Hérnias Flashcards
1
Q
Anatomia da região inguinofemoral
A
- Aponeurose: porção tendinosa firme e densa, tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas.
- Aponeurose do músculo oblíquo externo: sob o SC, porção muscular lateral à região inguinal formando o limite anterior do canal, abaixo dele está o canal inguinal.
- Fáscia: bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, determinando compartimentos musculares
- Fáscia de Camper: superficial, delicada, vascularizada
- Fáscia de Scarpa: espessa e fácil de identificar, sobre m. oblíquo externo até bolsa escrotal.
2
Q
Anatomia da região inguinofemoral
de fora para dentro
A
- Ligamento inguinal ou de Poupart: é o espessamento da borda livre da aponeurose do óbliquo externo, que segue da espinha ilíaca anterossuperior em direção ao tubéculo púbico (mais externo de todos).
- Canal inguinal: passagem entre a musculatura da parede abdominal onde passam o funículo espermático e do nervo ilioinguinal (uma parte inerva a coxa interna e outra bolsa escrotal c/ nervo ilio-hipogástrico). Permite a passagem de estruturas genital masculina, da cavidade abdominal em direção ao escroto.
3
Q
Composição do Funículo Espermático
A
- Fibras do músculo cremáster
- Vasos cremastéricos
- Ducto deferente
- Artéria e veia deferente
- Artéria e veia testiculares
- Artéria e veia espermáticas externas
- Conduto peritoneovaginal (processus vaginalis) obliterado
- Plexo pampiniforme
- Ramo genital do nervo genitofemoral
- Nervo cremastérico
- Vasos linfáticos
4
Q
Anatomia da região inguinofemoral
A
- Abaixo do canal inguinal estão o músculo oblíquo interno e transverso do abdome com sua aponeurose
- Anel inguinal externo: aponeurose do músculo oblíquo externo
- Anel inguinal interno: localizado na parede posterior (início do canal inguinal)
- A aponeurose desses músculos inserem-se no tubérculo púbico, formando a área conjunta
- Fascia transversalis: reveste porção mais interna da musculatura da parede.
- Tecido gorduroso pré-peritoneal
- Peritônio
- Alças intestinais
5
Q
Parede Posterior do Canal Inguinal
(de dentro para fora sendo estruturas mais perto das alças intestinais):
A
- Fáscia transversalis: estrutura fina, delgada e esburacada (onde se inicia canal inguinal e passa canal inguinal interno)
- Músculo Transverso
- Músculo Óbliquo INTERNO
6
Q
Parede Anterior do Canal Inguinal:
A
- Aponeurose do Músculo Oblíquo EXTERNO
1. 1. Possui dois buracos: anel inguinal externo (final do canal inguinal)
7
Q
Fáscia Transversalis e estruturas importantes abaixo dela utilizadas para técnicas de reparo das hérnias inguinais e femorais:
A
- Ligamento de Cooper (pectíneo): espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis (reparo da técnica de McVay femoral)
- Veia corona mortis: se lesada, leva um sangramento importante
- Trato iliopúbico ou inguinal: forma parte superior do anel inguinal e da porção inferior do anel inguinal interno (VDLP)
8
Q
Triângulo de Hesselbach
A
- Região triangular limitada pelo ligamento inguinal (inferormente), borda do reto abdominal (medialmente) e vasos epigástricos inferiores (lateral)
- Corresponde à região de MAIOR FRAQUEZA da fáscia transversalis, sendo vunerável à formação de hérnias (parede posterior)
- Hernia que se anuncia nesse triângulo é a INGUINAL DIRETA
9
Q
Canal femoral é limitado pelo:
A
- Trato iliopúbico (anteriormente)
- Ligamento de Cooper (posteriormente)
- Veia femoral (lateralmente)
10
Q
Hérnias Inguinal INDIRETA:
A
- Mais comum em crianças, adultos, idosos, homens e mulheres
- Mais comum do lado DIREITO devido o sigmoide
- Hérnia femoral é mais comum em mulheres MAS a mais comum nessas é a INDIRETA
- As hérnias inguinais correspondem à 75% das hérnias da parede abdominal
- Mais comum em HOMENS
11
Q
Canala Inguinal ou “caminho da virilha”
