Ponto 52 - Suporte Ventilatório Flashcards
1
Q
Defina assistência ventilatória:
A
- Pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de insuficiência respiratória aguda, de maneira artificial, até que eles estejam capacitados a reassumi-las.
2
Q
Quantas fases podemos dividir o Ciclo Respiratório?
A
- Em quatro fases:
I -> Fase Inspiratória;
II -> Mudança de Fase Inspiratória para Fase Expiratória;
III -> Fase Expiratória;
IV -> Mudança de Fase Expiratória para Fase Inspiratória.
3
Q
Fase Inspiratória - conceito:
A
- O respirador insufla os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório;
- Ao final da insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá ser introduzida, prolongando-se a fase, de acordo com o necessário
para uma melhor troca gasosa.
4
Q
II - Mudança de Fase Inspiratória para Fase Expiratória - conceito:
A
- O ventilador deverá interromper a fase inspiratória e permitir o início da fase expiratória;
- É o que se chama de ciclagem, dispondo-se hoje de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo.
5
Q
** III - Fase Expiratória - conceito:**
A
- O ventilador deverá permitir o esvaziamento dos pulmões, normalmente, de forma passiva.
6
Q
IV - Mudança de Fase Expiratória para Fase Inspiratória - conceito:
A
- É a transição entre as fases expiratória e Inspiratória e pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente;
- É o que se chama de ciclo respiratório dispondo-se, hoje, de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo.
7
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - trocas gasosas:
A
- Reverter a hipoxemia;
- Atenuar a acidose respiratória aguda.
8
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - dificuldade respiratória:
A
- Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;
- Reverter a fadiga muscular respiratória.
9
Q
Objetivos da Ventilação Mecânica - relação pressão-volume:
A
- Evitar ou reverter atelectasias;
- Melhorar a complacência pulmonar;
- Evitar a progressão da lesão pulmonar.
10
Q
Objetivos gerais da Ventilação Mecânica:
A
- Permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas;
- Evitar complicações;
- Suporte ventilatório adequado na anestesia geral.
11
Q
Defina Volume Corrente (Vt):
A
- Corresponde ao volume de gás movimentado durante uma respiração;
- Em condições fisiológicas (repouso e adulto normal) -> em torno de 500 mL.
Geral -> 6 a 10 mL/Kg peso predito;
Mais atual e sem SDRA -> 6 a 8 mL/Kg peso predito;
Com SDRA -> 4 a 6 mL/Kg peso predito.
12
Q
Defina Frequência Respiratória (FR):
A
- É o número de incursões respiratórias que o paciente apresenta por minuto;
- Valores fisiológicos giram em torno de 10 a 20 incursões por minuto (ipm).
13
Q
Defina Volume Minuto (VE):
A
- É o volume total de gás mobilizado durante um minuto;
- É calculado pela fórmula:
VE = FR x VT - Seus valores fisiológicos giram em torno de 7,5 L/min.
14
Q
Defina Tempo Inspiratório (Ti):
A
- É o tempo que leva para a inspiração se completar;
- Geralmente, gira em torno de um terço do ciclo respiratório.
15
Q
Defina Tempo Expiratório (Te):
A
- É o tempo gasto para a expiração se completar;
- Geralmente, gira em torno de dois terços do ciclo respiratório.
16
Q
Defina Tempo Total (Ttot):
A
- É o tempo de duração de um ciclo respiratório completo. Ttot = Ti + Te.
17
Q
Defina Fluxo Inspiratório (Vi):
A
- Volume de gás que passa pela via de saída inspiratória do ventilador, na unidade de tempo;
- Corresponde à velocidade com que o gás entra no paciente, expressa em litros por minuto (L/min).
18
Q
Defina Pico de Pressão Inspiratória (PIP):
A
- É o maior valor de pressão atingido durante a inspiração do Volume Corrente (VT), durante um ciclo de ventilação mecânica;
- Valores excessivos, geralmente além de 50 cm H2O, podem cursar com traumas associados à ventilação mecânica, tais como pneumotórax e pneumomediastino.
19
Q
Conceitos físicos em ventilação:
A
20
Q
** Para haver inflação pulmonar é preciso se vencer a…**
A
impedância do sistema respiratório, que é imposta pelas forças elásticas dos tecidos, pela interface gás-líquido e pelas forças não elásticas contrárias ao fluxo de gases.
21
Q
Defina resistência pulmonar:
A
- É a impedância não elástica oferecida pela fricção e pelo movimento dos pulmões e da caixa torácica;
- Nos adultos saudáveis é calculada pela Lei de Ohm (resistência = variação da pressão / velocidade do fluxo);
- Sendo menor que 2,5 cmH2O/Litro.segundo em ventilação espontânea;
- Aumenta cerca de 2x em pacientes intubados.
22
Q
Defina elastância pulmonar:
A
- É a pressão elástica que as estruturas conferem em oposição à inflação;
- Seu inverso é a complacência (adulto saudável = 200 mL/cmH2O / no sistema respiratório fica entre 50 e 100);
- Se soma à elastância da caixa torácica (Esr = Ep + Ecxt), onde pela Lei de Hooke, elastância = variação de pressão / variação de volume
23
Q
Equação da mobilidade - conceitos:
A
- Assume-se um grau de liberdade em que os pulmões se expandem em todas as direções;
- Assim, uma única respiração controlada é a expressão de três fatores (pressão, volume e fluxo) e três correlatos (resistência, complacência do sistema respiratório e constante K).
24
Q
Curvas da ventilação mecânica - estruturação:
A
- Curvas de fluxo, volume e pressão são montadas com a variável respiratória no eixo Y e o tempo no eixo X.
