PK aminosides en vanco

Question 1

Distribution des aminosides

Answer 1

Bonne :

• Urine, cortex rénal (jusqu’à 40% de la dose)
•   Oreille interne

Variable

•   Liquides synovial et pleural (lent)
•   Sécrétions bronchiques

Faible
-  SNC: administration intrathécale ou intraventriculaire
↑possible en présence d’inflammation
- Œil: administration intravitréenne ou sous-conjonctivale
- Os
- Prostate

Liaison protéines < 10%
Vd moyen 0,25 L/kg
❗️Nouveau-nés et FK : ↑Vd

Question 2

Distribution de la vancomycine

Answer 2

Bonne :

•   Liquide péricardique, valves cardiaques
• Liquides synovial et pleural
•   Bile
•   Ascite

Faible
-  SNC: administration intrathécale ou intraventriculaire
↑ possible en présence d’inflammation
- Œil: administration intravitréenne ou sous-conjonctivale
- Os
- Prostate

Liaison protéines = 30-55%
Vd moyen 0,75 L/kg

Question 3

Élimination des aminosides

Answer 3

Élimination sous forme inchangée dans l’urine
(>90%)

Pédiatrie (6 mois ad adulte): ↑Clairance donc ↓T½
Fibrose kystique : ↑Clairance donc ↓T½
Grands brûlés : ↑Clairance
Oncologie : ↑Clairance

IRA et IRC ou gériatrie : ↓Clairance donc ↑T½

Question 4

Élimination de la vancomycine

Answer 4

Élimination sous forme inchangée dans l’urine
(>90%)

IRA et IRC ou gériatrie: ↓Clairance donc ↑T½
Nouveau-né : ↓Clairance donc ↑T½

Pédiatrie : élimination ++ rapide (intervalle + courte)
Grands brûlés : ↑Clairance

Question 5

État d’équilibre après combien de doses pour les aminoacides?

Answer 5

T½ 2-3 heures

Aminosides : vers la 3e dose pour le dosage
Possible sur 2e dose pour évaluation de la T½ seulement
(distribution non complétée)

Question 6

État d’équilibre après combien de doses pour la vancomycine?

Answer 6

T½ 2-9heures

Vanco: 4e dose recommandée pour le dosage

Question 7

Dose fractionnée aminosides si :

Answer 7

Dose < 4 mg/kg/dose (généralement 1-2 mg/kg) à un intervalle variable (généralement < 24h)

Question 8

Dose empirique genta ou tobra en FK

Answer 8

Administration en dose unique
Fibrose kystique: 10-12 mg/kg/dose q24h

ou doses fractionnées
Fibrose kystique: 2,5-3,3 mg/kg/dose IV q8h

Question 9

Dose unique aminosides si :

Answer 9

Dose ≥ 4 mg/kg/dose (généralement 5-10 mg/kg) à un intervalle ≥ 24h
❗️Ne pas administrer chez les <44 sem. âge post-conceptionnel

indiquée si infection urinaire adulte, enfant ou FK

Question 10

Doses empirique de genta ou tobra chez l’adulte

Answer 10

doses fractionnées
Adulte: 1-2,5 mg/kg/dose IV q8h

dose unique
Adulte: 4-7 mg/kg/dose IV q24h

Question 11

Cibles Cp genta ou tobra

Answer 11

Creux (pré-dose):
< 1 si genta ou tobra

Pic (30 min post-fin perfusion):
Pneumonie 7 – 9
Bactériémie 7 – 8
Diverticulite, Infection abdominale, Cellulite 6 – 7
Infection urinaire 5 – 6
Endocardite bactérienne à cocci Gram positif2 (S.viridans, S.bovis ou S.aureus) 3 – 4

*Dose unique (FK) :
Pic 20 – 40
Creux 0 ou indécelable
ou faire prélèvement 8h post-dose (pour extrapoler creux)

Question 12

Cibles Cp vanco

Answer 12

Creux (pré-dose)

• Infections légères à modérées: viser 10-15 mg/L
• Infections sévères: viser 15-20 mg/L

Pic :

• aucune valeur prédictive d’efficacité
• utile pour analyse complète et calcul AUC

Cible AUC/CMI = 400-600.
Risque ↑ néphrotoxicité si > 800

Question 13

Doses vancomycine chez patients obèses

Answer 13

Population obèse : utiliser poids actuel (re : Vd lié au poids total)

Question 14

Doses aminosides chez patients obèses

Answer 14

Si poids actuel < 120% du poids idéal : utiliser poids actuel
Si poids actuel ≥ 120% du poids idéal ou IMC > 30 : utiliser poids de dosage

Question 15

Doses empiriques vancomycine

Answer 15

Pédiatrie
10-15 mg/kg/dose IV q6-8h
max 4 g/jr pour infections sévères

Adulte
15-20 mg/kg/dose IV q8-12h (ad 2g/dose q8h*)
Dose de charge possible (25-30 mg/kg) pour infections
compliquées chez patients très malades

Administration en minimum 60 minutes
Maximum 1 g/h