preoperatorio Flashcards
manejo integral del paciente quirúrgico que antecede a la operación
preoperatorio
en cuantas faces se divide el preoperatorio
en 2
fase diagnostica
fase de preparación
objetivo del preoperatorio
establecer condiciones biológicas ,psicológicas y sociales del enfermo para reducir al maximo la morbilidad y mortalidad perioperatorias
puntos que se ven en la fase diagnostica preoperatoria
historia clínica ( interrogatorio ,exploración física )
diagnostico presuncional
pruebas de laboratorio y gabinete (radiografía de tórax y ECG)
DIAGNOSTICO INTEGRAL
DIAGNOTICO DIFERENCIAL
LA TOMA DE DESICIONES PARA LA INTERVENCION QX
NOM-004-SSA3-2012
norma que rige el formato de la historia clínica en México vigente
Los datos que se obtienen en la
primera consulta se registran en este formato , la información contenida será
manejada con discreción y
confidencialidad, atendiendo a los
principios científicos y éticos
que orientan la práctica médica, y
sólo podrá ser dada a conocer a
terceros por orden de la autoridad
competente
historia clínica
formato el cual tiene un uso asistencial,
científico, testimonial y legal en donde la información del expediente clínico se incorpora a este documento clínico por excelencia
expediente clínico
es acorde a las condiciones del paciente , tiene un orden de análisis ( fecha de aparición y duración del síntoma ,sitio afectado ,causa aparente …)
interrogatorio
es donde se ven las vacunas ,padecimiento de infancia ,tendencia al sangrado ,padecimientos mentales o psicológicos , traumáticos ,operaciones ,anestesias previas ,transfusiones de sangre ,alergias medicamentosas o alimentarias
Antecedentes Personales Patológicos:
son los Hábitos de fumar, consumir bebidas alcohólicas
u otras sustancias, condiciones de sus
habitaciones y tipo de alimentación.
Antecedentes No Patológicos:
tipo de interrogatorio donde se enfoca los diferentes aparatos y sistemas: En especial los aparatos cardiovascular, respiratorio, renal y nervioso.
interrogatorio intencionado
en que se enfoca el interrogatorio intencionado
en la Qx en especial el cardiovascular ,respiratorio ,renal y nervioso
puntos importantes de la exploración física
buena iluminación
siempre realizarla con una enfermera presente
respetar el pudor de la persona bajo examen ( solo exponer region a explorar , lo de mas cubierto )
siempre explicar los procedimientos exploratorios
es el diagnostico que se obtiene por medio de la historia ,clínica , el interrogatorio , padecimiento actual y examen físico
Diagnóstico
presuncional
pruebas consideradas de apoyo de diagnostico en Qx
laboratorio e imagen
cuales son las finalidades de las pruebas de laboratorio en Qx
- Descartar padecimientos comunes o prevalentes que
no son siempre detectables en la exploración clínica. - Realizar una valoración funcional mínima de los
órganos y aparatos previa a una probable
intervención quirúrgica; la valoración se juzga de
más importancia en pacientes mayores de 60 años.
en pacientes mayores de 60
las pruebas de laboratorio son importantes y se juzgan mas
determinación del grupo sanguíneo ,RH
citología ( hematocrito ,hemoglobina en gr ,formula blanca ,búsqueda de leucos anormales y plaquetas)
química sanguíneo ( glucosa ,urea y creatinina en sangre )
determinar proteínas en sangre
examen general de orina
tiempos de coagulación y sangrado , tromboplasmina y protrombina .
ELISA (VIH)
VDRL ( detectar sífilis)
exámenes preoperatorios
principales exámenes de gabinete de rutina en el preoperatorio
Telerradiografía de tórax y
Electrocardiograma.
cuales son las 3 finalidades de los exámenes de gabinete
saber si los hallazgos pueden modificar la
programación quirúrgica;
saber si el abordaje quirúrgico debe ser
modificado en atención a las alteraciones
encontradas,
conocer el valor comparativo del estudio en el
diagnóstico de las complicaciones
posoperatorias.
se toma posteroanterior , útil para valorar el estado cardiorrespiratoria ( hipertensiva ,neumopatías ) y para diagnosticar cardiopatía reumática y tuberculosis muy común en México
telerradiografía de tórax
se hace en pacientes >40 años con estado cardiovascular y en < de 40 con comorbilidades ( HAS )
ECG
que trazo del electrocardiógrafo tiene mayor valor diagnostico
el ECG de esfuerzo ( no , el simple en reposo )
Permite identificar dilatación o hipertrofia de las cavidades cardiacas y detectar los trastornos del ritmo cardiaco.
