo cefalico
KRISTELLER: PROSCRITO
DISTOCIA DE ESPADUAS:
Seguir fluxograma
COVID-19: Pratica padrao + Avaliacao da SAT / Parto apenas indicado se mae grave (UTI) e parto melhorar ventilacao materna
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG)
Multiparas: 14h
Nuliparas: 20h
FASE ATIVA:
> 1: PERIODO DE DILATACAO
2: PERIODO EXPULSIVO
3: SECUNDAMENTO
4: PERIODO DE GREENBERG
-> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO):
# Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm)
# Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h
# Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h
# DX:
2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min
+
Dilatacao cervical >= 4-6cm
Conduta:
> Permitida ingestao de liquidos claros
Deambulacao livre
NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia
Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao)
Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural)
Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
Definicao: descolamento e expulsao da placenta
# Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal
# Mecanismos de saida:
- BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo
- DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria
- Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou)
Conduta:
> 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior)
Massagem uterina
Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min
Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento
Manobra de BRANDT: tracao controlada
Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao
Revisar canal de parto
PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
Definicao: Ate 1h apos secundamento
# Hemostasia:
- MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard)
- TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino
- INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa)
- CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard)
> Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas
Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L)
Partograma: construcao
Apenas apos inicio do parto: 2-3 contracoes eficientes em 10min e dilatacao cervical de 3-4cm e progressiva
## Nao existe limite maximo de tempo (desde que estejam bem)
## Em cima da linha - nao ultrapassa
> Triangulo: dilatacao - correlacao a esquerda (cm)
> Circulo: altura da apresentacao - correlacao a direita (De Lee)
> Contracoes: parte inferior - frequencia e intensidade / interferem com dilatacao e altura
> Outros: BCF / Dia de inicio / Hora de registro / Estado da bolsa / Medicamentos
> LINHA DE ALERTA: imediatamente apos inicio do trabalho de parto / avalia dilatacao / indica observacao
> LINHA DE ACAO: 4h apos Linha de Alerta / indica acao (nao necessariamente CX)
Partograma: distocias
FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional):
-> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta
## Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
# PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO:
-> Dilatacao mantida apos 2h
## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia
## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA)
PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO:
-> Avaliar apenas apos dilatacao total
-> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para
## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada
## DCP relativa
PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA:
> Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total
DCP absoluta - Cesarea
DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea
PARTO TAQUITOCICO:
> Dilatacao, descida e expulsao <= 4h
Taquissistolia / Hiperssistolia
Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN
Principalmente multiparas
Distocia de Espaduas: sequencia de manobras
MCROBERTS: Hiperflexao + Abducao das coxas
PRESSAO SUPRAPUBICA (RUBIN 1): Pressionar pubis
WOODS (saca-rolhas): Rotacionar 180 graus pela
clavicula posterior fetal (trocar ombro anterior com posterior)
RUBIN 2: Rotacionar 180 graus pelo ombro fetal anterior
JACQUEMIER: Colocar a mao e desprender ombro posteior
GASKIN: Quatro apoios
Fratura da clavicula
ZAVANELLI: Reintroducao e Cesarea
Parto: estudo do motor
TONUS: pressao uterina em repouso (10mmHg)
- Hipertonia: tonus > 12 mmHg
FREQUENCIA: numero de contracoes em 10min
Taquissistolia: > 5 em 10min
Bradissistolia: < 2 em 10min
INTENSIDADE: forca da contracao
Hiperssistolia: > 50mmHg
Hipossistolia: < 25 mmHg
ATIVIDADE UTERINA: Intensidade x Frequencia (unidades Montevideo)
DURACAO: duracao da contracao
TRIPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: contracoes comecam e sao mais intensas no fundo e se propagam em direcao ao colo
- Inversao do TGD
> GRAVIDEZ: contracoes descoordenadas (Braxton-Hicks)
> PARTO:
Inicio: 2-3 em 10min (30-40mmHg e 30-40s)
Final da dilatacao: 4 em 10min (40mmHg e 50s)
Expulsivo: 5 em 10min (50-60mmHg e 60-80s)
Mecanismo de parto
TEMPOS PRINCIPAIS (IDD) (->) e ACESSORIOS (-):
> INSINUACAO: plano biparietal ultrapassa estreito superior da bacia (vertice atinge espinhas isquiaticas - 0 de De Lee) - OEA mais comum
FLEXAO: reducao do diametro fetal
DESCIDA: cabeca penetra e preenche a escavacao
ROTACAO INTERNA: geralmente OP
DESPRENDIMENTO: preferencialmente em OP (mesmo que tenha que realizar grande rotacao)
DEFLEXAO
BREGMA: FLEXAO + DEFLEXAO
ROTACAO EXTERNA (RESTITUICAO): acompanhada da rotacao interna de espaduas / volta para posicao em que insinuou
DESPRENDIMENTO DE OMBROS: geralmente anterior sai primeiro
Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO
Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)
Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade
Exames:
USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
BX (padrao-ouro)
TTO:
Definitivo: Histerectomia
Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs
-> Nao aumenta risco para neoplasias
Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
ESTRUTURAIS:
Polipos
Adenomiose
Leiomioma
Maligno
# NAO ESTRUTURAIS:
Coagulopatia (hemofilias)
Ovulatorio
Endometriais
Iatrogenico
Nao classificado
# NEONATAL:
- Privacao de estrogenio materno
INFANCIA:
Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma
Abuso (DST, trauma vaginal)
Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas
ADOLESCENCIA:
Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
Coagulopatia: PTI; von Willebrand
SOP
Neoplasia: avaliar HPV
ADULTAS:
Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares
Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU
Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA
Polipos / Adenomiose / Miomatose
Neoplasias
POS-MENOPAUSA:
Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG
TH: se estiver em uso
CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial
CA de colo uterino (incomum em mais velhas)
Polipos / Adenomiose / Miomatose
> Investigacao inicial:
Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV
EXAME ESPECULAR
Endometriose: definicao; FR; clinica
Definicao: endometrio (glandulas e estroma) fora do utero
> Mais comum: ovario; ligamento uterossacro; retossigmoide
Maior expressao de aromatase no endometrio (mais androgenio vira estrogenio)
Menor apoptose e maior angiogenese
Maior resistencia a progesterona
Nao ha correlacao entre extensao das lesoes e sintomatologia
Profunda: >= 5mm da superficie peritoneal
Teoria de Sampson (mais antiga): menstruacao retrograda (nao explica implantes peritoneais)
Nao associado a irregularidade menstrual e SUA
CA-125: pode positivar
FR: menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF, branca, malformacoes uterinas, alcool e cafe
Clinica:
- Assintomaticas
Dor pelvica cronica / Dismenorreia secundaria progressiva
Dispareunia
Infertilidade
Disquezia (dor a evacuacao - quando ha acometimento intestinal)
Hematuria
