Pediatria Flashcards
Choque
Primeira compensação aumento da RVP, deixando a pressão arterial adequada por isso não entra como parametro no choque das crianças
# Séptico Pa normal = Compensada Abaixo do percentil < p5 -> Hipotensivo < 1 ano : PAS < 70 - 1 - 10 anos 2x idade + 70 - > 10 anos PAS < 90 # SIRS : Presença de dois ou mais critérios sendo pelo menos um dos critérios hipertermia, hiportemia ou leucocitose ou leucopenia necessários
# SEPS = SIRS + Quadro infeccioso confirmado ou suspeito # Sepse grave = sepse + Disfunção orgânica
Choque séptico = infecção grave levando a disfunção cardiovascular ( hipotensão, necessidade de medicação vasoativa ou perfusão inadequada) Mesmo após HV >- 40 mlkg na primeira hora
Manejo Choque Séptico
A B C D - Dextro E - Temperatura
# - Cristaloide 15 a 30 min ( bolus 10-20 mlkg em bolus de cristaloides se suporte intensivo e 40 -60 ml kg) - Sem suporte intensivo : Bolus somente se hipotensão ( Até 40ml kg) -> Manter manunteção hidrica - Exames primeira hora e ATB ( Cultura hemo e urino e lactato preferencial) - Droga vasoativa se refrataria a fluidos ( Nora ou Adrenalina) -> Iniciar após 40-60ml kg ou se sinais de hipervolemica e impossibilidade de correr liquidos Choque frio ( Pulso fraco,diminuido, pulso > 3 segundos) adrenalina, Choque quente : Nora - Impossibilidade de usar Nora e Adrenalina usar dopamina
Primeiras 03 horas
- Avaliar Dx
- Disfunção orgânica
- Medidas
Choque Hipovolemico
- Mais comum na infância, perfusão tecidual inadequada
- Causas : Vômitos, hemorragia, diurese ´osmótica, ingestão inadequada, perdas insensíveis
Diferenciar desidratação
- Desidratação : Choro sem lágrimas, turgor pastoso, olhos encovados, fontanela deprimida, saliva escassa
- Choque : taquicardia, extremidades frias ,oliguria, alteração do nível de consciência, hipotensão
Mesmo tto do choque Sepetico porém não usa ATB
Choque Cardiogênico
- Falha de bomba - Diminuição da função sistólica e do DC
- Causas : Cardiomiopatias, malformações congênitas, infecções Coxsackie B e Enterovírus
- Arritmias
QC
- Dificuldade de mamadas, palidez, apatia, diaforese, dor torácica ( Sopro B3 ou B4), hepatomegalia, ritmo de galope, sopro cardíaco, estertoração pulmonar, piora clínica após expansão volêmica
- Lembre -se : Ivas + descompensação cardíaca -> miocardite viral ( Marcadores de lesão miocárdica ( Troponinas, CK, CKMB)
TTO
- ABCDE
- HV : 5 - 10 ml kg
- Reavaliar após cada ciclo
- Pode fazer diuretico se congesto
- Inotrópicos -> Dobutamina
- Milrinone ( Função inotrópica e promove uma diastole adequada para o paciente)
Circulação Fetal e Neonatal
- Sangue que sai pela veia umbilical é o mais oxigenado
- Ducto Venoso -> Recebe o sangue da veia umbilical, ele manda o sangue para a VCI ( Vira ligamento redondo)
- VCI o sangue vai para o AD
- VCS manda sangue pouco oxigenado -> No fim o sangue chega no VD -> Canal arterial ( Fecha em 07 dias) que liga a circulação pulmonar a circulação sistêmica ( Primeira irrigação coronaria e SNC)
- Forame oval : O Septo interatrial não está fechado então o sangue chega da VCI e passa pelo forame oval e vai para o AE e depois alcança toda a circulação sistêmica
Circulação pós natal
- Normal Veias Cavas -> Atrio Direito 75% -> Ventriculo direito 75% -> A. Pulmonar
- Veis pulmonares 100% -> Atrio Esquerdo 100% -> VE 100% -> Aorta 100%
Cardiopatias Acianóticas
CIA, CIV, PCA -> Acianóticas, hiperfluxo pulmonar ( Pulmão oxigena sangue que já havia sido oxigenado)
CIV
- + Comum de todas
- Sopro Holossistólico
- ECG : Sobrecarga biventricular e do átrio esquerdo
- Como ver -> QRS amplos, ìndice de Sokloq > 35-45, onda P > 110ms + índice de morris + em v1
@ Conduta : Expectante x cirúrgico
