Infection intra-abdominales

Question 1

Éléments à considérer pour classifier une IIA comme grave⭐️

Answer 1

1. Distinguer d’abord si IIA-c ou IIA-n
   IIA-n > 48 heures après une hospitalisation

IIA-c devient un IIA-n si

• Prise abx >2jrs dans les 3 derniers mois
• Soins hospit 12 derniers mois (chir, dialyse, CHSLD, hospit >5jrs)

2. Gravité
   IIA-n grave d’emblée

IIA-c gravité selon score APACHE ou tableau clinique
- Score APACHE ≥ 15
- Autres éléments cliniques prédictifs (selon INESSS) :
• État général gravement affecté
• Degré d’atteinte péritonéale ou péritonite diffuse
• Score APACHE >15
• Comorbidités et degré de dysfct organique
• Hypoalbu
• Mauvais état nutritionnel
• Cancer
• Immunosuppression
• Âge avancé
• Impossibilité de débrider ok ou ctrler inf par drainage
• Intervention initiale retardée >24h

Question 2

Distinction entre une IIA-c et IIA-n⭐️

Answer 2

IIA acquise en communauté (IIAC)
• Flore endogène normale
• Ex.: appendicite, diverticulite, etc.

❗️si
- Prise abx >2jrs dans les 3 derniers mois
- Soins hospit 12 derniers mois (chir, dialyse, CHSLD, hospit >5jrs)
→ un IIA-c devient un IIA-n

IIA nosocomiale (IIAN)
• Se déclare > 48 heures après une hospitalisation
• Prédispose à des pathogènes moins fréquents et/ou plus résistants
• Ex.: infection post-op, bris anastomose, etc

Question 3

Pathogènes les plus fréquents des IIA⭐️

Answer 3

Gram − aérobie (entérobactéries)

• E. coli
• Klebsiella

Anaérobes

• responsables formation abcès
• Bacteroides sp, dont fragilis

Cocci gram + aérobie

• Strepcoccus sp
• Enterococcus (présents, pas néc patho)

Question 4

Agents à éviter en traitement des IIA

Answer 4

Clinda
Céfoxitine
car R ↑B. fragilis

Moxifloxacine
car ↑R du E. coli et B. fragilis

si utilisées : combiner avec métronidazole

Question 5

Traitement de l’IIA légère à modérée⭐️

Answer 5

'’core’’ pathogen

A. Monothérapie
⭐️Ertapénem

Céfoxitine ± Métronidazole
/!\ ↑ résistance B. fragilis 
Moxifloxacine ± Métronidazole
/!\ ↑ résistance B. fragilis  et E. Coli
Ticarcilline-clavulanate 
/!\ Couverture Pseudomonas non nécessaire
Tigécycline
/!\ Large spectre et risque ↑ mortalité

B. Combinaison
⭐️Céfotaxime 
OU céfuroxime  (2e gén) 
OU ceftriaxone 
ET métronidazole 
/!\ surutilisation de céphalosporines 3e génération ↑ BLSE

Si allergie sévère aux ß-lactamines
⭐️Ciprofloxacine 
OU lévofloxacine 
ET métronidazole
/!\ Couverture Pseudomonas non nécessaire

Question 6

Traitement de l’IIA grave⭐️

Answer 6

'’core’’ pathogen + P. aerginosa (culture❗️)

A. Monothérapie
Pipéracilline-tazobactam

Imipénem-cilastatine
☆ seule carbapénèm qui couvre entérocoque

Méropénem

B. Combinaison
⭐️Ceftazidime
OU céfépime 
ET métronidazole 
☆céphalo 3e AP et 4e gén.  avec couverture  pseudomonas 

Ciprofloxacine
ET métronidazole

Pipéracilline-tazobactam 
OU imipénem
OU méropénem
ET aminoglycoside 
/!\  + toxiques, réservés aux cas sévères avec suspicion de résistance gram -

Question 7

Agents en relais PO de l’IIA

Answer 7

A. Monothérapie
⭐️Amoxicilline-Clavulanate

Moxifloxacine
/!\ ↑ résistance B. fragilis et E. Coli

B. Combinaison
⭐️Ciprofloxacine 
OU lévofloxacine 
ET métronidazole
/!\ moins de données avec le lévofloxacine 

*Alternatives :
Céphalosporines
ET métronidazole

Bactrim
ET métronidazole

Question 8

Quand faut-il traiter empiriquement l’entérocoque lors d’IIA-n ?⭐️

Answer 8

*souvent dans les cultures, mais rarement la cause des infections, donc pas Tx empirique chez tous les patients

• Couverture empirique à considérer si :
Immunosuppression, infection post-op ou récurrente, ATB large spectre prolongé (ex. céphalo), valvulopathies ou valves cardiaques prosthétiques (patients à risque d’endocardite)

CAR
Peut faciliter la formation abcès
Peut causer des infections sérieuses (endocardite, UTI) si se retrouvent dans la circulation sanguine.

