Pneumonie Flashcards
Étiologie PAC ambulatoire
4 germes : ► Streptococcus pneumoniae; ► Mycoplasma pneumoniae; ► Chlamydophila pneumoniae; ► Haemophilus influenzae;
Peut aussi être un virus !
► Virus du tractus respiratoire (influenza A et B, adénovirus).
Étiologie PAC patient hospitalisé (pas USI)
► Streptococcus pneumoniae; ► Mycoplasma pneumoniae; ► Chlamydophila pneumoniae; ► Haemophilus influenzae; ► Virus du tractus respiratoire (influenza A et B, adénovirus). (idem ambulatoire) \+ ► Legionella spp; ► Anaérobes (considérer aspiration)
Étiologie PAC patient hospitalisé aux soins intensifs
► Haemophilus influenzae. ► Streptococcus pneumoniae *idem ambulatoire, sauf Mycoplasma et chlamydophila ni virus \+ ► Legionella spp *ajouté aussi si hospitalisé non USI ► Staphylococcus aureus; ► Bacilles gram - (ex: entérocoques, pseudomonas)
(Bactéries les plus fréquentes: 1- S. pneumoniae 2- Legionella species 3- H. influenzae 4- Entérobactéries 5- S. aureus sensible ou résistant 6- Pseudomonas species)
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTÉ NE REQUÉRANT PAS D’ADMISSION AUX SOINS INTENSIFS (CHU de Québec)⭐️
Première intention :
Ceftriaxone 2g IV q24h + Doxycycline 100mg po BID
*ou azithromycine IV si doxycycline PO impossible
→ relai PO
Cefprozil ou Céfuroxime axétil 500 mg po BID
+ Doxycycline 100mg po BID
Deuxième intention (si allergie sévère) :
Lévaquin 750mg po die
(ou IV exceptionnellement vu bonne biodisponiblité)
⏱Durée : 5-7 jours
Pourquoi l’on favorise la doxy aux macrolides dans le traitement de la PAC patient hospitalisé?
doxy = peu de résistance, moins de C. diff et moins cher!
étude rétrospective (Clin Microbiol Inf 2011; 18: E71-E73)
a démontré que
✅Durée de séjour plus courte et stabilité clinique plus rapidement (si germes atypiques)
avec DOXY vs Macrolide. Mortalité idem
étude rétrospective (CID 2012; 55: 615-620)
avec pts Dx de DACD dans les 30 jours avant admission ou si diagnostic de DACD avant l’administration de Ceftriaxone a démontré que :
✅ Doxycycline associée avec un risque plus faible de
DACD
(Doxy + Ceftri x 5 jours = ↓ de 79% du
risque relatif de DADC vs Ceftri + non-doxy )
❗️Mais: études prospectives et randomisées nécessaires…
TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE ACQUISE EN COMMUNAUTÉ AVEC ADMISSION AUX SOINS INTENSIFS⭐️
β-lac (ceftriaxone ou céfotaxime)
+ azithro ou cipro ou levo
→ selon résumé prof : ceftriaxone ou pip-tazo + cipro ou levo
❗️Si pseudomonas suspecté (bronchiectasies, EAMPOC fréquentes)
double couverture ad résultat culture
1. β-lac anti pseudo
+ levofloxacine 750 mg die
ou cipro 750 mg po bid ou 400 mg iv q8h
- β-lac anti pseudo
+ aminoglycoside + azithro IV
- β-lac anti pseudo :
1. Pip-tazo 4,5 g IV q 6 h
2. Ceftazidime
3. Cefepime (on l’épargne car récent)
4. Imi/meropenem (juste mero selon résumé prof)
❗️Si SARM suspecté
- Ajouter vanco ou linezolide
Étiologie la plus fréquente de la PAH et PAV
Bactéries les plus fréquentes :
- Bacilles Gram négatif de la flore intestinale
- Pseudomonas aeruginosa
- Staphylococcus aureus
Rare :
- Acinetobacter baumannii
Couverture d’emblée pour tous les patients
- Staphylocoque aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Autres BGN
Facteur de risque de bactérie résistante lors de PAV
- antibiotiques dans les 90 derniers jours
- plus de 5 jours d’hospitalisation avant l’occurence de la PAV
(À 3-4 jours, △ colonisation voies respiratoires
Germes communautés → germes nosocomiaux
> 5 jours: à risque de BMR) - choc septique au moment de la PAV
- détresse respiratoire précédant la PAV
- dialyse avant PAV
Traitement empirique PAV⭐️
β -lactamine anti-pseudo (pip/tazo, cefepime, ceftrazidime, imipenem, ou Meropenem)
Si facteurs de risque de Pseudomonas* (sauf ATB 90 derniers jours et AUCUN FR de SARM) = double couverture pseudo
• AJOUTER levoflox ou cipro ou aminoglycosides
*R > 10% résistance Gram - ou prévalence inconnue, bronchiectasies ou FK
Si facteurs de risque de SARM*:
• AJOUTER vanco ou linézolide
*R > 10-20% résistance S. Aureus ou prévalence inconnue, ATB 90 derniers jours
FR de PAH à SARM
