Pneumonia Flashcards
Classifique pneumonia quanto comunitária ou hospitalar
Comunitária → Comunidade ou < 48h de IH;
Hospitalar→ > 48h de internação
Lembrando que do ponto de vista prático também são tratados como hospitalar insuficiência renal crônica em HD; residentes em asilo; tratamento de escara; internação nos últimos 90 dias, principalmente com uso recente de ATB
Quais os 3 agentes etiológicos de pneumonia mais comuns em pacientes ambulatoriais, pacientes internados fora de UTI e pacientes internados na UTI?
- Paciente ambulatorial strepto pneumoniae > mycoplasma pneumoniae > haemophilus influenzae.
- Paciente internado fora de UTI: strepto pneumoniae > m. pneumoniae > Chlamydophila pneumoniae.
- Paciente internado na UTI: strepto pneumoniae > staphylo aureus > legionella species. Estes agentes são muito graves.
Quais os agentes típicos de PAC(6)? Quais os sinais e sintomas da antiga classificação de pneumonia típica(5)?
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. do grupo A, Moraxella catarrhalis, anaeróbios e bactérias gram negativas.
Início agudo, febre alta, tosse produtiva, consolidação alveolar, maior facilidade de definir o agente.
Quais os agentes atípicos de PAC (4)? Quais os sinais e sintomas da antiga classificação de pneumonia atípica (5)?
Agentes atípicos: Legionella sp., M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e C. psittaci.
- Início subagudo, febre moderada, tosse seca, infiltrado intersticial, raramente define o agente.
Quais os agentes etiológicos especiais?
Influenza (lembrar dos idosos no inverno: maior parte com pneumonia viral), TB, fungos (pacientes imunossuprimidos), CA-MRSA (pensar no paciente que vem da comunidade com pneumonia grave + porta de entrada cutânea - infecção de pele, furúnculo, celulite).
Quais exames complementares devem estar presentes na avaliação dos pacientes com pneumonia (9)?
- SatO2,
- Ureia (gravidade),
- Hemograma (evolução e prognóstico),
- Bioquímica,
- Proteína C reativa (evolução → queda bom diagnóstico),
- Procalcitonina (gravidade e etiologia, só se eleva em etiologia bacteriana. Útil para retirar o ATB com sua queda expressiva se dosada antes e durante o tto)
- Exame do escarro para entubados ou não(Boa qualidade tecnica tem que ter < 10 céls epiteliais e > 25 PMN por campo)
- Hemoculturas (15 a 25% de pneumonias por pneumococo podem ter amostras urinárias)
- Antígenos urinários no diagnóstico de pneumonia: São usados para o diagnóstico de pneumococo e Legionella, mostram resultados rápidos (3-4h), podem ser úteis em pacientes já em uso de ATB, mesmo em uso de ATB, o antígeno urinário pode vir positivo, ao contrário das culturas, não tem baixo custo, não fazem teste de sensibilidade, o que é uma desvantagem.
Quais são os diagnósticos diferenciais de pneumonia (9)?
- Edema pulmonar,
- TEP, infarto pulmonar (lembrando que pode dar febre)
- Neoplasia,
- Inflamação secundária (BOOP),
- Hemorragia pulmonar,
- Atelectasia,
- Reação medicamentosa,
- Vasculites pulmonares,
- Pneumonite actínica.
Descreve o CURB-65
- C = confusão mental,
- U = ureia > 50 mg/dl,
- R = frequência respiratória > 30 ciclos/min,
- B = blood pressure < 90 mmHg (sistólica) OU diastólica < 60 mmHg e
- Idade > 65 anos
- 0-1: paciente ambulatorial
- 2 pontos = Considerar internação
- 3 pontos = tto hospitalar como PAC grave
- 4 ou mais = avaliar necessidade de CTI
A extensão do acometimento radiológico, idade, oxigenação, doenças associadas também são fatores muito importantes na decisão de internação.
Como é avaliado local de tto em pacientes com pneumonia (6)?
- Avaliar presença de doenças associadas
- Avaliar CURB-65
- Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico
- SpO2< 90%
- Radiografia de tórax
- Extensão radiológica
- Derrame pleural suspeito de empiema
- Avaliar fatores sociais e cognitivos
- Capacidade de entedimento de preescrição
- Necessidade de observação da resposta ao tto
- Avaliar fatores econômicos
- Acesso aos medicamentos
- Presença de doenças associadas
Quais são os preditores de resistência antimicrobiana?
- Internação recente (principalmente com uso de ATB recente),
- Doença pulmonar estrutural (bronquiectasia → infecção por Pseudomonas),
- Imunossupressão
Como é o tratamento de pneumonia em pacientes ambulatoriais?
- Previamente hígido: macrolídeos, pode associar beta-lactâmicos.
- Doenças associadas ou ATB nos ultimos 3 meses: quinolona ou beta-lactâmicos + macrolídeos.
Como é o tratamento de pneumonia em pacientes internados?
- Internados
- Não graves: quinolona ou beta-lactâmicos + macrolídeos.
- Admitidos em CTI
- Sem risco de Pseudomonas (sem internação recente ou bronquiectasias): beta-lactâmicos + quinolona ou macrolídeo. Beta-lactâmico é importante nos casos graves de pneumonia comunitária, associar com macrolídeos ou quinolonas. Ceftriaxone e claritromicina (germes típicos e atípicos).
