Preparo pré-operatório e Complicações pós-operatório Flashcards
1
Q
Risco Anestésico-Cirúrgico: Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico
- 1 a 5 são relacionados ao procedimento
- 6-9 relacionados ao paciente
A
- Duração >4 horas
- Perda sanguínea >1.500 ml
- Invasão de cavidades (peritoneal, pleural)
- Anestesia geral ou bloqueio neuraxial
- Cirurgia de emergência
- Idade >70 anos
- DCV, pulmonar, metabólica (DM), renal ou hepática
- Baixa capacidade funcional
- Instabilidade CV ou respiratória
2
Q
Preparo Pré-Operatório
*Controlar e identificar fatores com impacto na evolução cirúrgica
A
- É fundamental para reduzir a morbimortalidade peri e pós-operatória tardia
- Avaliam cirurgias eletivas
- Avaliação do risco CV
- Capacidade funcional (METs)
- ASA: resumo do estado clínico
3
Q
Risco Anestésico Pré-operatório - ASA
*Se emergência acrescentar o sufixo E (depois de ASA)
A
- ASA 1: Saudável
- ASA 2: Doença sistêmica sem limitações (DM, HAS)
- ASA 3: Doença limita mas não incapacita (DM, HAS não controlada)
- ASA 4: Doença limita e incapacita
- ASA 5: Paciente moribundo (↑ expectativa de óbito)
- ASA 6: paciente com morte cerebral que será operado para retirada de órgãos para doação.
4
Q
ASA I
A
- Pcte sem nenhum distúrbio orgânico psiquiátrico, fisiológico
- Paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas consumo leve
5
Q
ASA II
A
- Paciente com doença sistêmica LEVE
- HAS bem controlada
- DM sem complicação vascular
- Obesidade (30 < IMC < 40)
- Gestação
- TABAGISMO
- Consumo social de álcool
- Doença pulmonar leve
6
Q
ASA III
A
- Paciente com doença sistêmica GRAVE
- Doenças que impõe limitação funcional significativa, mas não são incapacitante
- DM com complicação vascular ou pobremente controlado;
- Hx de IAM > 3 meses; Hx doença coronariana com uso de stent >3 meses; hx de AVC ou AIT > 3 meses
- Angina pectoris estável; HAS não controlada; ↓ moderada da FE; marca-passo implantado
- IRC em diálise; obesidade mórbida (IMC>40); hepatite crônica; abuso/dependência de álcool; DPOC*
7
Q
ASA IV
A
- Paciente com doença sistêmica GRAVE que representa AMEAÇA constante À VIDA
- Hx de IAM; DC c/ stent; hx de AVC/AIT < 3 meses
- Isquemia coronariana em curso (angina instável), disfunção valvar grave; ↓ grave da FE
- Sepses, CIVD, IRA, DR terminal não dialisando regularmente; DPOC agudizado*
8
Q
ASA V
A
- Paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia proposta
- Rotura de aneurisma aórtico
- Politrauma; hemorragia IC com efeito de massa
- Isquemia instestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.
9
Q
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) ou Índice de Lee
- Se cardiopatia ativa não operar antes de tratar (ICC descomp; angina instável; arritmia grave; valvopatia grave)
- Se <2 dos seguintes preditores pode ir para cx
- Se ≥2 avaliar capacidade funcional e teste cardíaco não invasivo farmacológico (se anormal fazer antes revascularização e depois de 4-6 sem cirurgia)
A
- Cx de alto risco: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
- Coronariopatia isquêmica: IAM prévio, angina ou uso de nitrato SL, teste provocativo de isquemia +, revascularização prévia
- Insuf. Cardiaca: hx EAP, dispneia cardiogênica, 3ª bulha ou estertores pulmonares, Rx c/ Edema pulmão
- Dç cerebrovascular: AVC ou AIT prévio
- DM em uso de insulina
- DRC: Cr >2mg/dl
10
Q
Estratificação de risco cardíaco para procedimento não cardíacos
A
- Alto risco (≥5%): cx vascular de grande porte (aorta e ramos); cx arterial periférica; grandes cx de emergências; cx prolongadas c/ perda sanguínea
