Antiviraux à l'hôpital Flashcards
Quels virus devons-nous traiter chez les patients immunocompétent?
- Herpesviridae (VHS-1 et -2, VZV, Herpes B)
- Influenza (❗️surtout si comorbidités)
- Papillomavirus
- Fièvres hémorragiques, hépatites B,C, VIH
⌀Tx si EBV
Quels virus devons-nous traiter chez les patients immunosupprimé?
- Herpesviridae (VHS-1 et -2, VZV, CMV)
- Influenza
- VRS
- Adénovirus
- Polyomavirus (JC, BK)
⌀Tx antiviral si EBV (tx = rituximab)
Quels virus devons-nous traiter chez les femmes enceintes?
- Herpesviriade (VZV, CMV, VHS)
- Influenza
Quels virus devons-nous traiter chez les nouveaux-nés?
- Herpesviridae
- VRS
- influenza
Antiviraux pour traiter Herpesviridae (⭐️à savoir)
A. Analogues guanosines • Acyclovir (ACV), valacyclovir (VACV) ✅VHS >VZV>>>CMV ❗️Néphropathie cristalline obstructive avec acyclovir (hydratation +++) • Famcyclovir • Pencyclovir
B. Analogues déoxyguanosine
• Gancyclovir (GCV), valgancyclovir (VGCV)
✅surtout utilisé pour CMV
C. Analogues cytidine
• Cidofovir (CDV)
+ probénécide (hydrater ++ et éviter Rx néphrotoxiques)
• Brincidofovir (pro-cidofovir) P.A.S.
✅CMV
D. Analogue pyrophosphate
• Foscarnet (FOS)
❗️extrêmement toxique, seulement si multi-résistance
(néphrotox, désordes électrolytiques, ulcérations génitales)
E.
• Letermovir (approbation santé Canada Novembre
2017)
✅approuvé Tx prophylactique de l’infection au CMV chez les greffes de cellules hématopoïétiques
*pas de résistance croisée avec antiviraux actuels
F. Analogue thymidine
• Agents topiques…(trifluridine)
- Utilisée pour les keratoconjonctivites ou les kératites
épithéliales récédiventes à VHS
Mécanismes de résistance du virus à l’Acyclovir (ACV), valacyclovir (VACV) (à savoir⭐️)
- Modification thimidine kinase (TK) virale
(→permet l’activation initiale acyclovir) - Modification ADN polymérase
(→inhibée par acyclovir donc inefficace)
❗️R croisée penciclovir (famciclovir), ganciclovir
MAIS résistance excessivement rare. FR : immunosuppression Virémie ↑/prolongée Tx fréquents Sous-dosage
Mécanisme d’action des analogues guanosines
Inhibition de la réplication virale
Activation initiale par thimidine kinase (TK) virale (monoPO4)
Phosphorylations cellulaires subséquentes (diPO4 et triPO4) :
- Incorporation ADN viral
- Inhibition compétitive de la polymérase virale (bloc synthèse ADN)
Nécessite une réplication virale ACTIVE
Principale précaution avec l’acyclovir (⭐️à savoir)
• Augmentation créatinine dans ~ 5% des cas
Risque de Néphropathie cristalline obstructive❗️
• Facteurs de risque
o Bolus d’ACV IV, hautes doses, d shydratation, insuffisance
rénale préexistante, autres néphrotoxiques
• Le plus souvent auto-résolutif
• Diminué si hydraté (soluté 80-100 cc/h) et infusion sur > 1 heure
✅Ajouter soluté d’emblée
- Rarement néphrite interstitielle
• Ajustement selon CrCl et suppléance rénale
Autres : extravasation, effets neurologiques (1-4%)
Virus EBV =
virus d’Epstein-Barr = mononucléose infectieuse
• ♀ 40 ans
• RC: fiêvre + céphalées, Diminution de l’état général
(DEG) x 10 jours
• ATCDS: nil
• Investigation initiale: PL, sé rologies diverses…
Résultats: IgM+ CMV, PCR sérique: CV: 1544 copies/ml
Est-ce que vous traitez cette patiente?
Non
sauf BB naissant, femme enceinte (Immunoglobulines)
• ♀ 40 ans
• RC: fièvre + céphalées, DEG x 10jours
• ATCDS: Allo-greffée cellules souches pour Leucémie
myéloïde aigüe (LMA) Jour +275
• Investigation initiale: TACO, PL, sérologies diverses
Résultats: PCR sérique: CMV. CV: 1544 copies/ml
Est-ce que vous traitez cette patiente?
