PNM Flashcards
defina PNM?
processo infl agudo do parênquima pulmonar decorrente de uma infecção
- preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório (neutrófilo e exsudato purulento)
pct internado sem sntomas que dsv PNM nas primeiras 48hrs de admissão: comunitária ou hospitalar?
COMUNITÁRIA ATÉ 48H DE INSTALAÇÃO DO QUADRO
quais as patogenias (como os agentes atingem VAI e alvéolos) da PNM?
1 - aspiração
- forma mais comum
- Strepto pneumoniae e anaeróbios
- bac gram - são mais raras => imunodepressão, internação hosp, idade avançada, comorbidades
2 - inalação
- Legionella sp e Mycoplasma pneumoniae
diferencie: pnm lobar x broncopneumonia
PNM LOBAR
consolidação alveolar extensa (ocupação total do exsudato neutrofílico)
ocupa gd área do parênquima pulmonar (lobo inteiro) - 95%
Strep pneumoniae
BRONCOPNM
consolidação alveolar multifocal - múltiplos focos acinares/lobulares coavalescentes
predomínio na região bronquica
principal tipo de apresentação
diferencie: pnm típica x atípica
típicos: Strepto pneumoniae, Haemophiluz influenzae (DPOC), Staphy aureus (grave em neonatos, lactentes, pós flu, usuários de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias / pode causar pneumatocele, derrame pleural, pnm necrosante ou abcesso), gram - (Klebsiella pneumoniae - etilistas e DM, Pseudomonas aeruginosa)
atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório
=> Strepto pneumoniae, pneumococo, diplococo gram+ = MAIS COMUMMMMM (30-40%)
quais as fases evolutivas da pnm pneumocócica?
1 - congestão
rápida multiplicação no interior dos alvéolos
vasos pulmonares dilatam e ingurgitam sg
exsudato fibrinoso, c poucos neutrof, já presente
2 - hepatização vermelha
exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrinas p interior alvéolos
3 - hepatização cinzenta
desintegra hemácias e exsudato só com neutrófilos e debris – fase supurativa
4 - resolução ou organização
exsudato subtt por semifluído (debris das cél infl) q será fagocitado por macrófagos até resolução
parênquima volta ao normal (exceção: estafilocócica, gram - e anaeróbios – destrói septos)
virulência agente infeccioso x defesas do hospedeiro - o que é preciso para ocorrer PNM?
1 ou + situações presentes
- agente de alta virulência –> se multiplica msm c macrófagos alveolares, liberação de exotoxinas, cápsula polissacarídea
- p se defender = vacina antipneumocóccica polivante
- grande inóculo de bact
- defeitos no mecanismo de hosp –> idade avançada, doenças resp
quais os fatores de risco p dsv PNM?
geral = alcoolismo, asma, imunodepressão, instituicionalização, > 70a, idosos (redução do reflexo da tosse e imunidade)
pnm pneumocócica = demência, epilepsia, ICC, dç cerebrovascular, alcoolismo, tabagismo, DPOC, HIV
enterobact = hospitalização, atb, comorbidades (alcoolismo, insuf hepática, insuf renal)
pseudomonas = pnm estrutural grave (bronquiectasia, DPOC, fibrose cística)
legionelose = DM, CA, DRC, HIV, tabagismo, sex masculino, hotel/cruzeiro
manifestações clínicas de microrg TÍPICOS?
alterações labs?
radiografia?
1) instalação aguda - 2-3d calafrios, febre alta (39ºc) dor pleurítica tosse c expectoração purulenta taquidspneia 20% - sintomas TGI astenia, cefaleia, mialgias, artralgia desorientação, prostração
exame físico: estertor insp, sd de consolidação (sopro tubário, FTV aumentado, submacicez, broncofonia, pectorilóquia), sd do derrame pleural (MV e FTV abolido, submacicez, efogonia)
complicações: IAM, desc IC, arritmias
2) leucocitose 15 - 35.000 com desvio à esquerda (mielócito, metamielócito, 10% bastonetes); leucopenia se mau prognóstico
3) pode ter PNM com RX normal comumente - infiltrado pulmonar - alveolar broncopneumônico - broncograma aéreo - infiltrado alveolar (alvéolos em volta do brônquio estão preenchidos de exsudato) - pnm lobar ou sublobar
OBS.: a Legionella tem quadro clínico parecido com o típico
sinal de Faget = febre + FC normal ou baixa
diarreia, dor abd
diminui Na, aumenta transaminases
manifestações clínicas de microrg ATÍPICOS?
alterações labs?
radiografia?
1) lembra uma virose resp prolongado
Mycoplasma pneumoniae é o principal agente!
> 5 anos e < 40 anos
subaguda (10d)
abre como sd gripal - dor de garganta, mal estar, mialgia, cefaleia, tosse seca, febre 38-39º, expec branca/purulenta
Chlamydia pneumoniae
65-80a
quadro leve com sintoma de VAS
influenza
febre + tosse + fadiga + algias
SRAG = sd gripal + dispneia ou desconforto / sat < 95
piora doença de base
risco alto: < 2a, > 60a, imunodeprimido, comorb, IMC > 40, indígena, gest e puerp
2) leucocitose neutrofílica em 20%
3) AR: normal ou discretos estertores creptantes e sibilos X rx com infiltrado pulmonar grande do tipo broncopnm ou intersticial reticular ou reticulonodular
exceção: Legionella - gds areas de condensação pulmonar de pnm lobar –> não cresce em cult p germes comuns, ñ responde a beta-lactamico, ñ identifica no gram
como dx uma PNM? quais exames pode pedir?
