Clinica Médica Flashcards
DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
# FISIOPATOLOGIA: - Obstrucao cronica e irreversivel
- Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose)
- Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas)
FR:
- Tabagismo (2 mecanismos)
- Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo)
Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
ASMA: fisiopatologia; clinica; DX; espirometria
Fisiopatologia: inflamacao cronica com episodios reversiveis de hiperreatividade bronquica
Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito
DX: Clinica + 1:
- > Espirometria:
- VEF1: muito reduzido
- CVF: reduzida
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70%
- > PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA
- > FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC
- > Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores -> Se espirometria negativa e alta suspeita (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1
- > PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador
Espirometria
NORMAL:
- VEF1 e CVF > 80%
- CVF - FEV1 > 25% - Obstrução pura, por aprisionamento aéreo
- CVF - FEV1 < 12% - Disturbio Misto
- Tiffeneau > 70%
OBSTRUTIVAS:
- VEF1: muito reduzido (< 80%)
- CVF: reduzida ou normal
- VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75%
- > PROVA BRONCODILATADORA:
- FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS)
- VOLUME: CVF > 350 ml
RESTRITIVAS:
- VEF1: reduzido ou normal
- CVF: reduzida (< 80%)
- VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido
- > Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos)
- > Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica
GRAFICOS:
- Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha
- Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma
- Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
DPOC: manejo na emergencia
- > ABCD / MOVE
- > Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia
ATB 5-7d se:
- Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia
- Necessidade de VNI; IOT
- > Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas
- Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino
- Considerar Oseltamivir
# Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas
# Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h
Dar O2:
- O2 em baixo fluxo (1-3 L/min)
- Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg
- Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao)
- > Metilxantina: avaliar
- > VNI
- > IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
# CLASSIFICACAO: - I: VEF1 >= 80%
- II: VEF1: 50-79%
- III: VEF1: 30-49%
- IV: VEF1 < 30%
# TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica
0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO:
- A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA
- B (sintomas): LABA +/- LAMA
> = 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO:
- C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN
- D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast
- > O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min):
- SatO2 <= 88% em repouso
- PaO2 <= 55mmHg
- PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar
Avaliar sempre em paciente estavel
- > Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao
- > Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao
- > CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV
- > SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina
- > LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol
- > CC IN: Budesonida / Beclometasona
- > LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
DPOC: Clinica; RX
# CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL
# RX: - Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
Definicoes HAS e afericao
# 2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) # MRPA: >= 135/85
# MAPA: - Vig: >= 135/85 - 24h: >= 130/80 - Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui
- > Sempre aferir no braco com PA mais elevada
- > Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
Classificacao HAS
# BR: NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
# EUA / BR criancas >= 13a: NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
HAS: exames iniciais e TTO
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
- > Neoplasia: nao aguardar 6m
- HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
HAS resistente: conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
- > AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
- > FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
> MUITO ALTO RISCO: - IAM - DAOP - AVE (aterosclerose significativa) ## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
Definicoes HAS e afericao
2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) # MRPA: >= 135/85
# MAPA: - Vig: >= 135/85 - 24h: >= 130/80 - Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui
- > Sempre aferir no braco com PA mais elevada
- > Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
Classificacao HAS
# BR: NL: <= 120/80
Pre-HAS: < 140/90
HAS 1: >= 140/90
HAS 2: >= 160/100
HAS 3: >= 180/110
# EUA / BR criancas >= 13a: NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90
-> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
HAS: exames iniciais e TTO
Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG
- Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco)
Todos:
- Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl)
- Atividade fisica
- Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a
- CA < 80cm F e < 94cm H
- Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5)
- Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04)
- Cessar tabagismo
- HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes)
- > Neoplasia: nao aguardar 6m
- HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM
# Adversos: tosse; angioedema; hiperK # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5
- BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
HAS resistente: conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 DIU):
1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco)
2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas)
3 - Associar Espironolactona
HAS: drogas 2 linha
# BB: - Indicacoes: ICC, doenca isquemicas
- Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia
ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade
# HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato) - Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes
ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso)
DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H
- Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K)
- Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos
DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca
- Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes
- Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade
ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
HAS secundaria: causas e como pesquisar
> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite):
PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma):
- Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta
- Avaliar adrenal (TC)
- TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia
SECUNDARIO (diminuicao da volemia):
- Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa
- Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US
- > ESTENOSE DE ARTERIA RENAL
- Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna
- > APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia
- > DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG
- > FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias
- > COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
- COLESTEROL TOTAL: < 190
- TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum)
- Dieta e Atividade fisica / Omega-3
>= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M)
- Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite)
- LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco)
- Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe)
LDL = CT - HDL - TG/5
- > AAS: So se utiliza em prevencao secundaria
- > FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
-> MUITO ALTO RISCO:
- IAM
- DAOP
- AVE (aterosclerose significativa)
## BRASIL - META: LDL < 50
-> ALTO RISCO:
- LDL >= 190
- Aterosclerose subclinica
- AAA
- DRC (TFG < 60)
- DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189)
- ERG >= 20% (10% em F) + LDL 70-189
## BRASIL - META: LDL < 70
-> RISCO INTERMEDIARIO:
- ER 5-20%
- DM PURO
## BRASIL - META: LDL < 100
-> BAIXO RISCO:
- ER < 5%
## BRASIL - META: LDL < 130
EUA:
- > TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%)
- > BR: MAR e AR
- Atorvastatina 40-80mg
- Rosuvastatina 20-40mg
- > Ezetimiba (se persistir LDL >= 70)
- > Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70)
- > TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%)
- > BR: RI
- Atorvastatina 10-20mg
- Rosuvastatina 5-10mg
- Sinvastatina 20-40mg
- > Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg)
- > Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS
- > LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar
- > ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
# Apresentacao: - Adulto jovem nao HAS
- Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao)
- Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos)
Investigacao:
- Avaliar outras emergencias hipertensivas:
- > Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS
- > Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia
- > Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina
- > EAP
- Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia)
- RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal
Manejo:
- Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte
- REDUZIR PA:
# Nitroprussiato EV continuo
# 10-15% em 1h
# 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia)
# Apos 24H: Alta com drogas orais
-> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
Deficiencias de Tiamina (B1)
VITB1
## TRANSTORNOS AMNESICOS: -> Sindrome de Wernicke:
Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico
- Alteracao dos movimentos oculares
- Ataxia cerebelar (ataxia de marcha)
- Confusao mental (encefalopatia)
- > Reversivel
- > Rapida correção de hipoglicemia pode levar a Wernick
- > Sempre repor tiamina antes da glicose
-> Sindrome de Korsakoff:
# Alteracao cronica
# Pode ser evolucao de Wernicke
- Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental
-> Frequentemente irreversivel
- Anosognosia ( paciente acha que está tudo bem)
TTO: Tiamina (B1) + Glicose
- > BERIBERI:
- Alcoolatras e desnutridos
- Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido)
- > SINDROME DE LEIGHT:
- Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
- Irritabilidade
- Parestesia
- Dor abdominal e constipação
Deficiência de B3 ( Nicotinamida)
Pelagra
Funçoes
- Sintese proteica e lipidica
- Metabolismo energético
# Quadro Clínico : Pelagra 3d's - Dermatite - Rash hiperpigmentar simétrico - Àrea fotoexposta, região cervical -> Colar de casal - Diarrea - Demência # Reposição de Niacina Vo
ICC: classificacoes, clinica e DX
ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica)
ICFEP: FE >= 50% / B4 (disfuncao diastolica)
IVE: baixo debito / congestao pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN, estertores)
IVD: congestao sistemica (turgencia jugular patologica, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, Kussmaul)
ALTO DEBITO: Beriberi / FAV / Anemias / Paget / Tireotoxicose / Sepse
DX: Clinica / ECG / RX Torax / ECO
- > Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN)
- HipoNa: gravidade
Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens
- Pode ser secundaria (HAS)
Clinica:
- Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento
- Ictus propulsivo / B4
Imagem:
- ECG: SVE
- ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP
TTO:
- Controlar PA e FC (BB; BCC)
- Evitar nitrato, DIU, digital
- Embolizacao septal / Ventriculomiectomia
- CDI: se sincope, arritmias
ICC: TTO
### SOBREVIDA ### - Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro
- > BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado
- > iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA
- > Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR
- > Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos
- > Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal
- > Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos
- > Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona
### SINTOMATICOS ### -> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas
-> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?)
CDI (necessario expectativa de vida > 1a):
- – Nao usar em IV ou IAM recente
- Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado
- Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica
# Ressincronizador: - Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35%
TX:
- ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado
- CI se outras doencas organicas graves
- > Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada
- > Suspender glitazonas
- > Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos
- > Restricao hidrossalina
- > Exercicios fisicos superfisionados
- > Vacinacao contra gripe e pneumococo
- > Pos IAM: 3 drogas de uma vez
TTO da ICFEP
- Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA
- Se congestao: DIU
Insuficiencia Aortica
Etiologias: Aterosclerose / Reumatica
Clinica:
- ICC
- Angina / Bradicardia
- Aumento da PP
- Sinal de Musset (movimento da cabeca)
- Sinal de Muller (movimento da uvula)
- Pulso em martelo dagua (Corrigan)
- Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa)
Ausculta
- Sopro Protodiastolico aspirativo
- Austin-Flint (sopro tipo EM sem estalido de abertura)
TTO: Vasodilatadores + Troca valvar
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
## HEPARINA: -> IAMST com ICP - realizar na ICP
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao - FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
## iECA: - Captopril / Enalapril
## INIBIDORES GPIIB/IIIA: - Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
ICC descompensada: perfis e manejo
# A - Quente e Seco: - Bem Perfundido / Nao congesto
- Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas)
B - Quente e Umido (mais comum)
- Bem Perfundido / Congesto
- Diureticos (reduz pre-carga)
- Vasodilatadores (reduz pos-carga)
- > IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar
C - Frio e Umido:
- Mal Perfundido / Congesto
- Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados)
- Vasodilatadores (se PAS > 90)
- Diureticos (apos perfusao corrigida)
D/L - Frio e Seco:
- Mal Perfundido / Nao congesto
- Volume
- Inotropico (considerar)
- > Principais fatores de descompensacao:
- Descontinuidade do TTO
- Infeccoes
- Ingesta salina
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
