Meningites Flashcards
Definição de meningite aguda
Inflamação das meninges associada a alta mortalidade
Como se chama a meningite que se estende ao cerébro?
Meningoencefalite
Patogénese da meningite
Aumento da pressão intracraniana => aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica
- Via submucosa: ultrapassa defesas e atinge SNC;
- Via hematogénea: N. meningitidis, sífilis, fungos, parasitas;
- Via neuronal retrógada: Naegleria fowleri;
- Contiguidade: sinusite, otite, malformação congénita, trauma
Fatores predisponentes da meningite aguda
Fístula LCR; Sinus dermoide; Mielomeningocelo; Shunt ventrículo peritoneal; Neurocirurgia; Implantes cocleares; TCE; Asplenia; (não há remoção de bactérias capsuladas como Pneumococcus) Hemoglobinopatia S; Défices imunitários - via terminal do complemento, linfócitos T, humoral; Transplante renal; HIV
Microorganismos + frequentes de meningite aguda
55 a 70%: Meningite viral - Enterovirus (85%); - HSV (0,5-3%); Streptococcus pneumoniae ; Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae
Meningite por streptococcus pneumoniae
Infeção endógena, por colonização da orofaringe;
Sequelas graves;
Resistência à penicilina;
Quem tem mais meningites, os adultos ou as crianças?
Os adultos
Transmissão da meningite aguda
Inalação de pequenas partículas;
Transmissão vertical;
Portador na nasofaringe - N. meningitidis;
Outras: fecal oral, vetores, contato com animais
Epidemiologia da meningite aguda
Variação sazonal: - Outono e primavera: Bacterianas; - Verão e outono: Virais; Sem sazonalidade: HSV-2; HIV; Áreas geográficas: - Europa e América: meningococcus tipo B e C - África: meningococcus tipo A (cinturão da meningite) História de viagens e exposição
Há vacina para meningococcus tipo A?
Não
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do recém nascido (até 28 dias)?
Streptococcus do grupo B (S. agalactiae - coloniza vagina) (58%);
E. coli K1 (21%);
Outras enterobacteriaceae;
Listeria monocytogenes (pouco frequente-2%);
HSV-2;
S. pneumoniae (pouco frequente)
Meningite por E. coli
Causa facilmente meningite por ser bactéria capsulada
Meningite por HSV-2
Meningite é infeção secundária, sendo a primária uma infeção genital;
Causa + encefalite;
Meningite por Streptococcus grupo B
Frequência diminuiu nos recém nascidos por profilaxia nas mães colonizadas
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do bebé entre o 1º e o 3º mês de vida?
Enterobacteriaceae; Enterovírus; Streptococcus grupo B; Listeria monocytogenes; S. pneumoniae; N. meningitidis; H. influenzae.
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do bebé entre o 3º mês e o 5º ano de vida?
Enterovírus (principal)
S. pneumoniae (sensível à bílis, morre no intestino);
N. meningitidis (serogrupos B e C têm vacina, o A não);
H. influenzae (tem vacina);
Vírus da paroitidite (raro - há vacina).
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do adulto?
S. pneumoniae;
N. meningitidis;
HSV-1 (dá mais encefalite);
Ameba (Naegleria - protozoário em águas paradas).
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do idoso?
Listeria monocytogenes;
S. pneumoniae;
N. meningitidis;
Bacilos Gram negativos e aeróbios.
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do doente imunodeprimido?
Cryptococcus neoformans;
Listeria monocytogenes.
Prognóstico e sequelas da meningite
Depende da idade, tempo entre infeção e terapêutica eficaz, agente etiológico, nº de microorganismos, do doente, etc.
- Atraso de desenvolvimento psicomotor;
- Alterações auditivas e oculares;
Clínica das meningites bacterianas ou purulentas
Cefaleias; Náuseas; Vómitos; Febre; Sonolência; Fotofobia; Confusão mental; Rigidez da nuca
Clínica das meningites bacterianas ou purulentas no recém nascido
Sintomas inespecíficos: recusa alimentar, hipo ou hipertonicidade, febre
Pode ter aumento da pressão na fontanela, o que leva a convulsões
A lesão das meningites bacterianas ou purulentas é reversível?
Não, e, por isso, é uma emergência médica
Que tipo de meningite tem uma clínica mais exuberante - virais ou bacterianas?
Bacterianas
Criança com petéquias e quadro de meningite por N. meningitidis tem mais tendência a…
CID (coagulação intravascular disseminada)
Sinais meníngeos
Servem para diagnosticar meningite;
- Sinal de Brudzinski;
- Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Levanta involuntariamente os membros inferiores quando flete a cabeça
Sinal de Kernig
Provoca dor e resistência quando o joelho é estendido sobre a anca fletida
Diagnóstico laboratorial de meningite aguda
- Colheita de LCR;
- Colheita de sangue
Colheita de LCR no diagnóstico laboratorial de meningite aguda
Exame citoquímico;
Coloração Gram;
Cultura - gelose sangue e gelose chocolate
Colheita de sangue no diagnóstico laboratorial de meningite aguda
Hemocultura;
Hemograma;
Bioquímica - parâmetros de infeção
Como se faz a colheita de LCR?