Nodulo ao TV / TR / Utero fixo, doloroso / Massa anexial
Endometrioma: caracteristicas e manejo
Cisto com macrofagos e hemossiderina (vidro moido ao US) + Achocolatado + Hipoecogenico + Homogeneo + Sinal do kissing-ovaries
RM: Alto sinal em T1 (claro - solido) / Baixo sinal em T2 (escuro - solido) -> Shadding
Sintomas de endometriose: dismenorreia, dispareunia, dor pelvica
Manejo: Acompanhamento (ACP) +/- Cistectomia (se > 4cm)
-> Malignizacao: Endometrioide / Celulas Claras
Miomatose uterina: TTO
Sintoma x Desejo de gestacao:
Assintomaticas: nao tratar
Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento)
Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao
Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos)
> HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande
> Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose)
> Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
Miomatose uterina: classificacoes
Classificacao:
Submucoso: sangra
Intramural: sangra
Subseroso: nao sangra
Classificacao FIGO (manto interno: distancia da mucosa / manto externo: distancia da serosa):
Nivel 0: submucoso totalmente dentro da cavidade uterina (pediculado)
Nivel 1: submucoso e < 50% intramural
Nivel 2: submucoso e >= 50% intramural
Nivel 3: intramural em contato com endometrio
Nivel 4: intramural
Nivel 5: subseroso >= 50% intramural
Nivel 6: subseroso < 50% intramural
Nivel 7: subseroso pediculado
Nivel 8: outros (cervical, parasita)
LASMAR - Leva em conta varios aspectos e dificuldade de miomectomia histeroscopica:
Lasmar I (0-4): Miomectomia histeroscopica
Lasmar II (5-6): GnRH 6m + Miomectomia histeroscopica
Lasmar III (7-9): Outra tecnica
> Utero normal: 50-90cc
> Ovario normal: 8-10 cc
Miomatose: Clinica, DX, Degeneracoes
CLINICA: Assintomaticas / SUA / Dor
-> Cresce ao longo do menacme (depende de hormonios ovarianos)
DX:
USG: nodulo hipoecogenico
Histeroscopia: submucoso
RM (melhor): Baixo sinal em T2 (escuro, pois e solido)
BX
DEGENERACOES:
Hialina: mais comum
Rubra (Vermelha / Necrose Asseptica / Carnosa): mais frequente na gestacao (dor)
Sarcomatosa: mioma cresce apos menopausa
Endometriose: exames e TTO
Exames:
US: endometrioma / US com preparo intestinal
RM: limitacao: implante pequeno
LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca
TTO:
- ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina)
- Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao)
### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA
- LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes
-> Pos-CX: ACO / Progesterona
- FIV: infertilidade e endometriose severa
Propedeutica do casal infertil
> 1a sem engravidar com relacoes frequentes sem protecao contraceptiva
Principais causas: Fator Masculino / Fator Tuboperitoneal / Anovulacao
Sempre investigar o casal (independentemente de filhos previos) - idade da mulher; frequencia de relacoes (2-4/s)
# Mulheres < 35a: Investigar apos 1a
# Mulheres > 35a: Imediatamente (ou apos 6m)
# AVALIACAO BASICA:
-> ESPERMOGRAMA: normal - nao repetir / anormal - repetir apos 3m
> HORMONIOS (pode ser dispensado se ciclos normais):
FSH (reserva ovariana): Normal: < 10 no 3-5d / Opcao: HAM (nao varia no ciclo); Estradiol
Progesterona na fase lutea: 21-24d (fator ovariano) / BX de endometrio ja foi padrao-ouro
Prolactina + TSH
> USG-TV (fator uterino e ovario): documenta ovulacao - programar coito ou captacao / contagem de foliculos - prognostico na reproducao assistida
> HISTEROSSALPINGOGRAFIA (fator tuboperitoneal e uterino): Prova de Cotte negativa OU Trompas fixas - problema (DIPA: mais comum)
> AVALIACAO AVANCADA:
Videolaparoscopia: padrao-ouro para doenca tuboperitoneal (se Prova de Cotte negativa)
Videohisteroscopia: padrao-ouro para cavidade endometrial
TTO:
> Masculino: Inseminacao / FIV / Inibidor de aromatase (obesos) / Nao usar Testosterona (suprime producao endogena de Testosterona)
Fator ovariano: Clomifeno (indutor de ovulacao) / Anastrozol (inibidor de aromatase - suprime producao de estrogenio -> diminui feedback sobre FSH) / hCG / FIV
Fator tuboperitoneal: Laparoscopia
Fator uterino: Histeroscopia
Inseminacao intrauterina se: infertilidade sem causa aparente; espermograma levemente alterado; hipospadia
Sangramento Disfuncional: conduta
> Excluir gestacao
Estabilizacao hemodinamica / Hemotransfusao se Hb < 7 e repercussao hemodinamica / Plasma fresco se sangramentos por anormalidades ou deficiencia de fatores de coagulacao
Estrogenios:
Estrogenios Equinos Conjugados 3s + Medroxiprogesterona 10d OU
ACO combinado (Etinilestradiol) 3x/dia ate parar sangramento + 3-6s manutencao
Acido Tranexamico 2-3g/dia VO OU EV (graves)
Outros: SIU / AINEs / Analogos de GnRH
Manutencao: Estrogenio + Progesterona
CA de colo invasivo: Tamponamento vaginal
Incompatibilidade Rh: conduta e profilaxia
Mae Rh- / Pai e Feto Rh+
# Primeira consulta pre-natal: CI
CI NEGATIVO:
Repetir 28, 32, 36, 40s
Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM
Sangramentos, Exames invasivos, Parto (QUALQUER MOMENTO) OU Todas com 28s
CI DEVE positivar e Teste de Kleihauer deve negativar (avalia hemacia fetal na mae)
Apos nascimento pode repetir
Repetir na proxima gestacao
# CI POSITIVO:
<= 1/8: Titulacao mensal
> 1/8: Investigacao fetal (doppler ACM) -> Vmax > 1,5 MOM -> Cordocentese (padrao-ouro: DX e TTO - Transfusao se anemia)
# Du positivo: nao faz incompatibilidade
# Vmax < 1,5 MOM: Repetir semanalmente
# > 34s: Parto!
# < 34s e Anemia: Transfusao intrauterina
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG
B-HCG+ (> 1500)
Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
ESTABILIDADE
CONDUTA:
-> EXPECTANTE:
# Estavel
# Integra
# < 3,5-4cm
# Sem BCF
# B-HCG < 1.000 E EM QUEDA
-> MTX IM:
# Estavel
# Integra
# < 3,5-4cm
# Sem BCF
# B-HCG < 5 mil
–> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem)
Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao
-> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA
-> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
Rotura uterina: FR, Clinica, Conduta
> FR:
Parto obstruido: desproporcao; macrossomia; apresentacao anomala
Multiparidade
Kristeller
Cicatriz uterina previa (cesarea previa)
Trauma
Ocitocitos
Polidramnio / Gemelar
-> Clinica:
# INCOMPLETA: Assintomatica
IMINENCIA:
Sangramento
Sinal de Bandl-Frommel: Anel / Distensao dos Redondos
Dor lancinante que cessa (rotura: cessa contracao)
ROTURA CONSUMADA:
Dor e contracoes cessam
Palpacao partes fetais / Sofrimento fetal
Choque
Sangue na cavidade abdominal: Dor escapular (sinal de Lafond) / Hematoma periumbilical (sinal de Cullen)
Sinal de Reasens: subida da apresentacao
Sinal de Clark: crepitacao
> Conduta:
Iminencia: Cesarea
Consumada: Histerectomia/Histerorrafia
Abortamentos com colo aberto: clinica, exames complementares e conduta
ABORTAMENTO INEVITAVEL:
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero <= IG
- US: SG em explusao / irregular com ou sem BCF
- Conduta:
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INCOMPLETO / EM CURSO:
- Forma mais comum
- Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade
- Colo: aberto
- Utero < IG
- US: restos ovulares (endometrio > 15mm)
<= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem
> 12s: Misoprostol (ossos / retirar DIU) + Winteragem + Curetagem
ABORTAMENTO INFECTADO:
Clinica: sangramento em 1 metade, material necrotico, fetido; febre; dor; leucocitose
Colo: fechado ou aberto
Utero: varia
US: varia
I: limitada ao utero / II: extensao ao peritonio / III: generalizada
Conduta: Suporte + ATB (Clindamicina + Gentamicina) + Winteragem + Curetagem
> Histerectomia se grau III
> DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
> Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
Abortamentos com colo fechado: clinica, exames complementares e conduta
AMEACA DE ABORTAMENTO:
Qualquer sangramento de primeiro trimestre ate a investigacao