- Médico risco (>1% e <5%): cx intraperitoniais e intratorácicas; endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal; cx ortopédica, prostática e cabeça e pescoço
- Baixo risco (<1%): procedimentos endoscópicos e ambulatoriais; cx oftalmológica, plástica, mama, herniorrafias
11
Q
Capacidade Funcional
- Gasto energético diário do coração
- Como a anestesia/cirugia demanda 4 METs, se tiver <4 há um alto risco CV
A
- < 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa (terreno plano)
- 4-10 METs: subir um lance de escada, andar rápido, trabalho doméstico, dançar, jogar golfe
- > 10 METs: natação, tênis, futebol (atividade física extenuante)
- <4 fazer teste de estresse farmacológico e se anormal fazer antes a cx revascularização miocárdica e cx em 6 semanas, se stent farmacológico após 1 ano
12
Q
Fluxograma da Avaliação Cardiovascular
- Se IRCR <2 preditores já pode ir direto p/ cx
- Se ≥4 METs pode ir p/ cx
- Se teste cardiaco não invasivo normal por ir p/ cx
A
- IRCR (1) coronariopatia isquemica; (2) IC; (3) DRC c/ Cr>2;
(4) DM c/ insulina; (5) AVC/AIT prévio; (6) Cx abd, torácica ou vascular suprainguinal: ≥ 2 preditores - Capacidade funcional < 4 METs
- Teste cardíaco não invasivo
13
Q
Complicações Pulmonares Pós-Operatórias (CPPO)
- DM não é fator de risco
- Interrupção do tabagismo por 2 meses antes da cx
- Quanto mais próximo a cx do diafragma maior risco de complicações
A
- Idade > 60 anos
- DPOC
- Tabagismo ativo
- ASA ≥2
- Obesidade*
- Apneia obstrutiva do sono
- Hipertensão pulmonar
- Sepse, perda de peso >10% em 6 meses, albumina <3,5mg/dl, BUN ≥21 mg/dl, Cr >1,5 mg/dl
- Cx > 3 h
- Operação emergencial e sítio onde a operação será realizada;
- Anestesia geral
- Transfusão perioperatória
- Bloqueio neuromuscular residual
14
Q
Exames Pré-Operatórios
A
- Exames pré-operatórios não se mostram superiores a uma boa anamnese e exame físico
- Depende da idade do paciente e do tipo de cirurgia
- Perfil laboratorial de 90 a 180 dias antes da cx, desde que normal, não precisa ser repetido
- Pedir de rotina em pacientes com retardo mental ou cx de emergência
15
Q
Exames Pré-Operatórios
- Outros exames são pedidos na dependência de patologias de base independente da idade (Ex: Dç hepatica, renal, lúpus/autoimunes: hemograma + plaq + eletrólitos, Ur, Cr, glicose, TTP e TP)
- PFH em doença hepática, uso de anticonvulsivantes
- Dç resp: Rx tórax
- Obesidade mórbida: ECG + hemog + plaq + eletrólitos + glicose
A
- Idade < 45 anos: NENHUM exame
- Idade 45-54 anos: ECG para homens
- Idade 55-69 anos: ECG + Hemograma + plaquetas
- Idade >70 anos (ou DM, DCV, AVC): ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos (Na, K) + Cr + Ureia + Glicemia
- TABAGISMO independente da idade: ECG
- MULHER em idade reprodutiva: Beta-hCG urinário na manhã da cirurgia
16
Q
Exames Pré-Operatórios - Com relação à cirurgia
A
- Coagulograma: estimativa de perda >2L de sangue, Neurocirurgia, Cx cardiaca e torácica
- Rx tórax: Cx cardíaca e torácica
17
Q
Medicações de Uso Crônico - as que MANTEM (inclusive no dia da cirurgia)
*Estatinas devem ser prescritas em pctes c/ operações vasculares independente do nível de colesterol
A
- Corticoide (>20mg por ≥ 3sem): manter e adicionar Hidrocortisona IV
- Anti-Hipertensivo 2.1. DIU suspender no dia da cx pelo risco de hipocalemia/ volemia
- IECA/BRA suspender 12h antes ou manter (se não hipotenso)
- Insulina: fazer dose mais baixa pois pcte estará em jejeum
- NPH: fazer 2/3 da dose habitual
- Glargina: 1/2 da dose habitual
- Estatinas, broncodilatadores, anti-leucotrienos, anticonvulsivantes, levotiroxina
