Pharmacothérapie IC Flashcards
Quels sont les 3 mécanismes compensatoires activés par l’IC ?
- Activation système nerveux sympathique (sécrétion adré, noradré)
- Activation SRAA
- Activation système peptides natriurétiques
Quel effet à l’activation du système nerveux sympathique dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoC:
- Aug activité SRAA
- Aug ADH (diminue diurèse)
- Aug FC
- Aug contractilité
Effet non bénéfique
Quel effet à l’activation du SRAA dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoC:
- Aug TA
- Aug tonus sympathique
- Aug aldostérone
- Aug hypertrophie
- Aug fibrose
Effet non bénéfique
Quel effet à l’activation du système des peptides natriurétiques dans l’IC ? Est-ce que cet effet est bénéfique ou non ?
VasoD:
- Dim TA
- Dim tonus sympathique
- Aug natriurèse/diurèse
- Dim ADH
- Dim aldostérone
- Dim fibrose
- Dim hypertrophie
Effet BÉNÉFIQUE
Quelle est la valeur d’un FEVG N ?
55-60 %
Quelle est la nouvelle définition universelle de l’IC avec ses catégories ?
- FEVG < 40% = IC avec FE réduite (ICFEr)
- FEVG 41-49% = IC avec FE légèrement réduite
- FEVG > 50% = IC avec FE préservée (ICFEp)
Si passe de FEVG < 40% à > 41% = IC avec FE récupérée
Quelle est la différence entre IC chronique et aigue ?
Chronique: maladie persistante et progressive
Aigue: changement rapide ou progressif des sx avec un besoin urgent de tx
Quels sont les objectifs de tx de l’IC chronique ?
- Aug survie
- Dim hospit
- Dim sx
Ajustement des objectifs selon espérance de vie
V/F. Le tx non pharmaco change selon la FEVG en IC chronique ?
F, le même peu importe le FEVG
Quels sont les tx non pharmaco de l’IC chronique ?
- Pesée matinale (avant de manger et après être allé aux toilettes, tjrs même moment)
- Activité physique modérée (être un peu essoufflé mais être tout de même capable de parler, pas se pousser trop loin)
- Restriction sodique (recommandation faible, mais peut tout de même être demandé)
- Restriction liquidienne (max 2L liquide/jour)
- limiter conso alcool
- Immunisation (influenza, covid, pneumo)
Chez qui l’alcool devrait être totalement éviter en IC ?
Ceux qui ont cardiomyopathie éthylique
Quelles sont les 2 étiologies possibles de l’IC avec FE réduite ?
- Ischémique (70%)
- Non-ischémique (30%): virale, toxique (ROH, chimio), tachycardie-myopathie
Qu’est-ce que la tachycardie-myopathie ?
Le coeur a battue trop rapidement de manière soutenue longtemps = épuisement du coeur qui perds sa force (FA de NOVO dx tard)
Est-ce que les lignes directrices en IC chronique avec FE abaissée sont robustes ?
Oui ! Basé sur +++ études depuis 1986
V/F. Grâce aux tx le taux de mortalité et le risque résiduels ont diminués
F, le risque de mortalité a diminué mais le risque résiduel reste élevé
Quelles classes de rx en IC chronique avec FE abaissée à le + diminuer le risque relatif de mortalité ?
BB
V/F. Avec les tx actuels en IC chronique avec FE abaissée on a passé d’un taux de mortalité de 40% à 11 %
V
Quels sont les 4 piliers du tx en IC chronique avec FE abaissée ?
- IECA/ARA/ARNI
- BB
- iSGLT2
- ARM
Quel rx peut-on ajouter si FC reste haute et on est en rythme sinusal ?
Ivabradine (Lancora)
Quel rx on pourrait considéré si hospitalisation récente pour IC ?
Vericiguat
Quels rx pourrait-on considéré si pt noir ou incapable de toléré IECA/ARA/ARNI ?
combi hydralazine-nitrates
Quel rx pourrait-on rajouter si les 4 piliers sont présents mais pas assez efficaces ou contrôle sous optimal de FA ?
Digoxine
En combien de temps vise-t-on à avoir les 4 piliers à dose optimale après un dx d’IC chronique avec FE abaissée ?
En 3-6 mois
Est-ce qu’on doit commencer les 4 piliers en même temps en IC chronique avec FE abaissée ?
Non car trop risque E2
V/F Il est possible de complètement éviter les hospit en IC chronique avec FE abaissée
F. L’évolution de l’IC n’est pas linéaire, il va y avoir des décompensation
Quel est le meilleur moment pour réévaluer/optimiser les rx en IC chronique avec FE abaissée ?
L’hospitalisation
Quel rx ne devrait-on pas touché en décompensation de l’IC ?
