Pneumonia Flashcards
definição de pneumonia
Inflamação aguda do parênquima pulmonar de origem infecciosa. Os alvéolos ficam com pus e líquido, tornando a respiração difícil. Comum mas potencialmente perigosa: idoso e doentes com comorbilidades.
Sintomas de Pneumonia
Dispneia Tosse Febre Dor pleurítica Arrepios Anorexia Sibilos
Em que população é mais difícil de diagnosticar pneumonia? Porquê?
Nos idosos, porque têm:
MENOS: tosse, dispneia, toracalgia, hemoptises, febre e sintomas não-respiratórios
MAIS: confusão, prostração, descompensação de comorbilidades pré-existentes.
Factores de risco gerais?
extremos de idade (5;65) desnutrição tabaco alcool AB prévios (altera a flora indígena: aumento das bactérias nomeadamente bacilos Gram negativos) comorbilidades (diabetes, doença pulmonar crónica, IR e IC, imunossupressão) baixos recursos económicos infecção viral recente (Influenza)
Factores de risco para Pneumonia Nosocomial
ventilação mecânica alimentação entérica alterações de consciência aspiração de secreções ou conteúdo gástrico queimados politrauma doença SNC cirurgia Tx-Abd fármacos paralisantes
Classificação das Pneumonias
PAC- Pneumonia Adquirida na Comunidade
PACS- Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde
PN- Pneumonia Nosocomial/hospitalar
Definição de PAC
Pneumonia Adquirida na Comunidade:
Adquirida em ambulatório ou nas primeiras 48h após internamento. Excluir doentes com alta hospitalar há menos de 10 dias.
Recomendação para cultura em situações de PAC?
As culturas só detectam o agente em 40-60% casos: só são recomendadas em determinadas situações, nomeadamente em PAC’s com critério de hospitalização.
Agentes bacterianos mais frequentes da PAC
Streptococus pneumoniae (mais comum- 60% casos; com qualquer idade, com ou sem factores de risco) haemophilus influenzae (doentes com DPOC) moraxella catarrhalis (doentes com DPOC) legionella pneumophila (doença associada ao viajante) staphylococus aureus (pneumonia pos-infecao viral-Influenza; doentes com DPOC ou aspiração) pseudomonas aerugionosa burkholderia cepacia (fibrose quística) mycoplasma pneumoniae (20% das PAC , ciclicamente a cada 4-5 anos, jovens sobretudo) chlamydophila pneumoniae, C. psitttaci, C. trachomatis (RN) coxiella burnetti myobacterium tuberculosis
Agentes virais da PAC
vírus sincicial respiratório metapneumovírus rinovirus infulenza A e B parainfluenza adenovirus enterovirus bocavirus coronavirus
Qual a percentagem de PAC’s sem agente identificado? e com infecção mista?
40-60% sem agente identificado
2-30% com infecção mista
Definição de PACS
Quando se verifica um dos critérios:
- internamento superior/igual a 2 dias em hospital de agudos nos 90 dias precendentes
- residente em instituição de cuidados prolongados
- convivente com doente infetado/colonizado com microrganismo multirresistente.
- submetido nos últimos 30 dias a quimioterapia ou tratamento em centro de hemodiálise
Definição de PN
Ocorre após 48h do internamento e que não estava em incubação na altura da admissão ou aparecimento de pneumonia até 10 dias após a alta hospitalar.
Como classificar as PN?
Podem ser em doentes NÃO VENTILADOS
Ou em DOENTES VENTILADOS: Precoce ou Tardia.
Quais os agentes mais associados a Pneumonias em contexto de ventilação prolongada?
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Qual a principal causa de infeção em doentes ventilados?
PN: 6-21x mais risco em relação aos não ventilados. aumenta o risco 1-3% por cada dia de ventilação.
Quais os agentes bacterianos mais frequentes de PN?
pseudomonas aeruginosa enterobacteriaceae staphylococus aureus bactérias anaeróbias haemophilus influenzae streptococcus pneumoniae legionella
Quais os agentes virais mais frequentes de PN?
citomegalovirus
influenza
virus sincicial respiratorio
Qual o agente fungico mais frequente de PN?
aspergillus
PN precoce
Menos que 5 dias Patogénios da comunidade e da microbiota do doente: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Escherichia coli Outros bacilos Gram negativo Staphylococcus aureus meticilina sensível
PN tardia
5 ou mais dias Microrganismos multirresistentes adquiridos meio hospitalar: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterobacteriaceas (ESBL) Staphylococcus aureus meticilina resistente Stenotrophomonas maltophilia
Pneumonia em imunocomprometidos
Infecção respiratória é uma complicação frequente nestes doentes devido à sua resposta imune pobre
Pneumonia em imunocomprometidos: agentes bacterianos mais frequentes?
Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Serratia spp. Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Mycobacterium (tuberculosis, avium-intracelular, kansasii) Nocardia spp. Legionella spp
Pneumonia em imunocomprometidos: agentes fungicos mais frequentes?
Pneumocystis jirovecii Aspergillus spp. Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum * Candida albicans (Não é reconhecida a associação a pneumonia. Diagnóstico exclusivamente por biópsia pulmonar)
- Em regiões endémicas/importação
Pneumonia em imunocomprometidos: agentes virais mais frequentes?
Citomegalovirus Herpes simplex Varicella-zoster Sarampo Adenovirus
Pneumonia em imunocomprometidos: agentes protozoários mais frequentes?
Toxoplasma gondii
Agentes atípicos de Pneumonia
→ O conceito de atípico é reservado a microrganismos que apresentam em
comum o crescimento intracelular, a dificuldade de diagnóstico pelo recurso
aos meios complementares de diagnóstico mais habituais e a ausência de
sensibilidade aos antibióticos beta-lactâmicos:
Agentes atípicos de Pneumonia mais frequentes
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Género Legionella
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetti
- Bordetella pertussis
- Pneumocystis jirovecii
- Toxoplasma gondii
- Vírus
são responsáveis por 15 a 35% das pneumonias
Como se faz o diagnóstico de Pneumonia?
Clínica
Meios complementares de diagnóstico: Radiologia+Microbiológico (agente etiológico, terapêutica de acordo com TSA)
Como identificar o agente microbiológico de uma pneumonia?
1) Amostra respiratória – exame bacteriológico “de rotina”
2) Pesquisa de Ag na urina (antigenúria) para:
Legionella pneumophila sg 1
Streptococcus pneumoniae
3) Sangue:
Hemocultura (bacteriémia a partir do foco pulmonar)
Serologia – pesquisa de Ac séricos (ex: microrganismos atípicos)
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Tipos de Amostras Respiratórias
Para o exame bacteriológico é suficiente 1 única amostra de boa
qualidade, apenas para a pesquisa de micobactérias se aconselham
3 amostras em dias consecutivos. Existem vários tipos de amostras respiratórias para exame
microbiológico e podem ser obtidas por métodos não invasivos ou
invasivos
Amostras não invasivas
Expectoração espontânea
Expectoração induzida
Secreções brônquicas colhidas
por aspiração endotraqueal (AT)
Amostras invasivas
Lavado broncoalveolar (LBA) Escovado com cateter duplamente protegido (EDP) Aspirado transtraqueal (ATT) Biópsia brônquica Biópsia pulmonar
Colheita e transporte de amostras respiratórias não invasivas
Expectoração
Instruções de colheita claras
- Preferir a 1ª amostra da manhã em jejum.
- Lavar a boca só com água antes de iniciar a colheita.
- Instruir o doente para colher expetoração por tosse profunda e
não saliva ou rinorreia posterior.
Expetoração Induzida:
Nebulizador com soro fisiológico
Enviar de IMEDIATO ao laboratório (máximo 2 horas, em alternativa
refrigerar até às 24 horas)
Colheita e transporte de amostras respiratórias invasivas
Colheita por broncofibroscopia ou biópsia/aspiração
permitem obter amostras representativas do aparelho
respiratório inferior com menor contaminação da orofaringe
Enviar de IMEDIATO ao laboratório
(máximo 2 horas, em alternativa refrigerar
até às 24 horas)
Qual a vantagem de optar por um Lavado Broncolaveolar?
Recolhe maior quantidade de líquido (mais de 30%): melhor amostra do conteúdo alveolar.
Qual a vantagem de optar por um Cateter Duplamente Protegido?
Amostra sem contaminação da orofaringe. (Recipiente estéril com 1 ml de NaCl a 0.9% estéril )
Qual o objectivo de optar por um Aspirado transtraqueal?
É o método usado par pesquisar anaeróbios.
Secreções da traqueostomia
- Não devem ser colhidas
- Após 24h da traqueostomia está colonizada
com vários agentes, não reflectindo a causa da
pneumonia.
Quais os vários MCTD que se pedem para diagnosticar Pneumonia?
Hemograma
Velocidade de Sedimentação
PCR
RX Tórax
No Exame directo, quais as várias técnicas que se podem usar para diagnosticar Pneumonia?
Gram: células epiteliais e PNM (polimorfonuclear)
IFD
Ziehl Neelsen
Quais são as dificuldades no diagnóstico microbiológico das infeções respiratórias?
A Flora saprófita abundante e variada do aparelho respiratório: -Microrganismos existentes habitualmente podem tornar-se patogénicos (desequilíbrio na flora) -Dificuldade de obtenção de amostras de qualidade
Quais os agentes pertencentes à flora saprófita do aparelho respiratório?