Punção lombar
Onde se faz a punção lombar?
L3-L4 ou L4-L5
Quantos tubos usamos na punção lombar? O que pomos em cada tubo?
Três tubos:
- exame citoquímico;
- outros exames (vírus, micobactérias);
- exame microbiológico (encontrar agente etiológico)
Que quantidade se põe em cada tubo de punção lombar?
1 mL
Porque é que não se deve refrigerar a amostra da punção lombar?
Porque a N. meningitidis é muito frágil
O que devemos procurar no exame macroscópico do LCR?
Cor e aspeto:
- Límpido: em cristal de rocha;
- Turvo: tipo água de arroz (aumento do nº leucócitos);
- Hemático: punção traumática;
- Xantocrómico: hemorragia antiga (amarelo/esverdeado)
Se o LCR vier avermelhado, o que fazemos?
Centrifugamos:
- Se continuar hemático: trauma;
- Se ficar amarelo/esverdeado: hemorragia antiga.
Exame citoquímico de LCR de uma meningite bacteriana ou purulenta
> 1000 leucócitos/mm3 - maioritariamente neutrófilos;
Rácio glicose/sangue - diminuído (0,3) = bactérias consomem glicose;
Proteínas aumentadas (sinais inflamatórios);
Cultura e Gram positivos
Exame citoquímico de LCR de uma meningite assética
10-2000 leucócitos/mm3 - maioritariamente linfócitos;
Rácio glicose/sangue - diminuído (0,6);
Proteínas aumentadas ou normais;
Cultura e Gram negativos
Quais os principais agentes etiológicos da meningite asséptica?
Vírus
Quanto maior o nº de leucócitos na amostra de LCR, maior a probabilidade da meningite ser…
Bacteriana
Qual o gold standard para diagnóstico de infeções do SNC?
Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos (PCR)
Como se faz o exame microbiológico da amostra de LCR?
Exame direto;
Exame cultural
Como se faz o exame direto da amostra de LCR?
Semear o sedimento: 2 gotas em cada tubo + corante (Gram/ZN/Burri);
Pesquisa do antigénio criptocócico no LCR/soro
Qual o meio líquido usado no exame cultural da amostra de LCR?
BHI - as bactérias crescem melhor em meio líquido
É possível identificar a bactéria num meio líquido?
NÃO.
Se o meio líquido ficar turvo deve-se passar a amostra para um meio sólido, porque só nesse é possível identifcar o microorganismo
Porque se usam meios sólidos em rampa no exame microbiológico da meningite?
Para evitar a contaminação
Quais os meios sólidos usados no exame microbiológico da meningite?
Gelose sangue e gelose chocolate: - 72h a 37ºC, 5 a 10% CO2; Sabouraud (micológico - pesquisa Cryptococcus em imunodeprimidos): - 5 dias a 30ºC; Lowenstein e outros (M. tuberculosis)
Quais as provas usadas para o estudo bioquímico?
Prova da oxidase;
Prova da catalase;
MALDI-TOF
Meningite “decapitada”
Doentes que tomaram antibiótico antes de fazer colheita - origina falsos negativos
Meningite assética - etiologia
Viral; Tuberculosa; Fúngica; Meningite decapitada; Por amoeba - é assética mas NÃO leva a aumento de linfócitos
Patogénese da meningite assética
a) Efeito direto do agente:
- Arbovirus;
- Herpes virus;
- Enterovirus;
- Vírus da raiva (através dos nervos periféricos - via retrógrada)
b) Efeito indireto:
- Pós infeções (ADEM: acute disseminate encephalomyelitis) = imunomediado ou autoimune
- Libertação de toxinas e vasculite = Ricketsia spp
Prognóstico de meningite assética por enterovirus
A maioria dos casos são ligeiros
Meningite por LCM
Vírus coriomeningite linfocitária.
- Transmissão por roedores
Serótipos de enterovirus
Poliovírus / Coxsackievírus A e B / Echovírus;
Enterovirus 71;
Parechovirus 1, 2 e 3 - casos severos de meningite assética
Qual a população mais afetada por meningite assética por enterovirus?
Crianças.