CIA
- Geralmente sem sopro
- Sinais de sobrecarga de átrio direito ( Onda P apiculada > 2,5mm)
- Desdobramento fixo de B2
- Tratamento : Expectante x Cirúrgico
PCA
- Sopro sistodiastólico contínuo, em maqunaria, mais audível na borda esternal esquerda alta
- Comum em prematuros
- Tratamento : indometacina ( Ou ibuprofeno) x Cirúrgico -> Tratamento clinico apenas no começo da patologia se não depois é cirurgico
Defeito do septo atrioventricular total
- CIA, CIV, Valva atrioventricular única
- Muito associado a Down ( + comum)
- ECG : Desvio anterio- superior do eixo cardiaco ( QRS - em AVF)
- S DIII > S DII
- Progressão lenta de R nas precordiais ( V1-V6)
- Ondas S profundas nas precordias esquerda ( V5-V6_
Cardiopatias Cianóticas
#Tetralogia de Fallot - Dextroposição da aorta - CIV - Estenose pulmonar - Hipertrofia de VD @ RX : Coração em formato de " Tamanco holandês) @ Crise de hipóxia : Obstrução ao fluxo de VD - pulmonar - Taquidispneia - Irritabilidade - Cianose - Diminuição do sopro - Perda de consciência e PCR - Associado com choro, exercício @ TT0 - O2 - Posição genupeitoral - Expansão Volêmica - BB - Morfina - Sem melhora -> Cirrugia -> Shunt de blalock- taussig
Transposição das grandes arterias
- VD -> Aorta
- VE -> Arteria pulmonar
- Conduta Imediata -> Prostaglandinas
- Circulação em paralelo
- RX : Em ovo deitado
- Correção : Cirurgia de jatene ( feito precocemente)
Atresia Tricúspide
- Ausência da valva tricúspide
- CIA
- CIV- Sopro
- Cianose
- ECG : Sobrecarga de VE
- Univentricular -> Glenn, Fontan ( Cirurgia)
TRuncus Arteriosus
- Tronco arterial comum -> Aorta + pulmonar
- CIV
- Correção : Rastelli
Cardiopatia Congênita Crítica
Necessita de intervenção precoce
- Cardiopatia crítica -> Necessidade de tratamento cirúrgico no primeiro ano de vida
- Cardiopatia congênita dependente do canal arterial -> Fluxo pulmonar ou sistêmico -> prostaglandina EI ( Criança após 07 dias chega com pulsos impalpaveis, palidez, etc)
Coarctação da Aorta
- Crítica ou não crítica
- Dependente do canal arterial ou não
PA MMSS > PA MMII + pulsos reduzidos - Choque : Prostaglandina + Cirurgia
Diarreia
- Classificação
- Aguda - até 14 dias
- Persistente 14 a 28 dias
- Crônica - Divergência na literatura > 28 dias
Causas
- Infecciosas
Resposta imune anormal ( Doença Celiaca, doença inflamatórias intestinais)
- Má absorção de sais biliares : Síndrome do intestino curto
- Má absorção de liídeos
- Fibrose Cística ( Esteatorreia, teste de gordura SUDDAN III positivas, odor fétido) ou doença celiaca
- Má absorção de carboidratos : Intolerância a lactose
- Má absorção de proteínas ( Linfangiectasia intestinal) - Edema, hipoalbuminemia, edema periorbitário
- Alterações de motilidade
Doença Celiaca
- Doença Sistemica imunomediata
- Gatilho por ingestão do gluten
- Individuos geneticamente predispostos ( HLA DQ2 HLADQ 8) e se expostos por uma enteropatia mediada por linfocitos T
Fisiopatologia
- Forma clássica, típica
- Forma não clássica ( hipotrofia glutea, anemia refratária a reposição de ferro, dermatite herpetiforme), atípica
- Forma assintomática ou silenciosa
- Forma potencial
Suspeita
- Fatores de risco
- Diarreia Crônica
- Distensão abdominal
- Déficit de crescimento
- Hipotrofia muscular, especialmente em glúteos e MMII
DX
- Anticorpos IgA anti- transglutaminase ( ANTI- TTG) e anti endomísio ( EMA)
- EDA com biópsia de duodeno = Padrão ouro -> Mucosa plana : Atrofia vilositária, aumento do número de linfócitos
- Paciente com ani transglutaminase > 10x associado a presença de HLA QD2 e 8 positivos confirma o dx sem necessidade de biópsia
# TTO - Dieta de exclusão do glutén -> Evitar sintomas e evitar complicações do gluten
APLV
