Plastic Flashcards
Plaies aigue
Plaies qui cicatrisent de manière sponatnée 4-6 semaines
Lésion tendineuse et nerveuses posent rarement les problèmes
Plaies chroniques
Multifactorieles Contexte de débilité insuffisance vasculaire, DT, cortico, Chimio, dénutrition, tabagisme, obésité Activité mitogene faible Index mitotique peut important Taux eleve des cytokines inflammatoire
Plaie par contusion
Il faut préalablement:
- parage soigneux
- détérsion rgoureuse
Fils pour suture d’une plaie
Suture apres
- fils non-résorbables
- mono-filaments
- diamètre 3/4/5
- aiguilles courbes pointe triangulaire
Retrait fils 5-6 jours ou 12-15
TT cicatrise
Produits à la base de cortisone et silicone
1. Hémostase
- vasoconstriction, coagulation, aggregation -> cytokines qui activent fibroblastes -> cicatrice local
2. Inflammation:
Phagocytes, protéines plasmatiques -> débridation de terrain. Exsudat composé de fibrine, fluides.
Car + perméabilité.
3. Proliferation/ granulation: néo-vascularisaiotn -> tissu de granulation. Bourgeon conjonctif bien vascularisé
4. Epithelisation: rétraction dees berges et formation de nouvel épiderme (centripète)
5. Remodelage : 12-18 mois et pour hypertrophiques jsq 2-5 ans
Cicatrice pathologique
Types
Physiopath
- phase inflammatoire qui se prolonge
- hypertrophique
- Cheloides
Correspondent à l’accumulation anormale de collagène en dépôt anarchique. Plus surdeltoididenne, sternale,
Cicatrice hypertrophique: - épies - large - rouge - prurigineux - débordé pas des limites - onvolue spontanément en 2 ans On fait rien ou plaques de silicone ou corticoïdes
Chéloïdes: - aspect irrégulier - rétractile - comportment tumorale - évolue au delà des limites Prédisposition génétique
TT cicatrices atypiques
- excision -> récidive en 50%
- gel/ plaque en silicone / cortisone/ pressothérapie
- chir + radio -> 80%
- pressotherapie: anti-inflammatoire, anti-oedème, anti-isch
Escarres
Étiologie
Facteurs intrinseques et extrinseque
F. Intrinseques
- anémie
- hypo-protéinemei
- micro-angiopathie DT
- age
- Carence alimentaire
- surcharge pondérale
- incontinence urinaire/ fécale
- perte de sensibilité
F. Extrinsèques:
- support couché
- mobilisation
Classification des escarres
Noma
- localisation anatomique
- dégré de profondeur
++ region sacrale mais aussi tranchantaire et ischiatique
Noma: enfant en carence alimentaire et hypo-prot
4 types d’escarre
Classe1:
Épiderme et derme sup
Érythème + phlyctene pf
Tt: mobilisation, zones d’appui en décharge
Stt opérés qui malgré les protections anti- escarres -> zones érythémateuses
Classe 2:
- phlyctene ou ulcere superficiel
- svnt D+
- atteint d’elle et tissus graisseux sous-cutané.
Tt: mobilisation anti escarres, mais svnt faut opérer et mettre lambeau ou greffe
Classe 3:
- caractère profond
- nécrose inflammation
- lit de plaie n’est pas D+
- atteint tissu musculaire
4.