- Mantém betabloqueadores se coronariopatia (exceto se hipotensão) pois sua retirada pode aumentar morbimortalidade
18
Q
Medicações de Uso Crônico - SUSPENDER
- Metformina aumenta risco de IR em cirurgias
- GLP-1 e DPP-IV podem prolongar íleo pós-op
A
- Antidiabéticos orais e injetáveis (GLP1): suspender no dia da cirurgia, exceto se:
- Metformina: 24-48h antes da cx
- Arcabose: 24h antes da cx
- AINEs: 1-3 dias antes devido ação antiplaquetária
- Antiagregante plaquetário: 7-10 dias, se coronariopata manter AAS (exceto se neurocx e de próstata)
- NOACS: 24-48 horas antes
- Warfarina: 4-5 dias antes e operar só se RNI ≤1,5
- Iniciar heparina e manter poucas hx antes da cx se pcte com alto risco tromboembólico
- HNF: 6h antes da cx
- HBPM: 24 horas antes (ideal ajusta doses menores antes da cx por alguns dias)
19
Q
Medicações de Uso Crônico - Anticoagulantes
A
- HNF, HBPM e warfarina pode ser reiniciado em 12-24 horas pós-operatório
- Cx de emergência que utilizam warfarin fazer plasma fresco congelado 15 a 20ml/kg e aplicar vitK 10 mg mesmo que efeito tardio (6h) que aumenta atividade de fatores de coagulação
- Cx de emergência que usa HNF fazer sulfato de protamina 1mg a cada 100 UI de heparina
- Rivaroxabana e dabigatran deve ser suspensa de 2-3 dias antes da cx com reinicio após
- Se depois de 5 dias da retirada da varfarina o RNI estiver >1,5 pode infundir vitamina K e controle de RNI em 6 horas
20
Q
Medicações de Uso Crônico
A
- ISRS: interferem na ação antiplaquetária, mas devem ser mantidas na cx exceto neurocx e bloqueio duplo plaquetário
- Tricíclicos: depressão leve reduzir progressivamente e grave manter
- IMAO: suspensão 2 sem antes da cx
- TRH, estrogeno, antiosteoporoese: suspensão 4-6 sem antes da cx
- Ginkgo biloba: suspender 36h antes
- Erva-de-são-joão: suspender 5 dias antes
21
Q
Tricotomia e preparo da pele
- Retirada de pelos da área a ser operada
- Alergia a látex: banana, kiwi, abacate, pessego, uva, tomate, papaia, mandioca reação alergica mediada por IgE, usar outra luva (polimeros de vinil, neoprene, estireno butadieno)
A
- Aumenta a taxa de infecção de sítio cirúrgico (infecção de ferida operatória)
- Maior risco se realizado na noite anterior
- Melhor momento: imediatamente antes da cirurgia e uso de máquinas elétricas (1,7%) e se uso de cremes de depilação menor taxa.
- Preparo da pele no CC: 1º degermante e 2ª solução alcoólica
- Higiene e banho com soluções degermantes antissépticas (PVP-I ou clorexidine) na noite anterior
22
Q
Antibioticoprofilaxia
- Geralmente dura o tempo da cirurgia (1 dose)
- Outras que se estendem >24h: cardiotorácicas, neurológicas, vasculares, cabeça-pescoço, contaminação fecal
A
- Diminuir a probabilidade de desenvolver infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória)
- Quanto maior grau de contaminação maior o risco de complicação
- Fazer profilático: 30-60’ ANTES da 1ª incisão (geralmente Cefazolina - cefalosp 1ª geração)
- DOSE ÚNICA
- 120 min antes para vancomicina ou fluoroquinolonas
- Se cx ultrapassar tempo suficiente administrar outra dose do ATB
- Se hemorragia (>1,5L sangue) fazer dose adicional
23
Q
Cirurgia Limpa
*Exceto caso de osso, tela e próteses não necessita de ATBprofilaxia
A
- Não tramática, sem inflamação
- Não há entrado em trato gastrointestinal, biliar, respiratório ou geniturinário
- Cirurgia cardíaca, plástica, neurocirurgia, ortopédica, herniorrafia e tireoidectomia
- Fazer ATB profilático SÓ se mexer em osso ou colocar prótese (corpo estranho) 30-60’ antes da 1ª incisão.