- ATB dans les 90 derniers jours
- Hospitalisé sur unité où plus de 20%❗️ des S. aureus sont résistants à la méthicilline
- Prévalence du SARM inconnue
FR de PAV à SARM
- ATB dans les 90 derniers jours
- Hospitalisé sur unité où plus 10 à 20%❗️ des S. aureus sont résistants à la méthicilline
- Prévalence du SARM inconnue
❗️Double couverture pseudomonas PAH si :
- ATB dans les 90 derniers jours ou - Haut risque de mortalité - Hôpital avec haut taux de résistance des Gram négatif - Si bronchiectasies ou fibrose kystique
= Association de 3 agents: dont 1 couvre SARM et 2 couvrent Pseudomonas
❗️Double couverture pseudomonas PAV si :
1 facteur de risque d’avoir une bactérie résistante :
(sauf antibiotiques dans les 90 derniers jours)
- plus de 5 jours d’hospitalisation avant l’occurence de la PAV⭐️
- choc septique au moment de la PAV
- détresse respiratoire précédant la PAV
- dialyse avant PAV
ou
- Unités où plus de 10% des Gram - sont résistants à un agent considéré pour monothérapie
- Unités où la prévalence du P. aeruginosa est inconnue
- Si bronchiectasies ou fibrose kystique
Traitement empirique PAH⭐️
β -lactamine anti-pseudo (Pipéracilline/tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem ou meropenem)
alternative : lévofloxacine (car moins bonne couverture staph aureus, mais adéquat si combiné à Vanco)
Si facteurs de risque de PAH à SARM* mais risque faible de mortalité :
• AJOUTER vanco ou linézolide
*R > 20% résistance S. Aureus ou prévalence inconnue, ATB 90 derniers jours
Si facteurs de risque de PAH à Pseudomonas* ou risque élevé de mortalité = 1 anti-SARM + 2 anti-pseudo
• AJOUTER vanco +
levofloxacine ou ciprofloxacine ou aminoglycosides
*R > 10% résistance Gram - , bronchiectasies ou FK, ATB 90 derniers jours
Exemple :
- si haut risque de mortalité ou FK ou ATB 90 derniers jours : meropénem+vanco+levo
Tx pneumonie si culture confirme : SARM
vancomycine ou linézolide ou clinda si sensible
durée = 7 à 21 jours selon étendue de l’infection
*Vanco : Dose charge 25 – 30 mg/kg à considérer puis 15-20 mg/kg/dose q8-12h 👎🏻faible pénétration poumons 👎🏻 suivi cp 👎🏻néphrotoxicité
*Linézolide
✅ bonne concentration poumons
mais $$$$, toxicité hémato et sérotoninergique
Tx pneumonie si culture confirme : Strep. pneumonia
Pénicilline G, amoxicilinne
si R pénicilline (CMI plus grand ou égal 2)
cefotaxime, ceftriaxone, FQ
Tx pneumonie si culture confirme : H. influenza
Amoxicilline
si production beta-lactamases:
Clavulin
ou céphalo 2-3e génération
Tx pneumonie si culture confirme : Legionella
-Levofloxacine 750 mg die x 5-10 jours (si cas sévère)
si non sévère :
- Azithromycine 500 mg die x 3-5 jours
alternative :
- Doxycycline 100 mg bid (PO seulement)
Tx pneumonie si culture confirme : Pseudomonas
Combinaison initialement
Beta-lactamines + aminoglycosides (pour 3 – 5 jours) ou quinolones si IR ou à risque d’IR
puis Monothérapie OK lorsque ANTIBIOGRAMME connu
- ceftazidime
- cefepime
- Pip-tazo
- imipénem
- méropénem
- cipro
- levofloxacine
- tobramycine
- gentamycine
durée = 8 jours
Vs 15 jours : + récurrence, mais ↓émergence BMR
mortalité et durée de séjour idem
Traitement de la pneumonie à Stenotrophomonas Maltophilia
Surtouts pts immunosupprimés
1. TMP-SMX
- Levofloxacine
*étude rétrospective
vs TMP-SMX
Efficacité équivalente: taux guérison, mortalité à 30 jours et durée moyenne de séjour
Significativement moins d’effets secondaires dans groupes Levofloxacine - Tigécycline
Traitement de la pneumonie à Legionella Pneumophilia
Sx atypiques (prodrome, expectorations +++), infiltrats pulmonaires
Tx IV à privilégier ad réponse clinique → Tx PO pour cas avec Sx légers traités en externe
-Levofloxacine 750 mg die x 5-10 jours (si cas sévère)
si non sévère :
- Azithromycine 500 mg die x 3-5 jours
alternative :
- Doxycycline 100 mg bid (PO seulement)
Pathogènes suspectés de PAC en cas de MPOC ou fumeur
► Streptococcus pneumoniae; ► Chlamydophila pneumoniae; ► Haemophilus influenzae;❗️ (déjà suspectés dès que PAC) \+ Moraxella catarrhalis❗️ Legionella spp. Pseudomonas
Pathogènes suspectés de PAC en cas d’aspiration
BGN (entériques)
