Infection intra-abdominales Flashcards
Éléments à considérer pour classifier une IIA comme grave⭐️
- Distinguer d’abord si IIA-c ou IIA-n
IIA-n > 48 heures après une hospitalisation
IIA-c devient un IIA-n si
- Prise abx >2jrs dans les 3 derniers mois
- Soins hospit 12 derniers mois (chir, dialyse, CHSLD, hospit >5jrs)
- Gravité
IIA-n grave d’emblée
IIA-c gravité selon score APACHE ou tableau clinique
- Score APACHE ≥ 15
- Autres éléments cliniques prédictifs (selon INESSS) :
• État général gravement affecté
• Degré d’atteinte péritonéale ou péritonite diffuse
• Score APACHE >15
• Comorbidités et degré de dysfct organique
• Hypoalbu
• Mauvais état nutritionnel
• Cancer
• Immunosuppression
• Âge avancé
• Impossibilité de débrider ok ou ctrler inf par drainage
• Intervention initiale retardée >24h
Distinction entre une IIA-c et IIA-n⭐️
IIA acquise en communauté (IIAC)
• Flore endogène normale
• Ex.: appendicite, diverticulite, etc.
❗️si
- Prise abx >2jrs dans les 3 derniers mois
- Soins hospit 12 derniers mois (chir, dialyse, CHSLD, hospit >5jrs)
→ un IIA-c devient un IIA-n
IIA nosocomiale (IIAN)
• Se déclare > 48 heures après une hospitalisation
• Prédispose à des pathogènes moins fréquents et/ou plus résistants
• Ex.: infection post-op, bris anastomose, etc
Pathogènes les plus fréquents des IIA⭐️
Gram − aérobie (entérobactéries)
- E. coli
- Klebsiella
Anaérobes
- responsables formation abcès
- Bacteroides sp, dont fragilis
Cocci gram + aérobie
- Strepcoccus sp
- Enterococcus (présents, pas néc patho)
Agents à éviter en traitement des IIA
Clinda
Céfoxitine
car R ↑B. fragilis
Moxifloxacine
car ↑R du E. coli et B. fragilis
si utilisées : combiner avec métronidazole
Traitement de l’IIA légère à modérée⭐️
'’core’’ pathogen
A. Monothérapie
⭐️Ertapénem
Céfoxitine ± Métronidazole /!\ ↑ résistance B. fragilis Moxifloxacine ± Métronidazole /!\ ↑ résistance B. fragilis et E. Coli Ticarcilline-clavulanate /!\ Couverture Pseudomonas non nécessaire Tigécycline /!\ Large spectre et risque ↑ mortalité
B. Combinaison ⭐️Céfotaxime OU céfuroxime (2e gén) OU ceftriaxone ET métronidazole /!\ surutilisation de céphalosporines 3e génération ↑ BLSE
Si allergie sévère aux ß-lactamines ⭐️Ciprofloxacine OU lévofloxacine ET métronidazole /!\ Couverture Pseudomonas non nécessaire
Traitement de l’IIA grave⭐️
'’core’’ pathogen + P. aerginosa (culture❗️)
A. Monothérapie
Pipéracilline-tazobactam
Imipénem-cilastatine
☆ seule carbapénèm qui couvre entérocoque
Méropénem
B. Combinaison ⭐️Ceftazidime OU céfépime ET métronidazole ☆céphalo 3e AP et 4e gén. avec couverture pseudomonas
Ciprofloxacine
ET métronidazole
Pipéracilline-tazobactam OU imipénem OU méropénem ET aminoglycoside /!\ + toxiques, réservés aux cas sévères avec suspicion de résistance gram -
Agents en relais PO de l’IIA
A. Monothérapie
⭐️Amoxicilline-Clavulanate
Moxifloxacine
/!\ ↑ résistance B. fragilis et E. Coli
B. Combinaison ⭐️Ciprofloxacine OU lévofloxacine ET métronidazole /!\ moins de données avec le lévofloxacine
*Alternatives :
Céphalosporines
ET métronidazole
Bactrim
ET métronidazole
Quand faut-il traiter empiriquement l’entérocoque lors d’IIA-n ?⭐️
*souvent dans les cultures, mais rarement la cause des infections, donc pas Tx empirique chez tous les patients
• Couverture empirique à considérer si :
Immunosuppression, infection post-op ou récurrente, ATB large spectre prolongé (ex. céphalo), valvulopathies ou valves cardiaques prosthétiques (patients à risque d’endocardite)
CAR
Peut faciliter la formation abcès
Peut causer des infections sérieuses (endocardite, UTI) si se retrouvent dans la circulation sanguine.
