Ponto 51 - Dor Crônica

Question 1

Dor crônica - definição:

Answer 1

• Dor que persiste após 3 meses.

-> É uma experiência complexa que envolve não somente a transdução do estímulo nocivo (nocicepção), mas também um processamento cognitivo e emocional pelo cérebro.

Question 2

Quando a dor se torna crônica?

Answer 2

• Quando o paciente desenvolve sensibilização central -> estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontânea, redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia;
• 10% dos pacientes não melhoram com o tratamento medicamentoso.

Question 3

Componentes da dor (3)

Answer 3

1. Sensoria-discriminativo;
2. Afetivo-emocional;
3. Cognitivo-interpretativo.

Question 4

Objetivos do tratamento da dor crônica (6)

Answer 4

1. Aliviar a queixa álgica;
2. Melhorar qualidade de vida;
3. Melhorar a funcionalidade e movimentação;
4. Preservar o bem estar mental;
5. Evitar uso inadequado ou abuso de medicamentos;
6. Evitar escapes de dor

Question 5

Escala nova do tratamento de dor de 2012

Answer 5

Question 6

Tratamento intervencionista

Answer 6

• Procedimentos específicos para alívio da dor, baseados na:
  • Queixa álgica;
  • Etiologia;
  • Anatomia referente a dor.
• Considerar:
  • Comorbidades clínicas;
  • Perfil do paciente.

Question 7

Tratamento intervencionista - técnica

Answer 7

• Orientação baseada em imagens radiológicas:
  
  • Fluoroscopia;
  • Tomografia;
  • Ultrassonografia.
• Combinação de técnicas: melhora as taxas de sucesso e reduz riscos;
• Podem auxiliar no estabelecimento de diagnósticos relacionados à dor.

Question 8

Tratamento intervencionista - indicação

Answer 8

• O tratamento intervencionista da dor é indicado quando o tratamento farmacológico não promove analgesia eficaz, com base na Escada Analgésica da OMS e nível de conforto, ou quando os efeitos adversos do tratamento em uso se tornam intoleráveis ou quando a possibilidade de melhora compensa riscos e possíveis eventos adversos.

Question 9

Tratamento intervencionista - objetivos (4)

Answer 9

1. Bloquear estímulos nociceptivos em sua origem ou próxima dela;
2. Bloquear a transmissão de informação nociceptiva pelos nervos
   aferentes;
3. Diminuir componentes eferentes de mecanismos reflexos que participam na fisiopatologia de algumas síndromes dolorosas (mediadas ou mantidas pelo sistema nervoso simpático);
4. Controle da inflamação associada a tentativa reparo e/ou regeneração tecidual.

Question 10

Tratamento intervencionista - contraindicações (4)

Answer 10

1. Recusa do paciente;
2. Infecções no local;
3. Coagulopatias (relativa) / uso de anticoagulantes;
4. Extensão da doença.

Question 11

Técnicas Neuroablativas x Neuromoduladoras

Answer 11

• Neuroablativas - Sistema Nervoso não é preservado -> interrupções das vias nociceptivas, por meios cirúrgicos, químicos ou térmicos;
• Neuromoduladoras ou não ablativas: Sistema Nervoso é preservado -> inibição dinâmica das vias nociceptivas pela administração de medicamentos ou técnicas de estimulação.

Question 12

Procedimentos para dor crônica - objetivos diagnósticos (4)

Answer 12

1. Localizar anatomicamente a fonte de dor;
2. Diferenciar dor somática da dor visceral;
3. Identificar ação mediada pelo sistema nervoso simpático na dor;
4. Determinar a reação do paciente ao alívio da dor.

Question 13

Procedimentos para dor crônica - objetivos prognósticos (2)

Answer 13

1. Mostrar ao paciente os efeitos dos bloqueios neurolíticos;
2. Permitir ao paciente experimentar as sensações de déficits sensitivos que ocorrem após o bloqueio, de forma a permitir que ele decida por sua realização ou não.

Question 14

Procedimentos para dor crônica - objetivos terapêuticos (4)

Answer 14

1. Promover controle da dor;
2. Inibição do círculo vicioso de dor envolvido em síndromes dolorosas;
3. Desaferentação da região relacionada ao local da geração da dor;
4. Estimular resposta inflamatória para técnicas regenerativas.

Question 15

Bloqueios do Neuroeixo e Coluna Vertebral na Dor Crônica

Answer 15

• Técnica intervencionista mais comum no tratamento da dor;
• Guiado por fluoroscopia X não guiado;
• Epidural X foraminal;
• Realizado nos casos refratários ao tratamento medicamentoso e
  reabilitação.

Question 16

Bloqueios do Nervos Periféricos na Dor Crônica

Answer 16

• Osteoartrite em joelhos grau III e IV;
• Administração de fenol 7% 1,5ml em cada nervo: ablação de nervos sensitivos articulares do
  joelho;
• 63 casos realizados e 43 tiveram seguimento por 6 meses;
• Todos tiveram redução importante da queixa álgica e melhora da funcionalidade (avaliação de
  WOMAC);
• Radiofrequência é um procedimento promissor e minimamente invasivo para controlar a dor na extremidade superior.