A
- Vai do anel inguinal interno até o externo
- No homem passa o FUNÍCULO ESPERMÁTICO
- Nas mulheres passa o LIGAMENTO REDONDO DO ÚTERO
12
Q
HÉRNIAS INDIRETAS
- SE ANUNCIA ATRAVÉS DO CANAL INGUINAL INTERNO
- TÍPICO DA INFÂNCIA
- MAIOR RISCO DE ENCARCERAR
- LATERAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES
A
- Defeito CONGÊNITO
- Decorrente do não fechamento/persistência do conduto peritoneovaginal (processus vaginalis), túnel criado pela descida do testículo (empurra o peritônio à sua frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal, assim permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal
- Normalmente esse conduto é totalmente obliterado, sendo chamado de Ligamento de Cloquet
- Na mulher o equivalente ao conduto peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, túnel criado para “descida” do ovário na embriogênese
- Outras condições associada ao não fechamento: hidrocele do cordão e hidrocele comunicante
13
Q
HÉRNIA DIRETA
- MEDIAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES
- ENFRAQUECIMENTO DA PAREDE POSTERIOR (F. TRANSVERSALIS)
A
- Defeito AQUIRIDO
- Enfraquecimento da musculatura da parede POSTERIOR do canal inguinal
- Ocorre no triângulo de Hesselbach (segmento mais frágil da fáscia transversalis e menos protegida pelo músculo aponeurótico)
- FR: ↓ hidroxiprolina (componente do colágeno nas aponeuroses); proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultraestruturas das fibras colágenas da aponeurose do reto abdominal
- FR ambientais: tabagismo (altera síntese colágeno), > idade, desnutrição, atividade física intensa e doenças crônicas debilitantes
14
Q
Avaliação das hérnias
A
- Principal: exame físico em pé e deitado
- Exames de imagem só em casos duvidososo
- Queixa: peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços com ou sem abaulamento
- O encarceramento e estrangulamento leva à obstrução intestinal se uma víscera de delgado faz parte do conteúdo do saco.
- NÃO há relação entre o defeito da hérnia e o tamanho do saco.
15
Q
Avaliação das hérnias
A
- Hérnia Redutível: reduzida, em que o saco herniário retorna à cavidade espontaneamente ou por manobra manual (de Taxe)
- Hérnia Encarcerada ou Irredutível: não é possível redução mas SEM comprometimento vascular
- Hérnia Estrangulada: quando encarceramento leva ao comprometimento vascular e ISQUEMIA, com dor intensa e sinais flogísticos. É uma EMERGÊNCIA.
16
Q
Fatores Desencadeantes das Hérnias
A
- Hipertrofia prostática
- Ascite
- Tosse crônica
- Constipação crônica
- Tumorações abdominais volumosas
- Aumento da PIA
17
Q
Avaliação diagnóstica das Hérnias
*Clínico
A
- Hérnias inguinoescrotais: hernias indiretas volumosas em que o saco herniário insinua para dentro da bolsa escrota
- Após manobra de valsava e com dedo se tocar a POLPA é DIRETA e se tocar a PONTA do dedo é INDIRETA
- Manobra de Landivar: aparecimento de hérnia indica DIRETA e não aparecimento indireta
18
Q
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIA INGUINOFEMORAIS
A
- Tipo 1: hérnia INDIRETA com anel inguinal profundo NORMAL (até 2 cm)
- Tipo 2: hérnia INDIRETA, com anela inguinal DILATADO/alargado, com parede posterior preservada
- Tipo 3: Defeito na parede POSTERIOR: a. hernia direta; b. indireta; c. femoral
- Tipo 4: Hérnias recidivantes: a. direta; b. indireta; c. femoral; d. mistas ou combinadas
19
Q
Tratamento das Hérnias Inguinais
*Geralmente cirúrgico devido risco de aumentar e complicar
A
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada:
- 1º tentar redução manual (Taxe) e cx eletiva ou se não conseguir cx imediata
- Contraindicação à redução se sinais de isquemia como: Tempo > 6-8 horas (?); Obstrução intestinal (?); IRRITAÇÃO PERITONEAL, HIPEREMIA E HIPOTENSÃO