Clinica: colica e sangramento em primeira metade da gestacao
Colo: fechado
Utero = IG
US: embriao vivo e saco integro, BCF audivel e descolamento < 40%
Conduta: Repouso / Analgesico
ABORTAMENTO COMPLETO:
Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
Colo: fechado
Utero < IG
US: utero vazio (endometrio < 15mm)
Conduta: Suporte
ABORTAMENTO RETIDO:
- Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao
- Colo: fechado
- Utero < IG
- US: embriao (CCN >= 7mm OU SG >= 25mm) sem BCF
- Conduta:
<= 12s: Expectante 4s (sempre solicitar coagulograma antes) / Misoprostol / AMIU / Curetagem
> 12s: Misoprostol + Curetagem
> DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo
Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
Aborto: definicao, causa mais comum e classificacao
Definicao: Interrupcao da gestacao antes de 22s / Feto com < 500g / Feto < 16,5cm / 140-154d
CAUSA MAIS COMUM: Anomalias cromossomais (trissomia 16); outras causas fetais / Causas maternas (HAS; DM; SAAF) / Causas placentarias
PRECOCE (ate 12s - maioria) X TARDIO (apos 12s)
ESPORADICO X HABITUAL (3 ou + consecutivos: Primario se mulher nunca engravidou)
INDUZIDO (eletivo, terapeutico, criminoso) X ESPONTANEO
Incompetencia Istmocervical: FR, definicao, clinica e conduta
FR: trauma, amputacao, conizacao, congenita
Definicao: 2 ou + perdas gestacionais cada vez mais precoces em SEGUNDO TRIMESTRE ou partos prematuros extremos
Clinica: Dilatacao cervical rapida e INDOLOR / sem sangramentos / protrusao das membranas / expulsao de feto vivo e normal
DX: Clinica + US (colo curto, afunilado e protrusao atraves do canal cervical)
Conduta:
Gestacao:
– Cerclagem do colo via vaginal 12-14s fio inasbosrvivel (McDonald / Shiroodkar) - retirar fio com 37s ou trabalho de parto
– Emergencia (ate 26s com dilatacao > 3cm e herniacao das membranas)
– CI: sangramentos (emergencia), malformacoes fetais incompativeis com vida, RPMO, atividade uterina refrataria a uteroliticos, dilatacao > 4
– Pessario
Sem gestacao: Cerclagem (Lash)
-> Pacientes com colo curto + parto prematuro previo (mesmo sem necessariamente preencher criterios para IIC): Cerclagem + Progesterona
Gestacao ectopica: local mais comum, fatores de risco
Local mais comum: Ampola
FR: DIU, DIPA, GESTACAO ECTOPICA ANTERIOR, FIV, CX TUBARIA, ENDOMETRIOSE
Gestacao ectopica rota: apresentacao e manejo
APRESENTACAO:
Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal INTENESA + DEFESA + Utero < IG
B-HCG+ (> 1500)
Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino
INSTABILIDADE
Sinal de Proust: abaulamento e dor em fundo de saco
Sinal de Lafond: dor referida em ombro: irritacao por sangramento em regiao do diafragma
Sinal de Cullen
MANEJO:
SALPINGECTOMIA:
Laparoscopia: estavel
Laparotomia: instavel
SALPINGOSTOMIA: tentar se paciente estavel e prole incompleta
Mola Hidatiforme: clinica, DX e TTO
Clinica e DX:
- Sangramento intermitente e progressivo (em suco de ameixa) / Vesiculas em cacho de uva
- Utero amolecido, indolor, em sanfona e > IG
- Cistos bilaterais (regridem apos TTO)
- Tireotoxicose (Hipertireoidismo)
- US: flocos de neve (hipoecoicos) / Sem BCF
- B-HCG elevado (Hiperemese: perda >= 5% peso)
- Pre-eclampsia antes de 20s
TTO:
Avaliar complicacoes / Profilaxia Rh
Esvaziamento (Vacuoaspiracao / AMIU / Curetagem) + BX + Acompanhar malignizacao
Histerectomia profilatica (prole completa, > 40a, fatores de risco, hemorragia) + Acompanhamento
Mola: acompanhamento e criterios de malignizacao
B-HCG: Semanal e deve cair progressivamente (negativar 8-10s apos) -> 3 indetectaveis / negativos (< 5) -> 1/1m ate 6m apos
Acompanhamento clinico e US
ACP (Menos DIU)
MALIGNIZACAO (Neoplasia Trofoblastica Gestacional):
Elevacao por 2s consecutivas (10%) (3 dosagens)
Estabilizacao por 3s consecutivas (4 dosagens)
Nao negativa em 6m
Metastases: pulmoes, vagina
US com imagem em olho de coruja
-> TTO: QT + Acompanhamento por 1a apos negativacao
Mola invasora: mais comum / QT
## Coriocarcinoma: metastases / QT
## Tumor trofoblastico do sitio placentario: eleva Lactogenio Placentario / QT + HT
Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
DX:
- Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar
- Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas)
- Hipertonia (Tetania)
- Sofrimento fetal agudo
- Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia)
> Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa
> Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario)
> Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio
Conduta:
Internacao / Monitorizacao / Exames
Ressuscitacao
Avaliar RH
Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto
> Feto vivo:
Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea)
Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao
> Feto morto:
Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea
Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoes
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal)
FR:
DPP previo (MAIS IMPORTANTE)
Trauma
Anos > 35
Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa
Drogas (cocaina; alcool; tabagismo)
Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO)
Pressao alta (PRINCIPAL)
Complicacoes:
SFA
Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares)
Hipovolemia
Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia)
CIVD (tromboplastina na circulacao materna)
Placenta Previa (insercao viciosa): definicao; classificacao e fatores de risco
Definicao: Placenta proxima ou sobre o orificio do colo / > 28s
Classificacao: Insercao baixa / Marginal / Parcial / Total
Fatores de risco:
Tabagismo
Idade > 35
Gemelares / Polidramnia
Endometrite
Multiparidade
CICATRIZ UTERINA (cesarea)
MANIPULACAO UTERINA (curetagem)
Placenta Previa: DX; Conduta e Complicacoes
DX: Clinica + USG TRANSVAGINAL
-> CLINICA (NAO FAZER TOQUE VAGINAL):
- Sangramento:
Progressivo (cessa apos RPMO)
Recorrente
Espontaneo
Vivo
Indolor
Ausencia de sofrimento fetal e hipertonia
Conduta: depende da intensidade do sangramento e da avaliacao fetal:
Avaliar RH
A TERMO: Cesarea
PREMATURO:
> Sangramento controlavel e sem sofrimento fetal: Estabilizacao e Conservador (< 34s: CCs / Tocolise) e Cesarea com 36-37s
> Sangramento intenso ou sofrimento fetal: Cesarea
-> PS: Cesarea sempre primeira opcao (Marginal pode tentar parto normal - Amniotomia - diminui sangramento - Puzos)
Complicacoes:
RPMO
Apresentacao anormal
Hemorragia / Infeccao puerperal
Acretismo
Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo
Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem
Classificacao:
Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador)
Increta: Invade miometrio (histerectomia)
Percreta: Invade serosa (histerectomia)
DX:
> Suspeita:
Pre-Natal: USG +/- RM
Placenta previa + Cesarea anterior
Definitivo:
Dificuldade de extracao + Histopatologia
Secundamento: ate 30min (maximo 60min)
Conduta:
Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt
Evitar tracao excessiva
Considerar curetagem
Inversao Uterina Aguda:
Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
Rotura do Seio Marginal: Definicao, QC, DX, Conduta
Definicao: Sangramento da extremidade periferica dos espacos intervilosos
QC: Sangramento vivo indolor, espontaneo, periparto, tonus normal, sem sofrimento (suspeita de placenta previa com US NORMAL) / Nao recorrente
DX: Histopatologico
Conduta: conservadora (bom prognostico)
Rotura de Vasa Previa: definicao, fatores de risco, clinica, conduta
-> Definicao: Vasos desprotegidos entre apresentacao e colo (sangue da CIRCULACAO FETAL)
> Fatores de risco:
Placenta bilobada (2 lobos)
Placenta sucenturiada (1 lobo maior que outro)
Insercao velamentosa do cordao (entre membranas ao inves de no centro da placenta)
DX: US pre-natal / Inspecao da placenta pos-parto
Clinica: Sangramento (fetal) apos Amniorrexe + SFA
Conduta:
Cesarea de urgencia!