ECG
Diagnostico que se obtiene después de analizar los estudios de gabinete y de laboratorio en Qx
Diagnóstico Integral
elementos en que se describe el diagnostico integral
- diagnostico etiológico
- diagnostico anatómico
- diagnostico funcional
Se indica la causa o agente
causal de la enfermedad.
diagnóstico
etiológico
Se define cuáles son los
órganos enfermos y sus
alteraciones microscópicas
y macroscópicas.
diagnóstico anatómico
Se enuncian las consecuencias fisiológicas
de las alteraciones.
diagnóstico funcional
nos permite descartar la probabilidad de otra causa que pueda generar los mismos síntomas y signos.
Diagnóstico
Diferencial
cuantas etapas tiene la clínica quirúrgica
5 etapas
- Analizar datos recogidos en
la historia clínica y la
exploración física. - Seleccionar entre el grupo
de pruebas diagnósticas a su
alcance su función de su
exactitud y utilidad para
despejar las dudas que plantea
el diagnóstico diferencial. El
médico debe interrogarse cuán
suficientes son la historia y
el examen clínicos antes de
ordenar los exámenes. - Reunir los resultados de las
pruebas diagnósticas y los
datos recogidos en el examen
clínico - Comparar los
riesgos y beneficios
de nuevas opciones de
diagnóstico y
tratamiento - Presentar
conclusión al paciente
como recomendación y
analizar de manera
adecuada las opciones
con las que se
iniciará el plan de
tratamiento.
etapas de las la clínica quirúrgica
en que se basa la toma de decisiones del paciente para la cirugía
Experiencia
Juicio
Razonamiento
en que se orientan las decisiones quirúrgicas
en las evidencias objetiva que aportan los estudios clínicos y dependen menos de la experiencia acumulada de la escuelas quirúrgicas o de los profesores
cirugías excionales de la piel , drenaje de abscesos
grado 1 o menor
reparación primaria de hernia inguinal ,safenectomias ,amigdalectomías ,artroscopias
grado 2 o intermedia
histerectomía total abdominal ,prostatectomía endoscópica ,tiroidectomía ,laminectomía lumbar
grado 3 o mayor
remplazo auricular completo ,cirugías pulmonares ,colectomía ,recesiones amplias
grado 4 o mayor +
tiene un uso asistencial,
científico, testimonial y legal.
el expediente clínico
NOM-004-SSA3-2012.
contenido del expediente clínico
NOM-004-SSA3-2012.
contenido del expediente clínico
importancia de los exámenes de gabinete en el preoperatorio
saber si los hallazgos pueden modificar la
programación quirúrgica;
saber si el abordaje quirúrgico debe ser
modificado en atención a las alteraciones
encontradas,
conocer el valor comparativo del estudio en el
diagnóstico de las complicaciones
posoperatorias.
importancia de los exámenes de gabinete en el preoperatorio
saber si los hallazgos pueden modificar la
programación quirúrgica;
saber si el abordaje quirúrgico debe ser
modificado en atención a las alteraciones
encontradas,
conocer el valor comparativo del estudio en el
diagnóstico de las complicaciones
posoperatorias.
Exámenes de rutina en el preoperatorio
Telerradiografía de tórax y
Electrocardiograma.
ayuda a valorar el estado cardiorrespiratorio, para descartar neumonías ,cardiopatía hipertensiva ,cardiopatía reumática y tuberculosis pulmonar ,se toma posteroanterior
Telerradiografía de tórax
se hace en pacientes >40( con estados cardiovasculares) y <40 (con comorbilidades ,HAS) , permite identificar hipertrofia o dilatación , trastornos de ritmo cardiaco
ECG
Sujeto normal sin daño orgánico, fisiológico, bioquímico o
psiquiátrico. Causa de operación: lesión localizada que no conlleva a perturbación sistémica.Ej. Hernia inguinal o
fibrosis uterina
clase 1 ( segun la american society of anesthesiologists)
cuales son las ventajas de la evolución del riegos de una operación a la que se exponen un paciente
- el paciente: puede tomar una decisión y organizar sus actividades.
