Pneumonias Flashcards
tipos de pneumonia
adquirida na comunidade, associada aos cuidados de saúde, nosocomial, nos imunocomprometidos
sintomas de pneumonia
dispneia, tosse, febre, dor tipo pleurítica, arrepios, anorexia e sibilos
em que sentido os sintomas são diferentes nos idosos?
menos tosse, dispneia, febre, toracalgia, hemoptises, sintomas não respi
mais confusão, prostração e descompensação de comorbilidades pré-existentes
fatores de risco gerais
extremos de idade desnutrição tabagismo e alcoolismo comorbilidades - diabetes, doença pulmonar crónica e imunossupressão antibioterapia prévia baixos recursos económicos
fatores de risco gerais
extremos de idade desnutrição tabagismo e alcoolismo comorbilidades - diabetes, doença pulmonar crónica e imunossupressão antibioterapia prévia baixos recursos económicos
fatores de risco para pneumonia nosocomial
ventilação mecânica alimentação entérica aspiração de secreções ou conteúdo gástrico alterações da consciência doenças do SNC fármacos paralisantes cirurgia toraco-abdominal politraumatizados queimados
definição de PAC
adquirida em ambulatório ou em menos de 48h após internamento
o que é importante excluir na PAC?
doentes com alta hospitalar há menos de 10 dias
agentes bacterianos + freq na PAC
strepto pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catharris Staphylo aureus Legionella Mycoplasma Coxiella Mycobacterium Chamydophila pneumoniae, psitacci e trachomatis (RN!) pseudomonas aeruginosa
qual é o agente + freq na fibrose quística?
Burkholderia cepacia
qual é o agente + freq nos RN?
Chamydophila trachomatis
epidemio das PAC
viral em 20% + imptt nas crianças
mista em 2-30%
sem agente identificado em 40-60%
agentes virais +freq nas PAC
influenza A e B, parainfluenza
rinovirus, bocavirus, enterovirus, adenovirus, coronavirus
vírus sincicial respiratório
metapneumovírus
critérios de PACS
internado >2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes
residente numa instituição de cuidados prolongados
QT ou hemodiálise nos 30 dias precedentes
conviveu com um individuo infetado ou colonizado com um microrganismo multirresistente
critérios de PN
aparece após 48h de internamento e que não estava em incubação na altura do internamento
que aparece até 10 dias após alta hospitalar
tipos de PN
pneumonia do doente não ventilado
pneumonia associada a ventilação mecânica, que pode ser precoce ou tardia
PN em relação aos doentes ventilados
principal causa de infeção
os ventilados comparativamente aos não ventilados
risco 6-21x maior
risco aumenta 1-3% por cada dia de ventilação
agentes bacterianos + freq na PN
Pseudomonas e enterobacteriaceas 50-70 stafilo aureus 15-30 anaeróbias 10-30 strepto e H. influenzae em 10-20 legionella 4%
outros agentes PN
virais - citomegalovirus, influenza, sincicial
fungicos - aspergillus
agentes PN precoce
são adquiridos na comunidade ou fazem parte da microbiota do doente: strepto H. influenzae E. coli bacilos Gram- MSSA
agentes PN tardia
são multirresistentes e aquiridos em meio hospitalar:
pseudomonas
MRSA
enterobacteriaceas produtoras de betalactamases ESBL
acinectobacter spp
stenotrophomonas maltophilia
quais são os agentes bacterianos +freq na PN
pseudomonas e enterobacteriaceas
agentes +freq na pneumonia em imunocomprometidos
klebsiella, psedomonas, serratia, E. coli, strepto, staphylo, mycobacterium (tuberculosis, avium e kansasii)
legionella
nocardia spp
porque é que os imunocomprometidos têm pneumonia
porque têm uma pobre resposta imunológica
mycobacterias nos imunocomprometidos
tuberculosis
avium, que é intracelular
e kansasii
fungos nos imunocomprometidos
aspergillus
cryptococos neoformans
pneumocystis jirovecii
histoplasma capsulatum nas zonas endémicas/importação
candida albicans - sem associação reconhecida, diagnóstico por biópsia pulmonar
biópsia pulmonar importante para diagnóstico de
candida albicans
vírus nos imunocomprometidos
citomegalovírus herpes simplex varicela zoster sarampo adenovirus
protozoários nos imunocomprometidos
toxoplasma gondii
características comuns dos agentes atípicos
crescimento intracelular
diagnóstico dificil com os MCDTs habituais
resistentes aos B-lactâmicos
agentes atípicos
causam 15-35% das pneumonias mycoplasma pneumo Clamidophyla pneumo e psitacii legionella coxiella burnetti bordetella pertussis vírus toxoplasma gondii pneumocystis jirovecii
sintomatologia da legionella
diarreia! dor abdominal e confusão, mialgias e dor pleurítica
EO: hemoptise!