24
Q
Cirurgia Limpa-Contaminada ou Potencialmente Contaminada
*Em intervenções em íleo terminal, cólon e reto há necessidade de cobertura para gram - (E. coli) e anaeróbios podendo ser usado cefoxitina (cefalosp 2ª atípica) + metronidazol/ fluoroquinolona ampicilina-sulbactam
A
- Penetra/entrada em TGI, resp, biliar, geniturinário sob condições controladas e sem contaminação/ intercorrências/ extravasamento
- Cx orofaríngea, esofágica, gástrica, biliar (colecistectomia VDLP), jejunoileal, colorretal*, ginecológica e cesariana
- Geralmente usa ATB profilático para gram + (cefalosporina 1ª geração): Cefazolina
- Pcte com baixo risco do tipo de cirurgia mas com alta morbidez/mortalidade se benefeciam do uso profilático
25
Q
Cirurgia Contaminada
A
- Penetra sem controle, “ites” sem pus, trauma recente
- Feridas abertas acidentais recentes, operações com falhas técnicas de assepsia e antissepsia
- Extravasamento grosseiro de conteúdo de uma víscera
- Presença de inflamação não purulenta (s/ ação da bacteria)
- Apendicite aguda inicial (flegmonosa) e colecistite aguda
- ATB profilático: cefazolina
26
Q
Cirurgia Infectada (Suja)
*Se presença de fezes na cavidade (>6h ou com pus) já é classificada como infectada
A
- Feridas traumáticas antigas, com retenção de tecido desvitalizado
- Presença de infecção clínica ou de víscera perfurada associada à infeccção
- “Ite” supurativa c/ complicação do patógeno
- Contaminação fecal* (peritonite fecal)
- Apendicite aguda complicada (abscesso e/ou perfuração), perfuração traumática de víscera oca com peritonite fecal
- ATBTERAPIA
27
Q
Principais agentes etiológicos de infecção cirúrgica
A
- Staphylococcus aureus
2. Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermidis)
28
Q
Avaliação Nutricional e Transfusão de concentrado de hemácias
A
- Albumina <2,2 g/dl é mau prognóstico
- Níveis séricos reduzidos de transferrina com Fe normal indicam desnutrição
- Desnutrição altera a imunidade
- Cuidar com a perda de peso não intencional >10% do peso corpóreo em 6 meses
- Hb<6 transfusão recomendada e entre 6-7 provavelmente recomendada e depende do tipo da cx
- Hb>10 não é recomendada
29
Q
Cirurgias do Cólon
*Limpa-contaminada
A
- Principais bactérias: Bacteroides* e E. Coli
- Preparo mecânico + ATB ainda é controverso: laxativos (polietileno glicol, manitol) + ATB oral (neomicina e eritromicina)
- Mais feito no BR somete ATB parenteral profilático
30
Q
Resposta endócrina e metabólica à cirurgia e risco Carduivascular
A
- Maior liberação de catecolaminas
- Aumento consumo miocárdico de O2 e elevação da pós-carga
- Aumento de aldosterona e ADH: pode precipitar IC e congestão pulmonar
- Agentes inalatório (halotano): depressão miocárdica (inotropismo)
- Preferir anestesia regional (raqui ou peri) se disfunção VE ou Dç pulmonar (deprimem menor fç miocardica e respiratoria)
31
Q
Doença Cardiovascular, Renal e Hepática
A
- PA<180x110 não eleva risco perioperatório, mas ideal manter <140x90
- DRC amenta risco de disfunção da hemostasia e a ultima sessão de diálise deve ser realizada dentro de 24h antes da cx para controlar hemostasia (aumenta chance de sangramento)
- A calemia deve ser checada pois após cx pode haver hipercalemia pela manipulação de tecidos e transfusões, succinilcolina, preferir o fentanil e fazer diálise pós-op imediato.
- Cr>2 aumenta risco isquemia miocárdica
- Avaliação do grau nutricional*
32
Q
Grau de Recomendação/classe (I,II,III) e Nível de Evidência (A,B,C)
A
I. Benefício»_space;> Risco, tto deve ser indicado
IIa. Benefício»_space; Risco, opção pelo tto pode ajudar o pcte
IIb. Benefício ≥ Risco, não está definido se tto ajuda
III. Risco ≥ Benefício, tto NÃO deve ser realizado, pois não ajuda
A. Evidências em várias populações (estudos clínicox randomizados e metanálises)
B. Evidências em limitado grupo, um único ECR ou NR
C. Evidência grupo muito limitado, derivado de consensos e opiniões de especialista, relatos e séries de casos.
33
Q
DM e cirurgia
- Alvo entre 110 e 180
- Metformina deve ser suspensa 24-48 h antes pelo risco de hipoperfusão renal e acidose láctica e reiniciada só se função normal
A
- Niveis muito elevado de glicemia (>250) : maior risco de complicações como descência pós-op, desidratação, CAD e infecção sítio cirúrgico (quimiotaxia de neutrófilos prejudicada)
- Hipoglicemia (<40): aumento do tônus adrenérgico e maior risco arritmias e complicações cardíacas.
34
Q
Desordens Hepáticas que contraindicam Cx eletivas
A
- Hepatite alcoólica
- Hepatite viral aguda
- Insuf Hepática fulminante
- Cirrose classe C de Child-Pugh
- Hepatite crônica com histologia grave
- Coagulopatia grave (TPP >3s, plaq <50.000)
- Complicações graves extra-hepaticas: IRA, cardiomiopatia, IC,, hipoxemia
35
Q
Recomendações sobre procedimentos hepáticos
*Correção da protrombina (adm Vit K), encefalopatia hepática (lactulose), desnutridos (suplementação enteral), ascite (DIU e dieta hiponatrêmica), distúrbios HE
A
- Procedimento cx eletivos estão contraindicados em Child Pugh C e MELD >15
- Child B e/ou MELD 10-15 não devem se submeter a ressecções hepáticas extensas ou à cx cardíaca.