- str osseuses
- ischémie des tissus mous -> pstéite et ostéomylite
TT/ lambeaux musculo-cutané
Tt: classe 3 et 4 chir
VAC
Vacuum Assisted Closure
Permet d’obtenir accélération de l’évolution de la plaie, tt par pression négative ou VAC
1. Débrider
2. On met la mousse
3. On génère la pression vide
Cela:
- stimule proliferation cell (diminue oedeme, + sang, élimine exsudat et maintient de Miles humide)
Escarre et temperature
Escarre n’est jamais à l’origine de temperature
Suivi d escarre
Échelle colorimétrique: Plaie nécrotique noir Plaie fibrineuse jaune Granulation: rouge Epithelialisation: rose
Concept TIME: tissus, infeciton, moister, edges
T tissus -> couleurs, berges, milieu humide
Nécrotique à débrider chir
Fibrineux à débrider mécaniquement
Photographies
Brûlures
Facteurs de pronostic
Surface corporelle + age
La profondeur et localisation sont importants aussi
Localisai ont la plus frequents:MS
Enfants ont risque de décès 3 fois plus grande
Brulures causes
- Thermique
- Rayonnement UV/radio
- Brûlures électriques : brûlure de nature thermique. Courant alternatif 220V plus dangereux que courants continus
- Brulures radiologiques: svnt R aux antalgiques
- Brulures chimiques: Diphotérine bloque tous les brulures
Estimation de surface brûlée
Règle de Wallace: 9. Paume de main 1%
Brulures évaluation de la profondeur
1ere degree: atteinte des couches superficiels de l’épiderme
D+ vive, érythème, pas de phlyctene
2eme degree: épiderme + papilles dermiques
D, phlyctene
Test d’aiguille
Re-epithelialisation spontanée
2eme degree profond: atteint plus profond de derma + annexes cutanées
- aspect plus cireux, peau tjr douce et élastique
- guérison sponatnée
- pf cicatrise hypertrophique et contractures
3eme degree: atteint complete de l’épiderme et du derme + atteint partiel de l’hypoderme
- nécrose donc indolore , pas de pouls, peau inélastique -> débridement et tt chir
4ème: brulures plus profonde touchant des muscles, os, str tendineuse
Conséquences des brulures
Brûlure étendue >20% est considéré comme grave -> oedème massif -> choc Hypovolémique qui influe sur le pronostic vital
- oedème : ++ perméabilité vasculaire, perte de liquides + protéines sanguines
- pertes plasmatiques massives
- choc hypovolémique -> chute de diurèse et IR
Au générale: IR + hypermétabolisme + éventuellement infeciton car déficience immunitaire
Plaies aiguës brûlures
- eau froid pendant 5 minutes
- réduction libération histamine et de kindness
- diminution œdème
Pas des antiseptiques
TT aigue en milieu hospitalier brulures
- rehydratation si surface brûlée >15% par percions de sérum hypertonique (diminue passage osmotique
- solution antiseptique chlorexdine
- pansement occlusif
- si brûlure 3eme degree -> a vision precoce sera programmé, si brûlure circonférentielle: fasciotomie en urgence pour éviter syndrome des loges
Brulures suivi apres guérison
- kiné
- pressothérapie (vêtements compressifs)
- limiter risques de cicatrice hypertrophique et chéloïde
Cancers cutanées types
- cc basocellulaire
- cc spinocellulaire
- mélanome malin
- dermatofibrosarcome Darrier-Ferrand (mons frequents)
Carcinome basocellulaire
Ulcus rodens
DD mélanome
5 presentations:
- nodulaires
- ulceres
- nodulo-ulcérés
- pigmenté
- sclérodermiforme
Cc basocell ressemble aux cellules basales de lépiderme
Facteurs de Risque:
- exposition solaire
- age stt 50-55 au niveua de visage
Tt: conservateur cryothérapie ou radiothérapie
Inconvénients ce que on a pas fait biopsie
Si on fait la chir on peut etre sur de ce que c’était
Ulcus Rodens
CC spinocellulaire
Cc epidermoide
- peau + muq
- labiales et buccales
- alcolo-taba
- ulcere Marjolin peut apparaître sur les cicatrices -> ulcération -> risque des métastases lymphatiques
Mélanome
- rapidement évolutive
- métastases possibles
- peut se developper sur mélanose de Dubreuilh -> chez personnes agés
Types: - mélanome superficiel SSM: bon pronostic
- mélanome nodulaire en profondeur -> maliginité et risque de généralisation sont corrélés à son épaisseur