# NAO INDICAR FIBRINOLISE # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d - > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
- V1: BED 2EIC
- V2: BEE 2EIC
- V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC
- V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC
- SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas: # V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F) # V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm # Demais: >= 1mm # PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens)
- Paredes (procurar ALI):
Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco
Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL
Inferior: DII, DIII, AVF
Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3)
Direita: V3R, V4R
-> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R
-> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR
Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts):
- 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao
- 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3
- 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao
IRRIGACAO:
- > CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%)
- > DA: parede anterior, apice e septo
- > CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%)
- VD:
- ST DIII > DII: CD
- ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal
IVD:
- Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao)
- NAO usar Morfina; Nitrato; BB
- Realizar prova de volume se hipotenso
DIFERENCIAIS SUPRA ST:
- SVE
- U BRE
- Pericardite aguda
- Repolarizacao precoce
- Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos)
- Sindrome de Brugada
- Takotsubo
- Disseccao de aorta
Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica)
- SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa)
- > ANGIOPLASTIA:
- Sintomas =< 12h
- Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP)
- Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise
- > Pode realizar em gestante
- > Clopidogrel total 600mg
-> FIBRINOLISE:
> 120min / Tempo porta-agulha: 30m
# Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico
# Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min
# Tenecteplase DU bolus: melhor opcao
- Avaliar contraindicacoes
-»> CAT EM 24H
Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
AAS (100mg):
- 160-325mg, macerado, nao enterico
- Manutencao: 100mg/d para resto da vida
- Fazer em todos os pacientes
- Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA
## INIBIDOR P2Y12: -> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA) - ICP: 600mg ataque - Trombolise: > 75a: 75mg (sem ataque) <= 75a: 300mg ataque - Manutencao: 75mg/d por 1a
- > PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao
- > TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao
Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida): - 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa
- Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h)
MORFINA:
- 2mg EV (diluido em SF 0,9%)
- Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel)
- Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC
- Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
## HEPARINA: -> IAMST com ICP - realizar na ICP
- HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30)
- ENOXAPARINA:
=< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST)
> 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao - FONDAPARINUX: nao usar se ICP
Em 24h - AVALIAR - todas SCA:
BBs VO:
- Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x
- Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria
ESTATINAS:
- Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d
- Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta)
## iECA: - Captopril / Enalapril
## INIBIDORES GPIIB/IIIA: - Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
IAM com Supra de ST: criterios de reperfusao e complicacoes
-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m): # Queda >= 50% na derivacao de maior supra
# Queda >= 50% na soma de todos supra # RIVA: arritmia de reperfusao # Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica # Pico precoce de marcadores -> Se nao: considerar ICP resgate
COMPLICACOES:
- FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30%
- IVD
- CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX
- Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs
Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
# Historia (dor tipicamente anginosa): - Dor toracica iniciada por esforco ou stress
- Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento
- Pode melhorar apos Nitrato ou repouso
- Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia
- Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos
- > Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise
# EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA -> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico
Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas)
O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher)
ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST
-> Testes provocativos:
TESTE ERGOMETRICO:
- > Alta disponibilidade / Baixo custo
- > Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE)
- > Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia
- > Grave:
- Infra >= 2mm ou > 5min
- Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce
- Deficit inotropico
- BAV 2 grau / BAVT
- TV sustentada
CINTILOGRAFIA / PET:
- Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel)
- Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso
- Limitacoes: Atividade fisica
- Positivo: Defeito na perfusao com repouso
# ECO / RM COM DOBUTAMINA
TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM:
- TC: escore de calcio (> 400: grave)
- Identificam a lesao coronariana
- Elevado VPN (excluem)
- Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional
CORONARIOGRAFIA:
- Padrao-ouro
- Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco
- > Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
SEM SUPRA ST ##########
- Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6)
- Mioglobina: mais precoce
- Troponina I: melhor em DRC
- > Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99
- Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2)
- > Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada
# NAO INDICAR FIBRINOLISE # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA
- > RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP)
- > RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado
- > RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4
- > RISCO BAIXO: Outro exame provocativo
- GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR
- TIMI:
1: Infra ST >= 1,5
2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h
3: >= 3 comorbidades
4: quaTroponina elevada
5: >= 50% de lesao coronariana
6: Idade >= 65a
7: AAS nos ultimos 7d - > 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
- > Transmissor: Aedes aegypti
- > Incubacao: 3 - 15d
DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal)
- > Flavivirus
- > Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha
CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR)
- Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente)
-> DX: 1s: Sorologia + PCR
-> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina
-> Alphavirus
# FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes
ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA)
- > DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina)
- > Flavivirus
-> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
