Anesthésiques généraux Flashcards
5 composantes d’une anesthésie générale:
– Hypnose (perte de conscience)
– Analgésie (abolition de la sensation de douleur)
– Amnésie (perte de la mémoire)
– Paralysie (relaxation musculaire)
– Abolition réflexes système nerveux autonome
Qu’est-ce qu’une narcose?
état de sommeil provoqué, non réversible par des stimuli externes (ex: curetage utérin)
Comment on mesure la concentration d’un agent inhalé chez un patient sous anesthésie?
La pression partielle alvéolaire est estimée au cours de la ventilation par la mesure de la concentration en fin d’expiration. Celle-ci reflète la Pp dans le sang et au SNC, car elles sont en équilibre
- C’est la Pp au cerveau qui permet l’effet anesthésiant
2 facteurs qui affectent la concentration alvéolaire et impacts
- Uptake pulmonaire
• Si ↑ = ↑ délai pour obtenir Pp alvéolaire (+ long endormir ou réveiller pt)
• Si agent soluble = ↑ Uptake
• Si agent peu soluble = ↓Uptake - Ventilation
• ↑ ventilation pour réduire délai atteinte Cp avec gaz solubles (contre-carre effet de l’uptake). Toutefois de nos jours seulement gaz peu solubles utilisés donc pas besoin.
Comparaison de la solubilité de protoxyde d’azote et de l’halothane
– Coefficient blood:gaz protoxyde d’azote = 0.47 (peu soluble donc peu d’uptake)
– Coefficient blood:gaz halothane: 2.4 (soluble donc + d’uptake donc + long atteinte Cp)
Élimination des agents anesthésiques inhalés
• Exhalaison = mécanisme principal
– Excrété inchangé par les poumons
• Biotransformation (CYP-450)(minime)
• Transcutané (minime)
Que représente la Concentration alvéolaire minimale (MAC) des agents inhalés?
– Exprimé en %de gaz (à 1 atm)
- Concentration alvéolaire qui prévient 50% des
ndividus de bouger lors d’une stimulation
nociceptive (incision chirurgicale)
– Indice de puissance anesthésique
– Permet la comparaison entre les agents
(sevoflurane = 2.05 %, desflurane = 6 % donc moins puissant)
– Permet d’extrapoler la Pp de l’agent au SNC
• 1.3 x MAC sevoflurane = Prévient mvt chez 95% des pts (1.3 x 2% = 2,6%)
• À 1,5 x MAC de l’agent on est sur que le patient va dormir
*valeur diminue q 10 ans > 40 ans, on a donc besoin de doses + faible avec l’âge pour endormir Pt
Caractéristiques du sevoflurane
(anesthésique inhalé)
– Début et fin d’action rapide (λ 0.65) = peu soluble
– MAC 2% (le + puissant)
– Pas de propriétés analgésiques
– Intéressant pour induction au masque (Odeur plutôt agréable, non irritant pour les voies
aériennes)
– Effet bronchodilatateur (status asthmaticus)
Quel agent anesthésique inhalé est le plus puissant?
Sevoflurane
MAC = 2%
Caractéristiques du desflurane
(anesthésique inhalé)
– moins puissant (MAC 6%)
– Induction la plus rapide (λ 0.42)
– ** Intéressant chez l’obèse ou longue chirurgie ** (moins d’accumulation tissus graisseux)
– Irritant pour les voies respiratoires (spasmes
laryngés)
– Tachycardie et HTA lors d’augmentation rapide des
concentrations
– Le moins métabolisé
Quel anesthésique inhalé est intéressant chez l’obèse ou longue chirurgie?
desflurane
Quel anesthésique inhalé a des propriétés analgésiques?
Protoxyde d’azote
Caractéristiques du propofol
(anesthésique IV)
– Hypnotique utilisé pour induction et maintien AG
– Début d’action rapide (liposoluble)
– Effet qui se termine rapidement (redistribution
rapide et métabolisme hépatique rapide)
– Dose en fonction du poids (1-2mg/kg)
– MA: facilitation de neuroinhibition GABA
– Propriétés anticonvulsivante, antiémétique, antiprurit
– Effets secondaires:
• Hypotension (↓ RVP)
• Puissant dépresseur respiratoire
• Diminution pression intracranienne (effet désirable lors de chirurgie intracrânienne)
• Douloureux à l’injection (ajout xylocaine)
• Hoquet
*attention allergie oeuf
Caractéristiques de l’étomidate
(anesthésique IV)
– Dépresseur système réticulaire, mime l’effet
inhibiteur du GABA
– Début d’action très rapide
– Principal avantage: stabilité hémodynamique
– Effets indésirables: suppression transitoire
fonction surrénalienne
Quels anesthésiques IV ont des propriétés analgésiques?
