Preventiva Flashcards
Transtornos psicoticos - Esquizofrenia: clinica, DX, tipos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social
CLINICA:
- > PRE-MORBIDOS:
- Passividade, introversao, desinteresse
- Personalidade Esquizoide (frio, isolado)
- Personalidade Esquizotipica (excentrico)
- > SINTOMAS POSITIVOS (producao):
- Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva)
- Delirio (distorcao do pensamento - paranoide)
- Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia)
- Agitacao / Discurso desorganizado
- > SINTOMAS NEGATIVOS (perda):
- Desleixo com aparencia
- Inapropriacao do afeto
- Retraimento social
- Ausencia de prazer
- > OUTROS: sinais focais, falta de insight
DX: Clinico - 6 MESES: >=2 (sendo 1 maiusculo):
- DELIRIOS
- ALUCINACOES
- DISCURSO DESORGANIZADO
- comportamento desorganizado
- sintomas negativos
TIPOS:
- > PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes)
- > HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos
- > CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez)
- > INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras
Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Antipsicoticos Atipicos e Sindrome Neuroleptica Maligna
## ATIPICOS ##: - Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia
- CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios
- OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica
- QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva
- RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade
- > SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA:
- Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina
- Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS)
- TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)
Depressao - TTO: outros antidepressivos
Insonia
BUPROPIONA (inibidor da recaptacao de Noradrenalina e Dopamina): indicado para dependencia nicotinica, diminui limiar convulsivo, pouca disfuncao
AGOMELATINA (agonista da Melatonina): sedativo
MIRTAZAPINA (bloqueio Adrenergico e Serotoninergico): sedativo, aumenta apetite, pouca disfuncao
TRAZODONA (modulador de Serotonina): causa priapismo, sedativa, boa para idoso
IMAO (inibidores da Monoaminoxidase - aumentam Noradrenalina, Serotonina e Dopamina) - TRANILCIPROMINA / SELEGILINA: podem causar crise hipertensiva, evitar Tiramina (queijo, cerveja, leite)
=> Não usar amitriptilina durante a amamentação, carbonato de litio, a medicação liberada para a amamentação é a sertralina
- > INSONIA:
- Avaliar drogas, outros quadros psiquiatricos
- Higiene do sono
- Zolpidem 10mg
Transtornos Psicoticos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas
ESQUIZOFRENIA
TRANSTORNO DELIRANTE (PERSISTENTE):
- > 40a
- Delirio fixo pelo menos 1 mes (nao ocorrem alucinacoes)
# TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO: - Transtorno psicotico + Transtorno do humor (domina)
# TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME: - Esquizofrenia limitada (< 6m)
TRANSTORNO PSICOTICO BREVE:
- Esquizofrenia limitada (< 1 m)
- Pode ocorrer apos estresse
PRIMEIRO EPISODIO PSICOTICO (SURTO PSICOTICO)
-> Emergencia: BZDs / Antipsicotico
Transtornos do Humor: Mania, Bipolar, Distimia, Ciclotimia
## MANIA: - Aumento da autoestima e da energia: logorreia, insonia, diminuicao da atencao, arrogancia, delirio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade
- Causa prejuizo social / >= 1s
- > HIPOMANIA: Mania na ausencia de prejuizo social, internacoes, sintomas psicoticos
- > TTO: Risperidona / Olanzapina / Litio / Valproato / Haloperidol / BZDs / Internacao
- Nao usar Antidepressivos
BIPOLAR:
- Mania + Mania / Mania + Depressao / Mania / Hipomania
- Geralmente inicia com depressao e antidepressivo precipita Mania - suspender e iniciar Litio
- TTO: Litio / Valproato / Quetiapina
DISTIMIA: depressao leve cronica / > 2a
CLICLOTIMIA: sintomas hipomaniacos e depressivos sem criterios para ambas / > 2a
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC) -> Dosagem aldotesrona >15 + Relação aldosterona por atividade renina plasmatica > 30
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Vacina que é contra indicação caso ocorre anafilaxia com ovo
- Febre Amarela
- Tetra viral, triplice viral e influenza : Tambem são derivados do ovo, porem a anafilaxia não é uma contra indicação, apenas indica realizar a vacina em carater ambulatorial
Principios e diretrizes SUS e APS
PRINCÍPIOS ÉTICOS/DOUTRINÁRIOS DO SUS
1) Universalidade
2) Equidade
3) Integralidade
PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS/OPERATIVOS DO SUS
1) Regionalização e hierarquização
2) Resolubilidade
3) Descentralização
4) Participação social
5) Complementaridade do setor privado
PRINCÍPIOS DA APS
1) Universalidade
2) Equidade
3) Integralidade
ATRIBUTOS ESSENCIAIS (NUCLEARES) DA APS
1) Longitudinalidade
2) Atenção ao primeiro contato (porta de entrada)
3) Integralidade
4) Coordenação
ATRIBUTOS DERIVADOS DA APS
1) Orientação familiar e comunitária
2) Competência cultura
DIRETRIZES DA APS
1) regionalização e hierarquização
2) territorialização
3) população adscrita
4) cuidado centrado na pessoa
5) resolutividade
6) longitudinalidade do cuidado
7) coordenação do cuidado
8) ordenação da rede
9) participação da comunidade
Previne Brasil
- Lei 2.979 - Nov 2019
- Financiamento da Atencao Primaria (substituiu o PAB)
- Fim do NASF
- > I: Capitacao ponderada - Equidade (populacao, vulnerabilidade, demografia, geografia)
