Ponto 51 - Dor Crônica Flashcards

1
Q

Dor crônica - definição:

A
  • Dor que persiste após 3 meses.

-> É uma experiência complexa que envolve não somente a transdução do estímulo nocivo (nocicepção), mas também um processamento cognitivo e emocional pelo cérebro.

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2
Q

Quando a dor se torna crônica?

A
  • Quando o paciente desenvolve sensibilização central -> estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontânea, redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia;
  • 10% dos pacientes não melhoram com o tratamento medicamentoso.
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3
Q

Componentes da dor (3)

A
  1. Sensoria-discriminativo;
  2. Afetivo-emocional;
  3. Cognitivo-interpretativo.
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4
Q

Objetivos do tratamento da dor crônica (6)

A
  1. Aliviar a queixa álgica;
  2. Melhorar qualidade de vida;
  3. Melhorar a funcionalidade e movimentação;
  4. Preservar o bem estar mental;
  5. Evitar uso inadequado ou abuso de medicamentos;
  6. Evitar escapes de dor
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5
Q

Escala nova do tratamento de dor de 2012

A
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6
Q

Tratamento intervencionista

A
  • Procedimentos específicos para alívio da dor, baseados na:
    • Queixa álgica;
    • Etiologia;
    • Anatomia referente a dor.
  • Considerar:
    • Comorbidades clínicas;
    • Perfil do paciente.
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7
Q

Tratamento intervencionista - técnica

A
  • Orientação baseada em imagens radiológicas:
    • Fluoroscopia;
    • Tomografia;
    • Ultrassonografia.
  • Combinação de técnicas: melhora as taxas de sucesso e reduz riscos;
  • Podem auxiliar no estabelecimento de diagnósticos relacionados à dor.
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8
Q

Tratamento intervencionista - indicação

A
  • O tratamento intervencionista da dor é indicado quando o tratamento farmacológico não promove analgesia eficaz, com base na Escada Analgésica da OMS e nível de conforto, ou quando os efeitos adversos do tratamento em uso se tornam intoleráveis ou quando a possibilidade de melhora compensa riscos e possíveis eventos adversos.
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9
Q

Tratamento intervencionista - objetivos (4)

A
  1. Bloquear estímulos nociceptivos em sua origem ou próxima dela;
  2. Bloquear a transmissão de informação nociceptiva pelos nervos
    aferentes;
  3. Diminuir componentes eferentes de mecanismos reflexos que participam na fisiopatologia de algumas síndromes dolorosas (mediadas ou mantidas pelo sistema nervoso simpático);
  4. Controle da inflamação associada a tentativa reparo e/ou regeneração tecidual.
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10
Q

Tratamento intervencionista - contraindicações (4)

A
  1. Recusa do paciente;
  2. Infecções no local;
  3. Coagulopatias (relativa) / uso de anticoagulantes;
  4. Extensão da doença.
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11
Q

Técnicas Neuroablativas x Neuromoduladoras

A
  • Neuroablativas - Sistema Nervoso não é preservado -> interrupções das vias nociceptivas, por meios cirúrgicos, químicos ou térmicos;
  • Neuromoduladoras ou não ablativas: Sistema Nervoso é preservado -> inibição dinâmica das vias nociceptivas pela administração de medicamentos ou técnicas de estimulação.
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12
Q

Procedimentos para dor crônica - objetivos diagnósticos (4)

A
  1. Localizar anatomicamente a fonte de dor;
  2. Diferenciar dor somática da dor visceral;
  3. Identificar ação mediada pelo sistema nervoso simpático na dor;
  4. Determinar a reação do paciente ao alívio da dor.
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13
Q

Procedimentos para dor crônica - objetivos prognósticos (2)

A
  1. Mostrar ao paciente os efeitos dos bloqueios neurolíticos;
  2. Permitir ao paciente experimentar as sensações de déficits sensitivos que ocorrem após o bloqueio, de forma a permitir que ele decida por sua realização ou não.
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14
Q

Procedimentos para dor crônica - objetivos terapêuticos (4)

A
  1. Promover controle da dor;
  2. Inibição do círculo vicioso de dor envolvido em síndromes dolorosas;
  3. Desaferentação da região relacionada ao local da geração da dor;
  4. Estimular resposta inflamatória para técnicas regenerativas.
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15
Q

