Pharmacothérapie FA Flashcards
V/F la FA augmente de 5X le risque AVC et de 2-3X le risque IC
V
La FA est responsalbe de cmb % des AVC ?
20-25 %
Qu’est ce que la FA ?
- Rythme n’est plus sous la commande du noeud sinusal
- Foyers ectopiques situés dans les oreillettes qui déclenchent des fréquences rapides qui dépolarisent de façon anarchique
- Contraction des oreillettes n’est plus efficace
- Succession d’ondes irrégulières (onde F)
Où sont généralement situé les foyers ectopiques ?
Autour des veines pulmonaires proche OG.
Quelles sont les 2 sortent de fréquence ?
- Fréquence auriculaire: la fréquence créer par les foyers ectopiques
- Fréquence ventriculaire: le pouls du patient/FC
Comment peut-on déterminer la fréquence auriculaire et la fréquence ventriculaire ?
F auriculaire: par ECG
F ventriculaire: pouls
À partir de quelle fréquence en dit qu’on fait bradycardie et tachycardie au repos ?
Bradycardie: < 50
FC N: 50-100
Tachycardie: > 100
À quoi ressemble l’ECG chez un patient FA ?
- Onde p non identifiable (>350/min)
- QRS irréguliers (réponse ventriculaire dépend du degré de conduction AV)
Est-ce que les ondes F (créer par foyers ectopiques) arrivent tjrs à franchir le noeud AV ?
Non, le bloque certaines onde F. Celles qu’il laisse passer forme la réponse ventriculaire
Quels sont les dx différentiels de FA ?
- IM
- Embolie pulmo
- AVC
- Anémie
- Sepsis
- Pneumonie
Quelles sont les maladies associées à la FA ?
- CV (mx coro, cardiomyopathie, cardiopathie rhumatismales, HTA) –> 80%
- Pulmo (BPOC, EP, HTA pulmo)
- Maladies sytémiques (mx thyroidienne, DB)
- Intoxication alcool (holiday heart syndrome)
- Idiopathique (lone FA) –> 10%
Est-ce qu’un simple dx de FA = prévention secondaire ?
Non, doit avoir d’aitres FR
V/F une hyperT4 peut induire arythmie
V
Quels peuvent être les facteurs déclencheurs d’une FA ?
- Éternuements
- Alcool
- Repas copieux
*Souvent pas de facteurs
Quels sont les sx de FA ?
- Palpitations
- Dyspnée
- Fatigue
- ischémie/dlr poitrine
Plus rarement perte atrial kick: - Dim débit cardiaque
- HypoTA
- IC congestive
Quels sont les objectifs principaux en FA ?
- Prévenir AVC
- Réduire risque CV
- Améliorer sx et qualité de vie
- Prévenir complications (dysfonction VG, chutes)
À partir de quel âge devrions nous faire un dépistage opportuniste au moment des suivis médicaux pour la FA ?
IMPORTNAT
65 ans et +
Quels sont les FR modifiables de FA ?
IMPORTANT
- Alcool
- Tabac
- Activité physique moindre
- TA haute
- DB
- Obésité
- Apnée sommeil
V/F La prise en charge de certains FR peut réduire risque de récidive de FA et la charge de FA de façon inférieur à un antiarythmique
IMPORTANT
F, de façon parfois équivalente
Quels sont les facteurs de risques établis de FA (tous confondus)?
** IMP **
- Âge
- Masculin
- HTA
- IC avec FEVG réduit
- maladie valvulaires
- hyperT4
- Apnée sommeil
- Obésité
- Alcool
- Maladie cardiaque congénitale
Définir les différents types de FA suivants:
- Paroxystique
- Persistant
- Permanent
- FA valvulaire
- Paroxystique: > 30 sec mais se résous en < 7 jrs (peut être sx ou non, retour spontané en rythme sinusal)
- Persistant: > 7 jrs mais se résous en < 1 an
- Permanent: FA continue pour lequel on a décider de ne pas restaurer rythme sinusal (on fait contrôle de la réponse ventriculaire)
- FA valvulaire: FA avec valve mécanique ou sténose mitrale
Quels tests passer pour dx FA ?