BB
V/F. Si un patient est sous IECA/ARA on va vouloir le changer le plus rapidement possible vers ARNI (Entresto) ?
V, +++ bénéfices avec Entresto vs IECA/ARA
Quelle étude supporte le changement de IECA/ARA vers ARNI ?
étude PIONEER-HF
V/F. Lors d’un nouveau dx d’IC, on doit commencer par introduire un IECA/ARA avant un ARNI
F, on peut tout de suite commencer ARNI sans devoir passer par IECA/ARA avant
V/F Le bénéfices des iSGLT2 en IC chronique avec FE abaissée se voit seulement si le pt à un diabète de type 2 concomitant.
F. Bénéfices même chez non diabétique
V/F. On veut absolument introduire les iSGLT2 en dernier dans les 4 piliers.
F, pas nécessairement, c’est la molécule la plus récente donc tjrs ajoutée en dernier dans les études mais pas obliger de fonctionner comme ça en pratique. On veut l’introduire le + rapidement possible car bénéfices ++
Chez quels patients il y a + de risques que de bénéfices d’ajouter des iSGLT2 pour l’IC ?
Les greffés rénaux et ceux avec sondes urinaires (trop risques infections)
À partir de quel ClCr il n’y a plus de bénéfice d’ajouter un iSGLT2 en IC ?
< 20 mL/min
V/F Les diurétiques n’ont aucun effet sur la mortalité
V
Quel est le but des diurétique en IC ?
Diminuer les sx de surcharge a/n périphérique et pulmonaire
Est-ce que tous les pt avec IC chronique avec FE abaissée devraient avoir des diurétiques ?
Non pas nécessairement, on utilise la + faible dose possible, peut être 0 si pas de surcharge
Quelles sont les caractéristiques du Lasix (furosemide) ?
- diurétique le + puissant
- durée d’action 6h (last six)
- peut donner dose PRN
- peut donner en IV si résistance
- BioD 30-70%, si congestion GI ++ donner en IV
Quel est l’équivalent PO/IV du Lasix ?
40mg PO = 20mg IV
(2:1)
À partir de quelle dose de Lasix peut-on penser à diviser la dose ?
> 40 mg DIE
Quelles sont les caractéristiques du HCTZ ?
- moins puissant que Lasix
- si combi avec Lasix = puissant ++++, un peu comme Lasix IV
- utilisé seul lors de résistance au Lasix
Quelles sont les caractéristiques du métolazone ?
- si combi avec Lasix = puissant ++++, un peu comme Lasix IV
- utilisé seul lors de résistance au Lasix
Dans quelles circonstances on préfère combiner Lasix avec HCTZ ou métolazone plutôt que d’augmenter les doses de Lasix ?
Si IR
Qu’est-ce qui justifie l’ajustement du diurétique ?
- signes de surcharge
- signes de déshydratation
Quels sont les signes de surcharge ?
- aug poids
- Dyspnée
- Râles/crépitants pulmonaires
- Jugulaires distendues
- OMI
Quels sont les signes de déshydratation ?
- rapport urée/creat augmenté
- étourdissements
- dim TA
Sur quel mécanisme compensatoire vient jouer les IECA/ARA/ARNI ?
Antagonise l’activation du SRAA et bloque la dégradation des peptides natriurétiques
Comment on détermine en IC la dose optimale ?
On se fit sur la dose maximales tolérées ou les doses démontrées efficaces dans les études. Car aucun marqueur pour vérifier l’efficacité du tx.
Que veut dire ARNI ?
Inhibiteur neprilysine et des récepteurs angiotensine
Que contient Entresto (ARNI) ?
Sacubitril + valsartan
De combien est diminué le risque relatif de mortalité avec Entresto ?
16%
Que doit-on faire si on passe d’un IECA à Entresto ?
Période wash-out
Quelles sont les caractéristiques du Entresto ?
- non étudié < 30 mL/min
- Limité par hypoTA (prudence TAS < 100), creat et K
- Aucune limitation par la FC
- Suivi identique aux IECA/ARA
Sur quel mécanisme compensatoire joue les BB ?
Bloque les récepteurs beta activés par le système nerveux sympathique (effet inotrope - à long terme = dim mortalité)
Pk les BB ont longtemps été CI en IC ?
Car contre intuitif de penser qu’un effet inotrope - pouvait être bénéfique mais les études ont démontré un bénéfices sur la mortalité
Quand devrait-on commencer un BB ?
Lorsque pt stabilisé
Quels sont les 3 BB reconnus efficaces ?
- Carvédilol 25-50 mg BID
- Métoprolol 100mg BID
- Bisoprolol 10 mg DIE
V/F Les BB peuvent être titré rapidement contrairement aux IECA/ARA
F, l’inverse on titre BB q2-4 sems
On tolère une FC jusqu’à combien avec les BB ?
