Pneumonia Flashcards
Agente pneumonia mais comum em etilistas e DM
Pneumococo
Agente pneumonia grave clássica em etilistas e DM
Klebisiella (pneumonia do lobo pesado)
Quando é PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade)
Quando não é nosocomial
PAC TÍPICA
quadro clássico
agentes típicos coram pelo gram
respondem aos beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)
PAC ATÍPICA
Quadro gripal
Agentes atípicos NÃO coram bem pelo gram
NÃO respondem aos betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)
Radiologia PAC TÍPICA
Broncopneumonia
Lobar
Radiologia PAC ATÍPICA
Broncopneumonia
intersticial
Diag pneumonia
CLÍNICO, mas sempre pedir RX para detectar complicações/sanar dúvidas
Etiologias mais frequentes de PAC no Brasil (em ordem)
PM? VICH! Pneumococo (típico) Micoplasma (atípico) Vírus (atípico) Chamidophila (=chlamidia)pneumoniae (atípico) Haemophilus (típico)
Quando preciso procurar o agente?
quando o tto for HOSPITALAR
Agente mais comum (exceto DPOC e RN)
PNEUMOCOCO
Agente mais comum no DPOC
Haemophilus influenza
início do quadro com uma faringoamigdalite aguda purulenta evoluindo para broncopneumonia com grande incidência de derrame parapneumônico
S pyogenes
Diagnóstico pneumococo
Antígeno urinário
Complicações mais comuns pneumococo
Derrame pleural
PNM redonda “pseudotumoral”
Klebisiella
- clássico (porem não o mais comum) de PNM grave em DM e etilista
- pneumonia do lobo pesado
Grupos de risco p S aureus
neonatos, lactentes, pós influenza
usuários de drogas IV
Fibrose cística (mucoviscosidose)
Bronquiectasias
Complicações mais comuns em S aureus
Pneumatoceles (complicação -> piopneumotórax)
Derrame pleural
PNM necrosante <2cm ou abcesso ≥2 cm
Grupos de risco para Pseudomonas
Fibrose cística
bronquiectasias
neutropênicos (imunossupressão)
corticoide
Clínica Micoplasma pneumoniae (atípico)
- 5 a 20 anos
- síndrome gripal
- miringite bolhosa
- anemia hemolítica autoimune
- aumento de IgM
- Stevens-johnson
- Raynauld, Guillain Barré
Clínica Legionella (atípico)
“Legionella é legendary, é o cara do ar condicionado que engana todo mundo”
- é ATÍPICO mas faz quadro TÍPICO GRAVE
- sinal de Faget (febre + FC normal ou ↓)
- Diarreia, dor abdominal
- ↓Na ↑transaminases
Diagnóstico Legionella (atípico)
Antígeno urinário
tto Legionella (atípico)
MACROLÍDEO
Fatores de risco para anaeróbios
dentes em mal estado + macroaspiração
alcoolatra, ↓ consciência, distúrbio da deglutição
Evolução anaeróbio
LENTA, polimicrobiano(é aerobio+anaeróbio)
tto anaeróbio
- Clindamicina/ amoxi-clavulanato por tempo prolongado (geralmente 4-6 semanas)
- se nao melhorar em 5 dias ou > 6-8cm: CIRURGIA
Após horas da macroaspiração
Pneumonite (não tratar)
Após dias da macroaspiração
PNM necrosante/ abcesso e polimicrobiana
Aonde tratar o pct com PAC?
CURB- 65
CURB 0-1 = tto ambulatorial
CURB 2 = considerar internação
CURB ≥3 = internação
CURB 4-5 = CTI**
CURB - 65
1 pt para cada:
C - confusão mental U - ureia ≥ 43 (ou 50) mg/dL R - respiração ≥ 30 irpm B - baixa PA: PAS<90 ou PAD ≤ 60 65 - ≥65 anos
Indicações de CTI
1 MAIOR ou 2 MENORES
MAIOR: necessidade de ventilação mecânica, choque septico
MENOR: relação P/F< 250, multilobar, PAS<90, PAD<60
tto PAC: duração
5 DIAS
tto PAC: paciente hígido(ambulatorial)
betalactâmico (amoxicilina) - cobrir típico
OU
macrolídeo (azitro/claritro) - cobrir atípico
tto PAC: paciente com COMORBIDADES e/ou ATB PRÉVIO e/ou INTERNAÇÃO EM ENFERMARIA
“Não posso correr risco de errar o agente”
OPÇÃO 1 (melhor):
beta lactâmico (amoxi, cefa 2ª/3ª) - cefa 3ª preferível em internados em enfermaria
+
Macrolídeo (azitro/claritro)
OPÇÃO 2:
Quinolona respiratória (moxi/levo)
tto PAC: paciente INTERNADO EM CTI
beta lactâmico (cefa3ª) + macrolídeo (azitro/claritro)
ou
beta lactâmico (cefa 3ª) + quinolona respiratória (moxi/levo)
obs: cefalosporinas de Terceira: cefTriaxone, cefoTazidime, cefoTaxima
Clínica PAC típica
início hiperagudo de febre alta com calafrios, dor pleurítica, queda do estado geral, tosse com expectoração esverdeada, rx tórax: consolidação alveolar
Clínica PAC atípica
início subagudo febre não tão alta calafrios infrequentes tosse seca rx tórax: infiltrado intersticial ou broncopneumônico
bactérias piogênicas aeróbias (quadro clínico “típico”)
S pneumoniae H influenzae Moraxella catarrhalis Klebisiella pneumoniae S aureus S pyogenes Pseudomonas aeruginosas
Bactérias anaeróbias da cavidade bucal (pneumonia “aspirativa”)
Peptostreptococus sp
Fusobacterium nucleatum
Prevotella sp
Pseudomonas aeruginosas ????