- ECG: enregistre activité électrique du coeur live
- Holter: enregistre activité électrique du coeur sur > 48h
- Échocardiographie: voir fonctionnement des cavités et des valvules du coeur
- Échographie transoesophagienne (ETO): image précise des structures cardiaques
Quand est-il utile d’utiliser le Holter plutôt que l’ECG ?
Quand FA intermittente non détectée à l’ECG
V/F on peut détecter la FA avec une Apple watch
V mais pas vraiment utilisé pour dx
Quel sorte de dépistage est-il recommandé de faire en FA ?
Dépistage opportuniste, pas systématique
V/F L’exposition continue a des épisodes de FA entraine des changements structurels ce qui augmente l’importance de la FA qui devient de moins en moins réversible
V
Comment est fait une ETO ?
Sonde insérée dans oesophage derrière OG. Doit être fait à jeun avec anesthésiant.
Quelle est la technique la plus sensible et spécifique pour détecter thrombus ?
ETO
Sommes nous obliger d’anticoaguler x 3 sems pré cardioversion si on fait un ETO et qu’il y a absence de thrombus ?
Non, car ETO très sensible et spécifique, pas de risque de thrombus
Quelle autre procédure peut être faire si on ne veut pas cardioverser et qu’on pense qu’il peut y avoir malformation ?
fermeture de l’appendice auriculaire
Quelles sont les différences entre un CardioSTAT vs Holter ?
CardioSTAT:
- Moins encombrant, équivalent mais + cher
Qu’est ce qu’un flutter auriculaire ?
IMPORTANT
Rythme RAPIDE REGULIER (vs FA –> rythme rapide irrégulier)
V/F Il est plus difficile de faire une ablation de flutter que de FA
F, + facile ablation flutter
La fréquence ventriculaire d’un flutter est généralement ___ moindre que la fréquence auriculaire
moitier moindre
Quels sont les sx d’un flutter auriculaire ?
- Palpitations
- Asthénie (fatigue)
- intolérance à l’effort
- Dyspnée
- Présyncope
Est-ce qu’un flutter auriculaire se tx comme FA ?
Oui,
On peut contrôler la fréquence ventriculaire avec des rx, prévenir les thrombus avec anticoagulant, et faire une conversion en rythme sinusal avec rx
Comment déterminer la nécessité d’anticoaguler à long terme ?
- Regarder risque thromboembolique (CHADS-Vasc)
- Regarder risque de saignement (HAS-BLED, les seules CI absolues seraient hémorragie active ou saignement intra-cranien)
quelle est la différence entre le CHADS et le CHADS VASC?
CHADS-VASC a en plus les critères: femmes, MVAS/MCAS, âge de 65-74 ans
Dans quel contexte on donne pas un anticoagulant oral on donne plutôt un antiplaquettaire ?
Si pt FA a seulement comme FR maladie coro ou MAP
Quels sont les critères pour donner un anticoagulant oral en FA ?
- > 65 ans
ou - atcd AVC/ICT
ou - HTA
ou - IC
ou - DB
Quels sont les anticoagulants oraux de 1ere intention en FA non valvulaire ?
AOD
Cmb de temps on doit anticoaguler un pt avant et après cardioversion ?
3 sems pré et 4 sems post
V/F l’impact d’un saignement majeur > impact d’un AVC
F, inverse
V/F L’anticoagulation réduit le risque d’AVC de 66%
V
V/F Le risque de saignement majeur < risque AVC
V
Pk on préfère AOD au coumadin ?
- Autant efficace
- Moins saignement intra-cranien
- facile d’utilisation
Dans quelles conditions on devrait choisir coumadin au lieu AOD ?