Question 17

Bloqueios para Tratamento da dor crônica de cabeça, pescoço e MMSS

Answer 17

• Bloqueio plexo cervical profundo: cefaleia cervicogênica;
• Bloqueio gânglio cervical simpático: síndrome complexa regional e quadros com componente simpático de face e pescoço;
• Nervo trigêmeo e Gânglio Pterigopalatino: neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica, neunia pós-herpética, migrânea;
• Nervo Occipital Malor: neuralgia occipital, cefaleia cervicogênica, cefaleia tensionamos;
• Bloqueio Ramo Medial Cervical: dor facetaria crônica cervical, dor cervicogênica;
• Bloqueio de forames seletivos cervicais.

Question 18

Bloqueios do Sistema Nervoso Autônomo para Tratamento da dor crônica

Answer 18

• Indicação: Dor de andar superior de abdome intratável de origem maligna ou não;
• Técnica: Química ou Térmica, guiado por Tomografia;
• Segurança: Térmica (labilidade pressão arterial) X Química (distribuição não alvo, diarreia intratável, labilidade pressão arterial).

Question 19

Procedimentos Invasivos do Sistema Nervoso para Tratamento da dor crônica

Answer 19

Question 20

Bloqueios para Tratamento da dor crônica em Lesão do Manguito Rotador

Answer 20

1. Fisioterapia, AINEs e infiltrações;
2. Se falha: cirurgia;
3. Casos com contraindicações à cirurgia: estimulador de nervo periférico (PNS).

Question 21

Infiltração Músculo Esquelética

Answer 21

Glicose na articulação -> causa inflamação que atrai células regenerativas.

Question 22

Tipo de Cirurgia e Incidência de Dor Crônica

Answer 22

Question 23

Neuroplasticidade - definição

Answer 23

• “Remodelamento físico da citoarquitetura neuronal que ocorre após estímulos persistentes, por exemplo, dor aguda.”

Question 24

Transição de dor aguda para dor crônica

Answer 24

• Alterações no aferente primário e neurônios do SNC:
• Modulação:
  
  • Alterações reversíveis na excitabilidade do aferente primário e neurônios centrais;
• Modificação:
  
  • Alterações prolongadas na expressão de neurotransmissores, receptores e canais iônicos, conectividade e sobrevida dos neurônios;
• Ativação Glial:
  
  • Processo observado pelo aumento da produção de PAFG;
  • Hipertrofia de astrócitos:
    
    • Aumento do corpo celular;
    • Aumento da espessura dos prolongamentos gliais.

Question 25

Sensibilização Neuronal e o processo de cronificação da dor

Answer 25

• Resposta aumentada ao mesmo estímulo ou que antes não era importante.

Question 26

Answer 26

Sensibilização neuronal periférica!

Question 27

Answer 27

Sensibilização central!

Question 28

Fatores de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - divisão: (3)

Answer 28

1. Fatores pré-operatórios;
2. Fatores intraoperatórios;
3. Fatores pós-operatórios.

Question 29

Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)

Answer 29

1. Predisposição genética;
2. Cirurgias repetidas;
3. Dor moderada ou forte por mais de um mês no local da cirurgia;
4. Fatores psicossociais:
   
   • Vulnerabilidade psicológica (catastrofismo)
   • Ansiedade pré-operatória;
   • Ganho secundário no trabalho;
5. Sexo feminino;
6. Adultos jovens.

Question 30

Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - predisposição genética:

Answer 30

• Foram descritos polimorfismos em inúmeros genes que podem estar associados à modificação na resposta
  • Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs):
    
    • Nav1.7;
    • COMT;
    • Receptor mi;
    • GTP ciclohidrolase.

Question 31

Fatores Intraoperatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)

Answer 31

1. Tipo de cirurgia;
2. Extensão da cirurgia;
3. Quantidade do procedimento cirúrgico por ano;
4. Acesso cirúrgico com risco de lesão de nervo:
   • Toracotomias;
   • Amputações de membros;
   • Herniorrafias sem tela;
5. Fatores que predisponham inflamações prolongadas:
   • Flos cirúrgicos;
   • Presença de corpos estranhos;
6. Técnica anestésica
   • Halogenados;
   • Anestesia geral - bloqueios anestésicos/analgésicos.

Question 32

Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (8)

Answer 32

1. Intensidade da dor pós-operatória:
   • Moderada ou forte;
2. Duração da analgesia pós-operatória;
3. Radioterapia na região da incisão;
4. Quimioterapia neurotóxica;
5. Depressão;
6. Vulnerabilidade psicológica;
7. Neurose;
8. Ansiedade.

Question 33

Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (tabela)

Answer 33