25
**Curvas da ventilação mecânica - fluxo-tempo (F-t):**
- Nas curvas F-t, na análise da fase inspiratória, é possível detectar-se o tipo de fluxo;
- Este pode ser constante (onda quadrada), em rampa (onda em desaceleração ou em aceleração) ou variável (onda sinusoidal).
26
**Curva F-t-> Fluxo constante:**
- Quando se inicia a inspiração, o valor do fluxo rapidamente aumenta até alcançar o valor pré-determinado e, então, permanece constante até atingir-se o volume corrente (VC) estabelecido no ventilador (VCV);
- No começo da pausa inspiratória (tempo platô), o fluxo retorna a zero;
- Ao fim da pausa, inicia-se o fluxo expiratório que possui dois componentes: fluxo em aceleração, no início da expiração, e fluxo em desaceleração, que cessa no nível da capacidade residual funcional
(CRF) do paciente.
27
**Curva F-t ->Fluxo em desaceleração:**
- No fluxo em desaceleração, este sobe rapidamente e, a seguir, cai no decurso da fase inspiratória, até atingir o valor de zero;
- Ele é típico do modo PCV (ventiladores modernos o trazem no modo VCV também);
- O fluxo é determinado pela diferença de pressão entre o sistema respiratório (mantida constante pelo ventilador no PCV) e os alvéolos;
- Ao final da inspiração a pressão alveolar se iguala à pressão no sistema respiratório e, então, o fluxo zera.
28
**Curva F-t ->Fluxo em desaceleração - formato do braço expiratório da curva:**
- Determinado pelo recolhimento elástico dos pulmões, resistência das VAs e esforço muscular feito pelo paciente durante a expiração.
29
**Curva F-t - o que sua análise auxilia?**
- É possível diagnosticarem-se algumas condições como:
-> aprisionamento aéreo, obstruções de VAs, reposta aos agentes broncodilatores e interação paciente-ventilador;
- Sua análise auxilia, ainda, nos ajustes da pressão ventilatória, do fluxo inspiratório e da razão de tempo inspiratório/expiratório (I/E).
(WE)29
30
**Curva F-t - onde sua análise é especialmente valiosa?**
- No modo PCV, quando a avaliação da curva pressão-tempo é de pouca utilidade, pois, neste caso, o fluxo é a variável dependente que se altera com as modificações no sistema respiratório;
- O ventilador ajusta constantemente o fluxo, conforme alterações na resistência e/ou complacência, como a pressão inspiratória é mantida constante, o volume corrente ofertado varia.
31
**Curvas da ventilação mecânica - Volume-tempo (V-t):**
- Essa curva possui a aparência de uma tenda (exceto na presença de uma pausa no final da inspiração (PFI), quando haverá um platô);
- Na VCV, o pico de volume ofertado ocorre ao final da inspiração, ao contrário da VCP, onde o pico é precoce.
32
**Curva Volume-tempo (V-t) - em que sua análise auxilia?**
- Sua análise é útil na detecção de aprisionamento aéreo, de vazamentos, de assincronias e de expiração ativa.
33
**Curvas da ventilação mecânica - Pressão-tempo (P-t) - sua avaliação estima quais parâmetros na VCV?**
- A resistência, a pressão positiva no final da expiração (PEEP) extrínseca e a PEEP intrínseca (PEEPi) são propriedades mecânicas dinâmicas do sistema respiratório que podem ser estimadas na avaliação da curva P-t. Neste caso pode se calcular também a complacência do sistema respiratório (pois se sabe a variação do volume corrente);
- Sua análise pode ser feita em condições estáticas (com interrupção do fluxo respiratório) ou dinâmicas.
34
**Curva de Pressão-tempo (P-t) - análise em condições dinâmicas:**
- VCV -> ponto máximo da inclinação ascendente corresponde ao pico de pressão inspiratória (PPI) e a área sobre a curva corresponde à pressão média das VAs (PMVAs), onde ocorre a oxigenação. Se PEEP é aplicada, a curva começa e termina nesse nível pressórico.
35
**Defina Complacência Efetiva:**
- É a complacência calculada em condições verdadeiramente dinâmicas (fluxo mantido e propriedades viscoelásticas não equilibradas);
- É igual à razão da variação de volume pela variação de pressão;
- É um índice sensível de disfunções ventilatórias, porém pouco específica.
36
**O que a análise de modificações na inclinação da curva P-t infere sobre se alterações verdadeiramente da Complacência do sistema respiratório são obtidas?**
- Necessário estar em VCV com fluxo inspiratório constante:
-> aumento na inclinação durante a inspiração indica diminuição da complacência;
-> redução na inclinação durante a inspiração indica aumento da complacência;
- A análise dessa curva gerou o índice de estresse (IE) -> se > 1 indica sobredistensão dinâmica e se < 1 indica aumento da complacência do sistema respiratório sendo possível o recrutamento alveolar.
37
**Titulando a PEEP de acordo com o Índice de Estresse:**
- Em pacientes com Síndrome do desconforto respiratório aguda (SDRA) pode minimizar a injúria pulmonar relacionada à ventilação.
38
**Curva de Pressão-tempo (P-t) - análise em condições estáticas e semiestásticas:**
- Análise baseada no modo VCV, com fluxo inspiratório constante, em que é realizada a manobra de oclusão no final da inspiração (MOFI), que faz com que o VC fique brevemente aprisionado nos pulmões se medindo as pressões elástica, viscoelásticas e resistiva.
