Ponto 51 - Dor Crônica Flashcards
Dor crônica - definição:
- Dor que persiste após 3 meses.
-> É uma experiência complexa que envolve não somente a transdução do estímulo nocivo (nocicepção), mas também um processamento cognitivo e emocional pelo cérebro.
Quando a dor se torna crônica?
- Quando o paciente desenvolve sensibilização central -> estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontânea, redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia;
- 10% dos pacientes não melhoram com o tratamento medicamentoso.
Componentes da dor (3)
- Sensoria-discriminativo;
- Afetivo-emocional;
- Cognitivo-interpretativo.
Objetivos do tratamento da dor crônica (6)
- Aliviar a queixa álgica;
- Melhorar qualidade de vida;
- Melhorar a funcionalidade e movimentação;
- Preservar o bem estar mental;
- Evitar uso inadequado ou abuso de medicamentos;
- Evitar escapes de dor
Escala nova do tratamento de dor de 2012
Tratamento intervencionista
- Procedimentos específicos para alívio da dor, baseados na:
• Queixa álgica;
• Etiologia;
• Anatomia referente a dor. - Considerar:
• Comorbidades clínicas;
• Perfil do paciente.
Tratamento intervencionista - técnica
- Orientação baseada em imagens radiológicas:
- Fluoroscopia;
- Tomografia;
- Ultrassonografia.
- Combinação de técnicas: melhora as taxas de sucesso e reduz riscos;
- Podem auxiliar no estabelecimento de diagnósticos relacionados à dor.
Tratamento intervencionista - indicação
- O tratamento intervencionista da dor é indicado quando o tratamento farmacológico não promove analgesia eficaz, com base na Escada Analgésica da OMS e nível de conforto, ou quando os efeitos adversos do tratamento em uso se tornam intoleráveis ou quando a possibilidade de melhora compensa riscos e possíveis eventos adversos.
Tratamento intervencionista - objetivos (4)
- Bloquear estímulos nociceptivos em sua origem ou próxima dela;
- Bloquear a transmissão de informação nociceptiva pelos nervos
aferentes; - Diminuir componentes eferentes de mecanismos reflexos que participam na fisiopatologia de algumas síndromes dolorosas (mediadas ou mantidas pelo sistema nervoso simpático);
- Controle da inflamação associada a tentativa reparo e/ou regeneração tecidual.
Tratamento intervencionista - contraindicações (4)
- Recusa do paciente;
- Infecções no local;
- Coagulopatias (relativa) / uso de anticoagulantes;
- Extensão da doença.
Técnicas Neuroablativas x Neuromoduladoras
- Neuroablativas - Sistema Nervoso não é preservado -> interrupções das vias nociceptivas, por meios cirúrgicos, químicos ou térmicos;
- Neuromoduladoras ou não ablativas: Sistema Nervoso é preservado -> inibição dinâmica das vias nociceptivas pela administração de medicamentos ou técnicas de estimulação.
Procedimentos para dor crônica - objetivos diagnósticos (4)
- Localizar anatomicamente a fonte de dor;
- Diferenciar dor somática da dor visceral;
- Identificar ação mediada pelo sistema nervoso simpático na dor;
- Determinar a reação do paciente ao alívio da dor.
Procedimentos para dor crônica - objetivos prognósticos (2)
- Mostrar ao paciente os efeitos dos bloqueios neurolíticos;
- Permitir ao paciente experimentar as sensações de déficits sensitivos que ocorrem após o bloqueio, de forma a permitir que ele decida por sua realização ou não.
Procedimentos para dor crônica - objetivos terapêuticos (4)
- Promover controle da dor;
- Inibição do círculo vicioso de dor envolvido em síndromes dolorosas;
- Desaferentação da região relacionada ao local da geração da dor;
- Estimular resposta inflamatória para técnicas regenerativas.