Question 9

Quand faut-il traiter empiriquement le SARM lors d’IIA-n ?⭐️

Answer 9

Couverture empirique à considérer chez les patients avec infection post-op ou récurrente colonisés SARM ou avec ATCD d’infection à SARM +/- selon autres facteurs de risque ;
• Hospitalisation prolongée
• Cathéter à long terme
• CHSLD
• ATB < 3 mois
• Échec de traitement

Question 10

Quand faut-il traiter empiriquement le Candida lors d’IIA-n ?⭐️

Answer 10

Couverture empirique à considérer si :
• Patient gravement malade à haut risque (immunosuppression pimportante, infection post-op ou récurrente, colonisation au candida à des sites multiples)
• Perforation GI haute
• Pancréatite traitée par chirurgie

Question 11

Traitement ciblé IIA entérocoque

Answer 11

β-lactames (si E. faecalis non producteur de β-lactamases) : Ampi #1, Pen, Tazocin
Imipenem/cilastatin
Vanco
Si ERV : liné, tigé, dapto

Question 12

Traitement ciblé IIA SARM

Answer 12

Vanco #1
Liné
Dapto
Tigé
Quinupristine-dalfopristin

Question 13

Traitement ciblé IIA Candida

Answer 13

Fluco #1
Vorico si R
Echinocandin (si R ou inf très sévère)

Question 14

Traitement ciblé IIA Pseudomonas

Answer 14

Pen large spectre
Ceftazidime/céfépime
Carbapénèmes (sauf erta)
Cipro/Levaquin

*Posologie à privilégier si traitement d’un P.aeruginosa :
• Ciprofloxacine 400 mg IV q 8hrs (au lieu q12hrs)
• Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6hrs (au lieu q8hrs) ou 3,375 g
IV q4hrs (au lieu q6hrs) • Imipenem 1g IV q8h (?)

Question 15

Durée optimale de Tx antibiotique des IIA⭐️

Answer 15

Durée optimale : 4-7jrs si bon contrôle du foyer infectieux par chirurgie
• Guidée par :
-Découvertes per-op
-Résolution de signes (fièvre, leucocytose)
-Sx cliniques (examen physique N)
• Si sx >7jrs : réévaluer dx (inf résiduelle ? Bactéries R ? infl non infectieuse ?)

Si pas de chirurgie (ex : diverticulite) : 5-7jrs, max 7-10jrs

Question 16

Antibiothérapie IIA d’une durée inférieure à 24 heures est adéquate dans les conditions suivantes :

Answer 16

•Blessures (perforations) intestinales par trauma opérées en moins de 12 heures
(si 1ère dose ATB administrée moins de 3-4 heures suivant l’incident)
•Contamination d’un champ opératoire par du contenu entérique
•Perforation de l’estomac, du duodénum ou du jéjunum proximal en l’absence de thérapie réductrice
d’acidité ou de cancer
•Appendicite aiguë sans perforation, abcès ou péritonite : traitement de courte durée recommandé avec
des agents incluant la couverture des aérobies et anaérobies
(possible aussi si cholécystite aiguë sans perforation)

Question 17

Traitement cholécystite aiguë

Answer 17

•Couverture des entérobactéries recommandée
•Couverture de l’entérocoque non nécessaire
•Couverture des anaérobies recommandée en présence d’anastomose entre les voies biliaires et le tube
digestif

= IIA-c légère à modérée
Ex. céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone

Question 18

Traitement Diverticulite non compliquée (non perforée)

Answer 18

• Traitement par voie orale principalement
(selon études observationnelles ATB non supérieur placebo = ⌀ bénéfice supplémentaire Chez patients en santé)
*durée + longue si pas de chirurgie : 5-7jrs, max 7-10jrs

Question 19

Parmi les choix suivants, lequel ou lesquels caractérisent une diverticulite "compliquée" ?
A Présence d'abcès ou d'une fistule
B Perforation
C Atteinte du péritoine
D Patient immunodéprimé
E A, B et C
F Tous ces réponses

Answer 19

Tous ces réponses
A Présence d'abcès ou d'une fistule
B Perforation
C Atteinte du péritoine
D Patient immunodéprimé

Question 20

3. Quels éléments peuvent indiquer une infection intra-abdominale grave ?
   A Un score APACHE inférieur à 15
   B La prise d’antibiotiques plus de 2 jours dans les derniers 3 mois
   C Soins hospitaliers dans les derniers 12 mois
   D Patient jeune
   E Présence de plusieurs comorbidités ou cancer
   F B,C et E

