DRGE Flashcards
defina refluxo gastroesofágico
retorno do conteúdo gástrico através do EEI
defina DRGE?
refluxo interprandial recorrente, de longa duração
sintomas (espectro varável) causados pela agressão à mucosa esofágica
refluxo patológico
esôfago e órãos adjacentes
pode ter lesões teciduais
epidemiologia?
sintomas + frequentes e intensos na obesidade (IMC é FR independente p doença, além de ter correlação com gravidade)
gestação (relaxamento do EEI pela progesterona + aumento da P intrabd)
relação DRGE com câncer de esôfago?
esofagite erosiva relacionada à DRGE é importante FR p adenocarcinoma de esôfago
a cicatrização das erosões pode acontecer por meio da metaplasia intestinal - o epitélio estratificado normal é substituído por epitélio colunar (maior resistência ao pH ácido); se 1/3 do esôfago apresentar essa alteração = esôfago de barret –> seu epitélio é + propenso a evoluir c displasia progressiva das células –> transformação neoplásica maligna
200pcts/ano
relação H pylori e adenocarcinoma?
H pylori coloniza o antro e o fungo gástrico, reduz a secreção ácida –> protege do dano mucoso ácido = menor risco de esofagite erosiva
patogêneses da DRGE e resumo?
1 relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição
- mais comum (60-70%)
- característico dos pcts sem esofagite ou c esofagite leve
- refluxo menos intenso e menos prolongado
- reflexo vasovagal anômalo estimulado pela distensão gástrica
- relaxamento duradouro > 10 seg e não seguidos de peristalte esofagiana eficaz
2 hipotonia vdd do EEI
- normal Pmédia 10-30 mmHg // hipotonia < 10 mmHg
- esclerose sistêmica, lesão cirúrgica do EEI, tabagismo, uso de drogas c efeito anticolinérgico ou miorrelax (agonistas beta adrenérgicos, nitratos, antagonistas de cálcio), gestação, esofagite erosiva (fibrose - atrofia), CCK, secretina
- principal mecanismo em esofagite erosiva grave –> refluxo mais intenso e prolongado = maior dano
3 desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hernia de hiato)
- EEI não conta com a ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico a sua função de barreira
- posição do EEI = re-refluxo
- mais grave
quais os mecanismos de defesa contra o refluxo?
1 bicarbonato salivar - neutraliza a acidez
2 peristalse esofagiana - devolve material p estômago
PORTANTO, disfunção de glândulas salivares (sd de sjogren e meds anticolinérgicos) e distúrbios motores primários do esôfago contribuem p ocorrência e gravidade
manifestações clínicas?
pirose (queimação retroesternal) - primeiras 3hrs após as refeições e ao deitar; sintomas típico
azia (queimação epigástrica)
regurgitação - sintomas típico
disfagia (1/3) - sugere estenose péptica ou adenocarcinoma ou edema inflamatório na parede ou coexistência de distúrbio motor associado
dor precordial - ddx p/ angina pectoris
sintomas atípicos?
sintomas extraesofagianos
- erosão do esmalte dentário
- faringe: irritação da garganta, sensação de globus
- laringe: rouquidão, granuloma de corda vocal
- cav nasal: sinusite crônica, otite média
- arvore brônquica: tosse crônica, broncoespasmo (agressão a mucosa traqueobrônquica x reflexo esofagopulmonar do vago), pnm aspirativa –> falha do EES
- anemia ferropriva: esofagite erosiva grave (úlceras)
OBS. na maioria das vezes, a DRGE é agravante p outras patologias de base nos sintomas atípicos; se ausência de sintomas típicos, difícil ser pela DRGE
o que reforça a hipótese de câncer no DRGE?
disfagia - sólidos, dps sólidos + líq em questão de semanas/meses
sinais de alarme - perda ponderal, sg oculto nas fezes, anemia
ddx: disfagia sólidos, insidiosa, apetite preservado = estenose péptica
ddxs?
