Maladie affective bipolaire ✍️ + pharmacothérapie du lithium Flashcards
Indications du lithium
• Traitement du trouble bipolaire I et II:
- Considéré souvent comme un traitement efficace et
irremplaçable pour certains patients, malgré sa relative
toxicité
–Traitement d’entretien
–Prévention des épisodes maniaques et dépressifs
–traitement de la manie et des états mixtes: délai de 10-14 jours avant effet complet, d’où l’utilisation concomitante initiale d’un antipsychotique en phase aiguë
–Diminution du risque suicidaire
(↓ comportements suicidaires)
• Adjuvant antidépresseur
- Selon CANMAT :
- 1ère ligne pour manie aiguë, traitement de maintien de la MAB et dépression bipolaire chez MAB I
- 2ème ligne pour dépression bipolaire chez MAB II
Mécanisme d’action du lithium
• Cation – Li+ (entre en compétition avec d’autres cations: Na+, K+)
• Stabilise les récepteurs catécholaminergiques
• Augmente l’activité GABA
• Altère l’activité intracellulaire du calcium
• Module la signalisation intracellulaire sur les
seconds messagers, ce qui réduit la réponse des
neurones face aux stimuli des neurotransmetteurs
alpha-adrénergiques et cholinergiques.
Décrivez l’absorption du lithium
- Rapide, après administration orale.
- bonne (F = 95 à 100%): diffusion passive à l’intestin gr êle
- Pratiquement complète après 6 - 8 h.
- Pic après 1 - 2 h, ou 4 à 5 h pour les formulations retard.
- Demi-vie : 8-35 h (moyenne 24 h); augmente avec la durée du traitement (par exemple, peut aller jusqu’à 58 h aprês un an)
Décrivez l’élimination du lithium
•Pratiquement exclusivement par l’urine (95-99%)
•80 % du lithium filtré est réabsorbé au niveau tubulaire
dont 60% au tubule proximal et 20% à l’anse de Henlé
Décrivez la distribution du lithium
- Non lié aux protéines plasmatiques.
- Distribué dans toute l’eau du corps.
- Entrée lente dans l’eau du compartiment intracellulaire.
- Entrée rapide dans la circulation, lente dans le cerveau.
- Accumulation préférentielle dans la thyroïde
- Phénomêne de séquestration dans l’os.
- La distribution du lithium dans l’organisme est três inhomogène. On a même noté des différences dans diverses parties du cerveau.
Quels sont examens de suivi avec le lithium?
• Fonction rénale
• Fonction thyroidienne
• poids, FSC, électrolytes, Sommaire macroscopique des urines (SMU), ECG, calcium total
(aux 6 à 12 mois)
- Les taux plasmatiques recommandés sont de 0.6 à 1.2 mEq pour le traitement des accès maniaques et 0.5 à 0.8 mEq pour la prévention des rechutes
*selon autre cours : toujours 0,6-1,2 sauf si personne âgée 0,4-0,6
(suivi mois 1,3 et 6 pour 1ère année, aux 6 mois ensuite)
Effets indésirables neurologiques du lithium
•Tremblements fin des extrémités, d’intention (fréquent 25-50%)
- neurotoxicité directe et non une REP, on traite avec B-bloqueurs
• Faiblesse générale (jusqu’à 33 %), fatigue
• Étourdissements, vertiges (administrer avec nourriture, séparer les doses, utiliser libération prolongée)
• Atteinte cognitive possible (troubles de mémoire, ↓ concentration et confusion)
• dysphorie, impatience motrice (pendant les pics) selon 1er cour, mais autre prof mentionne que lithium ne cause pas d’akathisie
*surtout au début du Tx
• Peut rendre plus sensible aux REP
• Réactions extrapyramidales, roue dentée,
choréoathétose
• Troubles de la coordination, ataxie, dysarthrie,
hyperflexie, confusion mentale, delirium, modification de la conscience jusqu’au coma,
crise épileptique
– Signes d’intoxication (diarrhée, nausées,
confusion…)
• Céphalées
• Augmentation de la pression intra-crânienne
(pseudotumor cerebri)
Effets indésirables endocrinologiques du lithium