- > II: Pagamento por desempenho (incentivo)
- > III: Incentivo para acoes estrategicas (o que fizer a mais)
- Primeira coisa a se fazer é o cadastramento da população, ampliação do ESF e dois abranger as populações vulneraveis
Orientação comunitaria
- Principio derivativo do APS
- È a função do serviço de saúde conhecer quais problemas atingem a comunidade, podendo se valer do contato direto com a mesma, bem com de análises de informações de fontes terciárias de dados (territorilização)
Competencia Cultura
Função da equipe em se adaptar as caracteristicas culturas da população, a fim de facilitar a relação e a comunicação
Vacinas que toda gestante deve ter
- 3 doses de hep B
- Ultime cepa de influenza
- Dtpa 20 semanas
- Dose de reforço deve ser feita a cada 10 anos e em forma de dT
Sindrome do tunel do carpo
# SINDROME DO TUNEL DO CARPO: - Compressao do Nervo Mediano
- Dor, parestesia (1, 2, 3 e metade do 4 dedo) / Sintomas motores / Piora a noite / AR
- TINEL: parestesia a percussao do punho (trajeto do mediano)
- PHALEN: parestesia a flexao das maos (1min)
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN:
- Tendoes do polegar: Abdutor Longo e Extensor Curto
- Passar roupas / Digitar
- Teste de FINKELSTEIN: com polegar em flexao, examinador provoca um desvio ulnar passivo = dor
# Síndrome do Canal de Guyon - Compressão do nervo ulnar, então os dedos 4 e 5 ficam afetados
Síndrome de desfiladeiro torácico : Afeta o espaço entra a clavicula e a primeira costela ( Causas mais comum traumas repetitivos, deformação anatômica e gestação) -> Cursa com dor nos ombros, pescoço e dormência, associada com parestesia e fraqueza nos dedos
Equidade
Esse principio fala sobre direcionar as ações de maneira que os usuários fiquem em situação de mais igualdade. Para isso é necessário oferecer recursos para aqueles que mais precisam, por exemplo isso se aplica a tempo, atenção, vagas, inclusive os recursos de bolsa familia
- Gastar mais dinheiro onde precisa e menos dinheiro onde menos precisa
Imunidade Rebanho
Apenas vai funcionar em doenças que são transmitidas de pessoas para pessoas, casos acidentais não entram nesse parametro
A imunidade rebanho ocorre apenas através da vacinação, qaunto por imunidade de pessoas recuperadas - A dT não faz imunidade de rebanho
- Quanto mais vacinados maior a imunidade rebanho - Para termos consideramos uma população vacinada entre 80-85% da população ( alguns falam 70%)
Profilaxia de Raiva
ACIDENTE LEVE (nao faz soro) - superficiais e pequenos - tronco e membros:
- > NAO SUSPEITO:
- Observa 10d
- Se raiva, morre ou some - VACINA IM 0/3/7/14
- > SUSPEITO:
- VACINA IM 0/3
- Observa 10d
- Se raiva, morre ou some: VACINA +2d (7/14)
ACIDENTE GRAVE - cabeca, face, palmas e plantas, lambeduras em mucosas, profundos:
- > NAO SUSPEITO:
- VACINA IM 0/3 (animal sem risco: apenas observar)
- Observa 10d
- Se raiva, morre ou some: VACINA +2d (7/14) + SORO
- > SUSPEITO:
- VACINA IM 0/3/7/14 (pode interromper se animal sadio) + SORO
# MORCEGOS / MAMIFEROS SILVESTRES: - VACINA IM 4d + SORO + ANALISE DO ANIMAL (mesmo se apenas adentramento / nunca tocar morcego)
# Sempre lavar com agua e sabao + antissepticos degermantes # Sutura: controverso # Mordedura: ATB (Clavulin) - Pastereulla multocida # Avaliar antitetanica # Coelhos e roedores nao transmitem # Vacina: 0 / 3 / 7-10 / 14 IM (nao aplicar em gluteos) 0/3/7/28 - ID # Soro: 4d # Reexposicao: - Completo: <= 90d: nao necessario / > 90d: 2d (0/3) - Incompleto: <= 90d: completar / > 90d: novo esquema # Pre-exposicao: veterinarios, biologos, zootecnistas / 3d: 0/7/28d # Notificar! (mesmo se potencialmente transmissor)
Profilaxia: tetano
- Limpeza (soro e agua oxigenada) + Desbridamento / Remover corpos estranhos
BAIXO RISCO (superficial, limpa, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados) - SAT/IGHAT NAO:
- Incerta ou < 3d: VACINA
- > = 3d: VACINA (se ultima dose > 10a)
ALTO RISCO (profunda, suja, mordedura, queimadura, exposta, politrauma, lesoes por PAF ou arma branca):
- Incerta ou < 3d: VACINA + SAT/IGHAT
- > = 3d e ultima ha < 5a: -
- > = 3d e ultima ha > 5a: VACINA +/- SAT/IGHAT (idoso, imunodeprimido, desnutrido grave)
- > Vacina e SAT/IGHAT: em locais diferentes
- > Mesmo que mae referir vacinas em dia -> Desconhecido
- > Nao ha tempo maximo / Quanto mais rapido, melhor
- > Clinica: PI 10d, trismo, dificuldade para deglutir, contratura generalizada
Principais problemas comuns no APS
Obesidade na infancia e risco cardiovascular
Gatekeppers : Primeiros a chegar e a ultimos a sair
Atenção primária em relação ao covid
Prevenção
Assistencia
Referenciamento
Reabilitação de danos diretos e indiretos
Atenção ao primeiro contato
Acessibilidade
Componente Sócio Organizacional ( Gestão Clínica ( Organização da agenda)
Modelos de Acesso : Acesso Avançado
Tipo verticalizada ou agenda protegida : Modelo Antiguado
Modelo Horizontal : Não diferencia consultas de demanda aguda, das de demanda programada. Direcionada pelas necessidades do usuário
Acesso Avançado : Faça hoje o trabalho de hoje, não terá distinção entre consulta e demandas agudas ou de programas. A equipe tenta oferecer a melhor oferta, demanda. Em alguns casos a consulta pode ser remarcada para os próximos dias
Acesso Avançado
- Verifique a demanda da clínica
- Adapte-se á demanda
- Faça com que a capacidade da clínica adeque-se á demanda
- Diminua o tempo de espera
- Tenha um plano de contigência
Vantagens