- Child A e/ou MELD <10 resposta praticamente normal a todas as cx; fígado apresenta capacidade normal de regeneração
36
Q
Febre no Pós-Operatório
- Temp oral: 36 e 37ºC (retal é 0,6ºC a mais)
- Temp axilar: 36,6 e 37,2ºC
- Hiperpirexia (>41,5ºC): infecções graves e AVC hemorrágico*
A
- Desordem hipotalâmica da termorregulação pela perda de calor (evaporação pela pele, eliminação pelos pulmões) e geração de calor (atividade metabólica dos músculo e do fígado)
- Liberação pelos microorganismo (bact,vírus,fungos) de Pirogênios Exógenos (PEx) que em contato com linfócitos, macrófagos e monócitos estimulam a síntese e liberação dessa de Pirôgenios Endógenos (PEd) ou citoquinas pirogênicas (IL-1 e 6, TNF-a,INF-a)
- PEd induzem as células endoteliais localizadas no HT a sintetizarem prostaglandinas (PGE2 e PGF-2a) ação no centro regulador (termostato)
- Vasoconstrição periférica (desviar sangue da pele p/ órgãos centrais evitando perda calórica por evaporação, “sentindo frio”), abalos musculares (calafrios aumentam geração de calor pelo músculo), termogênese e elevação da temperatura
37
Q
Febre Intraoperatória (durante a cirurgia)
A
- Infecção preexistente: doença que motivou a cirurgia (apendicite perfurada ou diverticulite colônica complicada ou manipulação de conteúdo purulento dentro da cavidade abdominal/peritonite)
- Reação a droga ou transfusional (incompatibilidade ABO*): febre alta, hipotensão e hemoglobinúria (interromper infusão imediatamente, reposição volêmica e alcalinização da urina)
- Hipertermia Maligna (não é considerada febre e sim hipertermia/elevação da temperatura)
38
Q
Febre entre 24-72 horas (1º-3ºdia) pós-operatório
A
- Atelectasia: principal e mais
- Infecção necrosante de ferida (fasciíte necrosante)
- Flebites superficiais
- Lesão inadvertida de uma alça intestinal durante cirurgias abertas ou VDLP
39
Q
Atelectasias e Febre entre 24-72 horas
*Fenômenos concorrentes
A
- Associada a anestesia geral e cirurgia abdominais altas
2. Quanto mais próximo do diafragma maior chance de atelectasias
40
Q
Infecção necrosante de ferida e febre entre 24-72 horas
A
- fasciíte necrosante)
- Causada por Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfrigens
- Episódio raro
- Associado bordas necrótica de ferida e crepitação à palpação no entorno.
41
Q
Lesão inadvertida de uma alça intestinal durante cirurgias abertas ou VDL e Febre nas 1ªs 36 horas
A
- Consequente ao extravasamento de conteúdo intraluminal p/ cavidade peritoneal, causando peritonite difusa
- Elevação da temperatura, distensão abdominal, recusa alimentar e vômitos pós-alimentares
42
Q
Febre >72 horas de pós-operatório
*Principalmente do 5º ao 8º dia pós-operatório
A
- Infecção de foco urinário/ITU: cateterização vesical (10 à 3 UFC ou 10 à 5 em não cateterizados) ou procedimento sobre vias urinária
- Infecção em ferida operatória: entre 7-10º dia ação do S. aureus* (principal patógeno)
- Pneumonia
- Parotide Supurativa (S. aureus): aumento da glândula, eritema local, febre e leucocitose em até 2 semanas PO de grande porte por S. aureus
- Deiscência anastomótica e contaminação peritoneal: a partir do 5º dia PO
- Trombose Venosa Profunda
43
Q
Hipertermia Maligna
- Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
- Hipertermia geralmente surge tardiamente
A
- Desordem rara do músculo esquelético
- Autossômico dominante
- Exposição/gatilho a: agentes anestésicos como bloqueadores neuromusculares (succinilcolina), agentes inalatório halogenados (halotano, enflurano) deflagram a crise (não possuem relação com a dose)
- Saída abrupta de Ca++ do retículo p/ citoplasma do miócito levando a contração muscular incessante
- Aumento do metabolismo muscular (calor e hipertermia), à rigidez muscular e distúrbio metabólicos
44
Q
Hipertermia Maligna
A
- Hipermetabolismo muscular: aumento do ácido láctico e da acidose metabólica seguido de morte da células muscular esquelética causando:
- Hipercalcemia e hipercalemia