- Alergia alimentar mais prevalente da infância
Manifestações
- Gastrointestinais ( Vômitos, diarreia crônica, raias de sangue)
- Cutâneas ( Dermatite atópica)
- Respiratórias ( Pode ter sibilância associada)
- Normalmente é uma criança que está bem, com bom desenvolvimento e crescimento
Mecanismo
- IGE mediadas : Anafilaxia
- Não-IgE mediadas ( Hipersensibilidade do tipo IV)
- Mistas
Dx
- TPO ( Padrão Ouro) - Teste de provocação oral ( Quando retira o leite da criança)
- Pesquisa de IgE específica : limitado
Tratamento
- Fórmulas extensamento hidrolisadas - Primeira opção
- Fórmulas de aminoácidos
=> Casos graves
=> Insucesso com as fórmulas extensamento hidrolisadas
=> Adequar oferta de cálcio durante a dieta de exclusão
Constipação Funcional
- Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a ocorrência de comportamento de retenção
Constipação Funcional
- Critérios de ROMA IV
- Constipação Crõnica funcional
= 2 sintomas a seguir, por pelo menos uma semana pelo tempo mínimo de um mês, excluindo sd de intestino irritável
- 2 ou menos evacuações por semanas
- Fazes de grande volume
- Retenção fecal excessiva, comportamento retentivo
- Evacuações dolorosas ou difíceis
- Grande quantidade de massa fecal no reto
- > 1 episódio de incontinência fecal por semana
Constipação Orgânica
- Baixo ganho ponderal
- Desaceleração do crescimento
- Dor abdominal persistente
- Vomitos significativos
- Icterícia
- Anormalidade perianais
- Anormalidades da coluna vertebral
- Ausência de eliminação de meconio por mais de 48 horas
- > Não achou nada disso 90% = Causa funcional
TTO ( Funcional)
- Medidas comportamenteis educacionais
- Mudanças na dieta
- Desimpactação quando necessário
- Laxantes
- Evitar culpar a criança
Constipação Orgânica
Principais causas
- Anatômicas
- Metabólicas
- Neurológicas ( Anormalidades medulares, trauma de medula, ECNE)
- Distúrbios de musc e sistema nervoso entérico -> Doença de Hirschsprung
- Anormalidades da parede abdominal
- Fármacos
Doença de HIrschsprung : Megacólon Congênito
QC
- Constipação precoce
- Retardo na eliminação do mecônio
- Distensão abdominal
- Fezes em fita
- Toque retal : Ampola retal vazia, eliminação explosiva de fezes
DX
- Aréa dilatada normal
- ( Enema Baritado) Area de calibre reduzido = Doente sem plexos nervosos ( Afilamento da parte acometida)
- Padrão ouro : Bx do retal ( Nao necessita de colonoscopia para realizar a biopsia)
# CX - Cirurgia
Obesidade e manejo DM1
Atividade fisica
- Redução do sedentarismo e tempo de tela máximo de 2h por dia
- Atividades físicas diárias de 60 minutos por dia de intensidade moderada a vigorosa ( Pode ser feita em períodos) - 3x a 4x dia
Tto Farmacologico
- Metformina : Em caso de pacientes estáveis com glicada < 8,5%
- Opções é sulfoniuréias que são secretagogos
- Insulina : Em caso de paciente que se apresentam com cetoacidose, HBA1C > 8,5% ou falha no tratamento com metformina em monoterapia
# Meta DM tipo 1 - HB < 7% - Menos complicações
- Insulina
- Base do tratamento do DM1
- Via subcutânea
- 2 principais esquemas :
Basal Bolus
Sistema de infusão contínua de insulina ( Bomba de insulina)
Basal Bolus
- Reproduz a secreção insulínica de maneira mais fisiológica
- Insulina basal : Uso de insulina intermediária ( NPH) ou de ação de longa ( Glargina ou Decludeca)
- Manter glicemias durante o jejum normal
Insulina Bolus
- Uso de insulina de ação rápida ( Ex : regular, asparte)
- Cobertura de refeição
- Correção de hiperglicemia
# Basal - Ajusto de acordo com os níveis de glicemia em jejum # Bolus - Ajusto de acordo com a glicemia capilar após 2 horas da refeição # Deve ser feita 6 verificações glicemiacas durante o dia para avaliação da insulina
- Alvo pós refeição 120-150