- Redução das faltas
- Maior número de atendimentos
- Redução do tempo até o atendimento
Desvantagens
- Requer tempo e comprometimento da equipe para funcionar
Agendamento dia ( Book on the day) - Pessoas agendam no ínicio da manhâ e, quando a capacidade total é atingida, são orientadas a ligar no dia seguinte Desvantagens : Díficil estruturar a cobertura das demandas crônicas, sobrecarga da equipe no ínicio da manhã
Acesso Aberto (open acess)
- Não há agendamento. O usuário chega e aguarda o atendimento
- Os usuários sabem que serão atendidos, devendo apenas aguardar
Desvantagens : Se há muita demanda, a equipe é pressionada, tempo de espera por horas
Coordenação do cuidado
Resgistro adequado : Qualidade dos registros e sistemas de informação
Referenca e contrareferencia
Integralidade
Cuiado abrangente
Carteira de serviços ( Ampla, com resolutividade
Baseada nas necessidades da população
Necessário articulacao entre todos os membros da rede de saúde, diminuicao da relacao medico equipe, vai promover diminuicao da integralidade
NASF
Aumentar a resolutividade e ampliar as carteiras de serviçõs
Baseada nos principios da integralidade ( Região com grande número de esporotricose ou raiva ( Veterinario fundalmental)
Apoio Matricial
Atividades de educação em saúde
PTS
atendimentos compartilhados
Criação do SUS
- Ideia nasceu na 8 conferencia nacional em 1986
- A constituição federal de 1988 reconhece o direito de acesso universal a saúde e aprova o SUS
- 1990 foi a criação do parto Lei organica 8080 90 ( sendo a efetivação do SUS)
- Lei 8142 : Participação comunitaria e financiamento ( Transferencia de recursos intergovernamentais descentralização) - Principios todos começam com vogais
Integralidade
- Junção de ações preventivas e curativas de carater individual e coletivo
- Atendimento da demanda espontânea mantendo seguimento nos programas estruturados ( grupo de gestantes, hipertensos)
- Articula prevenção, atendimento e reabilitação
Principios organizativos do SUS
- OrganiZAÇÂO é um diferentão ( não confundir com os doutrinários Hierarquização -> De acordo com o nivel de complexidade tecnólogica, fluxo bidirecional Descentralização ( atenção primária mais voltada para o municipio e alta complexidade estado e união Regionalização - Adiscrição da clientela, aréa delimitada, traça o perfil epidemiológico ( DX demografico, socioeconomico e cultural) Controle social ( Que é o diferentão) -> Participação popular, atende aos interesses da população nas políticas de saúde, conselhos e conferência de sapude 2
Lei complementar 141 2012 ( resultado da sanção presidencial da emenda constitucional 29)
Municipios - Mínimo de 15% da arrecadação de impostos
Estado - Mínimo de 12% da arrecadação de impostos
União : Montante do ano anterior + Percentual correspondente á variação nominal do PIB
Distrito federal de 12 a 15% sendo o minimo de 12%
PEC do teto de gastos de 2016 ( Resultado da sanção presidencial da Emenda constitucional de 95)
- Congela por 20 anos despesas primárias
- Ajuste do repasse de acordo com a inflação conforme o IPCA ( ìndice nacional de preços ao consumidor amplo) - O IPCA vale menos que o PIB então os repasses ficaram reduzidos
Decreto N 7508 - 2011
- Regulamenta a lei 8080 90 para dispor sobre a organização do SUS - planejamento em saúde, assistência á saúde e articulação interfederativa.
Região de saúde : Agrupamento de municipios limitrofes, divisão administrativa
Contrato Organizativo : Acordo de colaboração que organiza e integrar as ações e serviços na rede hierarquizada e regionalizada ( define a responsabiliade de cada ente federativo)
Portas de entrada : Atenção primária, urgência e emergência, CAPS, serviços especiais de acesso aberto ( Centros de referência de ISTs, AIDS e saúde do trabalhador)
Comissões intergestoras : Pactuação consensual entre os entes federativos, para definição das regras da gestão compartilhada do SUS
Mapas de Saúde : Descrição geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pela iniciativa privada ( ve o que a região tem de forte e o que tem de defeito para fortalecer a região espeficica
Redes de Saúde : Conjunto de ações articuladas com objetivo de garantir a integralidade
Protocolo Clínico e diretriz terapeuticas
Curva ROC
Quanto mais proximo do canto superior esquerdo mais ele acerta
O melhor ponto de corte de um teste diagnóstico estará no extremo da curva próximo ao canto esquedo do gráfico
Quanto maior a aréa melhor o teste DX
Mortalidade Neonatal
- Brasil foi um dos primeiros paises a atingir a meta do milênio da ONU da redução da mortalidade infantil
- È uma atividade descrecente no primeiro anos de acordo com a idade
- Quando mais proximo de periodo neonatal melhor a qualidade de saúde
- Principais causas de mortalidade pós neonatal : Externas, diarreia e pneumonia
O que o dayli avalia
- Mortalidade e morbidade
- Extensão e qualidade vida
ILTB
- Infecção latente porem permanece saudável por imunidade como bacilo (Não apresentam sintomas e não transmitem
- Reconhecimento : PPD e IGRA
- TB transmissivel : apenas pulmonar e laringea
- Maior risco nos primeiros anos de infecção
- Meta : Reduzir 90% dos casos e 95% das mortes de 2015 a 2035
- Rastreio : Contato, competência imunológica ( HIV CD4 >350, contato nos ultimos dois anos ( TB laringea e pulmonar), Uso de TNFalfa ou Corticoide ( equivalente a mais de 15mg pro dia durante um mês)