1 esofagite infecciosa (CMV, HSV, Candida) 2 esofagite eosinofílica 3 dispepsia não ulcerosa 4 úlcera péptica gastroduodenal 5 doença do trato biliar 6 distúrbios motores do esôfago 7 doença coronariana
qual o padrão ouro p/ dx de DRGE? quando indicar?
pHmetria de 24 horas
- sintomas refratários ao tto clínico
- avaliação de sintomas atípicos (tosse, rouquidão, dor torácica)
- documentação da existência de drge
- reavaliação de pcts ainda sintomáticos após ciru
1 catéter com dois sensores de pH - 1º 5cm EEI e 2º 20 cm EEI
diagnóstico
anamnese - pirose 1x/semana por 4-8 semanas -> prova terapêutica com redução sintomática > 50% após 1-2sem c IBP = principal teste confirmatório
quando pedir EDA? qual objetivo? se normal, descarta DRGE?
objetivo = complicações da DRGE - esofagite, estenose péptica, esôfago de Barret, adenocarcinoma // ddx
indicações
- sinais de alarme: disfagia, emagrecimento, odinofagia, sg gastro e anemia
- sintomas refratários ao tto
- hist prolongada de pirose > 5-10a (maior risco p EB)
- > 45a
- nàuse, vômitos, HF de CA e sintomas noturnos
EDA NORMAL NÃO DESCARTA DRGE - esofagite de refluxo quando há alterações inflam na mucosa esofagiana, mas EDA x sintomas podem não ser concordantes
esofagite de importância clínica = erosões = soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm
classificação de Los Angeles: qual é? pra que é usada? cd se lesões?
objetivo = estadiar a gravidade da esofagite de refluxo
grau A - 1+ erosões < 5mm ao fundo das dobras da mucosa
grau B - 1 erosão > 5mm ao fundo da dobra
grau C - erosões contínuas que cruzam o topo das dobras da mucosa, < 75% da circ luminal
grau D - erosões contínuas, > 75% da circ do esôfago
se esofagite erosiva = biópsia da mucosa esofágica –> confirma dx de EB e pesquisa de dis/neoplasia
qual a função da esofagomanometria?
NÃO DX DRGE
mas auxilia no planejamento cirúrgico, ddx, id distúrbio 1º motor
quantifica o nº e a intensidade das ondas peristáticas e o tônus do EEI
indicações
- localizar EEI p/ posicionar cateter pHmetria
- antes da ciru p/ avaliar competência motora do esôfago
- suspeita de disturbio motor associado
- define se fundoplicadura será parcial ou completa
o que é impendaciometria?
detecta a ocorrência de refluxo independente do pH do material refluído; sua indicação é de associar a pHmetria em pcts refratário a IBP –> bile e suco pancreático podem ser o fator agressivo x distúrbio funcional (SII)
qual a importância da esofagografia baritada?
são imagens radiológicas do esôfago - caracteriza hérnias de hiato. indicada p pcts c disfagia q não fizeram EDA
complicações da DRGE?
- estenose péptica do esôfago
ocorre devido cicatrização intensamente fibrótica das lesões
padrão ascendente
disfagia por obstrução mecânica, pirose pode desaparecer
não perdem pso
tto: dilatação endoscópica por balão + IBP longo prazo / cirurgia antireffluxo - úlcera esofágica
lesões mais profundas que alcançam a
submucosa e a muscular
dor ao deglutir (odinofagia) e têm hemorragia digestiva oculta (anemia ferropriva)
se localizam em áreas de epitélio metaplásico (“úlcera de
Barrett”) - 1/3 distal do órgão
ddx: síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) e as úlceras induzidas por comprimidos - asma x drge
pode ser a causa ou exacerba
tto da asma, com agonistas beta-adrenérgicos, que relaxam EEI, pode induzir refluxo
qnd suspeitar? asma de difícil controle + crises pós-prandial + coexistência c sintomas típicos
fazer teste terapêuticom com IBP 2x ao dia por 2-3 meses - esofago de barret
refluxo + esofagite = cicatrização = epitélio colunar de padrão intestinal resistente ao pH ácido
10-15%, homens brancos, 45-60a, obesidade
ausência de queixas específicas, inclusive pode diminuir queixas do drge
fatores de proteção: h pylori, vinho tinto, raça negra
dx: endoscopia + biópsia
tto: intervir só se displasia na biopsia + IBP
em caso de dúvida, como confirmar se existe mesmo refluxo
patológico?
pHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria
associada) - “padrão-ouro”
como pesquisar a existência de complicações da DRGE?
EDA
quais são as medidas antirefluxos?
- elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm).
- reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” para o esôfago: gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso (alho, cebola, pimenta,
etc.). - evitar deitar após as refeições, devendo-se esperar de 2-3h; quanto mais comer e mais gordura ingerir, mais esperar.