- Pré Refeição - 100 - 1201
Cetoacidose Diabética
Dx
- Emergência
- Manifestações aguda mais grave do diabetes
QC
- Desidratação
- Taquipnéia ou respiração de Kussmaul
- Náuseas, vômitos, dor abdominal
- Hálito cetônico
- Choque cardiocirculatório
- Alteração de nível de consciência
- hiperglicemia : Glicose Sérica > 200mg dl
- Acidose : pH venoso , 7,3 e ou HCO3 < 15
TTO
- Avaliar hidratação
- Sem choque : 10ml kg na primeira hora
- Com choque : seguir recomendações do PALS ( 20ml kg até a melhora dos parâmetros)
- Insulinoterapia - Não iniciar na primeira hora para evitar que não ocorra edema cerebal ( inicio na segunda hora)
K : > 5,5 aguarda reposição até diurese documentada ( 2 hora)
K normal : 40 mEql, iniciar com insulinoterapia ( 2 hora), com diurese documentada
K < 3,5: Iniciar no volume inicial da expansão ( 20 mEqL) e antes da insulinoterapia na primeira hora
K sérico indisponivel = ECG
HCO3
- Não utilizar de rotina
= Considerar em casos de pH < 6,9 e ou evidência de diminuição de contratilidade miocardica
- Nivel de consciência
- Deve ser mantida a avaliação periódica
- Risco de edema cerebral durante o tratamento
Hepatite B
- Perinatal basicamente no momento do parto
- Cronificação em 90% dos casos
Mães HbSag positiva
- Imunoglobulina 12-24 horas + Vacina para hepatite B até 24 horas
- Maes com sorologia desconhecida -> Faz a vacina para hepatite B e coleta o HbsAg -> Se positivo a imunoglobulina pode ser feito até 07 dias após o parto
# Via de parto - Indicação Obstétrica
Varicela
- Maior chance de transmissão no segundo trimestre
- Doença imunoprevenível -> Principal forma de evitar a transmissão perianal é a vacinação antes da gestação
Varicela Congenita
- Lesões cicatriciais de distribuição similar ao zoster
- Hipoplasia dos membros
- Alteração neurológicas ( microcefalia, atrofia cortical, bexiga neurogênica, distúrbio de deglutição)
- Oculares ( Microftalmia, coriorretinite)
- Renais ( hidronefrose)
Profilaxia Pós Exposição
- Imunoglobulina : imunodeprimidas, gestantes suscetíveis, RN com varicela 05 dias antes do parto ou 48 horas após o parto, prematuros com > 28 semanas cujo a mãe não tenha história de varicela ou seja soronegativa
- Prematuros < 28 semanas de gestação ou peso ao nascimento < 1.000g, independente do estado imunitario materno
# Amamentação - Suspender quando a mãe tiver lesões ativas
Sifilis Congênita
- Treponema pallidum
- Transmissão transplacentária, contato com lesões ativas
- Qualquer trimeste da gestação
- Qualquer fase de doença materna -> Mais chances se mais recente
- Manifestações clínicas precoces < 2 anos x Tardias . 2 anos
Precoces
- Riniti Sifilítica ou corrimento nasal
- Pseudoparalisia de Parrot
- Periostite
- Sinal de wegner
- Sinal de wimberger
Tardia
- Nariz em cela
- Fronte mais proeminente
- Perda sensorial
- Orofaríngeas
- Dentes de Hutchinson, queratite intersticial, surdez de 8 par : Triade de Hutchinson
- Tibia em sabre
Atenção : Tratamento do parceiro não é mais critério para tratamento adequado
- 30 dias antes do parto
- Recente apenas uma dose
- Exclusivo Penicelina
Cicatriz sorológica
- Queda de duas diluições em 6 meses se for recente ou em 12 meses se for tardia
- Durante gestação titulos estaveis e baixos
- Se adequado, sem risco de reinfecção não tem necessidade de colher o VDRL do RN
Mãe adequadamente tratada
- Exame Físico normal + VDRL igual ou menor que o da mãe -> Exame fisico normal -> acompanhamento sem necessidade de TTO
- Exame físico alterado + VDRL ( + ) -> Se um titulo menor que o da mãe ou igual -> Notificar e iniciar acompanhamento
- Exame físico alterado + Teste não treponemico Não reagente -> Pensar em outras infecções
