Physiopathologie + Pharmacothérapie des troubles d'utilisation de substances ✍️ Flashcards
Quelles drogues produisent à la fois de la tolérance et de la sensibilisation?
Plusieurs drogues (ex. cocaïne et amphétamine)
- Tolérance:
Adaptations moléculaires au SNC et au foie conduisant à un effet diminué pour une même dose.
- Sensibilisation:
Augmentation de l’anticipation de la consommation et des effets subjectifs de la drogue
Critères diagnostiques des troubles liés à l’utilisation des substances
La sévérité du trouble est définie par le nombre de critères soit léger: 2-3 critères; modéré: 4-5 critères sévère: 6 critères et plus
- Abandon d’activités
- Usage lorsqu’il y a danger physique
- Persistance malgré des problèmes physiques ou psychologiques causés par la consommation
- Tolérance
- Sevrage
- Perte de contrôle de la consommation (quantité, durée)
- Désir persistent de diminuer/cesser la consommation
- Désir impérieux de consommer (« craving »)
- Dépense excessive de temps
- Utilisation récurrente qui entrave les obligations majeures
- Persistance de la consommation malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels majeurs liés à cette consommation
à noter que si les 2 critères présents sont seulement la tolérance et le sevrage, ce n’est pas suffisant au Dx
- Rémission:
- précoce: aucun critère pendant au moins 3 mois mais moins que 12 mois
- Prolongée: aucun critère pendant plus de 12 mois
- en environnement contrôlé
Structures cérébrales impliquées dans le comportement
Le comportement normal dépend du bon fonctionnement et de l’interaction de ces structures cérébrales et de ces grandes fonctions
• Cortex préfrontal
fonctions exécutives, attention, concentration, émotions,
impulsivité, obsessions et compulsions, fatigue, inquiétudes, sentiments négatifs, culpabilité, état suicidaire
• Amygdale:
processus émotifs: peur, anxiété, panique, agressivité
• Hippocampe:
mémoire épisodique
• Ganglions de la base (striatum):
apprentissage et exécution des mouvements appris et
automatiques
Neurotransmetteur impliqué dans le circuit neuronal de la récompense
dopamine
*Les drogues ayant un potentiel de créer la dépendance vont agir directement ou indirectement au niveau du « circuit neuronal de la récompense ». Ce dernier est responsable des sensations de plaisir reliées aux fonctions essentielles. L’organisme va donc associer, après maintes répétitions, la consommation de
la drogue à une activité nécessaire pour la survie. L’activation des circuits dopaminergiques va déclencher une cascade d’événements moléculaires conduisant à des changements moléculaires et cellulaires à long terme, qui sont responsables des
modifications à long terme du comportement
Cascade d’événements moléculaires causée par l’activation des circuits dopaminergiques
1) des récepteurs,
2) des seconds
messagers,
3) des facteurs de transcription,
4) des gènes,
5) la transcription de protéines.
Elle conduit à des adaptations cellulaires à long terme (peuvent même inclure dans changements morphologiques telle que la densité des épines dendritiques)
- La dopamine déclenche la cascade mais celle-ci se poursuit après que les niveaux de dopamine soient revenus à la normale
Différence entre abus et dépendance
- ABUS:perte de contrôle momentanée de la consommation
- DÉPENDANCE:perte complète de contrôle de la consommation
4 fonctions principales qui permettent le comportement normal
- La cognition
- La mémoire
- L’apprentissage
- Les émotions
V ou F - La présence de tolérance et de Sx de sevrage indiquent un trouble lié à l’usage des substances
Faux, insuffisant
- Seuil diagnostic: 2 critères sur 11, sur 12 mois :
«Craving», désir impérieux
Incapacité de remplir des obligations importantes
Usage lorsque physiquement dangereux
Problèmes interpersonnels ou sociaux
Tolérance
Sevrage
Perte de contrôle sur quantité et durée de la conso
Désir ou efforts persistants pour diminuer/contrôler
Beaucoup de temps consacré
Activités réduites au profit de la consommation
Continuer malgré Dx physique ou psy
Quels sont les six dimensions devant être mesurées pour déterminer le niveau de soins requis en fonction des besoins et des caractéristiques des clients présentant des problèmes d’alcool et de drogues ?