Oui
GGV (ganciclovir)
Facteurs de risque de résistance du CMV au ganciclovir
- Traitement ou prophylaxie longue durée
- Immunosuppression, surtout si sévère (SCID (severe
combined immunodeficiency)), allo-GMO, ATG (anti- thymoglobuline) - Primo-infection: (D+/R-) puisque virémie plus importante
- Sous dosage/malabsorption
Mécanismes de résistance au ganciclovir
• Mutation du gène de la kinase/phosphotransférase
(UL97)
→permet activation (phosphorylation) initiale ganciclovir
✅Demeure sensible à cidofovir et foscarnet (qui sont UL97 indépendants)
• Mutation de l’ADN polymérase (UL54)
2 sortes de mutations selon le site:
1. Perte sensibilité croisée GCV et Cidofovir
2. Perte sensibilité au Foscarnet (habituellement pas croisée avec croisée avec GCV ni CDV)
3. Rares mutations confè rent R aux 3 agents…
Antiviraux pour traiter Influenza
A. Inhibiteurs de la neuraminidase Actif contre influenza A et B • ⭐️Oseltamivir (PO)💊 • Zanamivir (IV) ❗️risque bronchospasme • Peramivir (IV) • Laninamivir (Inhalation) ⏱Administré dans les <36h suivant le début des symptômes: 30-40% réduction de la durée, sévérité et toux prolongée
B. Inhibiteur cap-dependent endonuclease protein Baloxavir marboxil (non disponible...)
C. Adamantanes
- Amantadine
Spectre : influenza A❗️
Canaux similaires chez influenza B, mais à des
concentrations trop é levées→Intrinsèquement
résistant
⏱Idéalement dans les 48h suivant les symptômes. Ad 5 jours si nécessite hospitalisation
*On ne l’utilise plus : trop d’EI et de résistance
2 mécanismes de résistance de l’influenza aux Inhibiteurs de la neuraminidase
- Mutation neuraminidase: inhibe liaison à Rx
• Perte du « fitness »
✅Zanamivir sensible - Mutation dans le récepteur de l’hémagglutinine
• Ré duction de l’affinit é du ré cepteur permettant
dissémination de cellules en cellules en absence d’activité NA = le virus n’a plus besoin de la neuramidase
• Perte du « fitness »
• Résistance croisée au Zanamivir
Pour quelle catégorie de patients faut-il traiter VHS-1 et -2 et choix de traitement?
Herpès simplex (Herpesviridae)
HSV-1 (labial) et HSV-2 (génital)
Qui :
Tous.
immunocompétents, immunosupprimés, femmes enceintes ou nouveau-né
Tx :
- Primo-infection VHS cutané : PO (valacyclovir) ou IV (acyclovir) selon le sévérité des symptômes
ou famciclovir
*tx suppression possible si récurrent
- Encéphalite herpétique: acyclovir IV + soluté!!
- Kératoconjonctivites et kératites épithéliales récidivantes à VHS : Trifluridine (Analogue thimidine)
Pour quelle catégorie de patients faut-il traiter VZV et choix de traitement?
Varicella zoster virus (Herpesviridae)
Qui : À peu près tous. immunocompétents - ⌀si < 13 ans - chez l'adulte si débuté < 24hr pour varicelle et < 72hr pour zona
immunosupprimés
- IV si zona car risque dissémination
femmes enceintes (❗️risque de pneumonie mortelle 3ième trimestre)
nouveau-né
Tx :
- acyclovir (ou valacyclovir PO si moins sevère)
(famciclovir si zona chez immunocompétent avec possibilité de ↓ des algies post-zona car concentration intra- neuronale importante)
Pour quelle catégorie de patients faut-il traiter CMV et choix de traitement?