germes atípicos (quadro típico ou atipico)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella pneumophila
virus respiratorios (quadro atípico)
Influenza
Parainfluenza
Adenovírus
Pneumonia nosocomial
Quadro de pneumonia que se instala 48h após internação hospitalar
som bronquial (sopro tubário)
aumento do frêmito toracovocal
submacicez
broncofonia (ouvir a voz falada com nitidez pelo estetoscópio, o normal seria estar abafada)
pectorilóquia fônica (ouvir a voz SUSSURRADA com nitidez pelo estetoscópio)
Síndrome de consolidação
abolição murmúrio vesicular
abolição frêmito toracovocal
submacicez
egofonia (ouvir a voz falada de forma anasalada pelo estetoscópio, o normal seria estar abafada
Derrame pleural
granulações grosseiras na hematoscopia que indicam ativação de neutrófilos
corpúsculos de Dohle
laboratório PAC típica
leucocitose com neutrofilia
leucopenia - casos graves
tipo de infiltrado mais encontrado no rx de pneumonia, seja qual for o agente
infiltrado alveolar broncopneumônico
quem deve repetir o raio x de tórax em 6 semanas para avaliar a possibilidade de CA pulmão (pneumonia pós obstrutiva)?
tabagistas >50 anos
persistência dos sintomas
achados focais ao exame físico pós tto
Avaliação microbiológica internados em CTI
Hemocultura
cultura do escarro
antígenos urinários para Legionella e Pneumococo
aspirado endotraqueal se intubado
Avaliação microbiológica na falência do tto ambulatorial
cultura do escarro
antígenos urinários para Legionella e Pneumococo
viagem recente
Legionella
Avaliação microbiológica pct com derrame pleural
Hemocultura
cultura do escarro
antígenos urinários para Legionella e Pneumococo
toracocentese e cultura de líquido pleural
exames recomendados no tto ambulatorial
NENHUM
exames recomendados no tto na enfermaria
se escarro purulento/sem ATB prévio/ falha a ATB prévio: Gram e cultura do escarro
casos graves/sem resp a tto: 2 hemoculturas, antígeno urinário para pneumococo e legionella
suspeita específica/surtos/estudos: sorologia
toracocentese
exames recomendados no tto na UTI
todos de enfermaria + broncoscopia/aspirado traqueal com cultura quantitativa em pct em ventilação mecânica
antígeno urinario para pneumococo - falso positivo
paciente com episódio de PAC nos últimos 3 meses
criança com dç respiratória crônica colonizada pelo pneumococo
exame capaz de positivar para pneumococo mesmo após início da antibioticoterapia
antígeno urinário para pneumococo
PAC: indicações de tto hospitalar
CURB≥ 2 (considerar) ou ≥ 3(internar) SPO2<90% RX tórax com acometimento multilobar limitações socioeconômicas limitações psicossociais via oral não disponível julgamento clínico
Conduta nos pacientes intubados com pneumonia bilateral difusa ou SDRA
ventilar com baixo volume corrente (6 mg/kg do peso ideal)
tempo de tto pneumonia por mycoplasma/chlamidia
DUAS SEMANAS (14 DIAS)
incidência em perfil mostrando derrame pleural com altura ≥ 5cm no recesso costofrênico posterior
toracocentese diagnóstica
Cd quando a febre não reduz após 72h de ATB
Broncofibroscopia com coleta de LBA ou ECP para cultura quantitativa
BAAR
coloração para P jiroveci e fungos (prata)
biopsia transbrônquica nos casos duvidosos
Indicação vacina pneumococo
alto risco e maiores de 60 anos + reforço 5 anos após
obs: qm tomou a primeira dose com mais de 65 anos e/ou qm nao tem asplenia ou imunossupressão não precisa do reforço
escarro de cor ferruginosa
pensar em pneumococo
pneumonia bacteriana X síndrome de Mendelson (pneumonite química por macroaspiração de suco gástrico, vômito)