- RABDOMIÓLISE
- HIPERCAPNIA (acidose)
- HIPERTERMIA
- Mioglobinúria
- Anormalidades ECG
- Elevação CPK (12-18h após hipertemia)
45
Q
Hipertermia Maligna
*O início de taquicardia e elevação de [CO2] no gás exalado podem anteceder a hipertermia
A
- HM tem início dentro dos 30 minutos de anestesia, mas podem ocorrer em até 24 horas de PO
- Sinal mais confiável: desenvolvimento de hipercapnia resistente ao aumento da ventilação minuto
- Aumento da [CO] exalado é imediato e taquicardia
- Rigidez do masseter, impedindo abertura da boca
- Rigidez muscular generalizada o que na presença de bloqueio neuromuscular é patognomônico de HM
- Onda T apicular e arritmias
46
Q
Hipertermia Maligna: Manejo
A
- Antídoto imediato: DANTROLENE (evitar o bloq. Ca++/ relaxante muscular) em dose de ataque IV
- Suspender a cirurgia e cessar exposição e administrar anestesia alternativa
- Resfriamento/gelo e cobertores térmicos
- HCO3-: tratar acidose
- Reposição de volume (prevenção renal)
- Infusão de insulina e glicose: controle hipercalemia
- Controlar arritmias com betabloq. e lidocaína
- Monitorização cnste
47
Q
Hipotermia
*Redução da temperatura corpórea central <35ºC medida por dispositivos especiais (cateter em artéria pulmonar - Swan-Ganz, memb timpânica, esôfago e reto)
A
- Neuro-hormônio adrenérgico leva vasoconstrição periférica e à hipoperfusão da pele (reduzir perda calórica por evaporação)
- Leva à disfunção plaq. e fatores coagulação c/ risco de sangramento, prejuízo de cicatrização
- FR: cx prolongada c/ área corporal exposta, líquidos não aquecidos
- TTO: coberto térmico, fontes aquecidas (peritonio)
48
Q
Infecção de Ferida Operatório (FO) ou de sítio cirúrgico
*No sítio da operação ATÉ 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento
A
- Superficial (pele + SC limitada pela fáscia muscular): Febre + dor + flogose + pus
- TTO: retirar pontos, drenar, lavagem, desbridamento + curativo c/ gaze úmida
- Não fazer ATB no 1º momento
- Profunda (+ fáscia e músculos): idem acima + ATB
- Órgão ou cavidade manipulado durante cx: drenagem/ lavagem exaustiva + ATB
49
Q
Seroma
*Complicação mais “benigna” da FO
A
- Acúmulo de soro e linfa no tecido SC
- Lesão de pequenos canais linfáticos
- Cx que envolvem dissecção de linfonodos e/ou grandes descolamentos teciduais (mastectomia, linfadenectomia axilar, herniorrafias incisionais)
- Quadro: abaulamento indolor e sem sinais flogísticos da FO, c/s/ drenagem de líquido claro
50
Q
Seroma
*Não faz ATB
A
- Manejo: aspiração com agulha na tentativa de oblitera os linfáticos
- Reacumulo: drenagem aberta + compressão da ferida com gaze umidificada
- Deixar a ferida cicatrizar por 2ª intenção
- Se prótese: drenagem aberta em CC + dreno + fechamento posterior
- Prevenção: dreno de sucção em áreas de espaço morto
51
Q
Hematoma
*Maior risco de infecção 2ª
A
- Acúmulo de sangue e coágulo do tecido subcutâneo
- FR: uso de drogas antiplaquetária, anticoagulantes, uso de inib. glicoproteina IIb-IIIa, hepatopatias, doença de von Willebrand
- Área com edeme, descoloração azulada ou arroxeada da pele, saída de secreção vermelho-vivo
- Dor local
- Em região cervical pode comprimir VA
52
Q
Hematoma
*Não faz ATB
A
- Coleções volumosas nas 1ªs 24-48 horas devem ser evacuadas c/ abertura das suturas, limpesa, ressutura e sangramento controlado
- Hematomas pequenos apenas c/ calor úmido e imobilização ou suporte
53
Q
Deiscência de FO (deiscência aponeurótica)
*Separação dos folhetos músculo-aponeuróticos
A
- Pode variar desde uma hérnia incisional até evisceração
- Ocorre mais entre 7º-10º dia PO
- FR: técnica cx incorreta no fechamento; cx emergência; infecção intra-abdominal, ferida, hematoma, seroma; >idade; PIA; obesidade; corticoide crônico, episódio anterior; desnutrição; radio/quimioterapia; DM; uremia
54
Q
Deiscência de FO (deiscência aponeurótica)
A
- Suturas muito próximas das bordas da ferida, muito distantes e sob muita tensao: aumenta o risco