- Estrangulada fazer cirurgia de emergência
- Inguinotomia
- Se redução espontânea na anestesia ou irritação peritoneal: Laparotomia
20
Q
Hérnia Inguinal em Criança
A
- 95% é hérnia inguinal INDIRETA
- Mais em RN a termo, bilateral e alto risco de encarcera/ estrangular
- Cx indicada em todas crianças
- Eletiva entre 2-3 semanas de vida ou após alta entre 13-15 semanas de vida
- Técnica de Marcy: quando anel inguinal interno largo, em que é estreitado
21
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
A
- Incisão transversa → SC e oblíquo externo → cordão espermático é isolado e separado do saco herniário → v. epigástricos inferiores (medial ou lateral) → redução do saco → ligadura alta → a forma do reforço da parede posterior que difere cada técnica
- Ressecção do saco herniario (abertura) só será indicado se risco de estrangulamento/isquemia
- Em casos eletivos apenas se reduz
- Manobra por VDLP reduz a dor e faz com que o paciente volte antes ao trabalho
22
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
*Diferença no reforço da parede posterior
A
- Bassini: alta recidiva, reforço através da sutura do tendão conjunto e arco músc. aponeurótico do transverso no lig. inguinal
- Shouldice: menor recidiva, imbricação de 4 planos de estruturas músc-aponeurótica (alta tensão e sem tela)
- Zimmerman: sutura da f. transversalis e estreitamento anel inguinal interno
23
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
A
- Lichtenstein: técnica livre de tensão com uso de tela de polipropileno c/ sutura ao longo do ligamento inguinal inferior
- McVay: HERNIA FEMORAL (ligamento de Cooper)
24
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Posterior
- De dentro para fora
- Pode ser 1ª escolha ou quando há recidiva/cx c/ abordagem anterior antes ou hérnia bilateral*
A
- Stoppa: tela bilateral gigante colocada após incisão infraumbilical até pré-peritônio
- VDLP: abordagem inicial COM TELA e de escolha mulheres após fazer pneumoperitônio
- TEP: abordagem extraperitoneal, não penetra cavidade e não sutura tela
- TAPP: transabdominal pré-peritoneal e penetra cavidade
- Retorno mais rápido das atividade e menor dois, maior risco anestésico (geral) e alto custo.
25
Q
Complicações da Cirurgia das Hérnias
A
- Trombose plexo venosos do testículo (plexo pampiniforme): orquite isquêmica 2-5 dias de PO que evolui para atrofia
- Dor crônica da virilha: mais comum, e mais em abeta e uso de tela.
- Recorrência: ocorre mais na direta
26
Q
Hérnias Femorais
A
- 5% das hérnias da virilha
- Mais comum em mulheres (10:1) obesas >45 anos
- Se anunciam ABAIXO do ligamento inguinal, no CANAL FEMORAL medial aos vasos femorais
- Mais comum à DIRIETA
- Maior risco de encarceramento entre todas (até entre INDIRETA)
27
Q
Hérnias Femorais
A
- Canal femoral é ineslástica e dura abaixo do ligamento inguinal (encarceramento)
- Seus limites são: trato iliopúbico (L. Thomson) anterior; ligamento de Coopes (L. pectíneo) posterior e veia femoral lateral.
- Tratamento cirurgico: TÉCNICA DE MCVAY (sutura no ligamento de Cooper e com uso de tela)
28
Q
Hérnia Umbilical
A
- Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento
- Protusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento e raramente alças intestinais
- Mais comum em mulheres e em crianças negras
29
Q
Hérnia Umbilical na INFÂNCIA
A
- Defeito CONGÊNITO verdadeiro
- Tendência ao fechamento espontâneo por volta dos 2 anos sendo feito tratamento conservador
- TTO cx: concomitante à hérnia inguinal OU > 2 cm OU associada à DVP OU não fecha com 4-6 anos
30
Q
Hérnia Umbilical no ADULTO
A
- Defeito ADQUIRIDO decorrente do aumento da PIA (obesidade, gravidez, ascite)
- TTO conservado se for assintomático
- TTO cx se sintomático ou ascite volumosa, grande anel herniário e evolução para complicações.
