Antiviraux à l'hôpital Flashcards
Quels virus devons-nous traiter chez les patients immunocompétent?
- Herpesviridae (VHS-1 et -2, VZV, Herpes B)
- Influenza (❗️surtout si comorbidités)
- Papillomavirus
- Fièvres hémorragiques, hépatites B,C, VIH
⌀Tx si EBV
Quels virus devons-nous traiter chez les patients immunosupprimé?
- Herpesviridae (VHS-1 et -2, VZV, CMV)
- Influenza
- VRS
- Adénovirus
- Polyomavirus (JC, BK)
⌀Tx antiviral si EBV (tx = rituximab)
Quels virus devons-nous traiter chez les femmes enceintes?
- Herpesviriade (VZV, CMV, VHS)
- Influenza
Quels virus devons-nous traiter chez les nouveaux-nés?
- Herpesviridae
- VRS
- influenza
Antiviraux pour traiter Herpesviridae (⭐️à savoir)
A. Analogues guanosines • Acyclovir (ACV), valacyclovir (VACV) ✅VHS >VZV>>>CMV ❗️Néphropathie cristalline obstructive avec acyclovir (hydratation +++) • Famcyclovir • Pencyclovir
B. Analogues déoxyguanosine
• Gancyclovir (GCV), valgancyclovir (VGCV)
✅surtout utilisé pour CMV
C. Analogues cytidine
• Cidofovir (CDV)
+ probénécide (hydrater ++ et éviter Rx néphrotoxiques)
• Brincidofovir (pro-cidofovir) P.A.S.
✅CMV
D. Analogue pyrophosphate
• Foscarnet (FOS)
❗️extrêmement toxique, seulement si multi-résistance
(néphrotox, désordes électrolytiques, ulcérations génitales)
E.
• Letermovir (approbation santé Canada Novembre
2017)
✅approuvé Tx prophylactique de l’infection au CMV chez les greffes de cellules hématopoïétiques
*pas de résistance croisée avec antiviraux actuels
F. Analogue thymidine
• Agents topiques…(trifluridine)
- Utilisée pour les keratoconjonctivites ou les kératites
épithéliales récédiventes à VHS
Mécanismes de résistance du virus à l’Acyclovir (ACV), valacyclovir (VACV) (à savoir⭐️)
- Modification thimidine kinase (TK) virale
(→permet l’activation initiale acyclovir) - Modification ADN polymérase
(→inhibée par acyclovir donc inefficace)
❗️R croisée penciclovir (famciclovir), ganciclovir
MAIS résistance excessivement rare. FR : immunosuppression Virémie ↑/prolongée Tx fréquents Sous-dosage
Mécanisme d’action des analogues guanosines
Inhibition de la réplication virale
Activation initiale par thimidine kinase (TK) virale (monoPO4)
Phosphorylations cellulaires subséquentes (diPO4 et triPO4) :
- Incorporation ADN viral
- Inhibition compétitive de la polymérase virale (bloc synthèse ADN)
Nécessite une réplication virale ACTIVE
Principale précaution avec l’acyclovir (⭐️à savoir)
• Augmentation créatinine dans ~ 5% des cas
Risque de Néphropathie cristalline obstructive❗️
• Facteurs de risque
o Bolus d’ACV IV, hautes doses, d shydratation, insuffisance
rénale préexistante, autres néphrotoxiques
• Le plus souvent auto-résolutif
• Diminué si hydraté (soluté 80-100 cc/h) et infusion sur > 1 heure
✅Ajouter soluté d’emblée
- Rarement néphrite interstitielle
• Ajustement selon CrCl et suppléance rénale
Autres : extravasation, effets neurologiques (1-4%)
Virus EBV =
virus d’Epstein-Barr = mononucléose infectieuse
• ♀ 40 ans
• RC: fiêvre + céphalées, Diminution de l’état général
(DEG) x 10 jours
• ATCDS: nil
• Investigation initiale: PL, sé rologies diverses…
Résultats: IgM+ CMV, PCR sérique: CV: 1544 copies/ml
Est-ce que vous traitez cette patiente?
Non
sauf BB naissant, femme enceinte (Immunoglobulines)
• ♀ 40 ans
• RC: fièvre + céphalées, DEG x 10jours
• ATCDS: Allo-greffée cellules souches pour Leucémie
myéloïde aigüe (LMA) Jour +275
• Investigation initiale: TACO, PL, sérologies diverses
Résultats: PCR sérique: CMV. CV: 1544 copies/ml
Est-ce que vous traitez cette patiente?
Oui
GGV (ganciclovir)
Facteurs de risque de résistance du CMV au ganciclovir
- Traitement ou prophylaxie longue durée
- Immunosuppression, surtout si sévère (SCID (severe
combined immunodeficiency)), allo-GMO, ATG (anti- thymoglobuline) - Primo-infection: (D+/R-) puisque virémie plus importante
- Sous dosage/malabsorption
Mécanismes de résistance au ganciclovir
• Mutation du gène de la kinase/phosphotransférase
(UL97)
→permet activation (phosphorylation) initiale ganciclovir
✅Demeure sensible à cidofovir et foscarnet (qui sont UL97 indépendants)
• Mutation de l’ADN polymérase (UL54)
2 sortes de mutations selon le site:
1. Perte sensibilité croisée GCV et Cidofovir
2. Perte sensibilité au Foscarnet (habituellement pas croisée avec croisée avec GCV ni CDV)
3. Rares mutations confè rent R aux 3 agents…
Antiviraux pour traiter Influenza
A. Inhibiteurs de la neuraminidase Actif contre influenza A et B • ⭐️Oseltamivir (PO)💊 • Zanamivir (IV) ❗️risque bronchospasme • Peramivir (IV) • Laninamivir (Inhalation) ⏱Administré dans les <36h suivant le début des symptômes: 30-40% réduction de la durée, sévérité et toux prolongée
B. Inhibiteur cap-dependent endonuclease protein Baloxavir marboxil (non disponible...)
C. Adamantanes
- Amantadine
Spectre : influenza A❗️
Canaux similaires chez influenza B, mais à des
concentrations trop é levées→Intrinsèquement
résistant
⏱Idéalement dans les 48h suivant les symptômes. Ad 5 jours si nécessite hospitalisation
*On ne l’utilise plus : trop d’EI et de résistance
2 mécanismes de résistance de l’influenza aux Inhibiteurs de la neuraminidase
- Mutation neuraminidase: inhibe liaison à Rx
• Perte du « fitness »
✅Zanamivir sensible - Mutation dans le récepteur de l’hémagglutinine
• Ré duction de l’affinit é du ré cepteur permettant
dissémination de cellules en cellules en absence d’activité NA = le virus n’a plus besoin de la neuramidase
• Perte du « fitness »
• Résistance croisée au Zanamivir