Síndrome de Mendelson: se manifesta horas após a macroaspiração
pneumonia bacteriana: se manifesta após alguns dias (período de incubação)
local mais comum de pneumonia por anaeróbios
Pulmão direito (+retificado - p onde vai a aspiração)
segmento posterior do lobo superior > segmento superior do lobo inferior (segmento 6)
forma branda. afebril, autolimitada e não pneumônica de legionelose
Febre de Pontiac
Psitacose transmissão
ave infectada por Chlamydia psittaci elimina o agente nas excretas/na perna -> particulas infectantes dispersas no ar -> homem contrai pela via respiratória
Psitacose sintomas
tosse seca ou mucoide, cefaleia, febre e mialgia
dissociação clínico-radiológica
hepatoespleno em 70% dos casos
Psitacose diag
sorologia (fixação do complemento e microimunofluorescência)
Psitacose tto
doxiciclina
macrolídeos sao opções razoáveis
Pneumonia associada a ventilação mecânica
Quadro de pneumonia que se instala 48-72h após a IOT
Que modificação no pH Gástrico aumenta chance de pneumonia em pcts hospitalizados?
Aumento (alcalinização)
Uso de antiacidos e antissecretores na profilax ulceras de estresse
Dieta enteral com tempo de infusao longo
Existencia de hipo/acloridria previa, comum em idosos
Como deve estar a cabeceira no leito para reduzir chance de PAVM? (Pneumonia associada a ventilacao mecanica)
Entre 30 e 45º (posição semi-recumbente)
Diagnóstico pneumonia nosocomial
Infiltrado radiográfico novo ou progressão de antigo + 2 ou mais dos seguintes
- febre >= 38°C
- escarro purulento
- leucocitose/leucopenia
Diag PN - conduta investigativa
Coletar culturas:
- 1 escarro
- 2 amostras de hemocultura
Tto empiema (pus)
Manter ATB+ drenagem
Se nao melhorar: pleuroscopia + lise de aderências
Tempo de tto pneumonia:
- PAC
- NOSOCOMIAL
PAC: 5 dias
NOSOCOMIAL: 7 dias
Tto PNM NOSOCOMIAL
sem riscos, baixa mortalidade, sem ATB prévio
Básico: pneumonia no hospital - “ce fecar” com “pena”, “leva” a “pepeta”
CEFEPIME ou
PIPERACILINA-TAZOBACTAM ou
IMI/MEROPENEM ou
LEVOFLOXACINO
Tto PNM NOSOCOMIAL
Quem tem risco para Gram neg MDR?
Aumento de bacilos gram - nas amostras ou
Fibrose cística ou
Bronquiectasias
Tto PNM NOSOCOMIAL
Com risco para Gram neg MDR
ADICIONAR: “amiga leva um astro”
Amica/gentamicina ou
Cipro/levofloxacino ou
Astreonam
Tto PNM NOSOCOMIAL
Quem tem risco maior de mortalidade:
Choque septico ou
Suporte ventilatório ou
ATB nos últimos 90 dias
Tto PNM NOSOCOMIAL
Com risco > mortalidade
Escolher 1 atb de cada grupo
fatores de risco para infecção por patógenos multirresistentes na PAVM (pneumonia associada a ventilação mecânica)
- pelo menos 5 dias de hospitalização antes da PAVM
- choque séptico associado a PAVM
- SDRA precedendo a PAVM
- uso de ATB venoso nos últimos 90 dias
- terapia de substituição renal aguda antes do início da PAVM
Indicações de cobertura antipseudomonas (ex cefepime) no tto da pneumonia
- presença de doença estrutural pulmonar (bronquiectasia, fibrose cística)
- DPOC grave com exacerbações frequentes
- uso prévio de antibióticos ou glicocorticoides
Fatores de risco para PAC em usuarios de IBP
- duração curta do tratamento (<30 dias)
- idade avançada
- uso de baixas doses de IBP
Oq é sinal da silhueta?
Radiodensidade do parenquima pulmonar = cardíaca, tornando o contorno cardíaco borrado, indestinguível
Ocorre quando o espaço alveolar deixa de ser preenchido por ar e passa a ser preenchido por líquido (pus/ sangue/ água)
Principal agente etiologico de pneumonia em pct DPOC que tem cartão vacinal atrasado
PNEUMOCOCO (sem vacina = pneumococo mesmo no DPOC)