Bloqueios do Neuroeixo e Coluna Vertebral na Dor Crônica

A
  • Técnica intervencionista mais comum no tratamento da dor;
  • Guiado por fluoroscopia X não guiado;
  • Epidural X foraminal;
  • Realizado nos casos refratários ao tratamento medicamentoso e
    reabilitação.
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16
Q

Bloqueios do Nervos Periféricos na Dor Crônica

A
  • Osteoartrite em joelhos grau III e IV;
  • Administração de fenol 7% 1,5ml em cada nervo: ablação de nervos sensitivos articulares do
    joelho;
  • 63 casos realizados e 43 tiveram seguimento por 6 meses;
  • Todos tiveram redução importante da queixa álgica e melhora da funcionalidade (avaliação de
    WOMAC);
  • Radiofrequência é um procedimento promissor e minimamente invasivo para controlar a dor na extremidade superior.
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17
Q

Bloqueios para Tratamento da dor crônica de cabeça, pescoço e MMSS

A
  • Bloqueio plexo cervical profundo: cefaleia cervicogênica;
  • Bloqueio gânglio cervical simpático: síndrome complexa regional e quadros com componente simpático de face e pescoço;
  • Nervo trigêmeo e Gânglio Pterigopalatino: neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica, neunia pós-herpética, migrânea;
  • Nervo Occipital Malor: neuralgia occipital, cefaleia cervicogênica, cefaleia tensionamos;
  • Bloqueio Ramo Medial Cervical: dor facetaria crônica cervical, dor cervicogênica;
  • Bloqueio de forames seletivos cervicais.
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18
Q

Bloqueios do Sistema Nervoso Autônomo para Tratamento da dor crônica

A
  • Indicação: Dor de andar superior de abdome intratável de origem maligna ou não;
  • Técnica: Química ou Térmica, guiado por Tomografia;
  • Segurança: Térmica (labilidade pressão arterial) X Química (distribuição não alvo, diarreia intratável, labilidade pressão arterial).
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19
Q

Procedimentos Invasivos do Sistema Nervoso para Tratamento da dor crônica

20
Q

Bloqueios para Tratamento da dor crônica em Lesão do Manguito Rotador

A
  1. Fisioterapia, AINEs e infiltrações;
  2. Se falha: cirurgia;
  3. Casos com contraindicações à cirurgia: estimulador de nervo periférico (PNS).
21
Q

Infiltração Músculo Esquelética

A

Glicose na articulação -> causa inflamação que atrai células regenerativas.

22
Q

Tipo de Cirurgia e Incidência de Dor Crônica

23
Q

Neuroplasticidade - definição

A
  • “Remodelamento físico da citoarquitetura neuronal que ocorre após estímulos persistentes, por exemplo, dor aguda.”
24
Q

Transição de dor aguda para dor crônica

A
  • Alterações no aferente primário e neurônios do SNC:
  • Modulação:
    • Alterações reversíveis na excitabilidade do aferente primário e neurônios centrais;
  • Modificação:
    • Alterações prolongadas na expressão de neurotransmissores, receptores e canais iônicos, conectividade e sobrevida dos neurônios;
  • Ativação Glial:
    • Processo observado pelo aumento da produção de PAFG;
    • Hipertrofia de astrócitos:
      • Aumento do corpo celular;
      • Aumento da espessura dos prolongamentos gliais.
25
Q

Sensibilização Neuronal e o processo de cronificação da dor

A
  • Resposta aumentada ao mesmo estímulo ou que antes não era importante.
26
Q
A

Sensibilização neuronal periférica!

27
Q
A

Sensibilização central!

28
Q

Fatores de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - divisão: (3)

A
  1. Fatores pré-operatórios;
  2. Fatores intraoperatórios;
  3. Fatores pós-operatórios.
29
Q

Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)

A
  1. Predisposição genética;
  2. Cirurgias repetidas;
  3. Dor moderada ou forte por mais de um mês no local da cirurgia;
  4. Fatores psicossociais:
    • Vulnerabilidade psicológica (catastrofismo)
    • Ansiedade pré-operatória;
    • Ganho secundário no trabalho;
  5. Sexo feminino;
  6. Adultos jovens.
30
Q

Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - predisposição genética:

A
  • Foram descritos polimorfismos em inúmeros genes que podem estar associados à modificação na resposta
    • Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs):
      • Nav1.7;
      • COMT;
      • Receptor mi;
      • GTP ciclohidrolase.
31
Q

Fatores Intraoperatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)

A
  1. Tipo de cirurgia;
  2. Extensão da cirurgia;
  3. Quantidade do procedimento cirúrgico por ano;
  4. Acesso cirúrgico com risco de lesão de nervo:
    • Toracotomias;
    • Amputações de membros;
    • Herniorrafias sem tela;
  5. Fatores que predisponham inflamações prolongadas:
    • Flos cirúrgicos;
    • Presença de corpos estranhos;
  6. Técnica anestésica
    • Halogenados;
    • Anestesia geral - bloqueios anestésicos/analgésicos.
32
Q

Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (8)

A
  1. Intensidade da dor pós-operatória:
    • Moderada ou forte;
  2. Duração da analgesia pós-operatória;
  3. Radioterapia na região da incisão;
  4. Quimioterapia neurotóxica;
  5. Depressão;
  6. Vulnerabilidade psicológica;
  7. Neurose;
  8. Ansiedade.
33
Q

Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (tabela)

37
Q
A

Fibromialgia x Herpes Zoster

38
Q

Síndrome da Dor Complexa Regional

39
Q

Técnicas intervencionistas

40
Q

Técnicas intervencionistas 2

41
Q

Anestesia e Neuroplasticidade

A

ANTAGONISTAS NMDA ATUAM EM DIVERSOS MECANISMOS CAPAZES DE PREVINIR A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E NEUROPLASTICIDADE PODENDO CONTRIBUIR PARA O BLOQUEIO DE IMPORTANTES VIAS DE CRONIFICAÇÃO DA DOR.

42
Q

Bloqueio Neurolítico (neuroablação) - conceitos gerais

A
  • Destruição direcionada de um nervo ou plexo nervoso;
    - Interrupção física da dor, por meios químicos, térmicos ou cirúrgicos;
  • Degeneração Walleriana do axônio, distal à lesão;
    - Interrompe a transmissão neuronal e pode, portanto, aliviar a dor;
  • Modos mais empregados na terapia neuroablativa:
    - Radiofrequência (calor): lesão elétrica gerando destruição nervosa por termocoagulação;
    - Quimioneurólise (química): álcool, fenol, glicerol;
    - Crioablação (-0,72ºC a -20ºC);
    - Neurocirúrgica.
43
Q

Neurólise Química - agentes

A
  • Fenol (3 -10%): ácido carbólico, ácido fênico, ácido fenílico, hidróxido de fenil, hidroxibenzeno e oxibenzona:
    • Desnaturação de proteínas;
    • Perda de gordura celular;
    • Separa a bainha de mielina do axônio;
    • Promove edema axonal
  • Álcool Etílico (50-100%):
    • Promove destruição axonal e das células de Schwann;
    • Extração de fosfolipídios na membrana celular;
    • Precipitação de lipoproteínas.
44
Q

Neurólise Química - complicações

A
  • Necrose de pele ou de outros tecidos não-alvos:
    • Necrose de músculo, vasos ou outros tecidos moles;
  • Neurites:
    • Incidência em torno de 10%;
    • Lesão parcial ou reinervação
  • Anestesia Dolorosa;
  • Paralisia motora prolongada;
    • Complicação temida, normalmente temporária;
  • Disfunção perineal e/ou sexual:
    • Incidência 0,2 a 1,5%;
  • Complicações sistêmicas:
    • Hipotensão;
    • Alteração do nível de consciência.
45
Q

Radiofrequência - tipos

A
  • RF convencional:
    • Gera corrente com frequência oscilante, produzindo calor (>60ºC) que cria lesões circunscritas;
    • São utilizadas para lesão seletiva de nervos;
  • RF refrigerada (envolve o resfriamento ativo):
    • Fluxo contínuo de água evita que a corrente atinja altas temperaturas
      • Permite lesões mais esféricas e mais extensas
      • RF pulsada:
      • Pulsos de onda em intervalos definidos
      • A onda de calor oferecida pelo pequeno tempo de exposição é compensada por um tempo prolongado de wash-out, suficiente para não permitir grande elevação da temperatura
      • raramente a temperatura ultrapassa os 420 C neste tipo de procedimento, o que não gera lesão neuronal