• Hypothyroïdie: jusqu’à 34 % durant la première année. Plus fréquent chez la femme et cycle rapide. Apparait après 6-18 mois de Tx et réversible
* subclinique (TSH élevée et T4 libre normale) chez 25 %
• Prise de poids, jusqu’à 60 % des patients (en moyenne 7,5 kg)
- Goître
- Hyperparathyroïdie et hypercalcémie chez 10 -40 %
- Cycles menstruels irréguliers ou prolongés chez 15 %
Effets indésirables cardio-vasculaires du lithium
• Modifications de l’ECG (20-30%): Aplatissement/Inversion de l’onde T (prudence si maladie cardiaque)
• Troubles de la fréquence
bradycardie (bradycardie et bloc AV surtout personnes âgées)
• Élargissement du QRS
• Arythmies et dysfonctions du nœud sinusal
Effets indésirables dermatologiques du lithium
• Peau sèche
• Rash, prurit
• Exacerbation ou nouveau psoriasis
(utiliser Tx dermato conventionnels, surtout premiers 6 mois du Tx)
• Acné
*si pustulaire sévère, il faut cesser lithium (ne répond pas aux traitements conventionnels)
• Sécheresse et amincissement capillaires, alopécie
(12 – 19 %)
- Folliculite
- Pigmentation unguéale
Effets indésirables du lithium
· Gastro-intestinaux = Nausées, vomissements, selles molles, diarrhée,
Douleurs abdominales
· Neurologiques = Fatigue, faiblesse, tr. de concentration, confusion, tr. De mémoire, étourdissements, vertiges, tr. de coordination Tremblements fins des extrémités (surtout d’intention donc lors de mouvements, moins fréquent au repos)
· Cardiaques = Bradycardie, modification à l’ECG
· Rénaux = Polyurie, polydipsie, diabète insipide néphrogénique, IRC
· Endocriniens = Hypothyroïdie, gain de poids
· Dermatologiques = Peau sèche, amincissement du cheveu, alopécie
Acné, psoriasis, Acné pustulaire sévère
· Autres = Altération du goût (métallique ou salé) Vision brouillée, oedème des extrémités, troubles sexuels, Leucocytose (fréquent)
Syndrome d’arrêt du lithium
(Pas d’évidence de dépendance physique ou psychologique aux thymorégulateurs)
• Anxiété, instabilité, labilité émotionnelle après arrêt soudain (sur 1 à 2 semaines)
• Arrêt soudain: risque de récidive de manie ou
dépression versus arrêt graduel sur 1 mois
• Hyperthyroïdie
Interactions du lithium
Cinétiques
› AINS: ↑ Cp Lithium par ↓ de sa clairance à cause de la ↓ filtration glomérulaire et DSR causés par l’inhibition des PG (dose-dépendant)
› IECA, ARA : ↑ Cp Lithium surtout début Tx mais peut être insidieux
› Diurétiques ↑ Cp Lithium en 2-5 jrs
– Thiazides: à éviter
– Amiloride: pour traiter polyurie (et diabète insipide néphrogénique)
– Furosémide : prudence
– Épargneurs de potassium (spironolactone, triamterene): alternatives
› Théophylline, Caféine (Acétazolamide, Mannitol) : ↓ Cp lithium et ↑ tremblements
Dynamiques
› Antidépresseurs: neurotoxicité possible; syndrome sérotoninergique possible
› Antipsychotiques : neurotoxicité (tremblements, REP)
› Anticonvulsivants : neurotoxicité pouvant survenir avec Cp normales (tremblements, faiblesse)
› Bloqueurs des canaux calciques : neurotoxicité, Bradycardie et cardiotoxicité avec verapamil
› Triptans: sumatriptan, zolmitriptan: augmentation possible des effets sérotoninergiques
Prévalence à vie de la maladie affective bipolaire
• MAB: 0,4 à 4 %
• Spectre bipolaire: 5 à 8%
Touche autant les hommes que les femmes
Âge d’apparition = le plus souvent vers le d but de la vingtaine
Étiologie de la maladie affective bipolaire
• Génétique:
- 80 à 90% des MAB : parenté avec une MAB ou dépression
- 1er degré: 15 à 35% + à risque de d velopper un trouble de l’humeur 5 à 10 % + à risque de développer une MAB
• Autres: fact. neurophysiologiques, fact. psycho-sociaux, etc
Distinction de la durée des symptômes entre une manie et une hypomanie
Manie ≥ 1 sem.