FC > 50
Quels sont les E2 des BB ?
- Fatigue
- Bradycardie
- Dim tolérance à l’effort
Sur quel mécanisme compensatoire joue les ARM (Spironolactone, Eplerenone) ?
Bloque aldostérone dans le SRAA:
- rétention eau + Na = dim œdème
- aug excrétion K et Mg = dim arythmies
- Aug dépôt collagène = aug fibrose cellules myocardites
Quelle est la différence majeure entre spironolactone et éplerenone ?
Éplerenone est plus spécifique donc pas de gynécomastie
Pk nous avons découvert que les iSGLT2 pourraient être bénéfiques en IC ?
Car depuis la controverse avec rosiglitazone et ces effets délétères cardioV on oblige que les rx en DB aillent des études cardioV
Quels sont les bénéfices en IC des iSGLT2 ?
- Dim la TA (effet 2X moindre que Entresto)
- Dim besoin en diurétique
- Protection rénale (ralenti la progression de la maladie rénale)
Quels étaient les critères de FC dans l’étude de Ivabradine ?
FC > 70
Est ce que l’Ivabradine a des effets bénéfiques sur la mortalité CV et les hospit ?
Non, seulement diminution des hospit, pas de la mortalité CV
Quels sont les critères a/n FC pour que l’Ivabradine soit remboursé ?
FC > 77
V/F. L’ivabradine est un tx adjuvant en IC ?
V, le BB doit être titré au max au préalable
Quelles sont les caractéristiques de l’Ivabradine ?
- Risque bradycardie (mais diminution moins importante de la FC lorsque FC de base éjà basse)
- Aucun effet sur creat et TA
- Titration q2sems
- pas remboursé
Quel est le MA du vericiguat ?
Quel est le bénéfice du vericiguat en IC ?
Dim de 10% des hospit (bénéfice très léger)
Quel est le tx de choix chez ceux intolérants ou qui ont CI aux IECA/ARA ?
combi hydralazine + nitrates
Quels sont les CI aux IECA/ARA ?
Grosssesse, sténose bilatéral des artères rénales
Chez quelle population la combi hydralazine + nitrates semble avoir le + de bénéfice ?
Les africains-américains
Quel est le tx standard chez les africains-américains ?
Les 4 paliers + combi hydralazine-nitrates (car réduit hospit, mortalité et améliore qualité de vie si dysfonction systolique)
Chez qui la digoxine a des effets bénéfiques en IC ?
IC avec FE abaissée avec FA chronique chez qui le BB ne descend pas assez la FC avec dose optimal
V/F. La digoxine diminue la mortalité
F, elle diminue les hospit lié à l’IC mais augmente les hospit lié à l’intoxication à la digoxine …
Quels sont les 2 devices en IC ?
- Défibrillateur: envoie des chocs pour éviter la mort subite = empêhc eles pts de mourir
- Resynchronisateur: fait battre le coeur de manière synchronisé = les pts se sentent mieux
Est-il possible d’avoir les 2 devices chez un même pt ?
Oui
Quand doit-on faire une réévaluation de la FEVG après l’obtention des doses cibles ou max tolérés de tous nos piliers ?
3 mois
Quelle est la physiopatho de l’IC avec FE préservée ?
- Très hétérogène
- Différents phénotypes
- Associés à comorbidités (HTA, MCAS, DB, IRC, anémie, etc.)
Quels sont les meilleurs critères de classifications de l’IC avec FE préservée ?
Ceux européens
- Avoir des sx
- FEVG > 50%
- peptides natriurétiques augmentés
- Présence d’abnormalité structurel du coeur
Quels tx sont recommandé dans les guides lines européens en IC avec FE préservée ?
- Diurétique
- Empagliflozine/Dapa
Quels tx sont recommandé dans les guides lines européens en IC avec FE modérément réduit ?
- Diurétiques
- Empagliflozine/Dapa
- Possiblement IECA/ARA/ARNI, ARM, BB plus le FECG diminue
Quels pts IC prennent les doses de diurétiques les + élevées ?
Ceux avec FEVG préservée
V/F. Toutes les études en IC avec FE préservée ont été négative
F, toutes sauf iSGLT2
Est-ce qu’on devrait cesser les rx chez les IC avec FEVG récupérée ?
Non, on les garde
Comment on détermine les doses de Lasix IV pour un pt en IC aigue hospit ?
- Pt prenait déjà lasix à la maison –> se fier sur la dose qu’il prenait PO, calaculer équivalent IV et donner un peu plus
- Ne prenait pas de lasix PO –> regarde IR, + tu est IR, + tu sera résistant au lasix. Regarder algorithme dose si < 60ml/min ou > 60ml/min