- anestesiólogo: puede seleccionar con presión el tipo de anestesia a usar
- el cirujano : puede escoger el mejor y mas adecuado procedimiento operatorio
- permite seleccionar los métodos de control del paciente durante y después de la operación
Paciente con perturbación ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar mediante cirugía u
otro proceso. Ej. Anemia,diabetes controlada,obesidad extrema, etc.
clase 2 ( segun la american society of anesthesiologists)
Paciente con enfermedad sistémica grave que
limita la actividad pero no es incapacitante. Ej.
Insuficiencia pulmonar moderada a grave, angina de
pecho, infarto al miocardio cicatrizado.
clase 3
Persona con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre es susceptible de corrección por la cirugía. Ej. Grados avanzados de insuficiencia
pulmonar, cardíaca, hepática,renal o endocrina
clase 4
Enfermo moribundo que no sobreviviría 24 horas
sin operación o tiene pequeña oportunidad de
sobrevivir con operación en situación desesperada. Normalmente siempre constituye una emergencia
Aneurisma
abdominal roto con
estado de choque,
embolia pulmonar masiva.
clase 5
antes de una operación de urgencias , se coloca una letra , esta indica o considera una mala condición física del paciente ,independiente de la clase de la sociedad americana de anestesiología
estado E
cuales son las complicaciones que tienen mayor relevancia
para determinar el riesgo operatorio;
cardiovasculares
Que especialista es convocado o encargado de complementar la valoración preoperatoria
cardiólogo o medico internista
criterios que valoran el estado cardiovascular de
pacientes con cardiopatía que están programados
para operación no cardíaca. permitiendo estimar riesgos del paciente cardiópata cuando va a la sala de operaciones
Los Criterios de
Goldman
evaluaciones de mayor importancia
fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca
riesgo de enfermedad tromboembólica
traumatismo pelvico o de cadera
obesidad mayor a 20%
deficiencia de antitrombina 3 ,proteína S o C
Policitemia ,eritrocitos o trombocitosis
insuficiencia venosa ,Lesión del endotelio de
las venas o estados clínicos donde la sangre es más coagulable que lo normal( por reposo prolongado en cama)
escala que valora la disfunción orgánica. En pacientes con infección o con sepsis
SOFA
EVALUA
-respiración ,coagulación ,hígado (bilirrubina) ,cardiovascular (tensión arterial ) ,SNC ( escala de glasgow) y renal
SOFA >2 tiene riego de mortalidad 10% en pacientes con infección
sano < 70 años
ASA I
Enfermedad sistémica leve,
ó sano >70 años
ASAll
Enfermedad sistémica severa
no incapacitante.
ASAlll
Enfermedad sistémica grave
incapacitante
asa IV
Moribundo (expectativa de vida <24 horas sin la cirugía).
V
hipertensión intraabdominal
elevacion sostenida de la PIA igual o > 12 mmHg
PIA igual o > 12 mmHg en 3 ocasiones espaciadas entre 4 y 6 horas
Presión de Perfusión Abdominal menos de 60mmhg en 2 ocasiones espaciadas entre 1 y 6 hrs
factores no cardiacos que aumentan el riesgo operatorio
periodo neonatal o prematuras : capacidad de adaptación reducida , organismo inestable
senectud: decremento funcional propio de la involución >70
obesidad : > 20% sobre el peso ideal , factor + importante ,que puede aumentar el peligro de complicaciones. a mayor peso mayor riesgo.
diabetes mellitus : problemas en la cicatrización ,descompensaciones metabólicas y aumento de infecciones
enfermedades respiratorias : no se recomienda efectuar intervención quirúrgica electiva ,si se presenta y deben corregirse.
enfermedad renal : tasa < 30% del filtrado glomerular aumenta la morbilidad y presencia de alteraciones ,cuando hay nefritis ,insuficiencia renal aguda ,esta contraindicado operaciones no urgentes
alcoholismo y toxicomanías: cirugías menores Preferible esperar que haya pasado la fase aguda de intoxicación, en cirugías urgencia herida por arma de fuego, se debe vaciar el estómago primero antes administrar anestésico por riesgo de bronco aspiración.