- L’ètat d’intoxication / le risque de sevrage ;
- La santé physique ;
- La santé psychologique ;
- L’attitude vis-à-vis le traitement (motivation) ;
- Le potentiel de rechutes (pronostic) ;
- Les caractèristiques de l’environnement de la personne.
V ou F - Il n’est pas toujours nécessaire de faire une désintoxication pour sevrer une personne d’une substance psychoactive
Vrai
- la désintoxication est le processus consistant à sevrer une personne d’une substance psychoactive spécifique d’une façon efficace et sécuritaire (à l’aide d’une équipe médicale, de médicaments…)
- important surtout en cas de sevrages potentiellement dangereux pour la santé physique = l’alcool, le GHB, les benzodiazépines et les barbituriques
Avec quelles substances les sevrages sont potentiellement dangereux pour la
santé physique?
Alcool GHB Benzodiazépines Barbituriques = tous des dépresseurs du SNC *risque d'intoxication si combiné à la méthadone *pas d'opioïdes
Combien de temps peuvent durer les Sx d’un sevrage à l’alcool?
2-7 jours
Symptômes du sevrage à l’alcool selon le grade
Grade 1: anxiété, insomnie, tremblements, sueurs, pouls
et tension artérielle augmentés
Grade 2: grade1 + hallucinations visuelles
Grade 3: grade 1 + convulsions généralisées (après 24-
48h, jusqu’à 15% si non trait )
Grade 4: delirium tremens (5% des pts non traités, 1/3 pts
qui ont convulsé) **jusqu’à 15% de mortalité (mê me si traité )
Quels sont les éléments évalués dans l’échelle CIWA (alcool)?
- No/Vo
- Tremblements
- Sueurs
- Anxiété
- Agitation
- Troubles tactiles et auditifs et visuels
- Maux de tête
- Orientation par rapport au temps, espace et personnes
Prédicteurs d’un sevrage important ou compliqué à l’alcool
o Consommation importante plus de dix ans;
o 12 consommations ou plus par jour;
o Plusieurs traitements de désintoxication;
o Prise d’alcool tôt le matin;
o Antécédent de sevrage sévère (hallucinose, convulsions, delirium tremens);
o Usage concomitant de sédatifs/hypnotiques (surtout si
chronique);
o Troubles de santé graves (physique ou psychologique); o Infection active ou FC ˃ 120/min;
o Âge de plus de 65 ans, grossesse, absence de réseau de soutien.
o Éthanolémie élevée sans signe d’intoxication (tolérance) o Signes cliniques de sevrage avec éthanolémie +;
o Hypokalémie
o Thrombocytopénie
Pourquoi le GHB est très addictif?
► GBL : précurseur GHB. Les propriétés cliniques sont similaires et il est de + en + consommé tel quel
► Début de l’effet : 15-30 minutes et dure 1-6h
► Rapidement éliminé (T1/2 30-50min)
► Quasi-indétectable dans le sang après 5 t1/2 (2,5-4h)
► Fenêtre de détection dans l’urine : 4 heures
= Ces caractéristiques expliquent le haut potentiel addictif et l’usage typique d’intervalles rapprochés (prise q2h jour et nuit)
V ou F - Il n’y a pas d’ échelle d’ évaluation du sevrage spécifique au GHB
Vrai mais CIWA-Ar (alcool) parfois utilisé
Prédicteurs de sévérité d’un sevrage de benzodiazépines
o Courte demi-vie;
o Dose quotidienne > 40mg de diazépam ou l’équivalent;
o Utilisation depuis au moins 1 mois si dose élevée, ou
depuis au moins 6 mois si dose faible;
o Âge ≥ 65 ans;
o Prise d’alcool ou autre dépresseur du SNC;
o Maladie physique ou mentale chronique;
o Sexe féminin.