- Breslow et Clark
Clarck: 1: zone jonctionelle 2: derme papillaire 3: derme papillaire et réticulaire 4: derme dans tout l’épaisseur 5; atteint hypoderme
Breslow:
<1mm bon pronostic
1-1,39
>4mm -> mauvais pronostic
Tt:
- biopsie excision elle (jamais incisionneles ni exérèse élargi)
- ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie
Dermatofibrosarcome protubérant de Darrier-ferrand
Tumeur maligne
Peau de l’epaule stt sur une cicatrice hypertrophique ou chéloïde
Potentiel métastatique faible
Agressivité +++
Exérèse élargi 3 cm-> greffe de peau d’épaisseur partielle
Greffe de peau
Types des greffes
- fragment cutané prélevé tangentiellement à la surface de la peau
Types: - greffes fines: épiderme + partie superficielle de derme
Avantage: prise sera aisée et site donneur guérira rapidement
Désavantage: que dans les endroits bien vascularisés ( pas de radio, pas d’infection), rétraction important - greffes épaisseur moyenne: épiderme + derme + important
Retraction moins important
Guérison du site donneur plus lente - greffes épaisses: épiderme + totolaité derme
peu de retraction secondaire
Zone donneuse cicatrice difficilement
MEsh graft
Permet de faire les petites trou dans le greffe fines et intermédiaire pour étendre un peu et plus éviter l’accumulation du liquide
Prise de greffe durée
2 jours -> pansement compressif Adhérence fibrine Colonisation par des vaisseaux Pensementent jsq 5 jours Si pas prise -> cyanose -> artères bon semais retour veineuse insuffisant
Zone donneuse greffe cuatné
Op-site peut etre perforé de manière à drainer un liquide
Pomade grasse / plaque de silicone
Lambeaux
Types
Classification en fonction de type de pédicule
Restent autonomes pour vascularisation
- pédiculés: pédicule vasculaire
- libres:revascularisation sur site receveur par micro-anastomose
Type de pédicule:
- random: repas aux vasculaire non défini anatomiquement aléatoire sur plan de survie
- axiaux: vaisseau bien défini: vascu plus fiable et prélèvement plus important
Lambeaux cutané
Lambeau naso-génein
Lambeau frontal pédiculé
Chinois (radial) libres
Lambeaux fascio-cutanée
- réseau a-v
Anté-brachial latéral (maruyama) pédiculé ou libre
Lambeaux ostéo sep to cutané
Péroné -> reconstruction de tibia ou mandibule
Lambeau musculo-cutané
- vascu bien défini
- comblement de la plaie
- terrain receveur médiocre (irradiation)
Grand dorsal, TRAM -> sein
Droit interne: vaginales, périnéale, anale
DIEP: lambeau perforant: disséquer juste la peau et laisser le muscle
Grand pectoral: tete et cou
Fessier: escarre
Droit abdo: sein
Lambeau expansé
Chir en 2 temps: expansion -> prélèvement de lambeau
Possibilité de nécrose:
Si libre: thrombose veineuse ++ fréquente et artérielle moins frequent (pale et froid)
Test de piqûre: rouge ok, rien arterielles, foncé veine
Prévention: couverture chauffante, anti-coagulation
Technique préférentielle de fermeture de la plaie
Suture
Greffe de peau
Lambeau
Chirurgie réparatrice sein
Techniques
- immediate
- différées
Immédiate: si pas de tt adjuvant,
-Remodelage: si partielle (+ radio?) -> on va faire remodelage heterolat aussi
- prothese: définitive ou d’expansion et puis remplacer par definitive ou pas
- grand dorsal: pas dans immediate plutot apres radio
- TRAM ou DIEP
TRAM: garnd droit (lambeau musuclo-cutane pédiculé par a épigastrique profonde sup)
DIEP: gold standard : micro-sutures sur vaisseaux mammaires internes -> a épigastrique inf et profonde qui sera pédicule vasculaire
DIfférées
- prothese: pas de radio
- grand dorsal: pas chez paraplégiques, post-radio, lambeau pediculé sur vx thoraco-dorsaux-> peu de volume donc souvent + prothese
- paroi abdomianle TRAM et DIEP -> pas si tabagisme
Chir esthétique
Hypertrophie
Hypotrophie
Ptose
- hypertrophie: mammographie / médecin de conseil
Ancien: thorek: mastectomie partielle + greffe plaque aréolo-mamelonnaire -> agés
Manient: technique qui permet maintenir vascularisation de mamelon
3 cicatrices: peri-aréolaire, verticale, sous-mammaire bateau.