39
**A Resistência exercida pelo tubo traqueal deve ser levada em consideração no risco de baro e volutrauma?**
Não, pois não influencia no nível alveolar.
40
**O que é o fenômeno de stress relaxation?
- Diz respeito à propriedade pulmonar de mostrar uma diminuição na pressão de distensão decorre da sua própria expansão, quando inflado com volume constante. E
41
**Análise da Pressão-volume (P-v):**
- Volume no eixo Y e pressão no eixo X;
- Curva inspiratória fica pra cima e a expiratória para baixo (se ventilação espontânea fica no sentido horário e, na controlada, no sentido anti-horário.
42
**Alça dinâmica em sua parte inspiratória na VCV apresenta um curso…**
PARALELO, mas desviado para direita em relação à alça P-V alveolar;
- A análise desse paralelismo entre as alças inspiratórias permite inferir-se alterações da complacência do sistema respiratório e diagnóstico de sobredistensão alveolar;
- Não serve para titular a PEEP nos pacientes críticos (subestima a Csr nem mede a pressão expiratória final);
- A análise da alça P-V, durante a anestesia, permite o diagnóstico de deslocamento do tubo de duplo lúmen (ventilação monopulmonar;
- Alargamento da Alça (aumento da R) / desvio para direita (redução da Csr).
43
**Análise da curva Fluxo-volume (F-v):**
- Fluxo no eixo Y e volume no eixo X;
- Inspiração acima da linha horizontal e expiração abaixo;
- Parte expiatória da alça é útil porque reflete as propriedades dinâmicas do SR e a resistência do TT - seu uso diagnostica vazamentos no sistema, secreção nas VAs ou condensações no sistema, aumento da resistência das VAs e respostas aos agentes broncodilatadores.
44
Curva Fluxo-volume:
45
**Variáveis dos principais modos ventilatórios:**
46
**Vazamentos no sistema - avaliando:**
- Pode ocorrer por presença de TT sem balonete, dreno de tórax, fístula broncopleural (vazamentos expiratórios) ou desconexões, mau funcionamento do ventilador e sensor quebrado;
- Ela é evidenciada assim nas curvas:
- P-t -> pela diminuição da PPi (pico de pressão);
- V-t -> porque o lado expiratório da onda não retorna a zero;
- F-t -> o pico de fluxo expiratório diminui;
- P-V -> lado expiratório não
retora ao basal;
- F-V -> não se fechal.
47
**Situações que levam ao aumento na resistência das vias aéreas:**
- Problemas com TT;
- Broncoespasmo;
- Secreção;
- Bloqueio da válvula expiratória ou do filtro) -> aumentam a PPI (pressão de pico), sem alterar a Pressão de Platô na curva P-t (as alças V-P e F-V se alteram, porém é a curva F-t que marcadamente se altera ao ter diminuído seu pico de fluxo expiratório.
48
**Mudança na curva F-t com o aumento da resistência das vias aéreas:**
49
**Resposta ao Broncoespasmo pela análise das curvas do ventilador:**
- Analisa-se as curvas F-t ou F-V -> em F-t nota-se um aumento no pico de fluxo expiratório e uma uma redução no tempo expiratório;
- Em F-V demonstra uma melhora no padrão "escavado" em sua fase expiratória, bem como o mesmo aumento no pico de fluxo expiratório;
- Se não tratado adequadamente o broncoespasmo provoca aprisionamento aéreo nos pacientes.
50
**Aprisionamento aéreo (air trapping) - conceito:**
- Ocorre em pacientes com algum grau de obstrução ao fluxo aéreo quando o volume pulmonar, ao final da expiração, pode exceder a CRF;
- Devido ao esvaziamento mais lento, a expiração é interrompida por um novo esforço inspiratório antes que o paciente atinja um equilíbrio estático de volume -> estado de hiperinsuflação dinâmica (air trapping).
51
**PEEPi ou auto-PEEP - conceito:**
- É o aumento da pressão de recolhimento do sistema respiratório ao final da expiração que surge ou pelo estado de hiperinsuflação dinâmica (air trapping) ou nas situações de aumento da resistência do sistema respiratório e diminuição da complacência associada; em pacientes com DPOC; por alto volume corrente; tempo expiratório menor que 0,8s (alta frequência respiratória ou tempo inspiratório prolongado em demasia);
- Efeitos hemodinâmicos semelhantes ao da PEEP aplicada elevada (redução do retorno venoso, redução da complacência ventricular esquerda, redução do débito cardíaco, aumento da pós-carga do VD, elevação da pressão venosa central e da pressão de oclusão da artéria pulmonar).
52
**Como medir a PEEPi estática e dinâmica?**
- Pode se medi a estática na curva P-t por meio da manobra de oclusão das VAs ao final da expiração;
- A PEEPi dinâmica é medida no início da inspiração;
- A estática é maior que a dinâmica normalmente.
53
**Como suspeitar da ocorrência da sobredistensão alveolar?**
- Quando ocorrerem altas PPI e Pplatô na curva P-t associadas a alças V-P com aspecto de “rabo”.
54
**SDRA - fisiopatologia:**
- SDRA -> cursa com a redução da complacência do sistema respiratório;
- Há áreas de infiltrado e colapso alveolar difuso, além de aumento da impedância nas áreas aeradas do pulmão (edema intersticial e redução do surfactante) que podem sofrer sobredistensão na VMI (injúria pulmonar relacionada à ventilação mecânica);
- Há aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar com ação de neutrófilos/macrófagos formando exsudato (aumento de interleucinas 1, 6, 8 e TN-alfa);
- Disfunção endotelial -> ativa cascata de coagulação gerando microtrombos, reduzindo perfusão;
- Aumento do peso pulmonar;
- 1a fase exsudativa e 2a fase fibrosante;
55
**SDRA - causas:**
- Sepse;
- Trauma grave;
- Inalação de toxinas;
- CIVD;
- Choque circulatório;
- Grande queimado;
- Hemotransfusão maciça;
- CEC;
- Embolia pulmonar;
- Anafilaxia;
- Pancreatite aguda.