se pneumonia associada a dor de garganta
mycoplasma e clamydophila
sintomatologia mycoplasma
HX: dor de cabeça, otalgia, mialgias, dor garganta
EO: fenómeno de Raynaud! rash, envolvimento cardíaco, faringite
sintomatologia clamydia
dor de garganta e faringite
fenómeno de Raynaud aponta para
mycoplasma
hemoptise aponta para
legionella
diferenças no raio X
infiltrado patchy no mycoplasma
consolidação patchy na legionella
em funil ou infiltrado circunscrito na clamydia
como se faz o diagnóstico
clínica e MCDTs - raio-X e microbiologia, que nos dá o agente etiológico e permite decidir a terapêutica a partir do TSA
quais são os tipos de amostras
respiratória - rotina
antigenúria - legionella pneumophilla sg1 e strepto pneumo
sangue - PCR, hemocultura (bacteriémia a partir do foco pulmonar) e serologia (atípicos)
amostras respiratórias
1 de boa qualidade!
3 em dias consecutivos se pesquisa de micobactérias
podem ser não invasivas - expetoração induzida ou espontânea, aspiração endotraqueal
podem ser invasivas - aspirado transtraqueal, biópsia bronquica e pulmonar, escovado com cateter duplamente protegido, lavado broncoalveolar
sobre a expetoração - procedimento
1ª amostra da manhã em jejum
lavar a boca com água
tosse profunda; saliva ou rinorreia post não!
induzida com nebulização de soro
entregar no lab em 2horas ou refrigerar até às 24!
sobre as invasivas - o que permitem/vantagens
menor contaminação da orofaringe
amostra representativa do respitório inferior
invasivas - ATT, EDP e lavado
EDP sem contaminação orofaringe, recipiente com 1mL NaCl a 0,9%
ATT para pesquisa de anaeróbios
lavado >30% líquido; é a melhor amostra porque tem conteúdo alveolar
em caso de traqueostomia
não se devem recolher as secreções porque está colonizada às 24h e não vai permitir descobrir a causa da pneumonia
parametros de qualidade de amostra
a qtdd de PMNs e células epiteliais por campo numa lâmina 100x método Gram
amostra ótima
> 25 PMNs e <10 epiteliais campo
amostra contaminada
10-25 epiteliais campo e >25 PMNs
ou
>25 epiteliais com <10 ou >25 PMNs
dificuldades em colher boas amostras
flora saprófita abundante que se pode tornar patogénica se houver um desequilíbrio ou pode contaminar as amostras
S. pneumo e outros, S. aureus, H. influenzae
no exame direto
Gram
imunofluorescencia direta
Ziehl-Neelsen - bactérias ácido-alcool resistentes
exame cultural - rotina
gelose sangue
gelose chocolate - Haemophilus (colónias brancas)
MacConkey
deve-se avaliar o exame cultural de acordo com
informação clínica
dados do Gram
quantificação do crescimento: valorizável se após 2º quadrante
quadrantes da sementeira
1º (10^2) e 2º (10^3) = colonização
3º (10^4) e 4º (10^6) = pneumonia
exame cultural - outros
BYCE - Legionella (preto com colónias brancas)
Lowenstein Jensen - micobactérias (amarelo)
Sabouraud - fungos e nocardia
cultura celular
Depois do exame cultural
identificação bioquímica e TSA
Strep pneumo na cultura
cresce em gelose-sangue com alfa-hemólise (esverdeado) e em chapéu mexicano