Hypomanie ≥ 4 jours consécutifs
Distinction entre MAB de type I et II
MAB DE TYPE I Au moins 1 épisode de manie associé à un ou plusieurs épisodes de
dépression majeure
MAB DE TYPE II Au moins 1 pisode d’hypomanie associ e à un ou plusieurs pisodes
de dépression majeure
Qu’est-ce qu’un Épisode maniaque avec caractéristiques mixtes
Épisode r épondant aux crit ères complets d’un é pisode maniaque, mais avec au moins 3 des symptômes dépressifs EN MÊME TEMPS que l’ épisode maniaque
Premiers choix selon le CANMAT dans le traitement de l’agitation
Privilégier en tout temps la voie per os si la situation clinique le permet (vs i.m.)
rispéridone / olanzapine /quétiapine (± BZD)
olanzapine I.M / halopéridol I.M. + lorazépam I.M.
*BZD seule = non recommandée
Traitement de première ligne de la manie aiguë selon CANMAT
Lithium ou divalproex
ou
Olanzapine, rispéridone, palipéridone Quétiapine rég ou XR Aripiprazole, ziprasidone, asénapine
(tous les antipsychotiques de 3e génération sauf lurasidone)
*souvent combinaison antipsychotique + lithium ou divalproex car ↑ taux de réponse d’environ 20% et la
réponse au traitement est plus rapide
Facteurs prédicteurs de bonne réponse au Lithium dans la manie aiguë
- Manie aiguë classique
- Séquence: manie – dépression
- Réponse familiale ou antérieure positive
- Épisodes antérieurs peu nombreux
- Aucun Ø sx psychotique, abus de substances ou atteinte neurologique
Facteurs prédicteurs de bonne réponse au Divalproex dans la manie aiguë
- Manie dysphorique
- États mixtes
- MAB cycles rapides
- Épisodes antérieurs multiples
- Pr ésence d’abus de substances
Facteurs prédicteurs de bonne réponse aux antipsychotiques dans la manie aiguë
- Aucun abus de substance ni emploi ant rieur d’AP
- MAB cycles rapides
- Âge de début de la maladie précoce
Quel agent favoriser dans le traitement de première ligne de la manie aiguë s’il y a présence d’abus de substance?
Divalproex
- Facteur prédicteur de bonne réponse
Délai de réponse d’un traitement de la manie aiguë avec une monothérapie au lithium VS au divalproex VS antipsychotiques
Lithium = en environ 7 à 10 jours
Divalproex ou antipsychotique = < 7 jrs
(réponse au Tx + rapide si combinaison)
Effets indésirables rénaux du lithium
► Le lithium interfère avec l’action de l’ADH au niveau du tubule distal : incapacité de concentrer les urines;
► Polyurie, polydipsie secondaire (>50%);
► Diabète insipide néphrogénique (environ 20%) : déshydratation, polyurie > 3L/jour, polydipsie, nycturie, hypernatrémie;
► Généralement réversible si durée de traitement de < 10 ans. Très souvent irréversible après un traitement prolongé (> 15 ans);
► Favoriser dose unique HS : diminue la polyurie et le risque d’atteinte tubulaire;
► Si polyurie persiste : assurer une hydratation adéquate;
► Traitement :
o Éviter la déshydratation;
o Dose UNIQUE HS;
o Diminution dose si possible;
o Traitement diabète insipide néphrogénique :
Selon la condition du patient et atteinte qualité de vie, parfois on va continuer le lithium mais avec un traitement diurétique : préférable amiloride car moins d’interactions que les thiazidiques et diminue l’entrée du lithium dans les cellules épithéliales = moins d’interférence avec l’ADH
** risque IRC après 15 ans de Tx. Réversible chez environ 50%, si arrêté avant 40 ml/min