56
**SDRA - clínica:**
- Dispneia, taquipneia, dor torácica, cianose, roncos, estertores;
- Hipoxemia refratária a suplementação com oxigênio (distúrbio V/Q).
57
**SDRA - diagnóstico:**
- Critérios de Berlim
58
**SDRA - repercussões no suporte ventilatório:**
- Na SDRA, a alça P-V tem um formato sigmoidal mais demarcado em relação ao pulmão normal;
- Complacência Sr, a CRF e a capacidade pulmonar total (CPT) estão diminuídas.
59
**SDRA - ações no suporte ventilatório:**
- A PEEP deve ser discretamente superior ao ponto de inflexão inferior da alça P-V para evitar sobredistensão e gerar recrutamento alveolar (PEEP ~ 5);
- VC até 6 mL/Kg;
- Menor FiO2 que mantém SatO2 > 92% e PaO2 entre 55-60;
- Tempo I:E entre 1:2 e 1:3;
- Hipercapnia leve (PCO2 < 70 ou pH > 7,2);
- VCV ou PCV;
- Prona 16h/dia;
- BNM se P/F < 200;
- Recrutamento alveolar;
- ECMO.
60
**Edema Pulmonar Cardiogênico:**
- Semelhante à 1a fase da SDRA -> alvéolos são preenchidos com fluidos, o que prejudica a função do surfactante e reduz volume de gás;
- Há uma escassez de dados em relação à forma da alça P-V nos humanos com ICC, mas, dada a fisiologia semelhante à fase exsudativa precoce da SDRA, imagina-se que o aspecto seria semelhante.
61
**DPOC - repercussões no suporte ventilatório:**
- No DPOC o fluxo expiratório é limitado. Esta limitação ocorre, inclusive, nas respirações em repouso, devido à tendência das pequenas VAs se colabarem;
- Classicamente, ocorre a hiperinsuflação dinâmica e há PEEPi.
62
**V ou F -> Complicações pulmonares são a principal causa de morbimortalidade perioperatória?**
Verdadeiro.
63
**Conceitue água extravascular pulmonar (AEVP):**
- Chama-se AEVP a todos os fluidos presentes no pulmão, mas que se encontram fora do compartimento vascular (plasma extravasado, fluidos linfáticos, água intracelular e surfactante).
64
**Métodos para estimar a água extravascular pulmonar (AEVP):**
- Tradicional -> radiografia de tórax;
- Anos 70 -> surge o cateter de artéria pulmonar (CAP) - pouco útil e relacionado a aumento da mortalidade;
- Surge em 1954 a técnica de diluição transpulmonar do indicador - mede o débito cardíaco, o volume sanguíneo intratorácico (VSIT) e a AEVP;
- Atualmente -> método de diluição de um único indicador (termodiluição arterial).
65
**Método duplo-indicador na avaliação da AEVP:**
66
**Método indicador único na avaliação da AEVP:**
67
**Usos promissores da AEVP:**
- Como marcador prognóstico em pacientes com injúria pulmonar aguda e SDRA;
- Na detecção do edema e de suas causas (edema pulmonar x atelectasias x edema cardiogênico);
- Para guiar a terapia e otimização volêmica.
68
**Defina Pausa Inspiratória:**
- Período curto de tempo, correspondente à oclusão da via de saída expiratória, do respirador, impedindo temporariamente o início da expiração;
- É um mecanismo empregado para prolongar o Tempo inspiratório (Ti).
69
**Defina Pressão de Plateau:**
- Valor da pressão das vias aéreas, medida no momento da pausa inspiratória;
- Admite-se que seja o parâmetro que melhor reflita as pressões alveolares no momento do término da insuflação pulmonar;
- Valores muito altos, além de 35 cmH2O, associam-se a lesão parenquimatosa, pulmonar, induzida pela ventilação mecânica.
70
**Defina Pressão Expiratória (PE):**
- Corresponde à pressão observada nas vias aéreas, ao final da expiração;
- Habitualmente, ela cai a zero, denominada, então, pressão expiratória (ZEEP), mas podem ser feitos ajustes nos ventiladores para que ela atinja valores positivos (PEEP).
71
**Defina Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP):**
- Aplicação, nas vias aéreas, de uma pressão positiva, constante, ao final da expiração;
- Sua aplicação tem por finalidade reduzir os distúrbios das trocas gasosas, permitindo aos pacientes a administração de uma menor fração inspirada de oxigênio;
- Admita-se que seus efeitos terapeuta se devam à abertura de pequenas vias aéreas e espaços alveolares colabados;
- VMI em pulmões normais (3-5 cmH2O;
- VMI em pulmões com baixa complacência (5-20 cmH2O) -> se orientar pelas curvas P-V, nos chamados pontos de inflexão, mínimo e máximo.
72
**Defina Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2):**
- Conteúdo de oxigênio na mistura gasosa, administrada ao paciente;
- Pode variar entre 0,21 (ambiente) a 1,0 (100%).