- Excluir ATB ativa ( PPD) , SUS IGRA ( Resultado mais objetivo, eficaz em pacientes que fizeram uso do BCG, sem risco do efeito booster ( falsa percepção de infecção recente)
Rastreio TB < 10 anos
- Paciente > 5mm ou IGRA + TTO
- Paciente PPD < 5mm + Rx normal repito o PPD em 8 semanas se aumento de 10mm considero TB latente, porém se aumento maior que 5mm mas a diferença não da > 10mm considero efeito booster e dou alta para o paciente
Rastreio > 10 anos
> 5mm ou Igra positivo : Tratamento - Alto risco
Se for começar uso de TNF-A descartar TB um mês antes
-> HIV, contatos adultos adolescentes num periodo > 10 anos, Alterações RX fibróticas sugestivas de sequela de TB, uso de TNFA, uso de ccos em dose imunossupresora, pré tansplante
- Moderado risco > 10mm ou Igra +
Silicose, neoplasias, IRC em diálise, DM, baixo peso, tabagista, Calcificação isolada sem fibrose na RX - Conversão ( 2 PPD com incrimento de 10mm em relação ao 1 PPD) vão receber o tratamento se
- Contratos com TB confirmados com critérios laboratoriais
- Profissional de saúde
- Profissional de laboratório de micobactérias
- Trabalhador do sistema prisional e de instituições de longa permanência
- OBS : Recomenda - se o tratamento sem o teste tuberculinico nos contatatos de TB pulmonar, quando do uso de inibidores do TNF - Alfa, assim como com radiografia sugestiva de sequela de tb pulmonar prévia não tratada
Opção por rifampcina no tratamento
- Pessoas com mais de 50 anos
- Hepatopatas
- Crianças com menos de 10 anos
- Contrindicado nas PVHIV em uso de inibidores de protesease ou dolutegravir ( Geralmente transicona para o efavirenz)
Pacientes que vão receber tratamento sem necessidade de dosagem de PPD
- RN coabiantes de caso fonte confirmado
- Em PVHIV com rx de tórax normal e contagem de CD4 < 350 células independente do PT ou IGRA ou quando contagens de CD4 desconhecida
- Contato intradomicilar ou instituicional de pacientes com TB pulmonar ou laríngeam independente do resultado da PT ou do IGRA
- Gestantes : Recomenda postergar o tratamento para o pós parto, e gestante com HIV tratar a partir do terceiro mês de gestação
Febre Amarela
A infecção pela febre amarela geralmente é precedida por epizetias
Sarampo
- Permanece em surtos nas 05 regiões
- Subnotificação após o inicio do COVID
Rastreio
Rastreio Oportunistico : Utiliza-se de uma janela de oportunidade para abordar a pessoa e realizar um exame ( Mulher chega por faringoamigdalite, porém está na idade de mamografia ai você oferece para ela)
Rastreio populacional : Confira um programa, com metas ,estratégias e linhas de cuidados bem definidas para um diagnóstico e tratamento
Paradoxo Preventivo ( Geofrrey Rose)
- Exame aplicado para população e não para um grupo de risco especifico, a maioria dos casos vem da população de baixo risco e não de alto risco ( Ou seja tem maior dx na população geral do que na população especifica)
Estudos de Coorte
CARACTERISTICAS: Individuado / Observacional / Longitudinal / Prospectivo OU Retrospectivo (Historica)
- Compara desfecho entre expostos e nao expostos a um fator de risco
VANTAGENS: Define riscos e confirma suspeitas / Fatores de risco raros (varios) / Varias doencas e desfechos / Medida precisa da exposicao / Avalia Incidencia e Historia natural das doencas / Avalia fatores prognosticos
DESVANTAGENS: Custo / Tempo / Ruim para doencas raras / Vulneravel a perdas
MEDIDAS:
-> Taxas de incidencia: IE e INE: Desfecho x 100 / Total
-> Risco Relativo: RR = IE / INE
(> 1: Fator de risco; < 1: Fator de protecao; = 1: Nao ha associacao)
-> Risco Atribuivel (RA): RA = IE - INE -> Retira o excesso de indicencia relacionado aquele fator
-> Risco Atribuivel Proporcional (RAP): IE - INE x 100 / IE-> Para calcularmos o RR deve ser >1 indicando um fator de agravo ( Vamos ver o peso do fr para o estudo)
-> Fator de prevencao ou eficacia
Coeficientes ( Taxas) X Proporcao ou razoes X indices
- Coeficientes ( Taxas) -> Evento por Populacao -> Risco do evento ocorrer na populacao ( Mede o risco da populacao ter aquele risco
- Proporcoes ou razoes -> Subconjunto pelo conjunto - Mede o peso do subconjunto naquele conjunto
- Indices => IMC, Apagar etc
Indicador de mortalidade
- Coeficiente de mortaldidade geral : Numero de óbitos em x em determinado tempo / População em metade do periodo x 1000 : A causa de obito so vai ser registrada no local do acidente se for assassinato, acidente, etc. Se for doença cronica local de residência
- Coeficiente de mortalidade infantil → Mais sensível : Óbitos de criancas de 0 a 1 ano de vida / Nascidos vivos x 1000
- Nascidos vivos : Criança nasceu com pulso, batimento fetal, mesmo que por um segundo e considerado nascido vivo → Se nasceu vivo deve ser feito o registro do nome e realizado a declaração de obito
- 1 - 22 semanas : Obito fetal precoce
- 22-28 : Intermediaria
- > 28 Tardio
- < 500g / 25cm → aborto
DEFINICOES: Patogenicidade, Infectividade, Virulencia, Poder Invasivo, Imunogenicidade
# Infectividade: capacidade de penetrar, desenvolver e se multiplicar no hospedeiro causando infeccao -> Dose infectante: dose necessaria para iniciar uma infeccao
Patogenicidade: capacidade de, apos infectar, produzir doenca (sinais e sintomas)
Virulencia: capacidade de, apos produzir doenca, produzir eventos graves e fatais / gravidade e letalidade altas
Poder Invasivo: capacidade de difundir-se atraves de tecidos, orgaos e sistemas no hospedeiro
Imunogenicidade: capacidade de gerar imunidade no hospedeiro
Declaracao de Obito: quem preenche?