embarazo : riesgo doble por tratarse de 2 vidas
cuales son los puntos a valorar mínimos en los casos de urgencia ( no hay regla general ,valoración instantánea y acción inmediata ,recolección de datos por prioridades
- estado de alerta
- alergias, medicamentos que se toman ,enfermedad resiente , hora de la ultima comida y que ocasiono la urgencia
- mantener las vías respiratorias permeables
4.proteger la columna vertebral en caso de traumatismo cervical - asegurar respiración y estado de circulación
cuando se debe comunicar la decisión al
paciente en una entrevista en la que
plantea la necesidad de operar y pedir
consentimiento en presencia de uno o mas
miembros de la familia
cuando ya se tiene el diagnostico integral , los riesgos del tipo de operación,
que se le debe explicar al paciente de manera respetuosa y simple cuando se llego a la decisión de una cirugía
nombre preciso de la enfermedad
explicar en que consiste
definir si es necesaria la mutilación
declarar si la operación es de carácter urgente o no
declaración de Helsinki
para las intervenciones que forman parte de alguna investigación biomédica
establece que : al sujeto se le debe de informar ,objetivos ,metodos,beneficios ,peligros y molestias que pueden provocar el estudio , así como indicarle que tiene derecho de participar o retirarse del experimento si así el lo desea
permite validar el consentimiento y la autorización quirúrgica legal del paciente
consentimiento informado
el paciente puede rechazar la operación propuesta , se le debe informa acerca de los problemas potenciales y el paciente tiene el derecho de hacer todas las preguntas necesarias para tomar un decisión
deberán dejar una constancia escrita de su negatividad voluntaria en el expediente clínico si rechazan
es el documento reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firman ,autorizando la
intervención quirúrgica , este documento forma parte del expediente clínico y las características que debe tener dicho documento ,se describen en el ley general de salud
consentimiento informado
intervenciones que deberán ser
consultadas con la pareja
del paciente.
las que afectan las funciones sexuales
en que casos quirúrgicos se debe firmar por médicos la nota quirúrgica y hacer constar la urgencia
en casos de urgencia y en los casos de ausencia familiar
se asienta en el expediente clínico ,lo firma cirujano responsable ,tiene fecha ,hora de su elaboración ,nombre y datos generales del enfermo ,diagnostico integral ,operación propuesta , especificación de la urgencia , riesgo de ASA
nota preoperatoria
quien ordena la medicación preanestésica
el anestesiólogo
donde se escriben las indicaciones dirigidas al
cuerpo de enfermería, las cuales son
obligadas o de uso general, al margen de tipo
de operación
expediente clínico
ayuno ,aseo general ,rasurado de la regio, vestido ,venoclisis y vía venosa permeable
preparaciones general del paciente preoperatorio
indicaciones del ayuno
- debe llegar con el estomago vacío con 8 a 12 hrs
- suspensión de alimentos desde la media noche
. no se recomienda - administrar fármacos y anestésicos > nauseas >vomito
indicaciones de aseo general
- que se bañen 5 días seguidos con jabón hexaclorofeno ,frotando donde será la cirugía ( si hay tiempo)
- baño con agua y jabón el día de la cirugía o antes de ingresar
tricotomía ( indicaciones para el rasurado de la región donde será la incisión
-30 minutos antes del procedimiento
- dejar largo de 2-3 mm
- usar guantes y equipo estéril> maquina o rastillo
- después del rasurado se debe bañar el paciente
- colocación de antiséptico en la zona rasurada
- se hace en la sala de preparación y cuidados preoperators
vestido del paciente quirurgico
-sin ropa interior
-gorro amplio o turbante
-camisón espacial hecho de tela de algodón
- pies cubiertos con botas flojas de tela de algodón o desechables
- con cubrebocas
pacientes que se le recomienda aplicar vendaje elástico, medias o pantimedias elásticas de gado medio en las extremidades inferiores , esta se supervisa por la enfermera en jefe. el vendaje puede ser peligros.