Cesarea eletiva de 36s
Descolamento Prematuro de Placenta: classificacao
0: Assintomatico (Histopatologico)
I: Sangramento discreto indolor / Coagulo placentario apos nascimento
II: Sangramento moderado / Hipertonia uterina e dor / SFA
- III: Sangramento importante / Hipertonia uterina e dor / Hipotensao / OBITO FETAL:
# A: sem Coagulopatia
# B: com Coagulopatia
Mola: subtipos e FR
-> Origem do Corion
COMPLETA:
Completamente mola (ausencia de feto)
46 XX ou XY (todos de origem paterna)
Maligniza mais
PARCIAL / INCOMPLETA:
Parte mola e parte feto / BCF (tecido embrionario)
69 XXY / XXX / XYY (clinica menos intensa)
Maligniza menos
FR: Idade > 40a / Partos proximos / SOP / Mola anterior
Esvaziamento uterino
MISOPROSTOL:
Aborto Retido 1 Trimestre
Aborto Retido e Inevitavel 2 Trimestre (associar Curetagem)
Aborto Incompleto
> Nao usar em gestacao ectopica; mola; diu; risco de rotura
# KRAUSE (sonda Foley com balao):
- Utilizar se paciente apresentar contraindicacao ao Misoprostol
OCITOCINA: apos 16s
Aborto: Legislacao
RISCO DE MORTE MATERNA: Anuencia por 2 medicos / A qualquer momento / Nao precisa de autorizacao judicial
VIOLENCIA SEXUAL:
Nao precisa de autorizacao judicial
Medico pode se recusar desde que referencie a outro servico
Ate 20-22s
Mulher deve ser maior de 18 anos (se menor de 16 anos deve ser representada pelos pais)
Notificacao compulsoria independente da vontade da paciente
> 4 fases (5 termos): 1 - relato perante dois profissionais do sistema de saude / 2 - exame medico / 3 - assinatura do termo de responsabilidade / 4 - termo de consentimento
ANENCEFALIA: US apos 12s assinado por 2 medicos / A qualquer momento
Incontinencia Urinaria em mulheres: fisiologia e avaliacao inicial
> Alfa-adrenergico (colo e uretra): contrai esfincter
Beta-adrenergico (corpo): relaxa detrusor
Muscarinico (M2 / M3): contrai detrusor
EAS + Urinocultura (antes de qualquer procedimento invasivo): avaliar ITU, DM, CA de bexiga
Mobilidade do colo: Cotonete / USG
Urodinamica: padrao-ouro
Indicacoes: IUE sem perda, IU mista, refrataria, antes de CX, prolapsos anteriores, neuropatias, traumas
Fluxometria: fluxo maximo, volume
Cistometria (fase de enchimento): nao pode haver atividade do detrusor, perda de urina, dor
Estudo miccional
Assoalho pelvico
—— Aparelho de Sustentacao ——
## DIAFRAGMA PELVICO:
-> Musculo Isquiococcigeo (Coccigeo)
-> Musculo Levantador do Anus:
# Musculo Pubococcigeo (Pubovisceral):
- Pubovaginal
- Puboperineal
- Puboanal
# Musculo Puborretal
# Musculo Ileococcigeo
DIAFRAGMA UROGENITAL:
> Transverso Profundo
Transverso Superficial
Bulboesponjosos (Bulbocavernosos)
Isquiocavernosos
Esfincter Anal
Esfincter Uretral Externo
FASCIA ENDOPELVICA
—— Aparelho de Suspensao ——
# Ligamentos Anteriores (pubovesicouterinos)
# Ligamentos Laterais (parametrios laterais)
# Ligamentos Posteriores (uterossacros)
Incontinencia Urinaria por Esforco (Estresse)
Perda involuntaria de urina com aumento da pressao (exercicios, tosse, espirro)
Tipo mais frequente
FR: multiparas, traumas, CX, hipoestrogenismo
URD: Cistometria - Pressao intravesical excede pressao maxima de fechamento uretral na ausencia de contracoes do detrusor
> DEFEITO ESFINCTERIANO:
URD: Pressao de perda < 60 cmH2O
> HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL:
URD: Pressao de perda > 90 cmH2O
TTO:
Perda de peso e mudanca de habitos / Fisioterapia (Kegel) / Eletroestimulacao / Pessarios
SLING:
TVT: escolha se Cistocele associada
TOT: menos lesao de bexiga
Colpossuspensao Retropubica (Burch / Marshall): antigamente para Hipermobilidade
Duloxetina (ISRS): risco de suicidio
Alfa-adrenergicos: risco de AVE
Prolapso Vaginal Anterior
PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR:
Cistocele / Uretrocele
> TTO:
Colporrafia (Colpoperineoplastia) Anterior: correcao da fascia pubovesicouterina
PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR:
Retocele / Enterocele
> TTO:
Colporrafia (Colpoperineoplastia) Posterior: sutura da fascia retovaginal
Incontinencia Urinaria de Urgencia (Bexiga Hiperativa)
Perda involuntaria de urina acompanhada de urgencia, polaciuria, nocturia
FR: EM, AVC, Alzheimer, Mielomeningocele, Lesoes medulares, Hernia de disco
URD: Contracoes nao inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora)
TTO:
Perda de peso, cessar fumo e cafeina / Fisioterapia
ANTICOLINERGICOS (nao usar em glaucoma de angulo fechado, arritmias, gestacao, lactacao): Tolterodina / Oxibutinina / Darifenacina
BETA-3-ADRENERGICOS (CI a anticolinergicos): Mirabegrona
Imipramina (Triciclico): segunda linha
Toxina botulinica
CX: Cistectomia com derivacao
Incontinencia Urinaria: Mista, Transbordamento e Funcional
MISTA:
Perda involuntaria de urina associada a urgencia e ao exercicio (esforco + contracoes detrusoras nao inibidas)
FR: radiacao, lesoes medulares, DM, Def. B12
TTO: tratar primeiro hiperatividade detrusora / triciclicos / CX
TRANSBORDAMENTO:
Perda com bexiga completamente cheia (falta da capacidade de contracao do detrusor)
Bexigas espasticas: fibrose pos-radiacao
Bexigas atonicas: lesao neurologica
URD: pressao intravesical excede uretral + Distensao vesical / Sem contracoes detrusoras
TTO: tratar constipacao intestinal / autocateterismo
# INCONTINENCIA FUNCIONAL:
- Paciente nao consegue se locomover ate o banheiro
Sindrome da Bexiga dolorosa
Urgencia e polaciuria + Dor a distensao vesical que alivia ao esvaziar
Cistoscopia: Ulcera de Hunner / Hemorragia submucosa
BX: Infiltrado inflamatorio
DX: Exclusao
TTO: Estilo de vida / Fisioterapia / Amitriptilina
Fistulas vaginais
VESICOVAGINAIS:
Mais comum
FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT
Perda continua de urina (poucas miccoes) / Dermatite perineal
DX: Teste do corante + / Cistoscopia
TTO: Cateterismo vesical / CX
RETOVAGINAIS:
2 Mais comum
FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT / Crohn
Perda de gas / Corrimento fetido / Fezes na vagina
TTO: CX
URETEROVAGINAIS:
FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT
5-6 miccoes/dia
DX: Teste do corante - / Urografia Excretora
TTO: CX
POP-Q
Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe):
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior):
Aa: -3
Ba: -3
Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior):
Ap: -3
Bp: -3
- C: -8
- D: -10
- HG: 2
- CP: 3
- CVT +/- 10
> Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina
> Tamanho do colo = D - C
-> Classificacao:
I: < -1
II: -1 a +1 (alem do himen)
III: +1 < X < CVT -2
IV: > CVT -2 (total)
Hipertrofia de Colo, Prolapso Uterino, Prolapso de Cupula Vaginal
HIPERTROFIA DO COLO: apenas colo longo
Diferenca D - C >= 4cm
TTO: Amputacao parcial do colo + Fixacao dos ligamentos (CX de Manchester)
PROLAPSO UTERINO: colo de tamanho normal e prolapso do fundo de saco
> TTO:
Fisioterapia
Pessarios
HVT + Reconstrucao do assoalho pelvico (boas condicoes clinicas)