# CAUSA (basica) EXTERNA: IML (independentemente do tempo) -> SEM IML: medico nao legista convocado pelo juiz (nao pode se negar a preencher) - colocar Causa Basica DESCONHECIDA
MORTE NATURAL:
- COM ASSISTENCIA MEDICA: Medico PSF, Particular, Ambulancia, Plantonista
- > PS: se medico nao encontrar causa -> SVO
- SEM ASSISTENCIA MEDICA: Medico PSF, Particular (prestava assistencia)
- SEM ASSITENCIA MEDICA E NINGUEM PRESTAVA ASSISTENCIA: SVO
- SEM SVO: Medico publico mais proximo ou qualquer medico
- SEM MEDICO: Responsavel + 2 Testemunhas / Cartorio
- Causa Natural -> Com assistencia médico e causa definida -> Médico do paciente ou médico assistente
- Causa natural –> Sem assistencia médica ou causa mal definida -> SVO
PS: Medico deve SEMPRE examinar antes
Declaracao de Obito - BLOCO V:
- Campo 40:
- CAUSAS DA MORTE PARTE I
- CAUSAS DA MORTE PARTE II
# CAUSAS DA MORTE PARTE I (causou diretamente a morte): - LINHA A - Imediata (culminou na morte) / TEMPO ate obito / CID
- LINHA B - Intermediaria / TEMPO ate obito / CID
- LINHA C - Intermediaria / TEMPO ate obito / CID
- LINHA D - Basica (originou tudo) / TEMPO ate obito / CID
CAUSAS DA MORTE PARTE II (contribuiram mas nao causaram diretamente a morte, pode abreviar: icc, dm, CX que nao entraram necessariamente na cadeia, ausencia de lesoes externas)
- Condicao morbida / TEMPO / CID
- Condicao morbida / TEMPO / CID
-> PREENCHIMENTO INCORRETO: INUTILIZA-LA (ESCREVER ANULADA E DEVOLVER)
-> SO PODE SER PREENCHIDO PELO MEDICO QUE ATESTOU O OBITO E NAO PODE SER ALTERADO
-> NECESSITA DE DOCUMENTO COM FOTO
-> NAO E OBRIGATORIO QUE A SEQUENCIA TENHA
TODAS AS LINHAS PREENCHIDAS (SEMPRE PREENCHER NO SENTIDO D -> A) - DEIXAR C/D COM UM TRACO ENTRE PARENTESES SE NECESSARIO
-> CAUSA DESCONHECIDA -> CAUSA DESCONHECIDA NA PRIMEIRA LINHA APENAS
-> EVITAR SINTOMAS E CAUSAS TERMINAIS, COMO
INSUFICIENCIA CARDIACA E RESPIRATORIA / PCR / FALENCIA MULTIPLA - NAO USAR!!!!
-> CHOQUE SEPTICO, CHOQUE HIPOVOLEMICO PODE SER CAUSA FINAL
-> QUANDO FOR CITADA UMA NEOPLASIA
DEVEM SER DECLARADAS A SUA LOCALIZACAO
PRIMARIA E SUA NATUREZA (BENIGNA OU MALIGNA)
SE DESCONHECIDAS, DECLARAR COMO “sitio primario desconhecido”
-> QUANDO A MORTE FOR CONSEQUENCIA DE UMA CX OU PROCEDIMENTO ATESTAR A DOENCA QUE INICIOU A SUCESSAO DE EVENTOS QUE MOTIVOU A CX OU O PROCEDIMENTO COMO CAUSA BASICA (E NAO A CX)
-> OBITO PERINATAL: QUANDO A MORTE FOR CONSEQUENCIA DE PATOLOGIA MATERNA, ATESTAR A DOENCA MATERNA QUE DETERMINOU A CADEIA DE EVENTOS NA CAUSA BASICA
# DPP: MATERNO: Causa imediata - Choque hipovolemico / Causa basica - DPP /// FETO: Causa imediata - Anoxia intra-uterina / Causa basica - DPP
# Coeficiente (Taxa) de Mortalidade Infantil; Neonatal; Neonatal Precoce; Neonatal Tardio; Pos-neonatal; Na infancia # Natimortos
# Coeficiente (Taxa) de Mortalidade Perinatal -> Principais causas de mortalidade infantil
### COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL (Br: 15): Numero de obitos em < 1 ano ////////// Nascidos vivos
NEONATAL: Numero de obitos em < 28d ////////// 1.000 Nascidos vivos
- > PRECOCE: 0-6d (principal - mais dificil de reduzir)
- Afeccoes perinatais / Malformacoes congenitas
-> TARDIO: 7-27d
POS-NEONATAL (INFANTIL TARDIA): 28d-1a //////// 1.000 Nascidos vivos
- Meio ambiente (mais facil de reduzir): aleitamento; saneamento; vacinacao
- Malformacoes congenitas / Afeccoes perinatais
- –> Mortalidade Infantil (< 1a) - causas:
1) Afeccoes perinatais: prematuridade; parto
2) Malformacoes congenitas
3) Doencas respiratorias
4) Infeccoes - > Notificacao compulsoria semanal
- > Caindo em todas as regioes brasileiras
- > 2019: 12,3
# NATIMORTOS: Numero de natimortos (> 22 semanas) ////////// 1000 Nascidos vivos + Natimortos
# MORTALIDADE PERINATAL: Numero de natimortos (> 22 semanas) + Numero de obitos em < 7 dias ////////// 1000 Nascidos vivos + Natimortos
Mortalidade na infancia: < 5a
4 portas de entrada SUS
- UBS
- Emergencia (UPAS)
- CAPS (sofrimentos psiquicos intensos e persistentes)
- Especializados (AMES, CTA)
COEFICIENTES (TAXAS / RISCO) DE MORBIDADE (INCIDENCIA; PREVALENCIA); MORTALIDADE; LETALIDADE
COEFICIENTE DE MORBIDADE: Risco da populacao adoecer
-> COEFICIENTE DE INCIDENCIA (Taxa de Ataque se Epidemia / Risco Absoluto):
Numero de casos novos /// Populacao EXPOSTA (ja doentes nao contam - atento para IgG)
-> DENSIDADE DE INCIDENCIA:
Numero de casos novos /// Soma dos periodos de tempo de cada individuo