segue-se prova da optoquina, à qual é sensível e provas de identificação bioquímica
H. influenzae na cultura
não cresce em gelose sangue porque fatores X e V
cresce em gelose-chocolate em colónias brancas
segue-se prova dos fatores X+V (hemina e NAD) e provas de identificação bioquímica
pseudomonas na cultura
cresce na gelose sangue - colónias acizentadas
cresce no MacConkey - colónias irregulares, verdes com brilho metálico
cheiro característico
segue-se reação com oxidase (+) e provas de identificação bioquímica
legionella na cultura
não cresce na gelose sangue porque L-cisteína
cresce no BYCE - colónias brancas no preto
colónias à lupa parecem vidro moído
segue-se aglutinação com antissoro para identificação de L. pneumophila sg 1
antigenúria usa-se para
strepto pneumoniae
legionella (sg1)
falsos positivos (limitações) na antigenúria do strepto
em crianças 20-55% –> contraindicado
se infeção por S. mitis
se vacina anti-pneumocócica recente
antigenúria do strepto: pneumonia vs meningite
pneumo: S86% E94%
meningite: S97% E99%
antigenúria na legionella + limitações
S 70-80% e E>95%
limitação: excreção de AG na urina pode perdurar várias semanas-meses
diagnóstico do Mycoplasma
serologia (ELISA), PCR, cultura difícil
diagnóstico Clamydophila
serologia (ELISA), PCR, cultura difícil
diagnótico Legionella
cultura BYCE, IFD, serologia IFI, PCR
diagnóstico coxiella
serologia dos ACs de fase 2 em IFI
positiva se >200
diagnóstico bordetella
PCR, cultura e serologia (ELISA)
diagnóstico pneumocystis jirovecii
IFD, PCR
diagnóstico virus
IFI (screening), PCR, cultura celular
critérios para colheita de amostras respiratórias em doentes hospitalizados (guidelines)
admissão na UCI falência da terapêutica AB lesões cavitadas (anaeróbios) alcoolismo doença pulmonar obstrutiva grave imunossupressão empiema ou derrame pleural contexto epidemiológico
o que é mais importante nas guidelines?
colheita de amostras respi e terapêutica precoces são + importantes que a técnica
segundo as guidelines, o que se deve fazer?
colher a amostra antes da terapêutica e realizar culturas quantitativas > não esquecer que cada amostra tem um cutoff diferente
nos doentes em ambulatório?
não se faz investigação etiológica
nos doentes internados?
faz-se sempre 2 hemoculturas
toracocentese se derrame pleural
cultura da expetoração - doentes que não fizeram ABs antes do internamento ou em PAC grave
exames na admissão na UCI
hemocultura, expetoração, antigenúrias e outros - aspiração traqueal e Lavado broncoalveolar
exames numa falência de tratamento
expetoração e antigenúrias
exames numa doença pulmonar obstrutiva grave
expetoração
exames num derrame pleural
hemocultura, expetoração, antigenúrias e outros - LP (?)
se a antigenúria da legionella ou pneumococos vier positiva
fazer cultura da expetoração; no pneumococos uma hemocultura também
etiologia da tuberculose
mycobactrium tuberculosis complex = M. tuberculosis, M. bovis e M. africanum
como se dá a transmissão da tuberculose?