IMP
Si CI AOD ou autre patho qui oriente vers coumadin:
- FA valvulaire (valve mécanique)
- Thrombus intra-ventriculaire
- Intrx médicamenteuse AOD
- IRC terminale (AOD ad 15 ml/min)
- certaines chx bariatriques
En hémodialyse on préfère quel AOD ?
Apixaban
Les AOD sont supérieurs au coumadin dans quel réduction du risque ?
Réduction du risque d’AVC hémorragique
Avec quel AOD il y a + de saignement GI ?
Dabigatran
Quels sont les 2 AOD qui auraient démontré une supériorités pour la réduction des AVC et embolies systémiques ?
Dabigatran dose 150mg et apixaban
Quel AOD fait le moins de saignements majeurs ?
Apixaban
Quel est le code de remboursement des AOD en FA non valvulaire ?
CV155
Avant automne 2017, quels étaient les critères de remboursement des AOD ?
Fallait avoir essayer coumadin et que soit pas capable de rester dans écart thérapeutique ou que le suivi était pas possible
Quelles sont les doses des AOD en FA non valvulaire ?
** à savoir**
Dabigatran:
- 150mg BID
- risque hémorragique élevé ou > 80 ans ou pd < 50kg ou ClCr 30-49: 110mg BID
Rivaro:
- 20mg DIE
- Si ClCr entre 15-49: 15mg DIE
Apixaban:
- 5mg BID
- Si 2 critères dans (>80ans, > 133 creat, < 60kg): 2,5mg BID
Edoxaban:
- 60mg DIE
- ClCr 30-49 ou pd < 60kg ou inh pgp (sauf amio et verapamil): 30mg DIE
Quel AOD les med ont tendance a prescrire lorsque CHADS très élevé ?
Rivaroxaban, car dans études +++ de pt qui avait un CHADS élevé avec ce rx
Comment optimiser la thérapie anticoagulante ?
- Avoir bonne poso
- Ajustement en IR
- Vérifier intrx
- Antidote dispo
- Surveillance thérapie
Comment faire la surveillance des AOD ?
- Adhésion (nb prise, avec ou sans nourriture)
- Tolérance (saignements)
- Labos (creat, Hb, hépatique de base et anuellement)
- Efficacité (thrombose vs AVC)
Dans quelles circonstances on doit faire des PV de creat plus souvent avec AOD ?
q6mois si ClCr 30-50
q3mois si ClCr < 30
Quels sont les 5 inducteurs puissants du 3A4 et Pg-p à savoir ?
- Carbamazepine
- Phénytoine
- Phenobarbital
- Primidone
- Rifampicine
Quels sont les 2 inhibiteurs puissants du 3A4 et Pg-p à savoir ?
- Antifongiques azolés
- Inhibiteurs protéases VIH
Quels sont les CI aux AOD ?
** IMP**
- Fa valvulaire
- Valve mécanique
- Thrombus ventriculaire
- Intrx 3A4, pgp
- IRC terminale
- Poids extreme >120kg (ad 150kg dans certains centres)
- Certaines chx bariatrique
Comment on fait la conversion d’un anticoagulant à un autre ?
- Coumadin –>AOD: débuter AOD lorsque INR < 2 ou 2,5
- AOD –> coumadin: debuter coumadin et cesser AOD seulement lorsque INR > 2
- Heparine –> AOD: debut AOD à l’arret heparine IV ou au moment de la prochaine dose de HFPM/fonda
- AOD –> heparine: debuter heparine au moment de la prochaine dose prévue
Comment on détermine quand on doit cesser AOD lors d’une intervention chirurgicale ?
Selon degré de risque hemorragique de l’intervention
Dans quelles conditions on est pas obligé de donner un anticoagulant pré cardioversion ?