CX Manchester: nuliparas (mantem o utero)
Se IUE associada: Sling TVT
Histeropexia sacroespinhosa / Histerossacropexia
PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL: defeito de fixacao apos histerectomia
> TTO:
Fixacao de cupula vaginal ao promontorio (sacro)
Colpocleise (CX de Le Fort - CI se atividade sexual ativa)
Definicoes: menarca, menacme, climaterio…
Menarca: primeira menstruacao (9-16a)
Menacme: periodo reprodutivo da mulher
Coitarca: primeira relacao sexual
Climaterio: transicao entre Menacme e Senilidade (65a) / Elevacao de FSH (diminuicao de inibina) / LH se mantem pela producao de progesterona mantida nos ultimos ciclos / Primeiros sintomas: irregularidade menstrual
Menopausa: ultima menstruacao (apenas apos 1a de amenorreia) / 40-55a / Prematura: < 40a e FSH > 40a
Perimenopausa: 2a antes ate 2a apos Menopausa
Senectude/Senilidade: apos climaterio (65a)
TH: indicacoes, terapias, vias, contraindicacoes
INDICACOES:
- Fogachos
TERAPIAS:
Com Utero: E + P (protecao do Endometrio)
Histerectomizadas (SEM historia de Endometriose e SEM historia de CA de Endometrio): E apenas
VIAS:
> PROGESTERONA (pouco importa): Oral / DIU
ESTROGENIO:
Oral: Colesterol alto (LDL) e HDL baixo
Parenteral (gel, adesivo): DM / HAS / Tabagistas / Risco de trombose / Hipertrigliceridemia / Hepatopatias
TIBOLONA: efeitos Estrogenicos, Progestagenicos, Androgenicos (melhora libido e funcao sexual)
CONTRAINDICACOES:
HP de CA de mama ou lesao precursora; CA de endometrio; CA de ovario ENDOMETRIOIDE (apenas)
Sangramento de causa indeterminada
Historia de AVE / IAM / TEP / TVP
LES com risco trombotico
Hepatopatia descompensada
Porfiria
Meningioma (CI apenas progesterona)
TH: opcoes nao hormonais e informacoes gerais
OPCOES NAO HORMONAIS:
> FOGACHOS: Clonidina / Venlafaxina / Paroxetina / Citalopram
DISPAREUNIA: Lubrificantes
BAIXA LIBIDO: Bupropiona
OSTEOPOROSE: Bifosfonados
# Elevacao de DCV, TEP AVE e CA de mama (sempre FR, principalmente Progesterona) e CA de endometrio, litiase
# Diminuicao de CA colorretal
# Outros benificios: melhora pele, reduz artralgia, melhora sono, diminui acumulo de gordura, diminui DM2 e melhora controle glicemico, melhora funcao sexual
# Nao precisa dosar FSH para iniciar TRH
# Janela de Oportunidade: primeiros 10a apos menopausa em mulheres saudaveis - Diminui RCV (mas nao e indicacao)
# Se apresentar espessamento endometrial, suspender TRH e realizar Histeroscopia
# Ooforectomia bilateral no menacme: aumento de eventos CV (estrogenio exerce efeito protetor)
Nodulo mamario: caracteristicas que sugerem malignidade ao exame fisico e conduta
ADERIDO X (movel)
IRREGULAR X (regular)
PETREO X (fibroelastico)
Descarga serossanguinolenta ou agua de rocha
Retracao de pele/mamilar, invasao da pele/parede toracica
Investigacao: PAAF (DX ou terapêutica) OU IMAGEM (US/MMG)
> PAAF: Colorido e sem Lesao residual -> PAAF ja trata / US/MMG (sugestivo de benignidade)
> PAAF: 2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nódulo solido -> US/MMG (sugestivo de malignidade - provavelmente + BX)
> IMAGEM: Nódulos solido (misto, mal delimitado, sombra acústica) -> BX
> IMAGEM: Cisto -> PAAF (tratar se sintomas)
Nodulo mamario: US e RM
USG:
- Indicacoes: BI-RADS 0 / Avaliacao de nodulo / Jovens com mamas densas / Guia de procedimentos
– Diferenciar solido de cistico
# Benignidade: Anecoico; Homogeneo; Bem delimitado; Reforco acustico posterior
# Malignidade: Irregular; Hipoecogenico; Heterogeneo; Sombra acustica posterior; Mais alto que largo
RM:
Indicacoes: BI-RADS 0 / Protese / Multiplas CX / Recidivas / Metastases
Nao mostra: Lesoes < 2mm / Microcalcificacoes
Derrame Papilar: tipos
Lacteo:
- Hiperprolactinemia: galactorreia, amenorreia, infertilidade / medicamentos, hipotireoidismo, tumores
Colorido (verde-amarelo-marrom):
AFBM
Ectasia ductal
Sanguineo / Serossanguineo:
Papiloma Intraductal (principal): incisao e exerese dos ductos se necessario
Cancer: principalmente se associado a nodulos
# Agua de rocha:
- Cancer
# Purulenta:
- Mastite / Abscesso
CA de Mama: Fatores de risco
FR:
Sexo F;
Idade > 40;
Menacme longo;
Parentes - HF 1 grau (mae, irma, filha < 50a)
Lesoes precursoras: CA in situ / Hiperplasia atipica (TTO: Resseccao)
Estoria pessoal de CA de mama, endometrio, ovario
Saida da noite: Trab. not. / Alcool / Tabagismo
Mutacoes BRCA 1/2 (gene supressor tumoral / germinativo) - mama, ovario, prostata, pancreas
E/P: ACO / TRH
Nuliparidade / Primiparidade tardia
Tall / Terapia (Radio)
Elefante (pos-menopausa)
Caucasiana
Densa (mama densa)
S I M P L E S M E N T E C D
Rastreamento de CA de mama; BI-RADS e conduta
MS: MMG bienal 50-69a
FEBRASGO: Baixo risco: MMG anual 40-69 / Alto risco (mutacao/hiperplasia atipica): < 40a
-> Exame clinico anual >= 40a
-> MMG: unico exame que identifica calcificacoes pleomorficas / pode ser de rastreio ou DX!
-> Autoexame é contraindicado como método de rastreamento
BI-RADS 0: Inconclusivo
-> Ampliação da mamografia (microcalcificação) / USG / RM
BI-RADS 1: Sem alteracoes
-> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 2: Alteracoes benignas
Cistos / Fibroadenomas / Lipomas
Anecoicos, regulares, homogeneos, ovais, paralelos a pele, margens bem definidas, mais largo que alto, reforco acustico posterior; sombra lateral, calcificacoes grosseiras, silicone
> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a)
BI-RADS 3: Alterações provavelmente benignas (1%)
Nodulo hipoecoico regular, solido, ovoide / Calcificacoes puntiformes
> Repetir 6/6m por 2a
BI-RADS 4: Alterações suspeitas de malignidade (30%)
Nodulo irregular, microcalcificacoes, margens nao circunscritas
> BX
BI-RADS 5: Altamente sugestivas de malignidade (95%)
Nodulo denso e espiculado / Microcalcificacoes pleomorficas agrupadas
> BX
BI-RADS 6: Malignidade confirmada (100%)
BX ja realizada ou QT pre-operatoria
> Tratar cancer
Biopsia em mama: opcoes
AMBULATORIAIS:
CORE BIOPSY (Puncao com agulha grossa):
Mais barata e acessivel
Pode ser guiada por US ou Estereotaxia
Indicada em: nodulo solido, distorcao do parenquima
MAMOTOMIA (Biopsia a vacuo):
Mais cara e restrita / Complica mais
Indicada em: maior fragmento, microcalcificacoes suspeitas
CIRURGICAS (padrao-ouro - quando ambulatoriais insatisfatorias):
BX INCISIONAL: retira parte do tumor (lesoes maiores)
BX EXCISIONAL: retira todo tumor (lesoes menores)
Fibroadenomas
> FIBROADENOMA:
20-35a
Misto: Fibro (conjuntivo) + Epitelial (adenoma)
Fibroelastico
Rarissimo degeneracao maligna
Dependente de hormonios (cresce durante gestacao)
CX se muito grande ou > 35a
SIMPLES:
Lesoes proliferativas
Nao aumenta risco de CA
Massas solidas moveis e bem definidas / Heterogeneas ao US
TTO: Expectante / CX se sintomas ou crescimento (excluir Tumor Filoides - CX +/- RT) - GIGANTES > 10cm: CX (excluir Filoides)
OBS: tumor filoide possui estroma hipercelular.