Mãe inadequadamente tratada
- Notificar, realizar testa não trepo sérido do RN e da mãe ao mesmo tempo
- Realizar no RN : HMG completo, glicemia e líquor ( celularidade, glicorraquia, proteinorraquia e VDRL)
- Tudo normal -> Dose simples benzatina e acompanhamento
- Alguma alteração - Se liquor normal -> Procainamida ou Cristalina por 10 dias
- Liquor alterado -> Cristalina por 10 dias
Sala de Parto
Temperatura 23-26
3 - Perguntar - A termo > 37 semanas, repiração ( choro presente), tônus muscular em flexão -> Não = passos iniciais de reanimação
- Um não -> APAS
# Minuto de ouro - FC < 100, apneia, ou respiração irregular -> Nâo -> Porém desconforto -> CPAP e monitorizar SatO2 pré ductal - Se sim para algumas as cima -> VPP ( considerar monitorar para avaliar FC ( 3 eletrodos) # ( 1 ) VPP : ( 21% se > 34 semanas) = Freq R : 40-60 = Aperta solta solta por 30 segundos -> Avaliar se FC < 100 -> Se sim -> Garantir adaptação face, máscara ventilação adequada com movimento do tórax ( faz mais 30 segundos) - avalia FC se < 60 -> considerar intubação, massagem cardíaca com ventilação 3:1, O2 100%, avaliar FC continua em monitor e considerar cateterismo venoso -> Se manter FC < 60 -> Adrenalina endovenosa e considerar hipovolemia
- No momento 1 se após os 60 segundos de VPP não melhorar, consideramos aumento o FIO2
- Pegadinha : Não evidências para indicar de modo rotineiro a aspiração traqueal
- Aspiração traqueal - Se apneia, respiração irregular e ou FC < 100 mesmo após a VPP
Clampeamento do Cordão
IG < 34 semanas
- Clampleamento do cordão - 30s ( Lembrar que instabildade materna ou sangramento materno indica clampeamento imediato)
- Saco plástico + touca dupla
- Monitorização precoce
- VPP FIO2 30%
Glomerulopatias
- Processo inflamatório glomerular -> hematúria
- Passagem anormal de protéinas -> Proteinuria
- Redução de filtração -> Elevação de ureia e creatinina
- Alterações na excreção de sódio e aguá -> HAS
SD Nefrótica
- Proteinuria e hipoalbuminemia
- Retenção de água e sódio
- Pontes de corte
- 50mg kg dia ( 24h)
- Rel pro por creat > 0,2 mg para > 2 anos
- Rel pro creat > 0,5 para < 2 anos
Proteinuria Nefrótica > 50mgkg dia
- Hipoalbuminemia < 2,5
- Edema
- Hipercolesterolemia
- Meninos 3:1 e escolares 2-6 anos
- Restante : Lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar e focal ( GESF)
QC
- Edema
- Ascites, derrame pleural
- Dor abdominal -> Peritonites e celulites da parede abdomina
- Fica mais sujeitos a infecções bacterianas e virais
LAB
- Proteinuria > 50mgkgdia
- Hipoalbo < 2,5
- Diminuição da alfa 1 globulina e aumento da alfa 2 globulina
- Hipercolesterolemia, aumento de LDL e triglicerideos
- Complemento normal
- Alteração de função renal
- Perda de fatores de coagulação e aumento do fibrinogênio -> Tendência trombótica
TTO
- Pouco sódio, normoproteíca, e com menor de lipides ( 30%)
- Diuréticos
- Casos leves : hidrocloro 2-5mgkgdia Vo 12 em 12h
- Casos moderados-graves : furosemida 1-5mg kg dia EV
- Anasarca persistente + Hipovolemia ( albumina 20% ( 0,5-1g kg dia) + Furosemida
- Efeito da albumina transitório 48H
Corticoide
- Lesão mínima
- Objetivo á remissão da proteinúria
- Pred 60mg dia 3x dia por 28 dias
- Diminuição da dosagem por 6 meses
Biopsia indicação
- Hematúria Macro ou hipertensão sustentanda ou Hipocomplementenemia
- Coritcoide resistentes
- < 1 anos e > 8 anos especialmente adolescentes
Complicações
- Eventros tromboticos
- Embolia pulmonar
- Trombose da A. renal
- PBE ( Febre, dor abdominal e sinais de irritação peritoneal) -> S. Pneumoniae ( gram - ). DX : Clínica + Analise do liquido ascítico ( Cultura + contagem de neutrófilos > 250)