- kétamine
- opioïdes
(pas le propofol ni étomidate)
Caractéristiques de la kétamine utilisée comme anesthésiant IV
– Molécule apparentée à la phencyclidine (PCP) mais moins puissante = Dépresssion des NT excitateurs, antagoniste NMDA
– Puissant analgésique, bronchodilatateur
– Début d’action rapide et durée brève
– Stimulation du SNS
• Moins d’hypotension (hypovolémie, choc, trauma)
• Pas de dépression respiratoire
– Ei: agitation, hallucinations (BZD), salivation
Quelle benzodiazépine est utilisée dans l’anesthésie?
Midazolam IV
• Prémédication, anxiolytique
• Ne sont pas de bons agents d’induction
• Antidote: flumazénil
Effet des curares
Produisent une paralysie réversible des muscles striés en agissant sur la jonction neuromusculaire
• dépolarisant = Succinylcholine (Anectine)
• non-dépolarisant = Rocuronium, Cis-atracurium
Mécanisme d’action et caractéristiques du Succinylcholine (Anectine)
• MA: agoniste récepteur Ach (curare dépolarisant)
• Début d’action 30-60 sec
• Durée d’action 10 min
• Métabolisme via pseudocholinestérases
plasmatiques
**atypiques chez certains patients, ce qui prolonge la durée d’action (pas dangereux, juste plus long)
• Pas de « renverse » possible
Mécanisme d’action et caractéristiques du Rocuronium, Cis-atracurium
• MA: antagonistes compétitifs de l’ACh a/n des récepteurs nicotiniques de la JNM (curare non-dépolarisant)
• Début et durée d’action varie en fonction des
molécules
• L’action se termine par la redistribution,
métabolisme, excrétion
• “Renverse” via inhibiteur de l’acétylcholinestérase auquel on associe toujours un anticholinergique
pour contrer les effets muscariniques dans le reste du corps dont ceux cardiaque (bradycardie)
Antidote des curares non-dépolarisants
• Sugammadex
– Encapsule le rocuronium libre et forme un complexe indissociable
– Entraîne une diminution de la qté de curare disponible pour se lier aux récepteurs nicotiniques de la JNM
– Effet en 3 min
- Renverse du Rocuronium, Cis-atracurium via inhibiteur de l’acétylcholinestérase auquel on associe toujours un anticholinergique pour contrer les effets muscariniques dans le reste du corps dont ceux cardiaque (bradycardie)
Effets indésirables de l’anesthésie générale
• Hypotension • Nausées et vomissements (NVPO) • Douleurs musculaires (si usage curare dépolarisant) • Curarisation prolongée (si pseudocholinestérases atypiques) • Mal de gorge
Facteurs de risque de NVPO
(20-30% ad 80% si FR, tranche de 20% par FR) – Femme – Non-fumeuse – ATCD NVPO ou Hx mal des transports – Prise d’opiacés en post-op
Hyperthermie maligne
1/40000
(pt ‘allergiques’)
• patients avec une myopathie (connue ou non)
• état d’hypermétabolisme aigu suivant l’exposition
à des triggers: VOLATILS, ANECTINE
• s/s:tachycardie, rigidité musculaire, hypercarbie,
tachypnée, arythmies, hypertension,
hyperthermie puis dépression cardiorespiratoire,
mort
• antidote = dantrolène
Différence entre l’anesthésie rachidienne et péridurale
Rachidienne
- Injection AL au niveau lombaire bas (L2-L5) dans le LCR = analgésie au bas du corps
- Plus ‘profond’ que la péridurale car Entre arachnoïde et pie-mère (espace qui contient le LCR)
- Nécessite une petite qté d’analgésique
Péridurale – Peut-être pratiquée à tous les niveaux de la colonne – Injection au pourtour de la dure-mère – Délais d’action plus long (10-20min) – Nécessite dose AL plus importante
Complications de l’anesthésie régionale
• Prurit (narcotiques en neuraxiale)
• Sympatholyse (rachi haute):
– Vasodilatation, hypotension, bradycardie (T1-T4),
insuffisance respiratoire (C3-C5)
• Céphalée post-ponction dure-mère :
– Si ponction actidentelle dure-mère durant une péridurale
(incidence 1%)
*aiguille étant plus grosse, cela cause une fuite importante du LCR qui cause hypotension intra-crânienne
• Hématome/lésion neurologique: 1-250 000
• Injection intravasculaire accidentelle
• Injection spinale accidentelle
• Péridurale qui ne fonctionne pas
Quel anesthésique IV est utilisé pour son effet de diminution de la pression intracrânienne?
propofol
Quel anesthésique IV peut causer une suppression transitoire de la fct surrénalienne?
