Pharmakotherapie des kardiovaskulären Systems Flashcards
Sympathomimetika (A,NA,D): Vor- und Nachteile
Vorteile:
Schneller Wirkungseintritt, gute Steuerbarkeit, stark positiv inotroper Effekt, Dopamin steigert renale Perfusion
Nachteile:
nur iv Gabe, O2-Verbrach d. Herzen überproportional gesteigert, ventrikuläre Arryhthmien (bis Kammerflimmern), supraventrikuläre Tachykardie, Ca Überladung begünstigt Herzmuskelnekrosen, schnelle Wirkabschwächung infolge Desensibilierung und Down Regulation der ß-R
PDE3-Inhibitoren
S: Milirinon, Enoximon
Wm: Phosphodiesterase-inhibition -> mehr cAMP -> mehr PKA-Aktvität -> mehr Ca -> pos- Inotropie
positive Lusitropie (=schnellere Relaxation des Herzens); deutl. Vasodilatation (reduzierte Vor-/Nachlast), wirksam auch bei downregulierten ß-R
Pk: Applikation intravenös kontinuierlich, individuelle Titration (Enoximon 1,25-7,5 mikrogamm/kg KG/min), HWZ ca. 2-5 h, verlängert bei Niereninsuffizienz
UAW: Hypotonie, Tachykardie, ventrikuläre Arrhythmien, bei länngerer Anwendung toxische Wirkungen am Myokard
- > Progredienz der Herzinsuffizienz
- > erhöhte Mortalität bei längerdauernder Anwendung!
Ind.: schwere, anderweitig nicht therapierbare HI
Ca sensitizer
S: Levosimendan
Wm: Erhöhung der Ca-Empfindlichkeit von Troponin C während der Systole -> pos. inotrope Wirkung
- Öffnung ATP-abhängiger Kaliumkanäle in Gefäßmuskulatur -> deutl. Vasodilatation (reduzierte Vor/Nachlast)
PK: Applikation intravenös kontinuierlich, individuelle Titration (0,05-0,2 mikrogramm/kg KG/min), HWZ: 70 - 80 h (Metaboliten), 1 h (Levosimendan)
Elimination der Metaboliten über Niere (54%) + Fäzes (44%)
UAW: durch fehlende zytosolische Ca-Erhöhung (möglicherweise) niedrigere Kardiotoxizität, allerdings nicht weniger Arrhythmien (Tachykardie), art. Hypertonie
Ind.: schwere, AKUTE, katecholaminresistente HI, v.a. bei kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt
Vasodilatator-ß-Blocker
Carvedilol, Celiprolol, Nebivolol
ß1 selektive ß-Blocker
(Acebutolol, Celiprolol)
Atenolol, Bisoprolol, Metipranolol, Metoprolol, Nebivolol
ß-Blocker mit ISA
Aplrenolol, Oxprenolol, Pindolol, Acebutolol, Celiprolol
ß-Blocker
Wm: Antagonisierung der Sympathikuswirkung -> Blutdrucksenkung durch
a) Hemmung der Reninausschüttung in Niere
b) neg. chronotrope + neg. inotrope Wirkung am Herz
Ind.: art. Hypertonie, THRST, KHK, chronische HI, Migräneprophylaxe
KI: Asthma bronchiale, höhergradiger AV-Block, symptomatische Bradykardie, akute HI, Vorsicht bei Diabetes mellitus
Sympatholytika und Antisympathotonika
zur Therape art. Hypertonie
Feedback-Hemmung durch Hemmung von a2-R
- Methyldopa (nur2)
- Clonidin, Moxonidin (2 + Imidazolin-R)
a1-Adrenozeptor-Antagonisten:
- Prazosin, Urapidil
ß-Blocker
L-Typ-Ca-Kanal-Antagonisten
hemmen Ca Einstrom in Zelle
Wirkung am Herz: neg. Inotrop, reduzierte diastolische Depolarisation –> erniedrigte HF -> verlängerte AV-Überleitungszeit
Wirkung am Gefäß: Vasodilatation -> reduzierter RR
3 Gruppen:
Phenylalkylamine: Verapramil bei supreventrikulärer Tachykardie
Benzothiazepine: Ditiazem bei Prinzmetal-Angina
Dihydropyridine: Nifedipin bei art. Hypertonie
Dihydropyridine
hemmen L-Typ-Ca-Kanäle in glatter Gefäßmuskulatur -> weniger Ca Einstrom -> Vasodilatation
PK:
1. Generation: Nifedipin, HWZ: 2 h, BV 50-65 %, po, iv
- Generation: Nitrendipin, HWZ: 8-12 h, BV 25%, po
- Generation: Amlodipin: HWZ: 40 h, BV 70%, po
UAW: Flush, reflektorische Tachykardie, Knöchelödeme (Diuretika-resistent), Gingiva-Hyperplasie
Ind.: art. Hypertonie
RAAS