enfermos con riego de enfermedad tromboembólica
proceso donde se busca que el enfermo llegue a la sala con una vía venosa útil , para la administración de medicamentos y soluciones
venoclisis ( se instala en las venas de los antebrazos o en las del dorso de las manos
como se costumbre mantener permeable la vía venosa
con el goteo de 20 gotas x minuto de soluciones cristaloides ,
agujas de calibre 18,16 y 14 para punción venosa
mas usadas en pacientes adultos
calibres 25 y 27 y con dispositivos de mariposa para la punción venosa son para
pediátricos
puntos importantes de la punción venosa en la venoclisis
- una correcta técnica estéril
- uso de agujas de calibre correcto
- uso de mariposas si son pediátricos
- se debe flexionar e inmovilizar la mano para exponer las venas
- la punción en la piel se hace 5 mm mas distal al sitio en donde se piensa entrar
preparaciones especiales
- psicológica
- productos herméticos
- catéter central venoso , punción subclavia o venodiseccion
- cateterismo de la vena cava
- catéter intraluminal
- puncion sublcavio
- vaciado del estomago
- insercion de la sonda nasogatrica
- sonda vesical
antibioticos profilacticos antes de la cirugía, a los enfermos
en quienes se identifica la posibilidad o riesgo
de que sufran esta complicación.
Cefalosporinas
2.Bencilpenicilinas
3.Ampicilina
4.Tetraciclinas.
que estados anormales se deben tratar o estabilizar antes de un procedimiento quirúrgico cuando no se trata de una urgencia inmediata
- choque
- anemia
-deshidratación
-desequilibrio acido-básico
-desequilibrio hidroeléctrico
cuidados especiales del paciente cardiópata
- mortalidad en el perioperatorio después de IAM >26 -70%
- En el preoperatorio se busca clasificar el riesgo cardiaco perioperatorio y reducirse por tratamientos apropiados
- esta clasificación se hace por parámetros clínicos , estudios de imagen cardiaca, y pruebas de esfuerzo
cuidados especiales del paciente HAS
se debe tratarse con fármacos y con control antes del acto quirúrgico , este tratamiento se mantiene hasta el mismo día de la operación y puede suspenderse si es necesario en la operación pero este se reanuda tan pronto es posible ,el mayor riesgo son los pacientes hipertensos no tratados
cuidados especiales en pacientes con obesidad mórbida ( IMC >40 )
suelen tener enfermedades concomitantes ( diabetes ,aumento de colesterol y acido úrico ,HAS , insuficiencia coronaria ,síndrome de apnea del sueño , disminución cardiopulmonar ….. el objetivo es disminuir todos los riesgos demostrados
medicamentos que se deben suspender antes de la intervención quirúrgica
- anticoagulantes > bloquean la formación de factores de la cascada de coagulación y de la protombina , afectando coagulación , pueden generar complicaciones con hemorragias graves en la cirugía , suspensión de 4 a 5 días antes de la intervención
- acido acetilsalicílico : inhiben la agregación plaquetaria, prolongando el tiempo de sangrado , aumentando la probabilidad de sangrado transoperatorio y posoperatorio , suspensión 72 hrs antes
- barbitúricos > sus suspensión dependerá del anestesiólogo
- antihistamínicos > los reciben los pacientes quirúrgicos para prevenir alergias o hipersensibilidad como urticaria y prurito , disminuyen ansiedad , algunos tienen efectos antieméticos
- hipoglucemiantes > para diabéticos , se suspenden momentáneamente para prevenir estados de hipoglucemia en las primeras horas de ayuno en periodos perioperatorios
- difenilhidantoina o fenitoína> periodo pre y posoperatorio, para mantener su efecto anticonvulsivo e pacientes con este trastorno.
traslado a la sala de operaciones
- llega en camilla
-pacientes caen en estado de coma mientras esperan su ingreso y traslado - pueden ocasionar en los pacientes cuadros de vértigo ,nistagmo ,nauseas ,vomito ,hipotensión arterial ,confusión y temor
paciente desnutrido
-se encuentran atenuadas en ellos la respuesta metabólica a la intervención y otras causas de estrés ( sepsis ,traumas ,choque.
- pueden tener problemas con la dinámica ventilatoria, dificultando la expectoración ( debido a perdida progresiva de masa muscular en tórax y abdomen )
- el ayudo > 8 hr se apoya de soluciones parenterales con anterioridad , debido a que pueden presentar hipoglucemia