étomidate
Quel anesthésique IV a l’avantage de conserver stabilité hémodynamique?
étomidate
Quel est la différence dans le mécanisme d’action du propofol, étomidate et kétamine?
- Kétamine = Dépresssion des NT excitateurs, antagoniste NMDA
- étomidate = Dépresseur système réticulaire, mime l’effet inhibiteur du GABA
- propofonol = facilitation de neuroinhibition GABA
Causes de mortalité liée à l’anesthésie générale
1/10 000 • Hypoxie • Décompensation cardiocirculatoire • Erreur médicamenteuse • Anaphylaxie
Quels anesthésiques peuvent causer de l’hyperthermie maligne?
- agents volatils (-flurane)
-Succinylcholine (Anectine) = curare dépolarisant
ce sont des ‘triggers’
Une patiente vient nous voir à la pharmacie car elle a très mal à la tête lorsqu’elle s’assoit. En la questionnant, vous apprenez qu’elle a accouché il y a peu de temps et eu besoin d’une péridurale. Que faites-vous?
Référence médicale surtout si symptômes neurologiques, car traitement ‘blood patch’ à l’hôpital
– Si ponction actidentelle dure-mère durant une péridurale
(incidence 1%)
= Céphalée post-ponction dure-mère (CPPD)(wet tap)
Fuite de LCR cause une hypoTA crânienne hypostatique (donc lorsque patient se penche la tête et soulagé lorsque couché). Tx = injection de sang dans l’endroit de la péridurale
Quels médicaments faut-il arrêter en préparation préopératoire d’une anesthésie?
• Anticoagulants (Warfarine, NACO, Héparine)
o augmentation risque de saignement lors chx
o Risque hématome péridural si anesthésie neuraxiale
o Pour certaines chx à risque de saignement élevé (prostate, neurochirurgie,…)
* arrêt ASA (7 jours), AINS
• Produits naturels: les « G » = Arrêt 7 jours pré-op
• Antihypertenseurs: IECA, ARA, diurétiques = Ne pas prendre le matin intervention
o Risque hypoTA lors AG et neuraxiale
• HGO et insuline (réduction des doses)
o Risque hypoglycémie en raison du jeûne
o Risque acidocétose diabétique (metformine, inhibiteurs SGLT2)
Si la solubilité de l’agent anesthésique dans le sang est élevée, alors l’Uptake pulmonaire est ___ et ainsi la concentration alvéolaire augmente ___
Si la solubilité est élevée, alors l’Uptake pulmonaire est élevé et ainsi la concentration alvéolaire augmentelentement
Si la solubilité de l’agent anesthésique dans le sang est faible, alors l’Uptake pulmonaire est ___ et ainsi la concentration alvéolaire augmente ___
Si la solubilité est faible, alors l’Uptake pulmonaire est faible et ainsi la concentration alvéolaire augmente rapidement
Quel anesthésique inhalé est intéressant pour l’induction au masque?
Sevoflurane
• Odeur plutôt agréable, non irritant pour les voies aériennes (intéressant pour enfant)
Quel anesthésique inhalé faut-il éviter chez des patients en IC?
Desflurane
- cause de la Tachycardie et HTA lors d’augmentation rapide des concentrations
Quel anesthésique inhalé est le moins puissant?
Protoxyde d’azote
• Peu puissant (MAC 105%), utilisé en association
Quel anesthésique IV est un puissant dépresseur respiratoire?
propofol
pas de dépression respiratoire avec la kétamine
Quel anesthésique IV peut causer des hallucinations?
kétamine
Quels sont les avantages du rémifentanil?
- Puissant
- Pharmacocinétique particulière lui confère durée action ultra-courte (utilisée en perfusion continue)
- Structure ester, vulnérable à l’action d’estérases sanguines et tissulaires non spécifiques (👍🏿pas de métabolisme hépatique ni rénal)
Les nausées et vomissements peuvent persister combien de temps après une opération?
24-48h
- nécessite parfois hospitalisation
- Traitement : Antagoniste 5-HT3, dimenhydrinate, métoclopramide
(Prophylaxie : Dexaméthasone ou Antagoniste 5-HT3)