- Prevenção: fios monofilamentos e inabsorvível (polipropileno) sutura contínua ou com pontos separados (1 a 1,5 cm de distância)
- Infecção profunda é a mais frequente/relacionada à deiscência
55
Q
Deiscência de FO (deiscência aponeurótica)
A
- Abaulamento da FO, dor local e saída de secreção cor salmão (sero-hemático ou água de carne) ou mais sanguinolenta
- Evisceração pode ser imediata, com protusão de alças intestinais através da sutura ou após retirada da sutura
- TTO: CIRURGICO
56
Q
Infecção de Sítio Cirúrgico (ICS) Incisional Superficial
A
- Infecção em pele e tecido SC <30 dias + 1 abaixo:
- Drenagem purulenta da incisão; cultura + de fluido ou tecido da incisão; dor local, eritema e edema de ferida; dx por médico
- Eritema, edema, drenagem purulenta
57
Q
ICS Incisional Profundo
*Necrose de fáscia (Clostridium e Bacterooides) e saída de secreção
A
- <30 dias ou até 1 ano se prótese que envolve tecidos moles profundos
- Drenagem purulenta; abscesso; deiscência espontânea; febre >38ºC, dor, hipersensibilidade; dx médico
- Drenagem de líquida com “água suja”, tecido SC friável e fáscia desvitalizada e pálido
58
Q
ISC de órgaos ou cavidade
A
- <30 dias envolve qualquer parte do corpo exceto pele, fáscia e musculo incisionados
- Drenagem purulenta; cultura +; abscesso; dx médico
- Distensão abdominal, doloroso à palpação,formação hipodensa em TC
59
Q
Fatores de risco para ISC
*Desnutrição, DM, obesidade mórbida, imunossupressão, infecção coexistente
A
- ASA ≥ 3
- Asite, Inflamação crônica, Obesidade, DM, hipoxemia
- Extremos de idade
- Hipercolesterolemia, anemia PO, dç vascular periférica, imunossupressão
- Infecção à distância ou na pele por Staphylococcus
- Antissepsia inadequada, corpo estranho
- Drenos
- Cx emergencial, prolongada, ATB inadequado
60
Q
Deiscência de Anastomose
*Descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em cx do aparelho digestivo
A
- Extravasamento de líquidos intestinais ou qualquer estrutura do TGI
- Complicações: peritonite difusa, abscessos, fístulas
- FR definitivos: tensão excessiva na linha de sutura, suprimento sanguíneo insuficiente, anastomoses pancreaticoentéricos, colorretais, esôfago, sepse, coleção de líquido próximo à anastomose, Dç Crohn
- Dor e distensão abdominal, febre e sepse
- TTO: dieta zero, exploração cx
61
Q
Fístulas Gastrointestinais
*Deiscência de anastomose é uma importante causa de fístula
A
- Comunicação entre um órgão ou víscera oca e outra superfície epitelial (Ex: trato digestivo com pele, bexiga, vagina)
- São mais frequentes do TGI, pode ser traumática, espontâneas e pós-operatórias (iatrogênicas*)
- Podem ser de alto (>500 ml/24h), médio (200 a 500 ml/24h) ou baixo débito (<200 ml/24h)
- Fístulas gastroduodenais são associadas à perda de H+ e K+ e perda de suco pancreatico (rico em Na+ e HCO3-)
62
Q
Fístulas Gastrointestinais
A
- Fecham espontâeneo em 40-80% dos casos (pcte BEG, fístula única ou lateral, trajeto >2cm)
- Fazer reposição hídrica (alto débito), correção eletrolítica, controle da sepse com ATB , dieta zero e suporte nutricional PARENTERAL*
- Cx de fechamento em complexas é realizada de 6-12 meses após operação que deu origem à fístula (exceto se urgência )
- Fístulas simples podem depois de 12 semanas
63
Q
Obstrução Intestinal Funcional e Mecânica
A
- Atonia intestinal pós-operatório
- Retorno tardio da peristalse em: estômago e colon (48-72h)
- Funcionais: íleo pós-op (uso de opióides, manipulação de alças, anestesia epidural) e íleo adinâmico/paralítico
- Mecânica (<1% rara): aderências (brida), vômito, distensão abd, cólica, se alta biliosos e baixa fecaloides
- Manejo funcional: sonda nasogástrica e eritromicina (pró-cinético) + hidratação e correção HE e tirar causa de base
- Mecânico: cirurgia
64
Q
Causas de Íleo Adinâmico (paralítico)
A
- Pancreatite
- Infecção intra-abdominal (peritonite e abscesso)
- Hemorragia e inflamação retroperitoneal
- Anormalidades eletrolíticas
- Cirurgia Prolongada