Cytomégalovirus (Herpesviridae)
Qui :
seulement immunosupprimés (risque complications +++), femmes enceintes ou nouveau-né
Tx : - Analogues déoxyguanosine • Gancyclovir (GCV), valgancyclovir (VGCV) ❗️myélosuppression ✅surtout utilisé pour CMV
- Analogues cytidine • Cidofovir (CDV) \+ probénécide ❗️hydrater ++ et éviter Rx néphrotoxiques ✅ CMV si R ganciclovir (mutation UL97) ou HSV si R acyclovir (mais rare)
• Brincidofovir (pro-cidofovir) P.A.S.
aucune myélosupression ni néphrotoxicité
- Analogue pyrophosphate
• Foscarnet (FOS)
❗️extrêmement toxique, seulement si multi-résistance
-Letermovir (approbation santé Canada Novembre
2017)
✅approuvé Tx prophylactique de l’infection au CMV chez les greffes de cellules hématopoïétiques
*pas de résistance croisée avec antiviraux actuels
Pour quelle catégorie de patients faut-il traiter VRS et choix de traitement?
virus respiratoire syncytial
seulement immunosupprimés ou nouveau-né
Traitement : RIBAVIRIN (Analogue de la guanosine)
Le plus grand spectre des antiviraux
Peut être utilisé inhalé si inf respi
mais
E2 multiples !!!
Pour quelle catégorie de patients faut-il traiter EBV et choix de traitement?
Virus Epstein Barr (Herpesviridae)
Aucun
on va traiter si immunosupprimé mais pas avec antiviraux (rituximab)
Le tx antiviral agit sur la réplication mais ne fonctionnera pas car ce sont des cellules qui se clonent
Tx = rituximab comme anti-lymphocytes B
FR de CMV en Greffe organe solide
Donneur CMV +/receveur CMV –
(grave car virus mais pas cellules de défenses)
Receveur +
(moins grave car cellules de défenses)
Tx anti-lymphocytaire
Greffe int/pulm
Protocole varie selon organe et établissement
FR de CMV en Greffe cellules hématopoïétiques (GMO)
Receveur +
(grave car aucune cellule de défense en raison de la chimio)
Donneur +/receveur –
(moins grave car reçoit virus et cellules de défenses)
Mx du greffon contre hôte (on donne cortico = ↑ risque)
Tx préemptif + fréquent que prophylactique
Effets indésirables ganciclovir
- ❗️Myélosuppression : anémie, leucopénie (Neupogen PRN), thrombocytopénie
- IRA
- Neurotox (surtout si IR) : céphalée, confusion, psychose, convulsion, neuropathie
- Diarrhées (svt ya des colites à CMV, donc 2e au Rx ou au virus ?)
- Phlébite, rash, anomalies bilan hep
Précautions cidofovir
Administrée avec probénécide et hydratation !
(sauf si donné intra-vésical)
Néphrotoxique ❗️
⭐️Ne pas administrer d’autres Rx néphrotox 7jrs avant et après cidofovir
• Dysfct tubulaire proximale
• Accumulation a/n cortical
• Syndrome de Fanconi (protéinurie, glycosurie, phosphaturie, hypophosphatémie, acidose métab)
• Dose dép (C-I relative <55ml/min mais le donne svt pareil, car pas tant d’alternatives)
Autres E2 :
- Neutropénie
- Fièvre, NoVoD
- Rash, céphalée
- Inj intra-vitréenne C-I car trop tox
Antiviral au plus large spectre
RIBAVIRIN
• ♀ de 72 ans
• J #12 Greffe cellules souches
• Neutropénie fébrile
• Va bien
• Appelée car résultat + dans examen demandé:
RSV (virus respiratoire syncytial) + dans les voies
respiratoires
Avis sur le traitement?
RIBAVIRIN (Analogue de la guanosine)
Le plus grand spectre des antiviraux
Peut être utilisé inhalé si inf respi
mais E2 multiples !!! • PO : fatigue, céphalée, alopécie, prurit, rash, NoD, anorexie, hyperbili • IV : hypoMg/Cal, céphalées, frissons Tératogène : • Contraceptifs x6mois post-tx • Femme et homme • Infirmière qui administre : peut pas être enceinte ou le devenir
• ♀ 48 ans
• RC: détresse respiratoire suite à symptômes d’allure
grippal
• Diagnostic de novo leucémie aigüe
• VNI AUX USI
• Investigations: RX poumon: infiltrats bilatéraux, PCR
influenza A+
Avis sur le traitement?
Oseltamivir (Inhibiteurs de la neuraminidase)
✅Actif contre influenza A et B
⏱Administré dans les <36h suivant le début des
symptômes: 30-40% réduction de la durée, sévérité
et toux prolongée
ou
• Zanamivir (IV) ❗️risque bronchospasme
• Peramivir (IV)
• Laninamivir (Inhalation)
Sinon
Amantadine (analogue amantane)
✅Actif contre influenza A
mais ++ de résistance et moins bien toléré