JUVENIL:
- Mulheres 10-18a
COMPLEXO:
On pathology, these contain other proliferative changes, such as sclerosing adenosis, duct epithelial hyperplasia, epithelial calcification, or papillary apocrine changes
Risco levemente aumentado de CA quando proliferacoes multicentricas circundam tecido glandular
TTO (controverso): BX incisional OU Exerese completa
Nodulos mamarios benignos: Esteatonecrose, Papiloma intraductal, Hamartoma, Abscesso subareolar recidivante
> ESTEATONECROSE:
Nodulo apos trauma/CX/RT
Acompanhamento
> PAPILOMA INTRADUCTAL:
Pode apresentar nodulo subareolar e secrecao serossanguinea
Incisao e exerese dos ductos se necessario
> HAMARTOMA:
Macicos, com textura do parenquima, semelhantes aos Lipomas e Fibroadenomas
> ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE:
Mulheres TABAGISTAS 35-50a
Doenca congenita da papila; descamacao; obstrucao ductal; infeccoes e abscessos
TTO: Ressecar e interromper tabagismo
Mastalgia: casuas
CICLICA:
Fase Lutea / Bilateral em QSE / AFBM
> TTO:
Comportamental: reduzir tabagismo, cafe, estresse e usar sutia mais reforcado
Medicamentos (se > 6m; alteracao na qualidade de vida): Tamoxifeno (antiestrogenico mamario) / Danazol (antigonadotrofico) / Analogos GnRH / Gestrinona (androgenico)
ACICLICA: Mamaria ou nao / Unilateral
Mastite / Ectasia ductal / Adenose / Esteatonecrose / Abscesso
Neuralgia / Tietze / Angina
> Analgesicos / AINEs
CA de Mama: Tipos Histologicos e Disseminacao
DUCTAL IN SITU
DUCTAL INFILTRANTE: invasor mais comum
LOBULAR IN SITU:
Risco para ductal ou lobular infiltrante
TTO: BX Excisional + Acompanhamento + TAMOXIFENO / Mastectomia radical bilateral profilatica (eventualmente)
LOBULAR INFILTRANTE:
- Bilateral e multicentrico / Raro calcificar
CA INFLAMATORIO:
Localmente avancado / Metastase precoce
Simula linfedema e inflamacao
DOENCA DE PAGET:
Destruicao da papila - rash ECZEMATOSO unilateral, sem prurido, crescimento centrifugo (diferenciar de eczema pois nao responde aos CCs)
Pode ser acompanhado de descarga serosa ou sanguinolenta
Evolucao lenta
-» Disseminacao: Linfonodos axilares / Ossos / Pulmoes / Figado
CA de mama: Imunohistoquimica e Terapias hormonais
LUMINAL A (menos agressivo e menor resposta QT):
RE +
RP +/-
HER 2 -
KI67 baixo (< 14%)
> > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada - sem producao ovariana)
LUMINAL B:
RE +
RP +/-
HER 2 -
KI67 alto
> > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
LUMINAL HIBRIDO:
RE +
RP +/-
HER 2 +
KI67 alto
> > Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada)
> > Trastuzumabe
HER 2 PURO:
RE -
RP -
HER 2 + superexpressao
KI67 alto
> > Trastuzumabe, não responde a hormônio
TRIPLO NEGATIVO (mais agressivo e maior resposta QT):
RE -
RP -
HER 2 -
KI67 alto
CA de Mama: TTO
Conservadora: SEGMENTECTOMIA / QUADRANTECTOMIA (retira mais pele):
Tumor unico <= 2cm (T1)
Infiltracao <= 20% da mama
> RT adjuvante SEMPRE indicada
> CI: Doenca multicentrica; Relacao desfavoravel; Impossibilidade de RT adjuvante (gestacao, lupus, esclerodermia)
MASTECTOMIA RADICAL: CI a CX conservadora. Halsted (tira os dois peitorais)/ Patey (tira peitoral menor)/ Madden (não tira peitoral)
ESVAZIAMENTO AXILAR:
Pesquisa (Linfonodo Sentinela) SE: Invasivo (Se ganglio palpavel - nao fazer/ fazer esvaziamento total de axila)
Linfonodo sentinela OU Esvaziamento axilar classico
Complicacao do esvaziamento: Escapula alada (Lesao do Nervo Toracico Longo - musculo serratil anterior)
RT neo/adjuvante:
Toda CX conservadora
Tumor > 4cm
> = 4 Linfonodos acometidos
QT neo/adjuvante (Antraciclina):
Tumores > 1cm
> = T3
Triplo negativo / HER2+
Linfonodo positivo (N >=1)
Metastase
Neoadj: tumores grandes, CA inflamatório
HORMONIOTERAPIA:
RE+ -> tamoxifeno (jovem) ou inibidores de aromatase (pós-menopausa)
TRASTUZUMABE: HER2+
CA de ovario: Fatores de Risco e Protecao
FR:
- Historia Familiar / Genetica (BRCA 2) / Lynch
- Idade (> 60)
- Nuliparidade
- Obesidade / Dieta rica em gorduras
- Tabagismo
- Indutores de ovulacao
- Menacme longo
HINOTIM
FP:
Amamentacao
Laqueadura
Anovulatorios (Acp)
Multiparidade
Fimbriectomia
-> CA mais letal em mulheres
CA de ovario: conduta e estadiamento
IA: Apenas um ovario ou tuba
LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO)
Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
> Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR
Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento
IB: Bilateral
# IC: Capsula rota ou Citologia positiva
# II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes
# III: Alem da pelve OU Linfonodos
# IV: Metastases
G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas
QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado)
> Disseminacao transcelomica
Nao realizar puncao!
CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
Suspeita de malignidade CA de Ovário
Sólida
USG Doppler baixo IR (< 0,4)
Septada (espessado)
Papilas (especialmente > 4)
Espessamento parede
Irregular
Tamanho > 8 cm
Antes ou após menacme/ ascite
Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais
FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
> Pode ser duplo
CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
> HEMORRAGICO: Heterogeneo
TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
Teratoma Maduro (Cisto Dermoide): caracteristicas; principal complicacao e manejo
Caracteristicas: Adolescencia / Unilateral / 3 folhetos embrionarios
US: Heterogeneo; Diversos tecidos embrionarios; Solido-cistico; Hiperecogenico; Sombra acustica; Poucas septacoes; Gordura; Calcificacoes
Complicacao: Torcao anexial
Tratamento:
Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia
Com necrose: Ooforectomia
> Struma ovarri: variante
Tumor ovariano + Tireotoxicose
Fibroma: complicacao e manejo
Tumor de Brenner
-> FIBROMA:
# Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Fibroma)
# TTO: Tratar o tumor
-> TUMOR DE BRENNER:
# Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Brenner)
Doencas Benignas dos Ovarios: Tumores Epiteliais
Cistoadenoma Seroso: Mais comuns / Menacme / Calcificacoes (RX)
Cistoadenoma Mucinoso: Volumosos / Menacme / Pseudomixoma / US: multilobulados, cisticos, mucinoides, acastanhados
Tumores malignos de ovario: Epiteliais e Metastaticos
EPITELIAIS (CA-125: auxilia DX e seguimento):
CISTOADENOCARCINOMA SEROSO: Mais comum / Bilateral / Velhas / Pode ser volumoso / CA-125
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO: Pseudomixoma / Grandes / CEA e CA-19-9
ENDOMETRIOIDE / CELULAS CLARAS
BRENNER
METASTATICOS:
- KRUKENBERG: Celulas em anel de sinete / TGI / Prognostico reservado
Tumores Malignos de Ovario: Germinativos / Estroma/Cordao sexual
+ GERMINATIVOS (Alfa-fetoproteina e B-HCG):
DISGERMINOMA: Germinativo maligno mais comum / Criancas / Puberdade precoce / Disgenesia gonadal pura / LDH
TERATOMA IMATURO: Jovens / Puberdade precoce
CARCINOMA EMBRIONARIO: Puberdade precoce
CORIOCARCINOMA: Puberdade precoce
CARCINOMA DE SEIO ENDODERMICO (SACO VITELINICO): Celulas de Schiller-Duvall
+ ESTROMA/CORDAO SEXUAL:
TECAGRANULOSA: Estrogenio: puberdade precoce e hiperplasia endometrial / Sangramento uterino anormal / Bom prognostico / Corpusculos de Carl-Exner
SERTOLI-LEYDIG: Androgenios (virilizacao)
GINANDROBLASTOMA: Androgenios e Estrogenios
FIBROMA / BRENNER
Cancer de colo uterino: agentes; fatores de risco; clinica
Agentes: HPV oncogenicos (16; 18; 31; 33)
Fatores de risco:
HPV (fatores para IST - sexarca precoce; multiparidade; multiplos parceiros; baixo nivel socioeconomico)
Tabagismo
Imunossupressao
Clinica: dor, sangramento, corrimento - estagios avancados
-> PS: HPV 6 e 11: Condiloma acuminado
# HPV: Alta infectividade / Maioria combatida pelo sistema imune
Colpocitologia oncotica