Bloqueios do Neuroeixo e Coluna Vertebral na Dor Crônica
- Técnica intervencionista mais comum no tratamento da dor;
- Guiado por fluoroscopia X não guiado;
- Epidural X foraminal;
- Realizado nos casos refratários ao tratamento medicamentoso e
reabilitação.
Bloqueios do Nervos Periféricos na Dor Crônica
- Osteoartrite em joelhos grau III e IV;
- Administração de fenol 7% 1,5ml em cada nervo: ablação de nervos sensitivos articulares do
joelho; - 63 casos realizados e 43 tiveram seguimento por 6 meses;
- Todos tiveram redução importante da queixa álgica e melhora da funcionalidade (avaliação de
WOMAC); - Radiofrequência é um procedimento promissor e minimamente invasivo para controlar a dor na extremidade superior.
Bloqueios para Tratamento da dor crônica de cabeça, pescoço e MMSS
- Bloqueio plexo cervical profundo: cefaleia cervicogênica;
- Bloqueio gânglio cervical simpático: síndrome complexa regional e quadros com componente simpático de face e pescoço;
- Nervo trigêmeo e Gânglio Pterigopalatino: neuralgia do trigêmeo, dor facial atípica, neunia pós-herpética, migrânea;
- Nervo Occipital Malor: neuralgia occipital, cefaleia cervicogênica, cefaleia tensionamos;
- Bloqueio Ramo Medial Cervical: dor facetaria crônica cervical, dor cervicogênica;
- Bloqueio de forames seletivos cervicais.
Bloqueios do Sistema Nervoso Autônomo para Tratamento da dor crônica
- Indicação: Dor de andar superior de abdome intratável de origem maligna ou não;
- Técnica: Química ou Térmica, guiado por Tomografia;
- Segurança: Térmica (labilidade pressão arterial) X Química (distribuição não alvo, diarreia intratável, labilidade pressão arterial).
Procedimentos Invasivos do Sistema Nervoso para Tratamento da dor crônica
Bloqueios para Tratamento da dor crônica em Lesão do Manguito Rotador
- Fisioterapia, AINEs e infiltrações;
- Se falha: cirurgia;
- Casos com contraindicações à cirurgia: estimulador de nervo periférico (PNS).
Infiltração Músculo Esquelética
Glicose na articulação -> causa inflamação que atrai células regenerativas.
Tipo de Cirurgia e Incidência de Dor Crônica
Neuroplasticidade - definição
- “Remodelamento físico da citoarquitetura neuronal que ocorre após estímulos persistentes, por exemplo, dor aguda.”
Transição de dor aguda para dor crônica
- Alterações no aferente primário e neurônios do SNC:
- Modulação:
- Alterações reversíveis na excitabilidade do aferente primário e neurônios centrais;
- Modificação:
- Alterações prolongadas na expressão de neurotransmissores, receptores e canais iônicos, conectividade e sobrevida dos neurônios;
- Ativação Glial:
- Processo observado pelo aumento da produção de PAFG;
- Hipertrofia de astrócitos:
- Aumento do corpo celular;
- Aumento da espessura dos prolongamentos gliais.
Sensibilização Neuronal e o processo de cronificação da dor
- Resposta aumentada ao mesmo estímulo ou que antes não era importante.
Sensibilização neuronal periférica!
Sensibilização central!
Fatores de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - divisão: (3)
- Fatores pré-operatórios;
- Fatores intraoperatórios;
- Fatores pós-operatórios.
Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)
- Predisposição genética;
- Cirurgias repetidas;
- Dor moderada ou forte por mais de um mês no local da cirurgia;
- Fatores psicossociais:
- Vulnerabilidade psicológica (catastrofismo)
- Ansiedade pré-operatória;
- Ganho secundário no trabalho;
- Sexo feminino;
- Adultos jovens.
Fatores Pré-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória - predisposição genética:
- Foram descritos polimorfismos em inúmeros genes que podem estar associados à modificação na resposta
- Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs):
- Nav1.7;
- COMT;
- Receptor mi;
- GTP ciclohidrolase.
- Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs):
Fatores Intraoperatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (6)
- Tipo de cirurgia;
- Extensão da cirurgia;
- Quantidade do procedimento cirúrgico por ano;
- Acesso cirúrgico com risco de lesão de nervo:
• Toracotomias;
• Amputações de membros;
• Herniorrafias sem tela; - Fatores que predisponham inflamações prolongadas:
• Flos cirúrgicos;
• Presença de corpos estranhos; - Técnica anestésica
• Halogenados;
• Anestesia geral - bloqueios anestésicos/analgésicos.
Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (8)
- Intensidade da dor pós-operatória:
• Moderada ou forte; - Duração da analgesia pós-operatória;
- Radioterapia na região da incisão;
- Quimioterapia neurotóxica;
- Depressão;
- Vulnerabilidade psicológica;
- Neurose;
- Ansiedade.
Fatores Pós-operatórios de Risco para a Dor Crônica Pós-operatória: (tabela)
Fibromialgia x Herpes Zoster
Síndrome da Dor Complexa Regional
Técnicas intervencionistas
Técnicas intervencionistas 2
Anestesia e Neuroplasticidade
ANTAGONISTAS NMDA ATUAM EM DIVERSOS MECANISMOS CAPAZES DE PREVINIR A SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL E NEUROPLASTICIDADE PODENDO CONTRIBUIR PARA O BLOQUEIO DE IMPORTANTES VIAS DE CRONIFICAÇÃO DA DOR.
Bloqueio Neurolítico (neuroablação) - conceitos gerais
- Destruição direcionada de um nervo ou plexo nervoso;
- Interrupção física da dor, por meios químicos, térmicos ou cirúrgicos; - Degeneração Walleriana do axônio, distal à lesão;
- Interrompe a transmissão neuronal e pode, portanto, aliviar a dor; - Modos mais empregados na terapia neuroablativa:
- Radiofrequência (calor): lesão elétrica gerando destruição nervosa por termocoagulação;
- Quimioneurólise (química): álcool, fenol, glicerol;
- Crioablação (-0,72ºC a -20ºC);
- Neurocirúrgica.
Neurólise Química - agentes
- Fenol (3 -10%): ácido carbólico, ácido fênico, ácido fenílico, hidróxido de fenil, hidroxibenzeno e oxibenzona:
- Desnaturação de proteínas;
- Perda de gordura celular;
- Separa a bainha de mielina do axônio;
- Promove edema axonal
- Álcool Etílico (50-100%):
- Promove destruição axonal e das células de Schwann;
- Extração de fosfolipídios na membrana celular;
- Precipitação de lipoproteínas.
Neurólise Química - complicações
- Necrose de pele ou de outros tecidos não-alvos:
- Necrose de músculo, vasos ou outros tecidos moles;
- Neurites:
- Incidência em torno de 10%;
- Lesão parcial ou reinervação
- Anestesia Dolorosa;
- Paralisia motora prolongada;
- Complicação temida, normalmente temporária;
- Disfunção perineal e/ou sexual:
- Incidência 0,2 a 1,5%;
- Complicações sistêmicas:
- Hipotensão;
- Alteração do nível de consciência.
Radiofrequência - tipos
- RF convencional:
- Gera corrente com frequência oscilante, produzindo calor (>60ºC) que cria lesões circunscritas;
- São utilizadas para lesão seletiva de nervos;
- RF refrigerada (envolve o resfriamento ativo):
- Fluxo contínuo de água evita que a corrente atinja altas temperaturas
• Permite lesões mais esféricas e mais extensas
• RF pulsada:
• Pulsos de onda em intervalos definidos
• A onda de calor oferecida pelo pequeno tempo de exposição é compensada por um tempo prolongado de wash-out, suficiente para não permitir grande elevação da temperatura
• raramente a temperatura ultrapassa os 420 C neste tipo de procedimento, o que não gera lesão neuronal
- Fluxo contínuo de água evita que a corrente atinja altas temperaturas