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Outros Streptococci
Haemophilus influenzae
Nas amostras respiratórias: padrões de qualidade da amostra
- avaliação microscópica da qualidade de amostra: Observação lâmina (ampliação de 100x) corada pelo método de
Gram – critérios de boa amostra : < 10 Células epiteliais / campo
Exemplo de uma amostra óptima na avaliação microscópica:
< 10 Células epiteliais / campo
> 25 PMN
na amplificação de 100x
No exame cultural, quais as técnicas que se podem usar?
-G. sangue
-G. Haemophilus
-MacConkey
-> Sabouraud
-> Lowenstein Jensen
-> BCYE
-> Cultura celular
> Se se justificar pela clínica ou dados em microscopia (os que têm a seta ->)
> Os resultados da cultura devem ser sempre
interpretados de acordo com:
- a informação clínica
- os dados do Gram
- quantificação do crescimento: são valorizáveis
microrganismos potencialmente patogénicos que crescem
para além do 2º quadrante das sementeiras
Identificação bioquímica+TSA
Cultura semi-quantitativa
Correlação entre contagem de colónias e quadrantes das sementeiras
com crescimento:
1º quadrante – 10^2 ufc/ml
2º quadrante – 10^3 ufc/ml
–> indicadoras de colonização
3º quadrante – 10^4 ufc/ml
4º quadrante – 10^6 ufc/ml
–> indicadoras de pneumonia
Como identificar Strepto. Pneumoniae?
- Colónias características na G sangue colónias α-hemolíticas “chapéu mexicano” - Provas de identificação Prova da optoquina Identificação bioquímica
Como identificar Haemophilus influenzae?
- Colónias características na G choc
- Não crescem na G sangue
- Provas de identificação
Prova dos factores (X+V)
Identificação bioquímica
Como identificar Pseudomonas aeruginosa?
- Colónias características na gelose sangue e na gelose MacConkey colónias irregulares, verdes com brilho metálico cheiro característico - Provas de identificação Reação oxidase positiva Identificação bioquímica
Como identificar Legionella penumophila?
- Não cresce nos meios convencionais
- Cresce em BCYE
- Colónias vistas à lupa = aspecto vidro moído
- Necessidade de L-cisteína (cresce em BCYE mas não em gelose sangue)
- Aglutinação com antisoro para identificação de L. pneumophila sg 1
Diagnóstico Laboratorial pela urina: Antigenúria Streptococcus pneumoniae
Pneumonia:
Sensibilidade 86%
Especificidade 94%
Meningite:
Sensibilidade 97%
Especificidade 99%
Limitações:
Crianças (20-55% falsos positivos)
Vacina anti-pneumocócica recente
Infecção por Streptococcus mitis
Contra-indicado o uso em Pediatria!
Diagnóstico Laboratorial pela urina: Antigenúria Legionella pneumophila sg1
Pneumonia:
Sensibilidade 70-80%
Especificidade >95%
Limitações:
A excreção do antigénio pode perdurar
várias semanas a meses
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Mycoplasma pneumoniae
Serologia (ELISA)
PCR
Cultura difícil
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Chlamydophila pneumoniae
Serologia (ELISA)
PCR
Cultura difícil
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Legionella spp.
Cultura (gold standard)
IFD
Serologia (IFI)
PCR
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Coxiella burnetii
Serologia Ac fase 2 (IFI) >200
PCR
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Bordetella spp
PCR
Cultura
Serologia (ELISA)
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos:Pneumocystis jirovecii
IFD
PCR
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – Agentes atípicos: Vírus
IF (screening)
PCR
Cultura celular
Diagnóstico microbiológico de pneumonia:
- Reconhece as limitações do exame microbiológico;
- Recomenda a obtenção de amostras para diagnóstico etiológico em situações particulares;
- Pouco consenso sobre o tipo de amostras a obter para o diagnóstico de PAV;
- Obtenção de amostras e instituição de terapêutica precoce são + importantes que o tipo de técnica escolhida.
Diagnóstico microbiológico de pneumonia: IDSA/ATS Guidelines (2007)
AMOSTRAS ANTES DA TERAPÊUTICA, REALIZAÇÃO DE CULTURAS QUANTITATIVAS.
- Recomenda a colheita de amostras respiratórias em doentes hospitalizados que cumpram os seguintes critérios:
º Admissão em UCI;
º Falência na terapêutica antimicrobiana instituída;
º Lesões cavitadas - “agentes anaeróbios”;
º Alcoolismo;
º Doença pulmonar obstrutiva grave;
º Imunosupressão;
º Derrame pleural/empiema;
º Contexto epidemiológico.
Diagnóstico microbiológico de pneumonia (2003): DOENTE EM AMBULATÓRIO
Não se recomenda a investigação etiológica neste grupo.
Diagnóstico microbiológico de pneumonia (2003): DOENTE INTERNADO
Efetuar sempre duas hemoculturas, preferencialmente antes do início da antibioterapia;
Toracocentese, nas situações acompanhadas de derrame pleural;
Exame bacteriológico cultural da expectoração.