> > clínica + ef + rx «
exames complementares
- TC tórax
- gaso arterial se spo2 < 90%
- hmg
- PCR e pro-calcitonina
como indentificar o agente etiológico?
exame de escarro
- PAC grave
- tto empírico c MRSA ou pseudomonas
- pct q fez uso de atb paraenteral nos ultimos 90 d
bacterioscopia do escarro
hemocultura
- pcts neutropênicos, aspl}enicos, def do complemento, DRC, PAC grave, MRSA ou pseudomonas
PCR
- infec virais, Myco, Leg, Chla, micobact
PCR e PCT
broncofibroscopia
- exame invasivo de escolha p coleta de VA
- PNM n responsiva ou PNM em imunodepri
biópsia a ceu aberto/toracoscopia é PO!!
SCORE PORT
RISCO DE ÓBITO
I e II - ambulat
III - avaliar individualmente, hosp breve
IV e V - internados e UTI
SCORE CURB-65
AVALIA GRAVIDADE, INTERNAÇÃO E SETOR
confusão mental - se presente = +1 ureia - >/= 43 = +1 resp - >/= 30 = +1 PA - PAS < 90 ou PAD = 60 = +1 65a = +1
se 0-1 = ambulatorial => avaliar cada caso!!!!!!!!!
>/= 2 = internação
como fazer a avaliação inicial do pct c pnm?
- doenças associadas
- CURB-65
- grau de oxigenação e comprometimento radiológico: se < 90 = internar, se extensão radiologica/derrame pleural/empiema = internar
- fatores sociais e cognitivos
- fatores econômicos
- meds VO
- julgamento clínico
quando indicar CTI ou UTI?
critérios maiores = choque séptico com vasopressores, IRp c VMI
critérios menores = + de 1 lobo, U >/= 43, infiltrado mutilobar, FR >/= 30, hipotensão, hipotermia, trombocito, leucop…
1 maior ou 3 menores!
qual o tto das PAC ambulatoriais?
a) pct hígido, sem fator de risco, pnmcoco resistente
AMOXICILINA ou AZITRO/CLARITROMICINA (MACROLÍDEO) ou DOXICICLINA
b) comorbidades, uso de atb nos útlimos 3m, alta prevalência de pnmcoco resistente a macrolídeo
MOXI/GEMI/LEVOFLOXACINO (FLUOQUINOLONA RESP) ou AZITRO/CLARITROMICINA (MARCOLÍDEO) + AMOXI 1G 3X/DIA (B-LACTÂMICO) / AMOXI E CLAVULANATO 2G 2X/DIA / CEFTRIAXONE / CEFPODOXIMA / CEFUROXIMA
qual o tto das PAC enfs?
MOXI/LEVOFLOXACINO ou AZITO/CLARI (MACROLÍDEO) + CEFTRIAXONE / AMOXI E CLAVU (B-LACTÂMICO)
qual o tto das PAC UTI?
a) mínimo
CEFTRIAXONE/AMPILICINA-SUBACTAM (B-LACTÂMICO) + AZITRO ou FLUOROQUINOLONA
b) pseudomonas aeruginosa
PIPERACILINA-TAZOBACAM/CEFEPIME/IMIPENEM/MEROPENEM + LEVOFLOX ou CIPROFLOX ou AMINOGLICO E FLUOROQUINOLONA ou AMINOGLICO E AZITRO
c) se staphy aureus
+ vancomicina ou linezolida
==> suspender qnd afebril, no mínimo, 3 dias
se grave, 3 sem ou + (necrose parenquimatosa)
PAC não complicada = 5 dias
PAC de moderada-alta gravidade = 7-10 d ou até 14d
quais as complicações?
quais são os critérios de Light?
como saber se derrame é complicado?
e se a pnm não resolver?
a)
derrame parapneumônico
- 20-70%
- s aureus e strep pyogenes
- se 1cm na Laurell = toracocentese terapêutica
- exsudato x transudato = CRITÉRIOS DE LIGHT
rel prot líq pleural / prot sérica > 0.5
rel LDH líq / LDH sérico > 0.6
LDH líq > 2/3 limite superior do LDH sérico ou > 200
- qnd drenar? se complicado ou em empiema
ph < 7 - 7.2
glicose < 40-60
LDH > 1000
bact presentes
purulento
- se na fase exsudativa/aguda: drenagem torácica
- se fibrinopurulenta/subagdo: romper septações e dreno
- se crônica: toracotomia
pnm necrosante
- cavitações < 2cm ou abcesso pulmonar
- s aureus, gram -, enterobact, anaeróbios
- abcessos
FR: alcoolismo, overdose drogas, convulsões, DRGE…
QC: febre baixa, sudorese noturna, fadiga, tosse,
TTO: clindamicina ou amox + clavu
sepse e choque
outras - infecção metastatica, pnmtorax, atelectasia por rolha
broncofibroscopia, BAAR e biopsia transbronquica se não resolver!!!!!
prevenção vacinal?
1 vacina anti-flu 2 vacina antipneumocócica > 60a prof saúde gestantes condições predisponentes MS - 1 dose VPP23 // SBIm VPC13 + VPP23 em 2 m crianças VPC10 - 2m, 4m, 12m