25-64 anos APOS SEXARCA
# 1x ao ano / Apos 2 negativas: a cada 3 anos
# Apresentar / Explicar / Consentimento / Acompanhante
# Luvas / Orientar paciente / Especulo / Coleta ectocervical (espatula de Ayre) / Coleta endocervical (escova) / Passar na lamina, identificar e fixar (spray)
# Gestante: mesmas recomendacoes
# HIV: apos a sexarca em qualquer idade; 6/6m no primeiro ano e, apos, anual (nunca a cada 3a); se CD4 < 200 manter de 6/6m
# Virgem: nao colhe
# Histerectomizadas (parcial ou total) por neoplasia cervical: mesmas recomendacoes / Histerectomizadas por lesoes benignas: excluidas do rastreio
# > 64 anos que nunca colheu: colher 2x e, se ambos negativos, dispensadas
# Coilocitose / Discariose / Disceratose - alteracoes celulares produzidas pelo HPV que nao indicam mudancas na conduta
# JEC: metaplasia escamosa
# Se processos inflamatorios: tratar e repetir citologia
Papanicolau classe I – ausencia de celulas anormais. Papanicolau classe II – alteracoes celulares benignas Papanicolau classe III – celulas anormais (NIC I, II, III)
Papanicolau classe IV – malignidade
Colposcopia
Luvas / Orientar paciente / Preparar material e solucoes (higienizacao, acido acetico, lugol, algodoes) / Colposcopio
Higienizar
Luz branca
Luz verde
Acido acetico - areas de maior atividade proteica ficam acetobrancas
Lugol - areas com menos glicogenio e maior atividade mitotica ficam mais claras (iodo negativo / Schiller positivo)
-> COLPOSCOPIA ANORMAL: iodo negativo, acetobrancas, VASOS ATIPICOS, pontilhados, mosaicos
Colposcopia anormal + JEC visivel (ZT 1 ou 2) = See e Treat (EZT 1 ou 2)
# Colposcopia anormal + JEC nao visivel (ZT 3) = BX + Avaliacao do canal -> LIE-AG = EZT 3
> Gestantes: BX so se suspeita de invasao
> SEE AND TREAT: ver e tratar as lesoes
Colposcopia insatisfatoria: nao visualizada JEC - Abrir especulo / Especulo endocervical / Estrogenio topico
Avaliacao do canal cervical (se indicacao): ESCOVADO; curetagem de canal; histeroscopia
Lesoes intraepiteliais de colo de utero: TTO
EZT1 (JEC totalmente visivel): < 1cm
EZT2: < 1,5-2cm
EZT3 (JEC nao visivel - CONIZACAO): 2-2,5cm
NIC I: Se persistir por 2 anos - Destruicao por CRIOTERAPIA ou CAF
NIC >= II: Exerese por CAF/CONIZACAO (EZT)
-> NIC II e III: CO 6/6m por 2 anos e, apos, anualmente
Cancer de colo uterino: subtipos, estadiamento e tratamento
Subtipos: Escamoso (epidermoide ou espinocelular) / Adenocarcinoma
Estadiamento (clinico/endoscopico):
0: in situ - CONIZACAO
I (restrito ao colo):
IA1: < 3mm - HT 1 / CONE (se desejo de gestar)
IA2: 3-5mm - HT 2 + Linfadenectomia pelvica e para-aortica
IB1: 5mm-2cm - Wertheim-Meigs (nao retira anexos)
IB2: 2-4cm - Wertheim-Meigs
IB3: >= 4cm - Wertheim-Meigs ou QT/RT
II (invasivo a outras estruturas):
IIA: dois tercos superiores da vagina
- 1: =< 4cm - Wertheim-Meigs +/- RT ou QT/RT
- 2: > 4cm - QT/RT
IIB: parametrios - QT/RT
III:
IIIA: terco inferior da vagina - QT/RT
IIIB: parede pelvica / hidronefrose (causa mais comum de obito - insuficiencia renal) - QT/RT
IIIC: linfonodo pelvico (1) ou para-aortico (2) - QT/RT
IV:
IVA: bexiga e reto - QT/RT
IVB: metastase a distancia - QT/RT
> Wertheim-Megs: histerectomia total + retirada de parametrios e uterossacros + retirada de terco superior da vagina + linfadenectomia pelvica
RT pos operatoria: risco intermediario de recidivas (estadiamento CX superior ao clinico) / QT nao
CA de vulva: subtipo mais comum; fatores de risco; local mais comum; DX; disseminacao; TTO
> Liquen Escleroso
CA DE VAGINA
> LIQUEN ESCLEROSO:
Macula hipocromica pos-menopausa
Prurido; atrofia vulvar; sepultamento do clitoris
TTO: CCs topicos
CA DE VULVA:
> Tipos: CEC / Melanoma
FR: Linfogranuloma venereo / HPV / Tabagismo / Liquen escleroso
Local: grandes labios
Clinica (prurido, discromia)
Exames: Teste de Collins - azul de toluidina + acido acetico / Vulvoscopia / BX
Disseminacao: Linfatica
TTO: Resseccao / Vulvectomia +/- RT
CA DE VAGINA:
FR: HPV / Dietilbestrol
Clinica: Sangramento / Corrimento / Ulceras
Tipos: CEC
TTO: CX
CA de Endometrio: fatores de risco e fatores de protecao
Fatores de risco:
Ca de mama
Anovulacao cronica (SOP)
Nuliparidade
Caucasiano
Endometrio (Hiperplasia atipica)
Radiacao
Doenca da vesicula biliar
Endometrio + Ovario + Colon = Lynch 2
Estrogenio
Nivel socioeconomico elevado
DM / Dieta
Obesidade (maior conversao periferica de androstenediona em estrona)
Menacme longo
Ereditario
Tamoxifeno
R - BRCA
Idade > 60
Ovario (tumor ovariano produtor de Estrogenio)
Fatores de protecao:
Multiparidade
Tabagismo
ACO / TH
CA de Endometrio: suspeita e diagnostico
Suspeita:
- Clinica (sangramento) e FR
- USG (pos-menopausa):
Endometrio > 4mm sem TRH
Endometrio > 8mm com TRH - Colpocitologia com celulas endometriais
> Suspeita -> Biopsia:
HISTEROSCOPIA + BIOPSIA (padrao-ouro)
Cureta de Novak (ambulatorio)
Curetagem fracionada (centro cirurgico)
Verrugas Genitais (HPV) - Condiloma Acuminado: TTO e Vacina
Agente: HPV 6 e 11
TTO:
Podofilina / Imiquimod / 5-fluoracil (NAO usar na gestacao)
Acido Tricloroacetico / Crioablacao / Ablacao a laser / Eletrocauterizacao / Excisao (gestacao)
Vacina Quadrivalente (infectados tambem tomam):
> HPV 6, 11, 16, 18
Ate 45a / 2 (0-6m) ou 3 doses (0-2-6)
F: 9-14a
H: 11-14a
HIV: 9-26a 3d (0-2-6)
Nao realizar durante gestacao
CA de Endometrio: Subtipos e TTO
Subtipos:
Endometrioide (mais frequente e melhor prognostico)
Carcinoma Seroso
TTO:
Hiperplasia Benigna (sem atipia): PROGESTERONA / Histerectomia se falha
Hiperplasia com Atipia (Neoplasia Intraepitelial): HISTERECTOMIA / Progesterona se desejo de gestacao
Adenocarcinoma de Endometrio: LAPAROTOMIA (estadiamento e TTO): Lavado + Exploracao + Resseccao de implantes + Histerectomia + Salpingooforectomia bilateral (mesmo que anexos normais) + Linfadenectomia (controverso - apenas se observado na CX) + Omentectomia
> IIIA: Invasao de serosa ou anexos
RT se >= 50% de invasao (>= IB)
QT se metastase
-> Atrofia Endometrial Cistica: pacientes em uso de Tamoxifeno com aumento do endometrio (atrofia paradoxal)
Complicacoes DM na gestacao
Complicacoes:
> Maternas: HAS / Pre-eclampsia
Fetais:
Macrossomia / Distocia de espaduas / Polidramnia
Malformacoes fetais (Sindrome de Regressao Caudal - MMII hipoplasicos - DMG nao)
Abortamento / CIUR / Prematuridade / SFA / Morte fetal
Hipoglicemia, Policitemia, HipoCa e Hiperbilirrubinemia neonatal
Cardiomiopatia hipertrofica
# Manejo:
- A termo e com descontrole glicemico: parto
Pre-eclampsia: definicoes
PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s:
PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita)
PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade
Precoce: < 34s / Tardia: > 34s
-> LEVE: nao preenche criterios de gravidade
-> GRAVE: um dos seguintes:
- PA >= 160 x 110
- Proteinuria >= 5g/24h (polemica)
- Oliguria < 400ml/24h (25ml/h)
- EAP / Cianose
- Cr > 1,1
# HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000
# IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados
ECLAMPSIA: PE + Convulsoes
HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo)
HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto
PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
Gemelares: FR e complicacoes
FR:
Dizigoticos: HF / Multiparidade / Idade materna / Raca negra / Nutricao
Monozigoticos e Dizigoticos: Indutores de ovulacao / FIV
## COMPLICACOES:
-> Prematuridade (maior quanto maior numero de fetos) / RPMO / DM / Pre-eclampsia / Placenta previa / Polidramnia
Sindrome de Transfusao Feto-Fetal (monocorionica com anastomose vascular; principalmente diamniotica)
Feto doador: palidez, OLIGODRAMNIA (maior bolsao Vertical < 2cm), CIUR, hipoglicemia
Feto receptor: polidramnia, hidropsia, pletora, ICC, trombose