- evitar refeições copiosas; fracionar a dieta.
- suspensão do fumo.
- evitar líquidos às refeições.
- evitar atitudes que aumentem a pressão intra-abdominal (agachar, fazer abdominais, usar roupas e cintos apertados, etc.).
- redução de peso em obesos.
- evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos,
progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina).
quais são as classes medicamentosas envolvidas no tto farmacológico?
bloqueadores do receptor H2 histamina
- inibe uma das 3 vias de estímulo neuroendócrino à secreção ácida das cél parietais
- ñ deve ser prescrito em esofagite grave e EB
- ranitidina 75-150 mg 2x/dia
nizatidina 75-150 mg 2x/dia
famotidina 10-20 mg 2x/dia
cimetidina 200-400 mg 2x/dia
IBP
- inibem H+/K+ ATPase bloqueando a via final p secrçeão de ác das cél parietais
- droga de escolha –> pct sintomático, esofagite e outras complicações
- omeprazol 20-40 mg 1-2x/dia
pantoprazol 20-40mg 1-2x/dia
- resolve esofagite > 80% na dose padrão e quase tudo na dose dobrada
- efeitos adversos: cefaleia, diarreia, dor abd = agudos –> resolve c troca de meds.
- efeitos crônicos
enterocolite infecciosa (C. difficile)
+ risco de pneumonia por enteropatógenos gram -
má abs de ferro, ca, mg, vitb12 causando anemia ferropriva e/ou megaloblástica, hipomg e fraturas
pólipos gástricos fúndicos
antiácidos
- neutraliza acidez do suco gástrisco, mas n interfere na secreção –> não são úteis no longo prazo já q tem curta duração
- “SOS”
- hidróxido de alumínio ou mg - Mylanta plus 10-20ml VO (cuidado c mg e drc)
- prócineticos (bromoprida, domperidona, metoclopramida) não são mais utilizados de rotina, mas podem ser indicados p outras queixas dispépticas sugestivas de gastroparesia (plenitude pós prandial, náuseas, saciedade precoce…)
qnd indicar cirurgia na DRGE?
O tratamento cirúrgico, qualquer que seja a técnica empregada, visa restabelecer a competência do EEI, circundando a extremidade inferior do esôfago
com um manguito (ou válvula) formado pelo fundo gástrico – a chamada fundoplicatura.
INDICAÇÕES CONSENSUAIS DE CIRURGIA NA DRGE
Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada).
Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal).
qual é a CD no EB?
múltiplas biópsias endoscópicas à procura de displasia ou neoplasia
- ausência de displasia, a EDA com biópsias pode ser repetida a cada 3-5 anos.
- presença de displasia de baixo grau, duas opções são aceitáveis:
(1) EDA anual;
(2) terapia endoscópica. - presença displasia de alto grau (adenocarcinoma in situ) indica terapia endoscópica ou esofagectomia distal.
Obs.: se for detectada displasia de baixo grau (DBG) ou de alto grau (DAG) na primeira biópsia, recomenda-se repetir a EDA com biópsia após 8-12 semanas de uso de IBP em dose dobrada (ex.: omeprazol 40 mg de 12/12h)…
terapia endoscópica abrange duas técnicas distintas: (1) ressecção da mucosa - nódulos ou irregularidades superficiais, já que permite um estudo histopatológico ainda mais focado; (2) ablação com ondas de radiofrequência - eliminar o restante do epitélio metaplásico.
helicobacter pylori e drge?
H. pylori infecta a mucosa gástrica, muitas vezes reduzindo a produção acidopéptica do estômago pela atrofia da mucosa no
corpo e fundo gástricos (pangastrite atrófica pelo H. pylori).
A gastrite antral pelo H. pylori faz o contrário: hipercloridria.
Como a infecção pelabactéria em nosso meio é muito comum, a presença do H. pylori num portador de DRGE é naturalmente esperada…
Nos casos de pangastrite atrófica, a redução da secreção ácida abranda as consequências da DRGE e, desse modo, a erradicação do bacilo poderia piorar ou iniciar os sintomas da
DRGE (uma vez normalizada a secreção cloridropéptica pela mucosa gástrica)…
Seja como for, está claro que o H. pylori NÃO causa diretamente DRGE, e a recomendação atual é tratar esta infecção respeitando suas indicações formais, independente da DRGE.