- Si ETO exclu un thombus auriculaire gauche
- Si FA très récente (pas le temps de faire un thombus)
Dans quel contexte on pourrait voir un pt FA avec triple thérapie ?
Pt FA qui fait événement cardiaque et pose de tuteur
Si triple thérapie quel anticoagulant on priorise ?
Clopidogrel, moins risque saignement
Si triple thérapie avec coumadin, que doit-on faire pour le suivi et la sécurité ?
- Viser INR dans bas intervalle (2,0-2,5)
- Prescrire IPP d’emblée
Quels sont les critères du score PACHA et a quoi sert-il ?
IMP
Déterminer le risque hémorragique pour savoir si triple thérapie ou non
Critères:
- Poids < 60kg
- Age > 75ans
- ClCr < 50
- Hemorragie recente ou anémie
- Atcd AVC
1 critère et + = risque élevé
Quelles sont les 2 stratégies de gestion de la FA ?
- Controle du rythme (maintien en rythme sinusal)
- Controle fréquence ventriculaire
Quels sont les buts des 2 stratégies ?
- Controle du rythme (maintien en rythme sinusal)
- Éviter récidives FA en donnant antiarythmiques - Controle fréquence ventriculaire
- Controle sx (BB ou BCC non DHP)
Quelle stratégie on privilégie chez un pt sx ?
Le controle du rythme (maintien en rythme sinusal)
Y a t-il un bénéfice à faire des ablations précoces au pt jeune avec FA récente ?
Oui, réduction AVC
Est-ce qu’on fait mourir plus de pt avec la stratégie de controle de la fréquence ventriculaire vs controle rythme ?
Non
Identifier moi 3 phénotypes de pts FA qu’on voit souvent
- jeune, HTA, obèse, FA paroxystique, symptomatique
- 65 ans, coronarien, IC, hospit pour surcharge, FA de novo ou récidive
- 80 ans, hospit pour pneumonie, FA asympto, oreillettes dilatées +++
Avec qu’elle stratégie on traiterait ces différents phénotypes ?
- jeune, HTA, obèse, FA paroxystique, symptomatique –> maintien en rythme sinusal, car pt sx
- 65 ans, coronarien, IC, hospit pour surcharge, FA de novo ou récidive –> maintien en rythme sinusal car sx de surcharge
- 80 ans, hospit pour pneumonie, FA asympto, oreillettes dilatées +++ –> réponse ventriculaire car pas de sx, risque de thrombus important
Comment prendre en charge la FA aigue ?
- Contrôle initial de la réponse ventriculaire (BB, BCC, amio IV)
- Diurétiques si surcharge (IC associé)
- Penser à la cardioversion vs risque embolique
- Recherche facteurs précipitants (hyperT4, sepsis)
Quels sont les 2 types de cardioversion ?
- électrique: choc synchronisé pour dépolariser toutes les cellules en mm temps
- chimique: donne un antiarythmique (flécainide, procainamide IV, vernakalant IV)
Est-ce qu’on doit anticoaguler même si on fait une cardioversion chimique et pk ?
IMP
Oui, avec les 2 types de cardioversion il y a un risque embolique aug x 4 sems.
Est-ce que la cardioversion à un taux de succès à 100% ?
Non, la FA peut ne jamais revenir comme elle peut revenir 1 sem plus tard
Pour quels pts il serait pertinent de donner un tx pill in the pocket ?
Jeune pt en FA paroxystique avec récidive de FA peu fréquente et symptomatique
Quels sont les rx utilisé pour le tx pill in the pocket ?
Classe 1C:
- Flécainide 300mg (>70kg) ou 200mg (<70kg)
- Propafenone 600mg (>70kg) ou 450mg (<70kg)
On voit + souvent flecainide car propafenone interagit avec 2D6 et a un effet bloquant Ca en +
Quels sont les avantages du tx pill in the pocket ?
- Pas de tx reg à long terme nécessaire (moins de co à prendre par le pt)
- Évite les visites à l’urgence
Quel est l’efficacité du tx pill in the pocket ?