Pédoncule pour memelon
Pièces op -> anatpat
Complications: nécrose de l’aéronef de mamelon -> tt cons puis chir
Retard de cicatrisation stt verticale aux extermités
Infection/ hématome -> drainage chirurgicale - hypo/atrophie:
Prothese silicone cohésif rondes ou anatomiques
Pré/rétro pectorale:
Pré: plus facile, moins d, moins palpable mais coque péri-prothétique +
Rétro: moins aisément palpable, incidence de capsule peri- prothetique est moindre , plus D, plus difficile. 3 voies d’abord
Remplacement des prothèses: rupture de implant, soit dégradation avec le temps
Problème de capsule -> capsulotomie fermée soit ouverte
Comlcations: hématome, retard de cicrisation, lâchage des sutures
Lipofiling
Ptose mammaire: remodelage comme dans la reduction
Nerf VII section branche terminale
Reconstruction statique: symétries action de visage
Reconstruction dynamique : lambeaux libres musuclaires: petit pectoral, droit interne.
Cancer oropharyné
Plancher buccale -> laryngectomie reconstruction
Alcoolo-tabagique
Reconstruction par: lambeau pédiculé cutané de grand pectoral, lambeaux libres (antébrachial radial -chinois) ou antebrahcial proximal (maruyama)
Laryngopharyngectomie post cancer oro-pahryngé
Lambeau œsophagien d’ascension soit lambeau grand pectoral + greffe cutané sur l’aponévrose pré-vertébrale
Après radio: phatyngostomie -> lambeau musculaire grand pectoral
Blpeharoplastie supérieur
- tres ousvent réalisé
- relativement simple
- resection languette tissu musculo-cutané excedentaire avec poche graisseuse
Blepharoplastie inférieur
- poche palpébrale faut pas toucher
- complication grave mais rare: hématome retroorbitaire -> cecité
- un autre complication: ectropion
Dissection entre muscle orbiculaire et septum jsq rebord orbitaire inf -> bascule du tissu graisseux -> comblement de cerne. - oedème et ecchymose plus marqué
Lifitng tous les types
Cicatrice pré-auriculaire
AL + sedation raremtn AG
Complication: hématomes
Mini lifting faciale
Pas de décollement
Patiente relativement jeunes
Lifting faciale
- décollement important de la peau jsq apophysaire zygomatique sillon naso-génien en avant 2 doigts sous la mandibule Attention nerf VII On remet en tension les muscles et aponévroses (SMAS) avec excision ou plicture (MACS)
Lifting cervicale
+ cicatrice rétro-auriculaire
Lifting frontale
Classique: au dessus de rebord orbitaire excision muscles frontaux avec la peau
Endoscopique: 3 incision cuir chevelu -> vis dans voute crânien
Pas d’impact sur des paupières ni sillons naso-génien ni des lèvres
Rhinoplastie
Voie fermé
Voie ouverte: preféré si rhinoplastie secondaire ou post-trauma complexe
Chir du jour peu D
Oreilles décollés
Apd 6 ans age adulte d’oreille
Cartilage enroulé en avant
AL
Déshabiller cartilage de la peau -> on ré drape la peau -> pansement -> limiter œdème pour éviter hematome et chou-fleur
Chir paroi abdominale les plus fréquentes:
- lipoaspiration seule
- miniplastie abdominale
- plastie abdominale avec transposition ombilicale
- plastie abdominale circulaire
Lipoaspiration
Rare
- on doit avoir peau élastique
- pas des vergetures
- AL + sedation ou AG
- porte du contention
Mini plastie abdominale
- jeune
- tablier abdominale peu important
- excision cutanéo-graisseux avec décollement jsq ombilic
AL (péridurale) ou AG - contention post-op + risque hématome ou séronégatif
- peu frequente
Plastie abdominale avec transposition d’ombilic
Complications
- hospitalisation du jour
- palette entre ombilic et pubis
- plicature de grand droit (diastase’s)
+ lipoaspiration au niveua des flancs - fermeture en semi-assise -> ombilic exteriorisé
Complications:
- retard de cicatrisation -> soins locaux
- nécrose marginale
- sérome -> ponctions
- hématome -> révision chir
Plastie circulaire
- plastie abdomianle avec transposition d’ombilic + prolongement au niveua des dos