73
**Defina Ciclagem a Tempo:**
- A transição inspiração/expiração ocorre após um período de tempo pré-fixado e ajustável no ventilador;
- É o padrão comumente encontrado nos ventiladores infantis (geradores de pressão não constante) e na ventilação com pressão controlada (gerador de pressão constante). Nessas duas situações, o volume corrente não pode ser diretamente controlado, sendo uma consequência do tempo inspiratório, programado, assim como da pressão aplicada e da impedância do sistema respiratório.
74
**Defina Ciclagem a Volume:**
- O final da fase inspiratória, ocorre, quando é atingido um volume pré-ajustado de gás, comumente sinalizado por um fluxômetro, localizado no circuito inspiratório do aparelho;
- Esse tipo de ventilação não permite um controle direto sobre as pressões geradas em vias aéreas, o que faz com que muitos desses ventiladores incorporem uma válvula de segurança nos sistemas de alarme de pressão, capaz de abortar a fase inspiratória sempre que a pressão ultrapassar determinados níveis.
75
**Defina Ciclagem a Pressão:**
- O final da fase inspiratória é determinado pelo valor de pressão alcançado nas vias aéreas;
- Quando a pressão atinge o valor prefixado e ajustável interrompe-se a inspiração (independente do tempo inspiratório gasto para atingir aquela pressão;
- Suscetível às variações de complacência e resistência do sistema respiratório do paciente (no Broncoespasmo pode cair drasticamente o volume corrente).
76
**Defina Ciclagem a Fluxo:**
- O fim da fase inspiratória ocorre a partir do momento em que o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos, independentemente do tempo transcorrido ou do volume liberado para o paciente;
- A grande característica desse dispositivo é a de permitir ao paciente exercer um controle efetivo sobre o tempo e o pico de fluxo inspiratório, e, ainda, sobre o seu volume corrente;
- A escolha do nivel crítico de fluxo que desativa a fase inspiratória varia de ventilador para ventilador, existindo, porém, uma certa padronização (normalmente 25% do pico de fluxo, ou um valor fixo entre 6 e 10 litros/minuto, por exemplo).
77
**Modo de VMI - volume controlado (VCV): conceito geral**
- Frequência respiratória (FR) e o volume corrente são constantes e pré-determinados;
- O ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a partir do ajuste do comando da FR;
- Indicado -> para pacientes com mínimo ou nenhum esforço respiratório, por exemplo, na sindrome de Guillain-Barré, casos de intoxicação exógena por drogas, na anestesia geral. Também indicado em casos de trauma torácico grave (em que o esforço inspiratório negativo é contraindicado).
78
**Modo de VMI - pressão controlada (PCV): conceito geral**
- A ventilação controlada é limitada por pressão, em que os parâmetros respiratórios são igualmente constantes e previamente estabelecidos pelo aparelho;
- Indicado -> quando desejamos limitar as pressões inspiratórias máximas no circuito e o risco do surgimento de barotrauma, bem como na vigência de pulmões pouco complacentes;
- Entretanto, como o parâmetro primário, determinante do final da inspiração, é uma pressão pré-estabelecida, o volume corrente pode sofrer indesejáveis variações, em função da presença de secreções respiratórias e alterações da complacência torácica.
79
**Modo de VMI - ventilação assistida/controlada (A/C): conceito geral**
- O ventilador permite um mecanismo misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão;
- Enquanto o disparo por pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma frequência mínima;
- Sempre que se utiliza a modalidade A/C, o comando do ventilador chamado sensibilidade é acionado, devendo-se optar por um valor dentro de uma escala fornecida pelo aparelho em questão;
- O ajuste da sensibilidade consiste no controle do nível de esforço inspiratório, necessário para acionar a fase inspiratória;
- A ventilação A/C está indicada em situações nas quais o estímulo neural respiratório (drive) é normal, embora os músculos respiratórios não estejam totalmente aptos para o trabalho.
80
**Modo de VMI - ventilação mandatória intermitente (IMV): conceito geral**
- E a combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação espontânea;
- No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de um Volume Total estabelecido;
- Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de esforço respiratório so indivíduo;
- Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que permitam uma ventilação muito similar à ventilação ambiente, ou mesmo serem auxiliados por um certo nível de pressão contínua (CPAP).
81
**Modo de VMI - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV): conceito geral**
- Difere do IMV pelo fato de, ao invés do Volume total mandatório ser administrado a um tempo preciso independente da fase do ciclo respiratório, neste caso o ventilador fornece tal volume no esforço respiratório do doente (“se ele não entrar adequadamente, o ventilador o faz”);
- Evita que o ventilador inicie um ciclo inspiratório no momento de expiração do paciente;
- Indicado -> pacientes com drive normal, porém músculos ainda inaptos.
82
**Modo de VM - ventilação sob Pressões Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP): conceito geral**
- Neste tipo de ventilação, o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que uma certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório;
- Necessita de doentes com capacidade ventilatória mantida;
- Indicado -> pacientes com patologias parenquimatosas e no desmame;
- É uma técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional, pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos na troca de CO2.
83
**Modo de VM - Pressão de Suporte (PSV): conceito geral**
- Modo assistido que consiste na aplicação de níveis pré-determinados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente na fase inspiratória;
- Objetiva reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios, com o paciente controlando o tempo, FR, o fluxo e volume inspiratórios;
- Geralmente interrompe o auxílio quando o fluxo inspiratório cai abaixo de 25% do valor máximo daquela incursão (final da inspiração);
- Útil quando em altos níveis de pressão de suporte (15 a 20 cmH2O) associados ou não com uma PEEP na insuficiência respiratória aguda parenquimatosa (mais sincronia com o aparelho, redução do trabalho respiratório, menor pico de pressão e tempo inspiratório;
- No desmame permite uma transição gradual da ventilação assistida para a espontânea.