Quand faut-il traiter empiriquement le SARM lors d’IIA-n ?⭐️
Couverture empirique à considérer chez les patients avec infection post-op ou récurrente colonisés SARM ou avec ATCD d’infection à SARM +/- selon autres facteurs de risque ; • Hospitalisation prolongée • Cathéter à long terme • CHSLD • ATB < 3 mois • Échec de traitement
Quand faut-il traiter empiriquement le Candida lors d’IIA-n ?⭐️
Couverture empirique à considérer si :
• Patient gravement malade à haut risque (immunosuppression pimportante, infection post-op ou récurrente, colonisation au candida à des sites multiples)
• Perforation GI haute
• Pancréatite traitée par chirurgie
Traitement ciblé IIA entérocoque
β-lactames (si E. faecalis non producteur de β-lactamases) : Ampi #1, Pen, Tazocin
Imipenem/cilastatin
Vanco
Si ERV : liné, tigé, dapto
Traitement ciblé IIA SARM
Vanco #1 Liné Dapto Tigé Quinupristine-dalfopristin
Traitement ciblé IIA Candida
Fluco #1
Vorico si R
Echinocandin (si R ou inf très sévère)
Traitement ciblé IIA Pseudomonas
Pen large spectre
Ceftazidime/céfépime
Carbapénèmes (sauf erta)
Cipro/Levaquin
*Posologie à privilégier si traitement d’un P.aeruginosa :
• Ciprofloxacine 400 mg IV q 8hrs (au lieu q12hrs)
• Pipéracilline-tazobactam 4,5 g IV q6hrs (au lieu q8hrs) ou 3,375 g
IV q4hrs (au lieu q6hrs) • Imipenem 1g IV q8h (?)
Durée optimale de Tx antibiotique des IIA⭐️
Durée optimale : 4-7jrs si bon contrôle du foyer infectieux par chirurgie
• Guidée par :
-Découvertes per-op
-Résolution de signes (fièvre, leucocytose)
-Sx cliniques (examen physique N)
• Si sx >7jrs : réévaluer dx (inf résiduelle ? Bactéries R ? infl non infectieuse ?)
Si pas de chirurgie (ex : diverticulite) : 5-7jrs, max 7-10jrs
Antibiothérapie IIA d’une durée inférieure à 24 heures est adéquate dans les conditions suivantes :
•Blessures (perforations) intestinales par trauma opérées en moins de 12 heures
(si 1ère dose ATB administrée moins de 3-4 heures suivant l’incident)
•Contamination d’un champ opératoire par du contenu entérique
•Perforation de l’estomac, du duodénum ou du jéjunum proximal en l’absence de thérapie réductrice
d’acidité ou de cancer
•Appendicite aiguë sans perforation, abcès ou péritonite : traitement de courte durée recommandé avec
des agents incluant la couverture des aérobies et anaérobies
(possible aussi si cholécystite aiguë sans perforation)
Traitement cholécystite aiguë
•Couverture des entérobactéries recommandée
•Couverture de l’entérocoque non nécessaire
•Couverture des anaérobies recommandée en présence d’anastomose entre les voies biliaires et le tube
digestif
= IIA-c légère à modérée
Ex. céfazoline, céfuroxime, ceftriaxone
Traitement Diverticulite non compliquée (non perforée)
• Traitement par voie orale principalement
(selon études observationnelles ATB non supérieur placebo = ⌀ bénéfice supplémentaire Chez patients en santé)
*durée + longue si pas de chirurgie : 5-7jrs, max 7-10jrs
Parmi les choix suivants, lequel ou lesquels caractérisent une diverticulite "compliquée" ? A Présence d'abcès ou d'une fistule B Perforation C Atteinte du péritoine D Patient immunodéprimé E A, B et C F Tous ces réponses
Tous ces réponses A Présence d'abcès ou d'une fistule B Perforation C Atteinte du péritoine D Patient immunodéprimé
- Quels éléments peuvent indiquer une infection intra-abdominale grave ?