- Técnica: redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso
31
Q
Hérnia Epigástricas
A
- Se forma na linha alba/média ENTRE a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide
- Sintomas geralmente ausentes, dor surda, mal definida em epi ou mesogástrio, desproporcional ao tamanho da hérnia
32
Q
Hérnias Incisionais
A
- Ocorre em área de uma incisão cirúrgica prévia
- Por deiscência musculo-aponeutórica
- FR: técnica incorreta*; ISC, hematoma, seroma; Desnutrição; > idade; corticoide crônico; aumento da PIA e obesidade, gravidez, ascite, DM
- Uso de tela se defeito >2 a 3 cm de diâmetro
33
Q
Hérnia de Spiegel
A
- Entre a borda lateral do reto abdominal e da linha de Spiegel (semilunar) que é a junção da musculatura mais lateral do abdome, abaixo da linha arqueada de Douglas
- Pode ser sobre ou abaixo da linha de Douglas
- Apresenta localização mais infraumbilical (abaixo da cicatriz umbilical)
- De difícil diagnóstico por exame físico sendo necessário um exame de imagem para identificação
34
Q
Hérnias Lombares
*Não tendem a encarcerar e são assintomáticas
A
- Defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome
- Abertura nos trígonos lombares
- Trígono SUPERIOR: GRYNFELT (limitado pela borda inferior da 12ª costelar) é a mias encontrada
- Trígono INFERIOR: PETIT (acima da crista ilíaca)
35
Q
Hérnia Obturadora
A
- Mais comum em mulheres e pessoas debilitadas
- Fraqueza da membrana obturadora (saco herniários passa junto com feixe vasculonervoso obsturatório)
- Dor no trajeto do nervo na face interna da coxa (SINAL DE HOWSHIP-ROMBERG)
36
Q
Hérnias com perda de domicílio abdominal (gigantes)*
A
- Hérnia volumosa com saco herniário contendo grande parte do conteúdo abdominal
- Pode causar: queda da PIA, hipotonia do diafragma e restrição ventilatória
- Após redução pode levar à aumento da PIA e a Sd. Compartimental Abdomina (SCA) devendo ser estimado pressão intravesical
- Prevenção da SCA na cirurgia: criação de pneumoperitônio com administração progressiva de ar em volumes cada vez maiores, durante 1 a 3 meses (pneumoperitônio progressivo pre-operatório) ou PTFE expandido
37
Q
Hérnias com denominações especiais:
A
- Hérnia de Amyand: apêndice em hernia INGUINAL (apendicite aguda)
- Hérnia de Garengeot: apêndice na hérnia FEMORAL
- Hérnia de Littré: divertículo de Meckel no saco herniário
- Hérnia de Richter: pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica da víscera abdominal. É uma isquemia sem obstrução e mais comum na femoral*
- Hérnia em pantalona: possui componente indireto e direto
- Hérnias por deslizamento: órgão (cólon e bexiga) compõe parte da parede do saco herniário, maioria é inguinal INDIRETA.
38
Q
Protocolo de tratamento expectante de hérnia inguinal (watchful waiting)
A
- Hérnias assintomáticas ou pouco sintomáticas pode ser observadas com relativa segurança em pacientes idosos que não praticam atividade física ou laborais intensas
- Pacientes idosos, com comorbidades e ausência de fatores que aumentem a PIA (prostatismo nem constipação) possuem baixo risco de encarceramento
39
Q
Características das Hérnias
A
- A malha sintética deve ser quimicamente inerte, esterilizável, não carcinogênica e hipoalérgica
- As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado
- Para o tratamento das inguinais a técnica padrão deve ser livre de tensão com prótese de malha
- O ligamento inguinal é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa e estende-se da espinha ilíaca anterior superior ao tubérculo púbico
- A distinção pré-operatório entre hérnia inguinal direta ou indireta tem pouca importância, já que o tto CX é o mesmo
40
Q
Hérnias e Apêndice
A
- De Garengeot é um subtipo raro de uma hérnia femoral encarcerada - do apêndice vermiforme dentro de uma hérnia femoral
- Amyand: presença de apendicite aguda no interior do saco herniário inguinal
41
Q
Diástase do reto abdominal
A
- Abaulamento pra fáscia abdominal, mas íntegro