Quel est le plus souffrant des sevrages reconnus?
sevrage des opiacés
► Pas dans la liste des sevrages dangereux physiquement, mais représente le plus souffrant des sevrages reconnus.
► Il est impressionnant et très inquiétant pour des témoins non avertis.
► Chez l’adulte, il ne cause généralement pas de convulsions, d’hallucinations ou de décès.
Le sevrage d’opiacés cause une myosis ou mydriase?
Opiacés: myosis (petite pupille)
Sevrage d’opiacés: mydriase
Quelle est la combinaison la plus efficace en traitement symptomatique du sevrage aux opiacés?
- Clonidine (agoniste α2-adrénergique)
- Benzodiazépines
V ou F - Il faut répéter l’échelle d’évaluation du sevrage aux opiacés à plusieurs reprises pour la sécurité du patient
Faux
Il faut le faire pour CIWA-Ar (alcool), mais pas opiacés car la sécurité du patient n’est pas en jeu
Qu’est-ce qui est + efficace entre le Traitement de substitution aux opiacés ou le Traitement symptomatique du sevrage ?
Traitement de substitution aux opiacés meilleur sur le pronostic. Permet de reprendre le contrôle sur sa propre vie
- Traitement symptomatique du sevrage = mauvais pronostic (risque de rechute)
Traitements de substitution aux opiacés disponibles au Québec
- méthadone
- buprénorphine/naloxone
SuboxoneMD
Génériques (Teva, Mylan)
En combien de temps on atteint l’état d’équilibre avec la méthadone ?
Cmax en 2-4h mais équilibre en 5-7 jours Donc suivi (et augmentation de dose) q 1 semaine
Quelle est la durée d’action de la méthadone?
Dur ée d’action 24 à 36 heures si dose ajust ée à l’individu
- longue T½ 35±12h (prise die)
Quelle est la dose de départ de méthadone?
- Dose de départ maximum 40 mg
- Ne permet généralement pas de cesser la
consommation à ce stade
- Ajustement de semaine en semaine par paliers de
5 à 20 mg à la fois
- Des doses de départ trop élevées ou des
augmentations trop rapprochées ont été
associées à des décès par surdose
(prend plusieurs semaines avant d’atteindre dose thérapeutique)
Quels signes permettent de déterminer que la dose de méthadone est thérapeutique chez un patient?
- absence de symptômes de sevrage pour 24
heures
- absence d’obsession à consommer
(craving)
- blocage de l’effet des opioïdes (ne ressentent plus d’effet)
Il faut diminuer dose si :
- effets indésirables
- problème de vigilance, y compris 2 à 4 heures apr s l’administration
Effets indésirables de la méthadone
► Constipation (pas de tolérance avec le tems);
► Sueurs abondantes (Tx controversé: clonidine :en sevrage aigu ok mais risque d’abus à long terme)
- peut être un signe de sevrage aussi…
► Baisse de désir sexuel (parfois confondu avec dépression);
► Gain de poids (parfois jusqu’à 30-35 lbs);
► Troubles hormonaux;
► Apathie;
► Nausées, oedèmes, rétention urinaire, étourdissements, prurit (plus rares);
► ❗️Attention: espace QT (Surtout dose > 100 mg), apnée du sommeil, hyperalgésie
► Augmente risque d’ostéoporose à long terme
► Surdose: sédation, dépression respiratoire, décès.
Dans quelles conditions on va fractionner la dose de méthadone (BID plutôt que DIE)?