-> COEFICIENTE DE PREVALENCIA:
Total de casos /// Populacao EXPOSTA (exemplo: sexo)
COEFICIENTE DE MORTALIDADE: Risco da populacao morrer (nao serve para comparar nem para avaliar qualidade de vida)
-> Geral:
Numero de Obitos x 1.000 /// Populacao exposta
## COEFICIENTE DE LETALIDADE: Risco do doente morrer (avalia a gravidade; raiva = 100%) Numero de Obitos pela causa /// Doentes
P = I x D (usar prevalencia geral)
- > PREVALENCIA PONTUAL: TOTAL DE CASOS EM UM DADO MOMENTO
- > PREVALENCIA LAPSICA: TOTAL DE CASOS APOS CERTO PERIODO DE TEMPO LONGO (inclui obitos, curas e emigracao)
-> COEFICIENTE DE ATAQUE SECUNDARIO: NUMERO DE NOVOS CASOS A PARTIR DO INDICE /// TOTAL DE CONTATOS COM CASO-INDICE
Prevalencia diminui com a prevenção primaria e secundaria
Prevalencia Instântanea -> Retira quem saiu, curou e morreu
Indicadores usados para medir risco no trabalho
- > Coeficiente de Incidencia de Acidentes de Trabalho: Acidentes de trabalho ou trajeto / Empregos
- > Incidencia Acumulada: Numero de casos novos / Numero trabalhadores
Inquerito / Prevalencia / Seccional / Corte Transversal: caracteristicas; vantagens; desvantagens; medidas
Analitico ou Descritivo / Individuado / Observacional / Transversal (tira uma foto, pessoa a pessoa)
# Medida de frequencia: Prevalencia # Medida de associacao: Razao de Prevalencia (IE/INE) / Odds Ratio
# VANTAGENS: RAPIDO; FACIL # DESVANTAGENS: NAO AVALIA CAUSAS E CONSEQUENCIAS - NAO AVALIA INCIDENCIA (NAO UTILIZA-SE MEDIDAS DE RISCO)
Tipos de variaveis
# Quantitativas: - Continuas: admitem valores fracionarios (peso, altura)
- Discretas: nao admitem valores fracionarios (filhos)
Qualitativas (Categoricas):
- Ordinais: existe ordem (escolaridade, estadiamento)
- Nominais: nao existe ordem (sexo, tipo sanguineo)
- > Dependente: Efeito
- > Independente: Causa
Ensaios Clinicos: Erros Sistematicos
# VIES DE SELECAO: - Problema causado por fatores envolvidos na selecao dos participantes ou por fatores que podem influenciar na participacao dos selecionados
- Randomizacao minimiza
# VIES DE AFERICAO: - Medidas sistematicamente diferentes nos expostos e nao expostos
VIES DE CONFUSAO:
- Fator associado a variavel independente, e fator de risco para variavel dependente, sem ser consequencia da primeira
- Randomizacao pode minimizar
- Estratificacao minimiza: divisao por faixas etarias, sexo…
Perguntas realizadas antes de analisar um estudo
- Agregado, Individuado
- Descritivo ( Sem grupo controle), Analítico ( Com grupo controle)
- Se analativo se é observacional ( O grupo já tem desfecho e intervenção, ex : Grupo de pacientes com Ca de pulmao)
- Analatico Intervencionista -> O pesquisador pode alocar os pacientes em grupos diferentes
- Longitudinal ou nao
- Individual ou agregado
Ensaio clinico: caracteristicas
# CARACTERISICAS: Individuado / Intervencionista / Longitudinal / Prospectivo - Compara grupo controle a grupo de testados (PESQUISADOR ALOCA ALEATORIAMENTE INDIVIDUOS EM GRUPOS)
VANTAGENS: Controla fatores / Testa medicamentos
DESVANTAGENS: Social / Etico / Complexo / Caro / Longo / Perdas / Efeito Hawthorne (comportamento) / Efeito Placebo / Vies de Selecao / Vies de Confusao
- > Controlar (evita erro de afericao)
- > Randomizar (evita vies de selecao e confusao)
- > Mascarar (deixar grupos homogeneos - evita erro de afericao): Aberto / Simples-cego / Duplo-cego (nem pacientes nem pesquisadores)
- > Parear: formar grupos semelhantes
# MEDIDAS: -> Taxas de Incidencia (Risco Absoluto)
- > RR (Risco Relativo) = IT / IC
- > RRR (Reducao do Relativa do Risco OU Eficacia ou fator de proteção ): RRR = 1 - RR ou INE-IE sobre INE calculamos quando RR < 1 ( Analisamos o peso do fator de proteção no estudo)
- > RAR (Reducao Absoluta do Risco) = IC - IT
- > AAR (Aumento Absoluto do Risco) = IT - IC
- > NNT (numero necessario para tratar: a cada quantas pessoas tratadas, uma atinge o beneficio esperado) = 1 / RAR
- > NNP (numero necessarios para prejudicar: a cada quantas pessoas tratadas, uma atinge o maleficio esperado) = 1 / AAR
PS: Quanto menor o NNT e maior o NNP, melhor
Testes diagnosticos: conceitos e calculos
Sensibilidade: Probabilidade do teste apresentar resultado positivo em paciente doente (Ex: Sensibilidade de 90%: 90% dos doentes terao resultados positivos e 10% resultados negativos)
Especificidade: Probabilidade do teste apresentar resultado negativo em paciente saudavel (Ex: Especificiade de 90%: 90% dos saudaveis terao resultados negativos e 10% resultados positivos)