- Medicações (narcóticos e psicotrópicos)
- Pneumonia
- Hipocalemia
65
Q
Hipertensão Pós-operatória
*Cx torácicas, intra-abd e cardiovasculares
A
- É mais frequente no período pós-anestésico imediato
- Risco de rotura de anastomoses vasculares e de emergência hipertensiva
- Manejo: betabloqueador ou nitroglicerina (meia vida curta)
66
Q
IAM Pós-operatório
A
- Ocorre mais nas primeiras 48 horas do PO (dentro do período perioperatório)
- É mais grave e mais silencioso
- Maioria são sem elevação de ST
67
Q
Complicações Pulmonares
A
- 25% é o percentual de complicações respiratórias em pctes cirúrgicos
- 25% dos óbitos em cx ocorrem por complicações respiratórias
- A capacidade vital (volume de gás expirado após uma inspiração máxima) pode estar diminuido em até 50% nos 2 primeiros dias de PO
- Espirometria está indicada em pctes de risco
68
Q
Atelectasia
- Maior risco em cirurgias no andar superior do abdome
- Deve ter uma analgesia PO boa pois evita hipoventilação (dor)
A
- Colapso alveolar segmetar
- Febre baixa e desconforto respiratório (ausência de MV)
- Causa mais comum de febre nas 1ªs 48 horas
- Colapso alveolar gera diminuição do clareamento das secreções do parênquima podendo levar a uma pneumonia nosocomial (após 5º dia de PO)
- Prevenção: fisioterapia respiratória, respirar fundo e tossir
69
Q
Broncoaspiração e Pneumonia
A
- Síndrome de Mendelson: pneumonite química pela broncoaspiração do conteúdo ácido do estômago
- Vômito, dispneia, sibilância, tosse c/ crepitantes e hipoxemia
- Infiltrado bilateral no Rx torax em 2 horas
- 12% tem risco de SDRA
- TTO: suporte respiratória com IOT, VPP e aspiração de VA
70
Q
Edema Pulmonar e Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo
A
- EP: admnistração excessiva de líquidos (iatrogneia) e disfunção VE
- TTO: O2, DIU, vasodilatadores e IOT
- SDRA: insuf. resp. hipoxêmica c/ infiltrados radiológicos bilaterais e c/ PaO2/FiO2 ≤300 relacionado principalmente à sepse
71
Q
Tromboembolismo Pulmonar
A
- Dispneia súbita, ausculta limpa
- TC helicoidal com contraste
- Heparinização sistêmica ou trombólise se maciço
- Escore de Caprini dertemina o risco cirúrgico para TEP para uso de profilaxia
72
Q
Fios de Sutura
*Hemostasia e aproximação de tecidos
A
- Absorvíveis: perdem gradualmente sua resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados
- Vicryl (poliglactina), categute, poliglecaprone.
- Inabsorvíveis: permanecem por mais tempo nos tecidos
- algodão, linho, nylon, polipropileno, seda, poliéster
73
Q
Fios de Sutura
A
- Monofilamentares: menos maleável e mais dificuldade de confecção do nó, mas traumatizam menos e tem menos infecção.
- Nylon, polipropileno, poliéster
- Multifilamento: maior flexibilidade, melhor manuseio
- Categute, linho, algodão, seda
74
Q
Catgut: absorvíveis
*Usado em: anastomoses GI, sutura peritôneo, bolsa escrotal e períneo
A
- Fio natural, multifilamentar
- Pode ser simples (absorção mais rápida) ou cromado (mais lenta)
- Absorção por fagocitose
- Apresenta menor força tênsil
- Contraindicado em sutura de ulceras gastroduodenais, biliares e pancreaticojejunais
75
Q
Fio de Poliglactina (Vicryl)
A
- Fio sintético violeta ou incolor
- Apresenta menor reação inflamatória e taxas de infecções em relação ao catgut
- Aproximação de tecido SC
- Absorvivel após 42 dias
76
Q
Fatores para ISC
A
- Hiperglicemia
- Obesidade
- Uso de corticoides
77
Q
Fio de Poliamida (NYLON)
A
- Monofilamentar (menor reação inflamatória), boa força tensil e não absorvível
- Boa para suturar FACE/ROSTO/pele* quanto maior o número melhor
- Quanto maior o número menor o calibre e mais zero possui (Ex: 4-0 = 0,0001)
- Fio de algodão tem alta reação inflamatória (granuloma)
78
Q
Polipropileno
A
- Fechamento de aponeurose (ou absorvível de longa duração como PDS) com fio 1-0
- Fio inabsorvivel
79
Q
Fios inabsorviveis
A
- Nylon
- Polipropileno
- Poliéster
- Algodão
80
Q
Suturas em pálpebras
A
- Retirada dos fios em 3-4 dias