- Com risco de Pseudomonas: beta-lactâmicos (cefepime, pipe-tazo, imipenem ou meropenem) + quinolona.
Como deve-se proceder o raciocínio clínico em caso de falência terapêutica?
< 72h (nem chegou a melhorar):
- Microorganismo não tratado (patógenos incomuns - micobactéria, vírus, nocardia, fungos),
- Resistência antimicrobiana (complicação infecciosa, pulmonar com empiema, derrame parapneumônico, metastática como endocardite, meningite e artrite) e
- Diagnóstico incorreto (TEP, SDRA, vasculite). > 72h (chegou a melhorar, mas depois piorou) →
- Complicação infecciosa, perinfecção hospitalar, e e
- Exacerbação da doença subjacente, causa não infecciosa: TEP, IAM.
Como deve-se proceder em caso de derrames pelurais como complicação de pneumonias?
- Derrame não complicado: toracocentese, ATB.
- Derrame complicado: (glicose < 60, ph < 7,2, LDH > 1000/ pega grande extensão) → toracostomia (drenagem) + ATB prolongada
- Empiema: (aspecto macroscópico do pus ou com cresicmento bacteriano na cultura) → ATB prolongada + toracostomia
Como deve-se proceder em caso de abcessos como complicação de pneumonias?
- Necessidade de cobertura para anaeróbios
- ATB prolongada (> 3 semanas),
- Cirurgia em caso:
- Ausência de melhora com tratamento clínico,
- Cavitação > 6 cm e
- Possibilidade de tumor.
Classifique pneumonia nosocomial
- Precoce → até o 4o dia de internação.
- Tardia → a partir do 5o dia de internação.
- PAVM → (entubado e tem pneumonia) precoce (< 96h de VM) ou tardia (> 96h de VM), e pode ocorrer até 48h após extubação.
Como classificar pneumonias nosocomiais em baixo e alto risco para patógenos resistentes?
- BAIXO RISCO (< 5 dias no hospital, sem uso de ATB nos últimos 15 dias, sem outros fatores de risco)
- ALTO RISCO (> 5 dias no hospital, com uso de ATB nos últimos 15 dias, com fatores de risco como neurocirurgia, corticoide, VM prolongada, SARA).
Como tratar empiricamente pneumonias nosocomiais com baixo risco para patógenos ressitentes? E em quais patógenos devemos pensar
Para baixo risco, considerar: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus oxa-s, enterobactérias sensíveis (E. coli, K pneumoniae, Enterobacter sp, S. marcescens) → tratar com betalactâmico + inibidor de betalactamases não anti-pseudomonas, fluoroquinolonas e cefalosporina de 3a geração não anti-pseudomonas.
Como tratar empiricamente pneumonias nosocomiais com alto risco para patógenos ressitentes? E em quais patógenos devemos pensar
Para alto risco, considerar: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Stenotrophomonas maltophilia, enterobactérias multirresistentes, S. aureus oxa-r. → tratar com drogas anti-pseudomonas (beta lactâmicos + inibidores de betalactamases, cefalosporinas de 4a geração, carbapenêmicos, quinolona (cipro), aminoglicosídeos e monobactâmicos (estes dois não usados isoladamente) + drogas antiestafilocócicas (glicopeptídeos, oxazolidinonas ou estreptograminas).
Quais os critérios para PAVM?
Infiltrado novo ou persisente no Rx + 2 opções (secreção endotraqueal purulenta, aumento da FiO2, febre ou alterações de leucometria - leucopenia ou leucocitose).
Para o que serve e o que leva em consideração o score CPIS?
Diagnóstico de PAVM.
Leva em conta temperatura, leucometria, secreção traqueal, PaO2/FiO2, radiografia de tórax) → não é tão bom na prática
OBS: no CPIS, é mais valorizado um infiltrado localizado do que um difuso, pois este pode remeter a mais dx, relacionados à doença de base.
Quais agentes etiológicos mais comuns de PAVM?
- Pseudomonas,
- Klebsiella
- Staphylococcus aureus
Quais as profilaxias para PAVM?
- Lavagem de mãos,
- Cabeceira elevada (30-45 graus),
- Higiene oral com clorexidina,
- TOT (aspiração subglótica, cuff pressure),
- Protocolos de sedação e desmame (quanto maior sedação maior risco de PAV, ajuste de sedação para que fique confortável e com reflexo de tosse),
- Política de transfusão (paciente politransfundido tem mais chance de infecção pulmonar),
- Troca do circuito do ventilador (quando há percepção macroscópica de material a ser eliminado), preferência para aspiração em circuito fechado, filtro deve ser trocado a cada 5-7dias.
Qual glicopeptídeo não deve ser usado para infecções pulmonares e pq? Cite outros 2.
Daptomicina. É indicada para infecção cutânea, infecção de corrente sanguínea, não para pulmão, pois ela é inativada pelo surfactante pulmonar! Teicoplanina, vancomicina (Gram + com penetração em SNC, DRC em diálise pois é fácil fazer dosagem sérica de ajustar dose). Ambas são boas para infecção de corrente sanguínea, mas a melhor é Daptomicina. Todas indicadas para MRSA