por aeróssois
tratamento da tuberculose - doença pulmonar
2 meses de isoniazida, rifampicina, etamburol e pirazinamida durante 2 meses + 6m de isoniazida e rifampicina
tratamento da tuberculose - latente
isoniazida por 6-9 meses
INH + Rifapentina 3m
INH + RIF 3-4m
RIF 3-4m
resistências da tuberculose
MDR = resistente a pelo menos INH e RIF XDR = resistente a INH, RIF, fluoroquinolonas e pelo menos 1 injetável de 2ª linha (capreomicina, kanamicina e amicacina)
diagnóstico da TB doença pulmonar
3 amostras respi em dias consecutivos - expetoração espontanea ou induzida ou lavado
pelo menos 1 delas de manhã em jejum
com a amostra faz-se cultura e microscopia com Ziehl-Neelsen
também se faz pesquisa direta de TAAN (Testes de Amplificação dos Ácidos Nucleicos), 1 por tipo de amostra
diagnóstico TB latente
teste cutâneo com tuberculina ou mantoux
IGRA (interferão y release assay)
os dois, sequencialmente ou em simultâneo
o TAAN faz-se em amostras de que locais
pulmonar
meningea
ganglionar
pericárdica
a cultura na tuberculose
é o gold-standard
meios sólidos: 2 a 6 semanas (45 dias)
meios líquidos: MGIT; 7 dias e automatizados
segue-se as provas de identificação e TSA
tem de se fazer descontaminação se for uma amostra polimicrobiana
deteta 10-100 bacilos/mL
a baciloscopia na tuberculose
permite quantificação do grau de infeciosidade e avaliação da resposta à terapêutica
falsos positivos: outras micobactérias e microrganismos (nocardia)
pouco sensível: deteta 5.000 a 10.000 bacilos/ml
a coloração de fluorescência
faz-se com auramina-rodamina
a quem se deve fazer testes e tratamento sistemático de TB?
HIV+, pessoas que tenham contactado com TB, pacientes a iniciar terapêutica anti-TNF, pacientes em diálise, em preparação para transplantes, com silicose > com IGRA ou mantoux
outros a quem se deve fazer screening sistemático TB
prisioneiros, profissionais de saúde, imigrantes com elevada incidência de TB, sem-abrigo e toxicodependentes
a quem não é recomendado screening TB
diabetes, fumadores, alcoolicos, baixo peso
falsos positivos do teste da tuberculina
vacina BCG
micobactérias ambientais
falsos negativos da TST
imunocomprometidos - HIV, corticoterapia, QT, linfomas, leucemias, infeções virais
insuf renal crónica
idades extremas <6m e idosos
diferença entre IGRA e TST
o IGRA não é afetado pela vacina!
TB latente em vacinados
IGRA
TB latente em populações vulneráveis
IGRA
TB latente em crianças <5 anos
TST
TB latente em migrantes
ambos
TB latente em imunocomprometidos
ambos em paralelo; HIV+ devem repetir testes negativos após iniciarem TAR
se TST ou IGRA positivos
raio-X torax
quando é que se faz pedido de deteção de resistencia por TAAN
suspeita de TB MDR
tratamento anti-TB anterior
contacto com doentes com MDR
população em risco de MDR: profissionais saúde, HIV, toxicodependentes, reclusos, imigrantes, residentes em áread de alta prevalência MDR
tratamento pseudomonas
associação beta-lactâmico + aminoglicosídeo, carboxi (ticarcilina) e ureidopenicilinas (pipe-tazo), cefalosporinas 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)
tratamento pneumococos
benzilpenicilina se sensível
se resistente, fazer amoxiclav ou azitromicina para cobrir as classes atípicas
a coloração de azul Nielsen pode ter como alternativas
a auramina-rodamina, fluorescência
tratamento legionella
macrólidos (Azitro, claritro, eritro) e quinolonas (ciprofloxacin, levofloxacin)…
eventualmente tetraciclina