> TTO: Amniocentese seriada (leves) / Fotocoagulacao com laser (graves)
Gemeo Acardico: anastomoses vasculares com perfusao inadequada que resulta em acardia, acefalia do DOADOR
Restricao Seletiva do Crescimento Fetal: parece STFF mas nao ha oligodramnia
Gemelaridade Imperfeita (monocorionica)
Sequencia de Perfusao Arterial Reversa Gemelar (monocorionica)
SAAF: DX e manejo
Trombofilia adquirida
DX: 1 clinico + 1 LAB
> Clinica:
Episodios de trombose venosa ou arterial
=1 mortes intrauterinas de fetos normais > 10s
= 1 partos prematuros <= 34s por Pre-eclampsia, Insuficiencia placentaria
= 3 abortamentos consecutivos (< 10s)
LAB (2x em 12s):
Anticardiolipina IgG ou IgM
Antibeta-2-glicoproteina 1 IgG ou IgM
Anticoagulante lupico
Outros: AIT / Livedo reticular / Libman-Sacks / Trombocitopenia / AHAI / PTTa alargado
Acometimento nao inflamatorio de vasos renais - tromboses - Pseudotireoidizacao (hiperplasia fibrosa da intima e atrofia tubular) - HAS / Hematuria
TTO:
Historia de trombose: AAS + Heparina terapeutica
Sem historia de trombose: AAS + Heparina profilatica
Gestacao: doencas da tireoide
HIPOTIREOIDISMO:
Hashimoto
Constipacao, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso
LAB: TSH alto e T4L baixo / anti-TPO: risco de abortamento e tireoidite pos-parto
Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, deficit cognitivo no RN
TTO: Levotiroxina (tratar subclinico / avaliar TSH 4-6s / AUMENTAR DOSE no inicio da gestacao)
Meta: TSH < 2,5 mUI/L antes da concepção. Assim que diagnosticada a gravidez, as pacientes devem ser orientadas a aumentar as doses em 25 a 30%, antes mesmo do contato com o médico
Rastreio: MS nao (apenas alto risco)
HIPERTIREOIDISMO:
Graves
Taquicardia, tremor, diarreia, bocio, perda de peso, intolerancia ao calor, exoftalmia
LAB: TSH baixo e T4L alto / TRAb elevado
Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, hipotireidismo ou hipertireoidismo fetal
TTO: PTU / Metimazol (Iodo radioativo nao)
TIREOIDITE POS-PARTO:
Infiltracao linfocitica com destruicao indolor: anti-TPO / anti-TG
3 fases: hipertireoidiana, hipotireoidiana, recuperacao
Complicacao: hipotireoidismo permanente
TTO: depende da fase
Hipoparatireoidismo: Calcio + Vitamina D +/- Mg
Pre-eclampsia: avaliacao e manejo
Avaliacao inicial: Hemograma + Plaquetas / Ur, Cr, Acido Urico / TGO, TGP, LDH, BT / Proteinuria 24h (relacao prot/cr urinaria)
Diminuicao de PAPP-A e PLGF
Avaliacao de PAM
LEVE: Ambulatorial / Via obstetrica (> 37s)
GRAVE / ECLAMPSIA:
> INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL (CTG / PBF)
Se PA >= 160/110: Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
SULFATO DE MG (prioridade em graves)
# >= 34s: Parto apos estabilizar (via obstetrica)
# < 34s: Avaliar parto (manutencao somente em muito prematuros e mae e crianca estaveis) / Avaliar CCs na emergencia
# Parto: via obstetrica (evitar demora e monitorizar feto)
# Apos parto: mesma conduta
# CCs: considerar em HELLP
Pre-eclampsia: Fisiopatologia, FR, Profilaxia
Fisiopatologia:
Ausencia da segunda onda de invasao trofoblastica (16-20s)
Resistencia Periferica nao diminui (Aumento: Tromboxano A2 / Diminuicao: Prostaciclina)
Suspeitar pelo doppler de Arteria Uterina: persistencia da incisura protodiastolica bilateral > 26s: risco de CIUR e pre-eclampsia
FR:
Negra
Idade > 35a ou < 18a
HAS / DM / DRC / Obesidade
Pre-eclampsia anterior / HF de DHEG
Nuliparidade
Colagenoses / Trombofilias / Mola
Gestacao multipla
Primeiro filho com parceiro
—-> Tabagismo protege
Profilaxia (Iniciar de 12-16s ate parto):
- Historia de Pre-eclampsia / Gemelar / FR: AAS 100mg/d +/- Carbonato de Calcio
Lupus na Gestacao
COMPLICACOES: reativacao, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, CIUR
Pior prognostico se ativo, nefrite e SAF
Maior parte das ativacoes: 3 Trimestre - principalmente Artrite
Gravidez nao abaixa complemento
- Lupus neonatal: BAV - anti-Ro/La: ECO imediatamente / >= 16s e avaliar uso de CCs e Hidroxicloroquina
TTO:
Prednisona: nao usar
Hidroxicloroquina: previne reativacao (usar para todas)
Azatioprina: imunossupressor de ecolha
AAS: previne pre-eclampsia
> CI a gestacao (ideal 6m de remissao e 2a de DX):
Lesao renal em atividade (ideal Cr < 1,6), neurologica, doenca restritiva pulmonar, miocardite
Uso: MTX, Ciclofosfamida, Clorambucil
Pre-eclampsia: complicacoes e diferenciais com HAS cronica
Complicacoes:
Gestante: eclampsia, DPP, AVC, rotura hepatica
Feto: obito, CIUR, centralizacao
Diferenciais com HAS cronica:
> Pre-eclampsia: HAS >= 20s; Proteinuria >= 20s; Calciuria < 100mg/24h; Melhora em 12s apos parto; < 18a ou > 35; Primigesta
HAS cronica: Lesao ocular (fundoscopia); Multigesta; HAS < 20s; Proteinuria ou < 20s; Calciuria > 100mg/24h; Persiste no puerperio; > 35a
HAS CRONICA / GESTACIONAL: manejo ambulatorial e na urgencia
HAS CRONICA / GESTACIONAL:
Suspender anti-hipertensivos e acompanhar curva pressorica (hipotensao fisiologica)
Se necessario (atingir dose maxima antes de adicionar): Metildopa VO / Nifedipina VO / Labetalol VO
Objetivo: PAS < 160 / PAD < 110
> CI: BRA e iECA / DIU (apenas em edema agudo) / Propranolol (risco de CIUR)
> Via obstetrica
URGENCIA:
- Se PA >= 160/110: INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL + AVALIAR SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA +
Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
Sulfato de Mg em Eclampsia: esquemas
Pritchard:
A: 4g (20 ml 10%) EV + 10g (20 ml 50%) IM
M: 5g (10 ml 50%) IM 4/4h
Zuspan:
A: 4g 10% EV
M: 1-2g/h EV BI
-> INTOXICACAO:
- Oliguria <= 25ml/h: ajustar dose apenas
-> Reflexo patelar ausente
-> FR < 16
# Conduta: suspender Sulfato de Mg e iniciar Gluconato de Ca 1g EV lento
-> PCR
-> CI: Miastenia / Cautela: Nefropatas e Nifedipina
DM gestacional: FR e DX
FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP
-> Pode ou nao persistir apos parto
-> DX - Primeira consulta (1 Tri):
- Glicemia de Jejum:
# >= 126: DM previo
# < 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s
# 92-125: DMG (dispensado TOTG)
Glicemia aleatoria >= 200: DM previo
HbA1c >= 6,5%: DM previo
- TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor):
# Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126)
# 1h >= 180
# 2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200)
-> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
DM gestacional: manejo
-> Dieta fracionada + Atividade fisica + Controle glicemico 1-2s (Perfil glicemico)
-> Insulina se:
- Falha ao TTO conservador
- Pacientes que utilizavam insulina ou antidiabeticos orais antes da gestacao
# 1 Tri e Pos-parto: < dose / 2-3 Tri: > dose
> META: Jejum: 95 / Pre-prandial: 100 / 1h: 140 / 2h: 120
Ate 30% alterada
Parto:
Preferencialmente 38-39s
Via obstetrica (exceto Macrossomia ou SFA)
Durante parto: Insulina regular ou SG conforme dextro (70-140) / Suspender NPH
DMG pos-parto: suspender insulina e instituir dieta normal / TOTG apos 6-12s
DM1 pos-parto: retorna ou reduz
DM2 pos-parto: pode usar hipoglicemiante
> Hipoglicemia no 3 Tri sem alterar insulina e dieta: pensar em Insuficiencia Placentaria
> Antidiabeticos orais: nao liberados (glibenclamida e metformina podem ser considerados)
Gemelaridade: classificacoes
MONOZIGOTICOS (mesmo ovulo):
> Divisao < 72h:
DICORIONICOS (duas placentas - Sinal do Y ou Lambda ou Twin Peak - parto <= 38s)
DIAMNIOTICOS (duas cavidades amnioticas)
Divisao 72h-8d:
MONOCORIONICOS (uma placenta - Sinal do T)
DIAMNIOTICOS (parto <= 36s)
Divisao > 8d (mais complica):
MONOCORIONICOS
MONOAMNIOTICOS (parto <= 34s)
Divisao >= 12d:
GEMELARIDADE IMPERFEITA
DIZIGOTICOS (dois ovulos):
DICORIONICOS
DIAMNIOTICOS
-> Melhor periodo para determinar corionicidade: 6-8s
Di (tp / y / la) Di
Mo (t) Di
MoMo
Gi
Co Am