# Valor Preditivo Positivo: Proporcao de verdadeiros positivos entre todos os individuos com teste positivo
# Valor Preditivo Negativo: Proporcao de verdadeiros negativos entre todos os individuos com teste negativo
Acuracia: Probabilidade do teste fornecer resultados corretos
DOENTES SAUDAVEIS
POSITIVO a b a + b
NEGATIVO c d c + d
a + c b + d a + b + c + d
# S = a / a + c # Erro Tipo Beta (II): Falso negativo (1 - S) # E = d / b + d # Erro Tipo Alfa (I): Falso positivo (1 - E) # VPP = a / a + b # VPN = d / c + d # A = a + d / a + b + c + d
# > S: > VPN e < VPP # > E: < VPN e > VPP # > Prevalencia (Probabilidade pre-teste): > VPP e < VPN # < Prevalencia (Probabilidade pre-teste): < VPP e > VPN
- Se o exercicio fornecer probabilidade pre-teste: montar tabela utilizando S e E para calcular numeros e, apos, calcular VPP
# Testes em Paralelo: > S # Testes em Serie: > E
-> Razao de Verossimilhanca - Avalia o valor do teste: # RV + = VP / FP: Quanto maior, melhor # RV - = FN / VN: Quanto maior, pior
-> Curva ROC: quanto maior a area sob a curva, melhor o teste (acuracia) / Quanto mais se aproximar superiormente e a esquerda, melhor
- > Exercicio que fornece apenas testes positivos, populacao total e S = 0,9; E = 0,8
- Chamar: A = 0,9x, C = 0,1x, B = 0,2y, D = 0,8y
Escala de Coelho Savassi
1 pt:
Falta de escolaridade (analfabetismo)
Glicose (DM)
Has
Idades (< 6m / > 70a)
2 pts:
Job ausente (desemprego)
Junkie (drogadicao)
3 pts: Locomocao (acamado) Mental Nutricional grave hOrrivel saneamento Phisica
Quantos moradores/comodo:
> 1: 3 pts
= 1: 2 pts
< 1: 0 pts
R0: 0-4 (sem risco - vulnerabilidade habitual)
R1 (menor): 5-6 vulnerabilidade menor
R2 (medio): 7-8 vulnerabilidade media
R3 (maximo): >=9 vulnerabilidade maxima
- Nao cumulativo
Humanizacao: alguns principios
- Em todos os niveis
- Acolhimento / Autonomia (escuta)
- Ambiencia (ambiente aconchegante)
- Responsabilizacao
- Clinica ampliada: discussao multidisciplinar de casos complexos
- Interdisciplinaridade (NASF-AB) - Matriciamento
- Intersetorialidade: varios setores diferentes atuam (servicos ligados e nao ligados a saude - escola, conselho tutelar)
-> PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR (conjunto de propostas singulares que atenda as necessidades daquele individuo/familia):
1 - Diagnostico
2 - Metas
3 - Divisao de responsabilidades (Caps; NASF…)
4 - Reavaliacao
Profilaxia Tetano
- Limpeza (soro e agua oxigenada) + Desbridamento / Remover corpos estranhos
BAIXO RISCO (superficial, limpa, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados) - SAT/IGHAT NAO:
- Incerta ou < 3d: VACINA
- > = 3d: VACINA (se ultima dose > 10a)
ALTO RISCO (profunda, suja, mordedura, queimadura, exposta, politrauma, lesoes por PAF ou arma branca):
- Incerta ou < 3d: VACINA + SAT/IGHAT
- > = 3d e ultima ha < 5a: -
- > = 3d e ultima ha > 5a: VACINA +/- SAT/IGHAT (idoso, imunodeprimido, desnutrido grave)
- > Vacina e SAT/IGHAT: em locais diferentes
- > Mesmo que mae referir vacinas em dia -> Desconhecido
- > Nao ha tempo maximo / Quanto mais rapido, melhor
- > Clinica: PI 10d, trismo, dificuldade para deglutir, contratura generalizada
Notificacao compulsoria semanal
- Chikungunya - casos / Dengue - casos / Zika - casos
- Hepatites virais / HIV (infeccao; infeccao em gestante, parturiente, puerpera ou crianca exposta / AIDS) / Sifilis (adquirida, congenita, em gestante)
- Tuberculose / Hanseniase (ambas apenas confirmacao DX)
- Toxoplasmose (congenita; gestacional) / Leishmaniose (Tegumentar Americana e Visceral) / Malaria em regiao amazonica / Doenca de Creutzfeltd-Jakob / Esquistossomose
- Acidente de trabalho com exposicao de material biologico
- Violencia domestica ou outras violencias
- Intoxicacao exogena
- Obito materno e infantil
- Malformacoes congenitas / Neoplasias
- Chagas cronico
- > UNIDADES SENTINELA:
- Rotavirus / Diarreia aguda / SHU
- Doenca pneumococica invasiva
- Sindrome gripal e SRAG
- Doencas do trabalho: cancer, dermatoses, LER-DORT, PAIR, pneumoconioses, transtornos mentais
- Sindrome do corrimento uretral masculino
- Sindrome neurologica pos-febre
# Pode ser realizada por medico, outros profissionais de saude, responsaveis por servicos de saude (publicos ou privados), qualquer cidadao # Notificacao compulsoria negativa: sem agravos de notificacao compulsoria na ultima SEMANA # Notificar na SUSPEITA!