stimuliert durch reduzierten renalen Perfusionsdruck, NaCl-Verarmung, ß1-R-Stimulation
ACE (I -> II): Bradykinin, Substanz P (vasodilatatorisch) -> inaktive Spaltprodukte
AT1: Vasokonstriktion, Aldosteronsynthese/Freisetzung, Sympathikusaktivierung, Wachstum + Fibrose von Herz und Gefäßen, vermehrte ADH-Ausschüttung der Hypophyse
AT2: embryonal: Nierenentwicklung, antiproliferierender Effekt (HI), Vasodilatation
ACE-Hemmer Wirkungen
Wirkungen: Dilatation von Arteriolen einschl. der renalen Arteriolen
Verminderung der Vassopressin (ADH) + Aldosteronfreisetzung (vermehrte Na-Wasserausscheidung)
weniger Durstgefühl, Hemmung der tropischen Wirkungen (weniger remodeling)
Ind.: Hypertonie, chronische HI, Nephropathie, Myokardinfarkt
ACE-Hemmer
S: Captopril, Enalapril, Ramipril (-prile)
Wm: Hemmung des katalytischen Zentrums des ACE
PK: mit kurzer HWZ(Captopril, 2h) -> Anwendung 3Xd
mit langer HWZ (Enalapril) -> 2Xd
neuere Substanzen mit verbesserter Pk (Ramipril) -> 1Xd
UAW: Angiotensin-R vermittelt:
- Hypotension, Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie
Bradykinin-vermittelt:
- Husten, Hautrötung, Angioödem
KI: bekanntes hereditäres Quincke-ödem (C1-Esterasemangel), beidseitige Nierenarterienstenose, schwere NI, Schwangerschaft, Stillzeit
Ind.: art. Hypertonie, chronische HI, Re-Infarkt-Prophylaxe
Th: niedrig dosierter Therapiebeginn, (wegen gefahr des first pass Phänomens bei aktiviertem RAAS
Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten
S: Losartan, Irbesartan, Candesartan, Valsartan, Eprosartan, Olmesartan, Telmisartan
WM: kompetitive / nicht kompetitive Antagonisten am A1-R
UAW: Hypotension, Hyperkaliämie durch K-Retention, akutes Nierenversagen, Fehlbildungen in Schwangerschaft
KI: Akute NI, Schwangerschaft, Stillzeit
WW: kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, Aldosteron-R-Antagonisten -> Kaliumkontrollen
Ind.: art. Hypertonie, chronische HI, Alternative bei Bradykinin vermittelten UAW unter ACE-Hemmern
Renin-Inhibitoren
S: Aliskiren
Wm: direkter Inhibitor der Protease Renin (Angiotensinogen > AI)
UAW: Kopfschmerz, Durchfall, Schwindel, Hautausschlag
PK: BV 3%, HWZ: 40 h, reflektorische Steigerung von Plasma-Renin -> kein schnelles Absetzen
KI: NI, Schwangerschaft, Stillzeit
WW: bei Kombi mit anderen RAAS Inhibitoren -> erhöhtes Risiko von Hyperkaliämie
Ind.: art. Hypertonie
antihypertensive Wikrung von Aliskiren nicht überlegen, maximale Blutdrucksenkung begrenzt (wegen starker reaktiver Erhöhung der Renin-Sekretion)
Kombi bringt nichts
Aldosteroon-R-Antagonist
S: Spironolacton, Eplerenon
WM: Blockade der Effekte des Mineralcorticoids Aldosteron an seinem R -> im distalen Tubulus + Sammelrohr: Blockade der Synthese von Na-Kanälen, NaKATPase
UAW: Hyperkaliämie, bei Spironolacton durch Bindung auch an Progesteron/Androgen-R -> Gynäkomastie, Impotenz, Menstruationsstörung
KI: Akutes Nierenversagen, fortgeschrittene NI + Anurie, Schwangerschaft, Stillzeit
WW: Kaliumsparende Diuretika, ACE-Hemmer, AT1-Blocker -> Kaliumkontrolle, Abschwächung der Wirkung durch NSAR
Ind. chronischer HI (als add on), Hyperaldosteronismus
Schleifendiuretika
S: Furosemid, Torasemid, Etacrynsäure
WM: Hemmung von NaK2Cl-Cotransporter im aufsteigenden Schenkel der Henleschen Schleife
PK: gute orale BV, schneller Wirkeintritt (15-30 min bei oraler Gabe) + starke Wirkung, zu 2/3 renal, 1/3 hepatobiliär eliminiert, auch bei stark eingeschränkter Nierenfunktion noch wirksam (GFR unter 30 ml/min)
UAW: Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie, Hypovolämie -> Hypotonie, Thrombosegefahr, Hyperurikämie, Ototoxizität