Intervention plus lourde
Chir membres sup
Brachioplastie
- AG
- chir du jour
- lipoaspiration préalable consillé -> réduit risuqe de lymphoedema
- si jsq avant bras on fait incision en Z au niveau du coude
- cicatrices souvent hypertrophiques peu esthétiques à long terme
Plastie cuisses
Hospit de courte durée AG ou péridurale Incision transverse mais on a aussi besoin de longitudinale Cicatrisation + favorable que le bras - attention macération
Greffe tissu autologue
Lipoaspiration -> nettoyage -> reinjeciton
- chir repa: sein, retraction cicatriciel, radiodermite
- chir esthétique pure: augmentation mammaire
2 lignée:
- adipocytes volume
- cellules souches: néo-angiogenese + qualité de tissu cutané (stt dans le cas de radio)
Indication principales:
Comblement sillons naso-géniens et des joues, mains, pénis (à l’état flaccid)
L’alternative pour le pénis: section du ligament suspenseur (l’angle moins important)
Acide hyaluronique
- fragment dont sequence aa reste celle de la protéine originale
- pas de reaction (contraire au collagène)
- reasonable apres un an
- produit s’hydrate -> volume
Toxine botulique
A
- paralysie partielle d’un muscle / groupe musculaire -> éliminer les plis
- toxine capté par terminations (empêche la fusion avec membrane de synapse pré-synaptique)
- récup par reinnervaion
- 3 mois -> 6 mois complètement
Stt: ptosis de la paupière sup
Plutôt rides dynamiques
Fentes faciales embryo
Face débute à 4 semaines
Toutes les str avant 10 semaines
Fentes labiales, maxillaires, palatines -> arret de développement des fosses nasales au stade embryonnaires
Fentes faciales génétique
1/500 porteur de fente labiale ou labio-palatine
Fente cranio-faciale est rare
La plupart des enfants n’ont pas d’histoire familiale
FR:
- age des parents
- prise médicaments durant grossesse (dt, épilepsie)
- carence alimentaire B9
- rubéole, toxo
Si un enfant l’ai -> l’autre est à risque aussi
15% fente associé aux autres trucs
Types des fentes
- cranio-faciales rares
- labiales 25%: G/ D/ bilat complètes incomplètes + svnt fente de l’arcade maxillaire
- palatine 25% cebtrales -> pb de phonation
- labio-palatines 50%: fente labiale + fente latérale + fente médiane
TT chir primaire fentes
- va at un an
- fente labiale ou palatine
Tt chir secodniare fentes
15% à l’âge de 5 ans problemes de phonation -> pharyngoplastie
10 ans -> fente de l’arcade dentaire -> greffe osseuse inter-maxillaire (Cérès iliaque)
17-18 ans -> intervention esthétique pour cicatrice
+ orthodontie
+ audition
+ logopédique
Pathologies congénitales oreilles pédiatriques
Microtitie
Unilat dans 75%
+ garçons
Svnt associé à une perte d’audition
Kystes et fistules pedia
- ligne médiane: kystes du tractus thyréoglosse, kystes dermoides, fissures mento-sternales
- latérales: origine brachiale
Tumeurs vasculaires
- proliferation cellules endotheliales
Hé l’angiome infantile: 7-10% et 30% si prematué -> 3 stades: croisssance, regression (années) et séquelles
Diagnostic: clinique -> doppler + IRM pour exclure tumeur et malformation vasculaire
50% sans séquelles
Malformation vasculaire
- dès la naissance
- dysplasie pas proliferation
- diagsnotic: clinique + radio (doppler+ IRM)
Flux lent: veines, lymphe, capillaire
Flux rapide: a-v
Tt en fonction d’envie (esthétiques)
Nævus congénital
Lésion cutanés pigmentaire le pus frequent chez l’enfant
- +++ bénignes
NC: proliferation des mélanocytes -> à la naissance ou premiers jours post-natales
NC tardifs 1 mois- 2eme année meme caractère que précoces
3 categories:
NC petite taille 1%
Taille intermédiaire
Grande taille >20 cm
NC géants > 40
Mélanomes: NC géants sur le tronc avant 10 ans
Avis chir de la main
À 48 h
Semi urgent si suspicion lesion du nerf ou tendon extenseur
Urgent si suspicion du tendon fléchisseur
Urgent si devascularisaiotn
Tt main en urgence