84
**Modo de VM - Ventilação com Pressão de Suporte e Volume Garantido (VAPSV): conceito geral**
- Corrige o problema da PSV em pacientes instáveis (alterações bruscas na impedância do sistema respiratório e em que um rígido controle da PaCO2 - HIC - é necessário);
- Funciona através de um sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma pressão de suporte com fluxo livre por uma via, na outra se oferece um fluxo quadrado e fixo na outra via;
- Logo, garante uma pressão de suporte q poupa trabalho muscular na inspiração e proporciona uma ventilação alveolar mínima.
85
**Modo de VM Não Convencional - Pressão Controlada com Relação Inspiratória/expiratória Invertida (I/E): conceito geral**
- Visa ao aumento da eficácia das trocas gasosas pelo prolongamento do tempo inspiratório;
- Fisiológico -> I/E: 1:2 ou 1:3;
- Neste modo -> I/E: 2:1 ou 3:1 -> surge a “auto-PEEP”.
86
**”Auto PEEP” : conceito geral**
- Definida como a ocorrência de pressão expiratória final, em vias aéreas distais, mais positiva do que em vias aéreas proximais - a pressão final das vias aéreas não zera!
- Logo há aumento da capacidade residual, funcional, pulmonar e abertura de pequenas vias aéreas colabadas;
- Indicado -> casos graves de Ins. respiratória grave aguda, parenquimatosa, com volumes baixos de complacência e dificuldades de oxigenação (cicla com pressão de pico e FiO2 menores);
- Necessita sedação profunda e curarização;
- Não garante volume constante (por ser pressão controlada).
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**Modo de VM Não Convencional - Ventilação Pulmonar Independente: conceito geral**
- É uma modalidade ventilatória, em que a utilização de uma sonda brônquica (também denominada de dupla luz) especial permite ventilação pulmonar em separado, pelo emprego de dois respiradores;
- Ajustes de parâmetros respiratórios tais como volume corrente e PEEP podem ser individualizados para as particularidades fisiopatológicas de cada pulmão;
- Está indicada em casos nos quais a lesão pulmonar concentra-se em um hemitórax como, por exemplo, contusão pulmonar unilateral, pneumonia aspirativa, pneumonia lobar unilateral, atelectasia refratária, fístulas etc.
88
**Ventilação Pulmonar Independente - dificuldades:**
- Necessidade de monitoração mais rigorosa devido ao uso de dois respiradores;
- Cuidados maiores com posicionamento;
- Risco de rolhas de catarro devido o diâmetro interno reduzido.
89
**Modo de VM Não Convencional - Insuflação de gás intratraqueal (TGI) - conceito geral:**
- Consiste na injeção de um gás através de um cateter diretamente nas vias aéreas, habitualmente oxigênio, em associação a uma forma tradicional de ventilação mecânica como, por exemplo, modo assistido/controlado;
- O cateter deve ser colocado em posição pré-carinal e o gás pode ser injetado durante a inspiração e a expi-ração;
- Há uma redução do espaço morto tanto pela diluição do CO2, que permaneceria no espaço morto, anatômico, durante a expiração, como, também, pela geração de fluxo turbulento, no local de saída do gás pelo cateter.
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**Modo de VM Não Convencional - Insuflação de gás intratraqueal (TGI) - indicações:**
- Essa abordagem está indicada em casos que cursem com grande aumento do espaço morto e elevações indesejadas dos níveis de PaCO.
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**Modo de VM Não Convencional - Insuflação de gás intratraqueal (TGI) - complicações:**
- Surgimento de auto-PEEP;
lesões da mucosa no local de contato com a extremidade do cateter;
surgimento de rolhas de muco (se o gás administrado for pouco umidificado);
elevações do volume corrente expirado.
92
**Hipercapnia permissiva - conceito:**
- É uma estratégia ventilatória desenvolvida visando reduzir os riscos do surgimento de trauma pulmonar, associado a altas pressões inspiratórias, em vias aéreas;
- As pressões médias das vias aéreas são reduzidas pela utilização de pequenos volumes correntes, geralmente próximos a 6 ml/Kg;
- A redução das pressões inspiratórias leva a uma redução da hiperdistensão em áreas de alvéolos preservados
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**Hipercapnia permissiva - principal consequência:**
- É a elevação da PaCO2 a níveis tão elevados como 50-100 mmHg.
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**Hipercapnia permissiva - indicações:**
- Casos de insuficiência respiratória aguda, parenquimatosa, grave com baixa complacência que estejam requerendo pressões de platô acima de 30-35 cmH2O para ventilação adequada.
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**Hipercapnia permissiva - contraindicações:**
- Pacientes com hipertensão intracraniana; instáveis hemodinamicamente e com acidose metabólica prévia.
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**Modo de VM Não Invasiva - conceito geral:**
- É definida como uma técnica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o respirador e o paciente feita através do uso de uma máscara;
- É uma abordagem respiratória que pode ser utilizada em situações tão diversas quanto a insuficiência isolada dos músculos respiratórios, apnéia do sono, ou como método de desmame.