Notificacao compulsoria imediata (24h)
- Obito por Zika, Dengue e Chikungunya / Chikungunya em areas sem transmissao / Zika em gestantes (MUNICIPAL, ESTADUAL, FEDERAL)
- Hantavirose / Botulismo / Colera
- Febre amarela / Influenza por novo sorotipo / Poliomielite / Rubeola (casos e congenita) / Sarampo / Varicela (grave ou obito) / Coqueluche / Difteria / Doenca invasiva por Meningococo e outras meningites / Doenca invasiva por Haemophilus / Tetano (acidental e neonatal)
- Tularemia / Leptospirose / Malaria em regiao extra-amazonica / Chagas agudo / Evento Adverso de Saude Publica / Antraz pneumonico / Peste / SARS / Febre maculosa e outras Ricketsioses / Sindrome da paralisia flacida aguda / Doencas febris hemorragicas emergentes / Febre tifoide / Raiva (doenca e acidente com animal potencialmente transmissor) / Variola / Febre do Nilo e outras arboviroses
- Acidente de trabalho: grave, fatal e em criancas e adolescentes (MUNICIPAL APENAS)
- Violencia sexual ou tentativa de suicidio
- Eventos adversos graves ou obitos apos vacinacao
- Acidente por animal peconhento
Principio da APS que envolve a sincronia do cuidado em todos os niveis de complexidade
Coordenacao
- Articulacao entre os diversos servicos e acoes de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados.Objetiva ofertar ao usuário um conjunto de servicos e informacoes que respondam a suas necessidades de saúde de forma integrada
Metodo centrado na pessoa
Percepcao do problema (sentimentos, ideias, funcao, expectativa - SIFE)
Entendendo a pessoa como um todo (vida)
Sistematizacao (plano conjunto) Ser realista (priorizar) Objetivar prevencao Aprofundar relacao (empatia; cuidado)
Metodo SOAP
Subjetivo (percepcao de problemas / sintomas / expectativa)
Objetivo - olhar do medico (EF / LAB)
Avaliacao (DX)
Plano (conduta)
Violencia sexual: conduta
- > Acolher / Orientar
- > Notificacao compulsoria imediata ao SINAN
- > Notificacao ao Conselho Tutelar (qualquer violencia, nao apenas sexual) ou Vara da Infancia se < 18 anos
- > Orientacao sobre possibilidade de corpo delito
- > Comunicar a autoridade policial
- > EF com coleta de conteudo
- > Solicitar sorologias e LAB (para medicamentos, gravidez)
- > Agendar retorno 30d (acompanhamento medico, psicologico e social)
-> Avaliar Tetano
Contracepcao de emergencia: Levonorgestrel 1,5mg DU ate 5d (ideal em 72h)
Profilaxias Virais:
- > HIV (ate 72h): 3TC + TDF + DTG (gestacao: RAL)
- > Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) ou desconhecido: Vacina IM deltoide (0, 1, 6m) + IG IM gluteo ate 14d (ideal em 48h)
Profilaxias nao virais (ate 2s):
- Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI DU IM (sifilis)
- Ceftriaxone 500mg DU IM (gonorreia)
- Azitromicina 1g VO DU (clamidia / cancro mole)
- Metronidazol 2g VO DU (tricomoniase)
Aborto: ate 20-22s
Acidentes por animais peconhentos: escorpiao; lagartav
# ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS): - Area urbana: construcao, tijolos
- SP / MG
- Inativacao de canais de Na neuronais
- Dor intensa e precoce
- Acao neurotoxica e miotoxica local
- Alteracoes simpaticas e parassimpaticas
- Complicacoes: DHE, arritmias, HAS, ICC, pancreatite aguda
- Grave em criancas jovens
- > TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte
- > Soro EV: Moderados: 2-3 ampolas / Graves: 4-6 ampolas
# Lagarta: - Equimoses / Hemorragias
Atendimento domiciliar
AD1 - Atencao Basica: pacientes com problemas controlados e dificuldade de locomocao ate unidade de saude e necessitam de cuidados de menor intensidade
AD2 - SAD (Melhor em casa): pacientes com problemas controlados e dificuldade de locomocao ate unidade de saude e necessitam de cuidados de maior intensidade
AD3 - SAD: AD2 + equipamentos especificos
Serviço complementar ou substitutivo da internação complementar ou ambulatorial
Efetividade, eficacia e eficiencia no serviço
Efetividade - Indicadores de mortalidade,indicadores de morbidade, indicadores demográficos, indicadores socioeconômicos
Eficácia - Avaliação dos resultados alcançados pelas ações produzidas
- Quanto mais foram atingidos ( Cobertura) , Quando foi oferecido ( Concentração), Como foi respondido ( Resolubilidade)
- Eficiência
- Produtividade por tipo de procedimento ( Consultas, exames, laboratorios)
- Utilização da capacidade operacional
- Distribuição de gastos
Qual anti depressivo utilizar durante a amamentação
Sertralina
Anafilaxia ao ovo
- As unicas vacinas que possuem ci nesses casos são a febre amarela e influenza
- Tetra viral apesar de ser feita do ovo, possui baixo risco
Orientação Comunitária
Competencia Cultura
- È função da equipe conhecer os principais problemas da população tendo contato com a mesma, bem como análises de informações de fontes terciárias de dados ( Territorilização)
- Função da equipe em se adaptar ás características culturais da população, a fim de facilitar a relação e a comunicação
Sd de guyon
Sd do desfiladeiro toracico
Compressão do nervo ulnar afetando o 4 e 5 dedos
- Sd des : Afeta espaço entre a clavicula e a primeira costela, causas mais comuns são traumas, lesões repetidas e gravidez. Dor nos ombros e dormência, fraqueza e parestesias nos dedos
Lavagem das mãos
A OMS preconiza a lavagem rotineira das mãos com produtos a base de alcool, caso as mãos não estejam visivelmente sujas
- A lavagem das mãos com agua e sabão é preferivel quando as mãos estiverem visivelmente sujas
Agendamento horizontal
- Diferente do verticalizado ela nao e dividida por agendamento por dia
- Acesso avançado -> A pessoa chega e triada e logo atendida se estiver cheio a consulta e marcada para o outro dia, porem possui agenda para determinadas consultas na semana como puericultura e pre natal
- Acesso Aberto -> Nao possui nenhum tipo de agendamento a pessoa chega e aguarda o atendimento
- Agendamento dia - A pessoa chega e marca sua consulta para o mesmo dia no horário disponível
Vacina Covid
Tem que ser passiva pois se for ativa vai ocorrer muitos óbitos