Answer 20

F B,C et E

A Un score APACHE inférieur à 15 ❌ ≥ 15 = grave
B La prise d’antibiotiques plus de 2 jours dans les derniers 3 mois ✅
C Soins hospitaliers dans les derniers 12 mois✅
D Patient jeune
E Présence de plusieurs comorbidités ou cancer✅

Question 21

Identifier les deux types de bactéries les plus fréquemment impliqués dans les infections intra-abdominales

Answer 21

E.coli (Gram -) et B.fragilis (anaérobes) sont les bactéries les plus souvent impliquées dans les bactériémies reliées à des IIA.

Gram -
(entérobactéries)
E. coli (70%)
Klebsiella (15%)

Cocci gram + aérobie
Strepcoccus sp
Enterococcus (présents, mais non pathogènes)

Anaérobes
*responsables formation abcès
Bacteroides sp, dont fragilis (35%)

Question 22

Dans tous les antibiotiques étudiés pour le traitement des infections intra-abdominales, aucun n’a démontré une supériorité par rapport aux autres.
A True
B False

Answer 22

Vrai

Question 23

Expliquer pourquoi il est rarement pertinent d’effectuer une culture pour les infections intra-abdominale légères à modérées.

Answer 23

Infection polymicrobienne
→ Flore comparable et stable chez les individus en santé

Puisque les principales bactéries causales sont connues et toujours les mêmes.

⭐️Culture peut être utile si infections graves, puisque risque de bactéries résistantes

Question 24

La clindamycine est encore un choix de traitement possible en 2019 pour le
traitement des infections intra-abdominales.
A True
B False

Answer 24

Faux

taux élevé de résistance du B.fragilis

Question 25

Sélectionner les antibiotiques qui couvrent les anaérobes ?
A Carbapénèmes
B Céphalosporines
C Métronidazole
D Clavulin
E Aminosides
F Pipéracilline-tazobactam
G Tigécycline

Answer 25

A Carbapénèmes
C Métronidazole
D Clavulin
F Pipéracilline-tazobactam
G Tigécycline

❌Aminosides car couverture gram -
❌ céphalosporines : ↑ Résistance B.fragilis = combinées à metronidazole

Question 26

Les résultats de l’étude STOP-IT sont applicables aux infections intra-abdominales où le contrôle de la source infectieuse n’a pas été réalisé adéquatement.
A True
B False

Answer 26

Faux
IIA compliquées + contrôle source infectieuse, ≥ 16 ans
** Limite les appendicites

cette étude permis de rassurer quant à une durée de 4 jours lors de bon contrôle de la source infectieuse

Question 27

La durée de traitement recommandée pour le traitement d’une infection intra-abdominale est de 4 à 7 jours dans les cas où il y a eu un bon contrôle du foyer infectieux.
A True
B False

Answer 27

Vrai, viser 4 jours selon état clinique

*Sauf si aucune chirurgie (ex : diverticulite) : 5-7jrs, max 7-10jrs

**Sauf si âge < 1mois : choix abx selon guidelines, durée tx ++ longue : 7-10jrs

certaines conditions particulières moins de 24 heures OK

Question 28

Quand envisager un relais PO en IIA?⭐️

Answer 28

Réévaluer après 48-72h (selon évol clinique et résultat culture PRN).
Si évolution favorable → relais PO possible si :
• Infection bien identifiée et bien contrôlée
• Ø fièvre x > 24h
• Hémodynamiquement stable
• Capable de s’alimenter
• Aucun signe clinique, radiologique ou chirurgical de collection intra-abdo non drainée de façon optimale

Question 29

Comprendre les controverses dans les lignes directrices du traitement des IIA

Answer 29

1. Choix de traitement trop large en 1ère ligne des IIA légères à modérées
   • Ticarcilline-clavulanate et cipro/métronidazole en
   premiêre ligne dans les IIAC légêres à modérées…
   pourtant couverture du P.aeruginosa non recommandée ?
   → Privilégier céphalosporine 1e ou 2e
2. Aminosides..
   - Place dans la thérapie ; présentation clinique très grave (ex.: septicémie, USI), Allergies multiples…avec l’émergence de bactéries multirésistantes et C.Difficile auront-ils de nouveau leur place dans l’avenir..?
   - Population néonatale

→trop toxiques (néphro, oto) pour 1ère ligne, donc que si graves
Avantages : peu de résistance, faible risque C. diff, effet post-antibiotique
Désavantages : toxicité, - efficace ? (plus de succès bactériologique avec les autres régimes)