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**Modo de VM Não Invasiva - conceito geral do BIPAP:**
- É o dispositivo capaz de fornecer ao paciente paciente valores diferenciados de pressão, durante a inspiração (IPAP) e a expiração (EPAP) em dois níveis;
- Em comparação com a ventilação convencional, a IPAP seria equivalente à pressão de suporte e a EPAP seria similar ao PEEP;
- O volume corrente, gerado nessas condições, fica, portanto, na dependência do fluxo respiratório, produzido pelo paciente, sua frequência respiratória e o gradiente de pressão ajustado entre o IPAP e о EPAP;
- O BIPAP tem-se mostrado particularmente útil no manuseio de pacientes com doença pulmonar, obstrutiva, crônica, em fase de agudização, asma grave, quadros neuromusculares, ventilação noturna, em alguns casos de apéia obstrutiva do sono, e como método de transição após extubação antes do paciente iniciar ventilação espontânea.
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**VM Não Invasiva - quando não usar?**
- A ventilação não invasiva está contraindicada na presença de parada respiratória, instabilidade hemodinâmica grave, pacientes não cooperativos, alto risco de vômitos e aspiração, história recente de cirurgia facial, gástrica ou esofágica, e lesões traumáticas de face;
- Dificultam seu uso -> pacientes ansiosos, presença de secreções abundantes e obesidade mórbida.
99
**Mechanical Power - conceito**
- Energia mecânica (J) transferida para o sistema respiratório pelo ventilador durante período de tempo;
- Valor baixo não exclui lesão pulmonar! E valor elevador é relacionado a aumento da mortalidade;
- Média -> 17 a 20 Joules/min
100
**Manobras de Recrutamento Alveolar**
101
**Hipercapnia Permissiva**
- PULMÕES SADIOS
Normocapnia - 35 e 45 mmHg
PULMÕES COM BAIXA COMPLACÊNCIA
Hipercapnia permissiva → Ph a 7.2
102
**Ventilação Monopulmonar**
VOLUME CORRENTE -> 4 ml/Kg
Pressão inspiratória = 20 cmH2O
РЕЕР -> 6
103
**Fração Inspirada de Oxigênio**
- Utilizar menor FIO2 possível -> Sp02 > 95%.
104
**Fração Inspirada de Oxigênio - riscos se elevada sem necessidade**
Riscos:
- Atelectasia por absorção -> principal causa de hipoxemia
CD: baixar FIO2 e recrutamento alveolar;
- Lesão pulmonar -> radicais livres (reação Inflamatória pulmonar);
- Fibroplasia retrolental;
- Vasoconstrição periférica, cerebral e coronariana;
- Aumento do tônus parassimpático;
- Redução do débito cardíaco;
- Aumento da mortalidade.
105
**Defina a Assincronia Paciente-ventilador**
- É um desacoplamento entre o paciente, em relação a demandas de tempo, fluxo, volume e/ou pressão de seu sistema respiratório, e o ventilador, que as oferta durante a ventilação mecânica;
- Incidência entre 10 e 85%.
106
**Defina Índice de Assincronia (IA)**
- É a proporção de eventos assincrônicos em relação a todos os ciclos respiratórios, ou seja, tanto os ofertados pelo ventilador quanto os esforços ineficazes.
107
**Fatores de Risco para Assincronia Paciente-Ventilador Relacionados ao Paciente**
- DPOC (mais comum -> auto-PEEP);
- Sepse;
- Acidose;
- Dor;
- Ansiedade;
- Febre.
108
**Fatores de Risco para Assincronia Paciente-Ventilador Relacionados ao Ventilador Mecânico**
- Modo VCV.
109
**Tipos mais comuns de assincronia**
1. De Disparo (disparo ou esforço ineficaz; autodisparo e duplo disparo);
2. De Ciclagem;
3. Fluxo.
110
**Disparo Ineficaz**
- Consiste na falta de reconhecimento do esforço muscular inspiratório do paciente;
Se causa no paciente: fraqueza muscular e/ou bloqueio neuromuscular (auto-PEEP);
Se causa no VM: ajuste inadequado ou mau funcionamento da sensibilidade.
Exame físico -> expansão do paciente não é acompanhada por um ciclo fornecido pelo ventilador.
Resoluções:
1. Ajustar a sensibilidade para seu valor maior possível;
2. Reduzir o nível de assistência de pressão nos modos PCV e PSV;
3. Reduzir o tempo inspiratório no modo VCV.
111
**Autodisparo**
- Assincronia em que o ventilador dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de fluxo ou pressão no circuito como sendo um esforço muscular respiratório espontâneo do paciente;
-> Sistema de sensibilidade -> enganado por artefatos, como vazamentos com despressurização do circuito ou oscilações de fluxo e/ou pressão por presença de condensado no mesmo, ou transmissão de variações de pressão intratorácica pelos batimentos cardíacos.
112
**Duplo Disparo**
- Consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente -> tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador / o primeiro disparo é do paciente.
-> Conduta: aumentar o tempo inspiratório (modos VCV e PCV) e reduzir percentual de fluxo para a ciclagem se PSV.
Imagem: Curvas volume-tempo, fluxo-tempo e pressão-tempo, respectivamente, ilustrando duas simulações de duplo disparo. Nas três primeiras, em decorrência do tempo neural do paciente, superior ao tempo mecânico do ventilador, o primeiro ciclo é sempre disparado pelo paciente, no modo ventilação controlada por volume. Os pontos indicam o momento do empilhamento de volume corrente causado pelo duplo disparo.
113
**Disparo reverso (entrainment - “arrastamento”)**
- Ocorre quando o esforço muscular inspiratório do paciente decorre de mecanismos reflexos deflagrados pela insuflação mecânica de um ciclo controlado pelo ventilador;
- Necessita monitorização da pressão esofágica (o esforço muscular do paciente não advém do centro respiratório, mas do ciclo ofertado pelo ventilador).
-> Conduta: aumentar o tempo inspiratório (modos VCV e PCV) e reduzir percentual de fluxo para a ciclagem se PSV.