Anaérobes
Pathogènes suspectés de PAC en cas d’UDIV
► Streptococcus pneumoniae;
+ Staph. aureus❗️anaérobes, M. tuberculosis
Pathogènes suspectés de PAC en période d’influenza active dans la communauté
► Virus influenza
► Streptococcus pneumoniae;
► Haemophilus influenzae;
(déjà suspectés dès que PAC)
+ Staph. aureus❗️
nommez β-lac anti-pneumocoque/anti-pseudo
- Pip-tazo
- Ceftazidime
- Cefepime (on l’épargne car récent)
- Imi/meropenem
Facteurs de risque de PAC à Staph aureus
- Maladie rénale terminale
- UDIV
- Infection à influenza
- Tx récent avec antibiotique (surtout FQ)
Bénéfices des corticostéroïdes en PAC⭐️
Pas encore dans les recommandations officielles, ni dans la pratique actuelle, mais pourrait être ajouté prochainement :
⭐️Prednisone 40-50 mg DIE x 5-10 jrs • ↓échec au tx (sévère ou non sévère) • ↓temps pour stabilité clinique • ↓durée de séjour (hospit, USI) • ↓mortalité en PAC sévère✅ • ↓mortalité en choc sceptique • ↓besoins en ventilation • ↓choc • ↓complications 2e à pneumonie (abcès, empyème, épanchement parapneumonique) E2 : pas significatifs sauf hyperglycémie (Review Cochrane Library, 2017)
Facteur de risque de bactérie résistante lors de PAH
antibiotiques IV dans les 90 derniers jours
Durée de traitement de la PAV
7 jours de traitement (idem PAH)
Revue systématique (CID 2016; 63: e61-e111)
Tx court 7-8 jours vs Tx long 10-15 jours
Mortalité idem
Récurrence idem
Taux de guérison clinique idem
Durée de traitement de la PAH
7 jours de traitement (idem PAV)
Données dérivés des études en PAV (certaines incluaient des patients avec PAH)
= Recommandations en PAH basées sur données en PAV…
Linézolide ou vanco dans le Tx de PAC à SARM?
Linézolide non inférieur à vancomycine
Dans 2 études : PAS de différence stat sign entre liné vs vanco
Dans 1 étude : Survie liné > vanco (mais creux 10-15 et pts vanco plus malades)
et
Étude Zéphyr : favorise linézolide (vs vanco 12 µg/ml…)
pas de prise de position officielle quant à linézolide vs vanco pour traitement pneumonie à SARM
Linézolide pourrait être utilisé en 1ère ligne, notamment lorsque
Exposition récente vancomycine
Insuffisance rénale (opinion des auteurs…)
CMI > 1 mg/L pour vanco
Patient 75 ans hospitalisé pour PAC (pas aux USI).
ATCD : HTA, Db type II, DLP, MPOC.
Quels sont les pathogènes probables, quel est le traitement recommandé et durée ?
Pathogènes usuels: • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • H. influenzae • Chlamydophila pneumoniae • Virus respiratoires • Legionella *considérer aspiration
Maladie pulmonaire sous-jacente : Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis
(mais ⌀ influence sur Tx empirique)
Première intention :
Ceftriaxone 2g IV q24h + Doxycycline 100mg po BID
*ou azithromycine IV si doxycycline PO impossible
→ relai PO
Cefprozil ou Céfuroxime axétil 500 mg po BID
+ Doxycycline 100mg po BID
Deuxième intention (si allergie sévère) :
Lévaquin 750mg po die
(ou IV exceptionnellement vu bonne biodisponiblité)
⏱Durée : 5-7 jours
Patient 75 ans hospitalisé pour à l’USI pour PAC.
ATCD : HTA, Db type II, DLP, MPOC.
Quels sont les pathogènes probables, quel est le traitement recommandé et durée ?
Pathogènes : • Streptococcus pneumoniae • H influenzae • Legionnella • Staphyloccous aureus • BGN
Facteurs de risque de Pseudomonas :
✔️Maladie pulmonaire
Si facteurs de risque de Pseudomonas (double couverture):
1. pip/tazo, cefepime, ceftazidime ou meropenem
+
2.
a) cipro 400 iv q 8h ou 750 PO bid/levo 750mg die
OU
b) aminoside + azithro
⏱Durée : 5-7 jours
Patient 75 ans hospitalisé à l’USI. Développe pneumonie acquise sous ventilateur après 48 heures.
Résistance S aureus 15%.
Quels sont les pathogènes probables, quel est le traitement recommandé et durée ?
Bactéries + fréquentes : • Pseudomonas • BGN de la flore intestinale • Staph aureus (Acinetobacter baumannii)
Facteurs de risque de SARM :
✔️Unités >10-20% SARM
β -lactamine anti-pseudo (pip/tazo, cefepime, ceftrazidime, imipenem ou meropenem)
+ vanco ou linézolide
⏱Durée : 7 jours
*selon études PAV
vs Tx long 10-15 jours
mortalité, récurrence et taux de guérison clinique idem