Ind: Ausschwemmen von Ödemen (z.B. durch Herz, Nieren, Leberinsuffizienz), forcierte Diurese (bei Vergiftung), drohende Anurie
Thiazide und Thiazidanaloga
S: Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Xipamid
WM: Hemmung von NaCl Rückresorption im frühdistalen Tubulus + direkte Vasodilatation
PK:
Hydrochlorothiazid/Xipamid: gute Resorption aus Darm, glomeruläre Filtration + tubuläre Sekretion, HWZ: 6-14 h
Chlortalidon: langsame Resorption, starke Albuminbindung -> lange Wirkung (48 h)
Xipamid: stärker + daher auch bei eingeschränkter Nierenfunktion wirksam
UAW:
Hypokaliämie (K-Substitution, Kombi mit ACE-Hemmer)
Verminderung der Glucosetoleranz (Hemmung der Insulin-Sekretion)
Hyperurikämie, Hyperkalzämie
Phototoxizität, seltener Photoallergie
Ind. art. Hypertonie, HI (mit Ödemen), Ödeme, Hyperkalziurie
Indikation für
1) Thiazide
2) Schleifendiuretika
1) art. Hypertonie, chron. HI, für positive Ca-Bilanz bei Osteoporose, Ödeme, Hyperkalziurie
2) Organödeme, drohende Anurie, akute HI, Hyperkalziämie
Kalium sparende Diuretika
S: Amilorid, Triamteren
WM: Hemmung eines Na-Kanals im extrem distalen Tubulus
PK: Wirkeintritt erst nach 2-4 h, Wirkdauer 12-24 h
UAW: Hyperkaliämie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Krämpfe
KI: Schwangerschaft, Nieren- und Leberfunktionsstörung
Ind: chron. HI, Ödeme, zur Wirkverstärkung in Kombination mit anderen Diuretika, als Monotherapie schwache Wirksamkeit
Herzglykoside
S: Digoxin, Digitoxin
WM: antiarrhythmische Wirkung durch zentrale Vagus-Erregung -> neg. chronotrop, neg. dromotrop
positiv inotrop/bathmotrop infolge Hemmung der NaKATPase -> Ca in Zelle erhöht
PK: HWZ: Digoxin 36 h, Digitoxin 7 d, Renale Elimination v.a. Digoxin,
Substrat von P-Glycoprotein + CYP3A4
UAW: AV-Block, ventrikuläre Tachykardie, Übelkeit, Farbsehstörung
KI: höhergradiger AV-Block, ventrikuläre Arryhthmien, WPW bei VHF
Ind: Supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern, symptomatisch bei chron. HI
geringe therapeutische Breite von Digoxin
Digoxin-Intoxikation
Herzrhythmusstörungen (90%)
- bei Herzgesunden: v.a. supraventrikuläre Symptome: Bradykardie, AV-Block, VHF
- bei Herzkranken: außerdem ventrikuläre Symptome: v.a. Extrasystolie, Kammertachykardie, bis zu Kammerflimmern
Gastrointestinale Störungen (50-60%)
- Nausea, Emesis (Chemorezeptoren d. Area postrema), Anorexie, Diarrhoe
Neurologische Störungen (10-15%):
- Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit
- Sehstörungen: Skotome (Gesichtsfeldausfall), Xanthopsie (Gelbsehen)
- Aphasie, Halluzinationen, Desorientiertheit
Antiarrhythmika Klassen
I: Blockade schneller Na-Kanäle
-> a: Ajmalin, b: Lidocain, c: Flecainid
II: beta-adrenerge Blockade (Metroprolol)
III: Hemmung des K-Ausstroms (Amiodaron)
IV: Blockade langsamer Ca-Kanäle (Verapamil)
If-Kanal-Blocker: Blockade der HCN-Kanäle im Sinusknoten (Ivabradin)
Adenosin: Stimulierung der A1-Rezeptoren (Adenosin)
Digitalis: Erregung des N. vagus (Digoxin)
Na-Kanal-Blocker (Klasse I)
WM: hemmen spannungsabhängige Na-Kanäle -> Leitungsgeschwindigkeit runter -> Unterbrechung kreisender Erregungen (unilateraler Block -> bilateraler Block)
- Klasse Ia zusätzlich Abstieg der relativen Refratärzeit -> Unterdrückung früh einfallender Extrasystolen
Gruppen: Ia: (hemmen auch K-Kanäle) -> Ajmalin, Chinidin, Disopyramid Ib: (hemmen Na-Kanal schwach) -> Lidocain, Phenytoin Ic: (hemmen Na-Kanal stark) -> Flecainid, Propafenon, Lorcainid
UAW: neg. inotrop, Vasodilatation, GI-Störung
-> Ia: QT-Verlängerung (Torsade de pointes!)