114
**Quando ocorre Ciclagem Precoce?**
- Ocorre quando o ventilador termina o fluxo inspiratório antes do desejado pelo paciente, ou seja, o tempo inspiratório mecânico é menor que o tempo neural do paciente.
-> Conduta:
- se modo VCV ou PCV, determinar diretamente o tempo inspiratório mecânico e observar a adaptação do paciente pelas curvas no ventilador;
- se modo PSV, ajustar (reduzir) o limiar percentual do pico de fluxo para ciclagem (5% a 70%).
115
**Quando ocorre Ciclagem Tardia?**
- Ocorre quando o ventilador oferta um ciclo com um tempo inspiratório mais longo do que o desejado pelo paciente, isto é, o tempo mecânico do ventilador é prolongado em relação ao tempo neural do paciente.
-> Conduta:
- se modo VCV ou PCV, determinar diretamente o tempo inspiratório mecânico e observar a adaptação do paciente pelas curvas no ventilador;
- se modo PSV, ajustar (aumentar) o limiar percentual do pico de fluxo para ciclagem (5% a 70%).
116
**Ciclagem na DPOC**
- Devido à resistência aumentada nas vias aéreas, a queda do fluxo ofertado no modo PSV é mais lenta, retardando o momento de ciclagem pelo ventilador -> ajustar o nível de ciclagem, habitualmente pré-ajustado em 25%, para valores mais elevados, como 40-50% ou aumentar a variação da pressão de suporte aplicada acima da PEEP (geralmente o tempo inspiratório também aumenta e vice-versa).
117
**Assincronia de Fluxo Inspiratório Insuficiente**
- Definida quando o fluxo recebido pelo paciente é inferior à sua demanda ventilatória, ocorrendo tipicamente quando o fluxo é ajustado pelo operador e não pode ser aumentado pelos esforços espontâneos do paciente (mais comum ocorrer no modo de fluxo fixo VCV);
-> Conduta: reduzir a demanda ventilatória, corrigir febre, ansiedade, dor, acidose e/ou aumento da oferta de fluxo por ajustes apropriados a cada modo.
118
**Verdadeiro ou Falso - quanto mais curto for o rise time, maior será a oferta de fluxo logo após o disparo.**
Verdadeiro. Mais rápida também será a pressurização inicial do sistema, sendo recomendável um tempo de subida curto em pacientes com sinais clínicos de “fome de ar”.
119
**Assincronia de Fluxo Inspiratório Excessivo**
- Ocorre pela oferta exagerada de fluxo inspiratório.;
- Em alguns casos, uma pressurização excessiva pode ocorrer, caracterizando um overshoot de entrada de fluxo nos modos PCV ou PSV.;
-> Conduta: reduzir a oferta de fluxo por redução do valor programado, no modo VCV, e redução dos valores de pressão aplicada acima da PEEP e/ou aumento do tempo de subida, nos modos PCV e PSV.
120
**Assincronias de Fluxo e Volume no modo VCV e corrigidas no modo PCV**
121
**Efeitos Adversos Gerais da Assincronia Paciente-Ventilador**
1. Desconforto;
2. Dispneia;
3. Piora da troca gasosa;
4. Aumento do trabalho da respiração;
5. Lesão muscular diafragmática;
6. Interferência na quantidade e qualidade do sono;
7. Aumento da necessidade de sedação e BNM;
8. Aumento do tempo de VMI;
9. Aumento da mortalidade.
122
**Verdadeiro ou Falso - a sedação profunda é atualmente considerada um fator preditivo para a ocorrência de assincronia do tipo esforços ineficazes**
Verdadeiro.
123
**Verdadeiro ou Falso - o aumento do nível de sedação venosa para reduzir a ocorrência de assincronias parece ser uma estratégia pouco efetiva, senão danosa.**
Verdadeiro. Ajustes ventilatórios, como mudança do modo ou aumento do tempo inspiratório para um segundo, foram mais eficazes na redução das assincronias do que o aumento da dose de sedação.
124
**Verdadeiro ou Falso - em pacientes com assincronias, a sedação endovenosa contínua somente deve ser primariamente instituída ou aumentada.**
Falso. Checar primeiro a otimização dos ajustes do ventilador associada à abordagem de problemas clínicos comuns, tais como dor, ansiedade e delírio, ou à pronta instituição de bolus no caso de evidente "briga" entre paciente-ventilador, por questões de segurança.
125
**Modo PAV e NAVA**
- Nesses modos a pressão nas vias aéreas varia de forma proporcional ao esforço do paciente: quanto maior for o esforço, maior é o suporte (mais pressão ofertada);
NAVA -> suporte proporcional à Edi (estimada por um cateter esofagogástrico inserido pelo nariz), que ocorre quando a Edi sobe 0,5 microvolts acima do basal, e a ciclagem ocorre quando a mesma cai para 70% de seu pico. Risco de duplos disparos. Pouco benefício em relação ao PSV.
PAV+ -> suporte proporcional ao trabalho respiratório realizado pelo paciente, estimado através de micropausas ao final da inspiração, que permitem estimar a resistência e a elastância estática do sistema respiratório utilizando a equação do movimento de gás. Em comparação ao PSV: melhor controle do volume corrente pelo paciente, melhor qualidade de sono e redução de assincronias.
126
**Ventilação Não Invasiva**
127
**Quadro Resumo VM**
128
**Quadro Resumo VCV**
129
**Quadro Resumo PCV**
130
**Quadro Resumo VM Intraoperatória - 1**
131
**Quadro Resumo VM Intraoperatória - 2**