A Un score APACHE inférieur à 15
B La prise d’antibiotiques plus de 2 jours dans les derniers 3 mois
C Soins hospitaliers dans les derniers 12 mois
D Patient jeune
E Présence de plusieurs comorbidités ou cancer
F B,C et E
F B,C et E
A Un score APACHE inférieur à 15 ❌ ≥ 15 = grave
B La prise d’antibiotiques plus de 2 jours dans les derniers 3 mois ✅
C Soins hospitaliers dans les derniers 12 mois✅
D Patient jeune
E Présence de plusieurs comorbidités ou cancer✅
Identifier les deux types de bactéries les plus fréquemment impliqués dans les infections intra-abdominales
E.coli (Gram -) et B.fragilis (anaérobes) sont les bactéries les plus souvent impliquées dans les bactériémies reliées à des IIA.
Gram -
(entérobactéries)
E. coli (70%)
Klebsiella (15%)
Cocci gram + aérobie
Strepcoccus sp
Enterococcus (présents, mais non pathogènes)
Anaérobes
*responsables formation abcès
Bacteroides sp, dont fragilis (35%)
Dans tous les antibiotiques étudiés pour le traitement des infections intra-abdominales, aucun n’a démontré une supériorité par rapport aux autres.
A True
B False
Vrai
Expliquer pourquoi il est rarement pertinent d’effectuer une culture pour les infections intra-abdominale légères à modérées.
Infection polymicrobienne
→ Flore comparable et stable chez les individus en santé
Puisque les principales bactéries causales sont connues et toujours les mêmes.
⭐️Culture peut être utile si infections graves, puisque risque de bactéries résistantes
La clindamycine est encore un choix de traitement possible en 2019 pour le
traitement des infections intra-abdominales.
A True
B False
Faux
taux élevé de résistance du B.fragilis
Sélectionner les antibiotiques qui couvrent les anaérobes ? A Carbapénèmes B Céphalosporines C Métronidazole D Clavulin E Aminosides F Pipéracilline-tazobactam G Tigécycline
A Carbapénèmes C Métronidazole D Clavulin F Pipéracilline-tazobactam G Tigécycline
❌Aminosides car couverture gram -
❌ céphalosporines : ↑ Résistance B.fragilis = combinées à metronidazole
Les résultats de l’étude STOP-IT sont applicables aux infections intra-abdominales où le contrôle de la source infectieuse n’a pas été réalisé adéquatement.
A True
B False
Faux
IIA compliquées + contrôle source infectieuse, ≥ 16 ans
** Limite les appendicites
cette étude permis de rassurer quant à une durée de 4 jours lors de bon contrôle de la source infectieuse
La durée de traitement recommandée pour le traitement d’une infection intra-abdominale est de 4 à 7 jours dans les cas où il y a eu un bon contrôle du foyer infectieux.
A True
B False
Vrai, viser 4 jours selon état clinique
*Sauf si aucune chirurgie (ex : diverticulite) : 5-7jrs, max 7-10jrs
**Sauf si âge < 1mois : choix abx selon guidelines, durée tx ++ longue : 7-10jrs
certaines conditions particulières moins de 24 heures OK
Quand envisager un relais PO en IIA?⭐️
Réévaluer après 48-72h (selon évol clinique et résultat culture PRN).
Si évolution favorable → relais PO possible si :
• Infection bien identifiée et bien contrôlée
• Ø fièvre x > 24h
• Hémodynamiquement stable
• Capable de s’alimenter
• Aucun signe clinique, radiologique ou chirurgical de collection intra-abdo non drainée de façon optimale
Comprendre les controverses dans les lignes directrices du traitement des IIA
- Choix de traitement trop large en 1ère ligne des IIA légères à modérées
• Ticarcilline-clavulanate et cipro/métronidazole en
premiêre ligne dans les IIAC légêres à modérées…
pourtant couverture du P.aeruginosa non recommandée ?
→ Privilégier céphalosporine 1e ou 2e - Aminosides..
- Place dans la thérapie ; présentation clinique très grave (ex.: septicémie, USI), Allergies multiples…avec l’émergence de bactéries multirésistantes et C.Difficile auront-ils de nouveau leur place dans l’avenir..?
- Population néonatale
→trop toxiques (néphro, oto) pour 1ère ligne, donc que si graves
Avantages : peu de résistance, faible risque C. diff, effet post-antibiotique
Désavantages : toxicité, - efficace ? (plus de succès bactériologique avec les autres régimes)