KI: HI (NYHA III u. IV) Bradykardie, AV-Block
Ind.: Akuttherapie von ventrikulären Tachykardien (VT) und AV-reentry-Tachykardien
Use-Dependence = Zunahme des Effektes mit steigender Frequenz
Klasse I nicht für prophylaktische Anwendung in Langzeittherapie
Wolf-Parkinson-White (WPW)
Kreisende Erregung zwischen Vorhöfen und Kammern (AV-reentry) aufgrund einer akzessorischen Leitungsbahn (Kent-Bündel)
ß-Blocker (Klasse II)
S: Metroprolol, Bisoprolol (ß1), Carvedilol (a1, ß1/2)
WM: ß-R-Blockade -> Antagonisierung der Sympathikus
-> neg. chronotrop, dromotrop, bathmotrop, inotrop
PK: BV > 35%, HWZ: 3-10 h
NW: Bradykardie, Verzögerung der AV-Überleitung, Sedation, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion (kalte Extremitäten)
KI: Asthma bronchiale, höhergradiger AV-Block, akute HI
Ind.: Supraventrikuläre Tachykardie, nach Myokardinfarkt (unterdrücken VES)
If-Kanalblocker
S: Ivabradin
WM: hemmen Schrittmacher-Kanal (If) d. Sinusknoten -> Hemmung des Na + K Einstroms durch If-channel -> HF sinkt
Do: 2x2,5 - 7,5 mg/d p.o.
PK: BV 40%, HWZ: 11 h, Abbau über CYP3A4
NW: Bradykardie, Phosphene
KI: HF < 60/min, kardiogener Schock, Sick-Sinus-Syndrom, instable AP, AV-Block 3. Grades, schwere Leberinsuffizienz
Ind.: Angina pectoris bei ß-Blocker-Unverträglichkeit
- add on bei chron. HI (NYHA II-IV) trotz ACE-Hemmer, ß-Blocker + Aldosteron-Antagonist + Sinusrhythmus > 70/min
K-Kanal-Blocker (Klasse III)
S: Amiodaron, Dronedaron, Sotalol, Ibutilid
WM: hemmen If -> längere AP-Dauer -> längere Refraktärzeit
-> Unterbrechung kreisender Erregungen und unterdrücken Extrasystolen
PK: Amiodaron: BV 30%, HWZ: 20-100 d, Abbau über CYP3A4
NW: QT-Verlängerung (Torsade de pointes) -> keine Kombi mit QT-verlängernden Substanzen (z.B. Klasse Ia-Antiarrhythmika, Makrolide, Neuroleptika)
- Amiodaron: Anreicherung (in Hornhaut des Auges, Lungenfibrose, Leberfunktionsstörung, periphere Neuropathie)
- Hypo-/Hyperthyreose
- Phototoxizität
Ind: THRST (v.a. ventrikuläre Tachykardie)
L-Typ-Ca-Kanal-Antagonisten
S:
Phenylalkylamin: Verapamil, Gallopamil
Benzothiazepin: Diltiazem
WM: Blockade von L-Typ-Ca-Kanälen
- > neg inotrop
- > verlangsamte Depolarisation (Sinus + AV-Knoten) -> neg. chronotrop, dromotrop, Verlängerung der Refraktärzeit
NW: Bradykardie, AV-Block, Obstipation, Flush
KI: höhergradiger AV-Block, Sinusknotensyndrom, akuter Myokardinfarkt, HI
Ind: Supraventrikuläre Tachykardien
IA: CAVE: Kombi mit ß-Blockern wegen Synergismus (ausgeprägte Bradykardie, AV-Block)
Adenosin
WM: Aktivierung A1-Adenozeptor -> Öffnen von GIRK + Blockade von Ca-Kanälen in Sinus/AV-knoten -> Hyperpolarisation -> HF runter, AV-Blockierung
PK: HWZ ca. 10 s, dann bereits desaminiert bzw. in Zellen aufgenommen -> Applikation als Bolus in herznahe Vene
NW: Flush, Bronchospasmus
KI: Asthma bronchiale, COPD; AV-Block, WPW-Syndrom bei VHF
Ind: Akuttherapie schneller AV-Überleitungen, AV-reentry-Tachykardien