- Atualmente há vacinação apenas para Polio
Infeção SNC por vírus da parotidite epidémica
Meningite é a manifestação neurológica mais comum:
- Benigna e autolimitada;
Pico de incidência - crianças entre 5 e 9 anos;
Vacina tem diminuído nº de casos
Infeção SNC por herpes simplex tipo 1 (HSV-1)
Pode ser: - Infeção primária; - Reativação; - Reinfeção por nova estirpe; População + afetada - jovem adulto; Fatal quando não tratada
Etiologia das meningoencefalites
Vírus:
- HSV1, HSV2, HV6, HV7, Varicella-zoster, EBV, CMV, Adenovirus, Enterovirus, Influenza, Parainfluenza, VSR, Sarampo, Parotidite, Arbovirus;
Bactérias:
- Borrelia spp, Bartonella hensalea, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Ricketsioses, Treponema pallidum;
Parasitas - transmissão homem/homem, inseto vetor/homem, animal/homem:
- Toxoplasma, Trypanosoma sp, Helmintas
Meningite crónica
Sinais ou sintomas de irritação meníngea que persistem pelo menos 4 semanas sem melhoria
Etiologia da meningite crónica
Bactérias: - M. tuberculosis, Treponema pallidum, Brucella, Borrelia, Nocardia, Actinomyces, Leptospira, Mycoplasma; Vírus: - HIV, CMV, HSV, JC; Fungos: - Blastomyces, Histoplasma, Coccioides, Cryptococcus, Candida, Aspergilus, Zygometes; Parasitas: - Toxoplasma, Cisticerco, Acanthamoeba; Priões
Terapêutica das meningites
Inicialmente é empírica, baseando-se no conhecimento: - Probabilidade do MO causal; - Suscetibilidade a antimicrobianos; Tratamento: - Penicilina; - Cloranfenicol; - Cefalosporinas 3ª geração; - Corticoides (dexametasona)
O que é preciso ter em atenção na prescrição de antimicrobianos nas meningites?
Capacidade de difusão dos fármacos no SNC
Qual a reação adversa do cloranfenicol?
Pode causar aplasia
Profilaxia nas meningites
Sobretudo meningococcus (endémica) Ao contato nas primeiras horas: - Rifampicina (crianças); - Ciprofloxacina; - Espiramicina (grávidas)
Terapêutica das encefalites
Aciclovir (HSV 1 - encefalites graves, terapêutica imediata porque este é agente + frequente);
Ceftriaxone;
Ciprofloxacina
Porque é que uma hemoglobinopatia S é fator de risco para meningite?
Os doentes não têm baço funcional:
- As bactérias capsuladas não são removidas (ex: Pneumococcus), aumentado o risco de bacteriemia e consequente meningite
Atualmente, na Europa e América, qual o meningococo mais comum? Porquê?
Na Europa e América, há meningococo B e C.
No entanto, há vacina para o meningococo C, logo o B tornou-se o mais frequente (tem uma vacina, mas é mais recente)
Porque é que no recém nascido, a meningite por S. agalactiae é mais comum?
S. agalactiae coloniza a vagina e, como tal, durante o parto o bebé é infetado
Bactéria que origina meningite nos extremos da idade
Listeria monocytogenes
Qual o tipo de meningite com maior propensão para complicações?
Bacteriana
Qual o valor preditivo dos sinais meníngeos?
Baixo.
- Tanto o valor preditivo negativo como positivo são baixos, ou seja, a presença ou ausência destes sinais não nos dá boa informação acerca de haver ou não meningite
Em doentes com Gram e cultura de LCR negativa, o que fazemos para isolar e identificar o agente etiológico?
PCR (não é rotina)
A punção lombar deve ser feita antes ou depois da TC?
Depois, em doentes com:
- Défice neurológico focal;
- Novos ataques convulsivos;
- Alteração do estado de consciência (Glasgow abaixo de 10);
- Imunocomprometidos
Qual o padrão macroscópico do LCR típico da meningite?
Turvo
O lactato tem bom valor preditivo nas meningites?
SIM.
Nem sempre é pedido
Qual a bactéria + comum de dar falsos negativos? Porquê?
Listeria monocytogenes:
- Tem carga bacteriana + baixa no LCR
O que distingue uma encefalite duma meningoencefalite?
A encefalite tem atingimento direto do SNC, sem haver infeção das meninges antes
Numa meningite por Streptococcus resistente à penicilina, qual a terapêutica adequada?
Vancomicina (+ penicilina)
Bactéria que não responde a cefalosporinas de 3ª geração
Listeria monocytogenes
Terapêutica das meningites bacterianas no recém nascido
Amoxicilina/penicilina/ampicilina + cefotaxime;
Amoxicilina/ampicilina + aminoglicosideo;
Terapêutica das meningites bacterianas entre o 1º mês e os 18 anos
Cefotaxime;
Ceftriaxone + vancomicina;
Rifampicina;
Terapêutica das meningites bacterianas entre os 18 e os 50 anos
Cefotaxime;
Ceftriaxone + vancomicina;
Rifampicina
Terapêutica das meningites bacterianas em doentes com mais de 50 anos ou com fatores de risco para Listeria monocytogenes
Cefotaxime;
Ceftriaxone + vancomicina;
Rifampicina + amoxicilina/penicilina G/ampicilina
Arbovirus
Flavivirus: - Vírus encefalite japonesa; - Febre do Oeste do Nilo; - Encefalite de St. Louis; Alfavirus: - Vírus da encefalite equina do Oeste/Este; - Vírus Chikungunya; - Arenovírus - LCM; - Rhabdovírus - vírus Chandipura;
Atualmente, no PNV, há vacinação contra que agentes que causam meningite?
Tuberculose (BCG); Poliomielite (VIP); Haemophilus influenzae B (HiB); Meningococo C (MenC); Sarampo, rubéola e papeira (VASPR)