- limiter contamination bacterinne
- éviter retraction tendineuse
- limiter fibrose cicatricielle
Plaies fléchisseurs
24 h sino greffe nécessaire
Zone II la plus compliqué -> problemes avec des poulies car anatomie doit etre preservé au max
Complication dans le canal digital: adhérences cicatricielles -> raideurs -> ténolyse
Plaies des extenseurs
Moins urgent
Si lésion de sangle stabilisant les extenseurs sur MP -> instabilité et ressaut
Lésion insertion en P3 (ballon) -> doigt en maillet -> attelle immobilisant P3 en extension tjr faire RX pour exclure fracture de P3
Lésion P2: boutonnière : tete de P1 passe entre lanières
Lésion nerf
- test motriicte
-sensibilité
Suture sous microscopie, sans tension -> repousse 1mm/j
Signe de tinnel: décharge électrique à la percussion du doigt
Faire bouger car sinon ca va coller
Si on a une gap -> tube de recuperation car sinon on va avoir nevrome -> nevrome on peut l’empêcher par suture precoce mais si on l’a déjà il fait exciser et resuturer -> non remboursé et nevrome fait mal
Trauma complexes chir main
Indication réimplantation
Ostéosynthèse -> tendons -> vascularisiaotn -> nerfs -> canal carpien
- pouce
- plurdigtale
- doigt unique au dessus de ipp
- enfants
Facteurs complicates:
- age
- tabac
- diabete
- instabilité psychologies
Chir main
Tumeurs
Kystes synoviaux
Tumeurs à cell géants
Lipomes
99% benines
Chir main kystes synoviaux
- toutes les articulations
- face dorsale du poignet pf D
TT: chir si D ou gène récidive 1/3 cas
Chir main
Tumeurs cellules géants
- tum indolores gaines des tendons ou synoviale des tendons
- tuméfaction locale assez dure peu mobile en profondeur teinte chamois
TT: ablation precoce et soigneuse car peut envahir les tissu voisins récidives fréquentes car toute la tumeur n’a pas été enlevée
Lipomes
Chir main
- fréquentes chez enfants
- frequente récidive chez enfants
Tuméfaction molle non adhérente
Pas d’envahissement
Indication d’enlever si gênant
DD shwannome- > adhérâtes à proximité du trajet de enrf
Doigt à ressaut
Ressaut D lors extension de IPP le + svnt annulaire ou pouce
Épaississement fibreux nodulaire du fléchisseur superficiel -> a du mal à coulisser
Tt: corticoïdes ou chir chez adulte chez l’enfant chir directe
Arthrose trapézo-métacarpienne isolée
- D+ orehnesion
- craquement lors mobilisai ont
- subluxation en radiale
Dis gants tic: radio: pincement articulaire, ostéophytes
TT:
- repos + attelle
- arthroplastie par trapézectomie + éventuellement implant (plastie tendineuse pour combler espace)
- prothese
Pas d’infiltration des corticoïdes -> +++ dégénérescence de cartilage
Rthrose interphal
- frequent
- invalidant
- clinodactylie tjr ulnaire
TT: éviter au max la chir
- repos avec mobilisation
- éviter porter du lourd
- arthrodèse
- arthroplastie par prothese +++++
Arthrite rhumatoïde
Tt= théâtre agé Clinique: - plusieurs articulations déformés - D+, gonflement autour des tendons - effilement des doigts - coup de vent cubital perte de stabilisation ligamentaire - sub-luxation métacarpo-phalangienne
Dupuytren
Retraction aponévrose palmaire moyenne Origine: - inconnu - alcool - DT - trauma non
TT: cas primaires: resection limité + collagenase
Récidives: dermofaciectomie :
Fasciecitomie limité: réséquer court segments de brides cicatricielles au travers les incisions
Dermofasciectomie: resection en bloc de bride de Dupuytren et de la peau sus-jacente + greffe de la peau -> permet d’arrêter la maladie parfois
Main embryo
Bourgeon sup 25eme jour 56 jour doigts prends tes Malformation entre 4 et 8 semaine \+ cœur parfois car le même moment Idéalement vers un an
Syndactylie
La plus frequente
50% bilat
III-V + freq
TT: greffe peau tjr
Bradydactylie
Svnt + syndrome Poland et syndactylie
Main botte radial
Absence partielle ou totale de radius -> + svnt malformation du pouce et malformation cardique