Grossesse
Douleur chronique
Métaboliseur rapide
Effet de la prise d’alcool sur la méthadone
Ingestion chronique: peut né cessiter ↑ doses
de méthadone
Ingestion aigue: ↑ toxicité mé thadone
(potentiellement fatal)
V ou F - Chez un patient sous méthadone, on ne prescrit pas d’opiacés suite à une opération
Faux
Méthadone en dose de substitution ne soulage pas une douleur aigüe
Seuil tolérance douleur ↓
Besoins en opiacés ↑
V ou F - Le syndrome de sevrage néonatal aux opiacés ne dépend pas de la dose de méthadone
Vrai
- il faut donc le dire à la mère pour ne pas qu’elle réduise sa dose, car cela aura + de conséquences
Signes d’une intoxication à la méthadone
► Myosis;
► Nodding (difficulté à garder paupières ouvertes);
► Altération progressive état conscience;
► Sensation d’être «gelé» ou drogué (+/- euphorie);
► Grande fatigue;
► Dépression respiratoire progressive;
► Bradycardie, hypotension, cyanose;
Ultimement, arrêt cardio-respiratoire
Que faites-vous si un patient a cessé sa méthadone depuis 3 jours et en veut aujourd’hui ?
Il faut diminuer la dose (de 50% et contacter le médecin)
- Diminution rapide de la tolérance après l’arrêt
(plus que 5 jours il faut recommencer le Tx du début)
Quand apparaissent les symptômes de sevrage de la méthadone?
Dé but 24 à 48h apr s l’interruption (ou une
diminution trop rapide)
Apparition subjective avant d’ê tre objectivable
Pic jours 3 à 5
Dure des semaines
Très souffrant mais non mortel
Avantages de la buprénorphine/naloxone VS la méthadone
Moins d’effets secondaires Moins de risque d’intoxication Interactions Rx moins préoccupantes Moins de sevrage néonatal Prise en comprimés sous la langue * Plus accessible pour les médecins de 1ère ligne aussi (pas de permis spécial à obtenir) * Dose thérapeutique souvent atteinte en moins d’une semaine, ce qui est plus rapide que méthadone
Quel est le rôle de la naloxone dans la Suboxone?
- sans effet clinique significatif par voie
sublinguale. - ajouté pour éviter que patients écrasent les comprimés et se l’injectent
Quel est le principal frein à l’utilisation de buprénorphine/naloxone en induction?
Le patient doit être en état de sevrage opioïde au préalable
- utilisation de l’échelle COWS et score doit être ≥8
- Afin que la buprénorphine exerce son effet agoniste partiel (soulagement du patient). Au contraire, si le patient a consommé, la buprénorphine va déplacer l’opioïde des récepteurs μ (+ grande affinité), mais
va causer Sx de sevrage, car agoniste partiel
- ceci n’est pas nécessaire avec la méthadone
V ou F - Plus on augmente la dose buprénorphine/naloxon, plus il y a des effets
Faux, plafonnement de l’effet à 24mg/jour
*Combinaison avec des BZD empêche le plafonnement et on peut donc augmenter les doses mais risque de dépression respiratoire
Quelle est la meilleure option de traitement de substitution aux opiacés en grossesse?
- méthadone sécuritaire
- aucune évidence pour la naloxone (Non recommandé d’utiliser SuboxoneMD en grossesse), donc il faut faire demande PAS pour buprénorphine seule
V ou F - Un patient peut envoyer une tierce personne à sa place pour récupérer méthadone
non
V ou F - On peut servir la méthadone même si le patient s’achète un kit de seringues à la pharmacie (donc consomme)
Oui, on devrait même le faire, car c’est un signe que le patient est responsable
Que faites-vous si une patiente vous annonce sa grossesse (méthadone vs Suboxone)
- Méthadone : encourager poursuite, aviser Md car peut nécessiter augmentation de doses
- Suboxone : aviser Md STAT car il faut obtenir buprénorphine via PAS
2 agents utilisés dans le maintien de l’abstinence à l’alcool
- Acamprosate (Campral)
Corrigerait le déséquilibre glutamate-GABA
Agirait en diminuant le craving - Naltrexone (Revia)
Antagoniste opioïde
Agirait en diminuant le renforcement positif de l’alcool
Bien toléré (sauf nausées et sédation)
Ne pas utiliser si prend opiacés!!! (sevrage provoqué)