57-68% de cardioversion en 3h
Comment prendre le tx pill in the pocket ?
Prendre agent bloquant noeud AV courte action 30 min avant classe 1C:
- Métoprolol 25mg
- Diltiazem 60mg
- Verapamil 80mg
Être au repos x 4h post prise classe 1C
Si non résolution FA après 6-8h, malaise ou FC s’accélère –> urgence, ne pas doubler la dose
Quels sont les E2 du tx pill in the pocket ?
- Bradycardie
- HypoTA
- Arythmie ventriculaire
Le tx pill in the pocket peut être pris cmb de fois par jour ?
1 seule fois en 24h
Quels sont les lignes de tx pour le maintien en rythme sinusal ?
IMP
Quels rx on peut utiliser en contexte aigu d’urgence pour faire le contrôle du rythme ?
- Classe 1A: procainamide IV
- Classe 1C: flecainide, propafenone PO
- Classe III: ibutilide, vernakalant, amiodarone IV
Quels rx est le + rapide en contexte aigu d’urgence pour cardioverser ?
Vernakalant (12-30 min)
Quelles sont les caractéristiques générales des antiarythmiques de classe 1C ?
- Combos requis avec bloqueur noeud AV (BB ou BB nn DHP)
- CI: ATCD MCAS (angine, IM pontage) ou IC
- Prudence si IRC, cirrhose ou intrx 2D6
Pk on doit donner un bloqueur noeud AV avec un classe 1C ?
Car sinon ralentissement de la conduction qui peut engendrer un flutter drogué (conduction 1:1 = risque hémodynamique +++)
Si oreillette bas à 200, avec flutter 1:1, ventricule va battre à 200
Quel est le suivi/conseil à faire avec flecainide et propafenone?
Flecainide:
- index thérapeutique étroit
- signes toxicité: DEG, paresthésies, troubles visuels, No
Mentionner au conseil que si pt se sent différent dans les prochaines sems d’aviser PH !! (signes de toxicité peu spécifiques)
Propafenone:
- TID
- Faible effet BB (potentialisé par inh 2D6)
Quels sont les facteurs précipitants d’une toxicité au flecainide ?
IR, IH, inh 2D6
Quel est le suivi/conseil à faire avec sotalol?
- Bilan de base: K, Mg, Fcn rénale, ECG pour Qt
- Suivi: ECG de contrôle
- Éviter si FEVG <40%
- Bloque les canaux K, donc risque allongement Qt à prédominance FC lente
- Accumulation en IR
- Prudence si FR allongement QT (ajout diurétique thiazidique)
Quel est le suivi/conseil à faire avec Amiodarone?
- Le meilleur antiarythmique mais le + toxique
- T1/2 60-140jrs = +++ long
- Vd: 66L/kg = +++ grand
- On donne une dose de charge pour effet + rapide (10g total sur une courte période)
- Dose maintien usuelle: 200mg/jr
Ne jamais garder haute dose long terme, une fois qu’on a atteint 10g total on redescend à 200mg/jr
-Suivi: TSH, bilan hépatique après 2mois puis q6mois, rx poumon et rdv optométriste annuel
Quels sont les E2 de l’amiodarone ?
- Bradycardie
- Allongement Qt
- Aug enzymes hépatiques
- Hypo ou hyperT4
- Toxicité pulmo (BOOP)
- Dermato (photosensibilité, décoloration peau bleu, alopécie)
- SNC (tremblements, neuropathies)
- Opthalmo
Quels sont les conseils principaux à dire lors d’un premier conseil d’amiodarone ?
- Rx le + efficace
- Photosensibilité (mettre crème solaire)
- En mangeant
- Pv suivi hépatique et TSH
Quels sont les lignes de tx pour le contrôle de la réponse ventriculaire ?
Quelle est la FC cible lors du contrôle de la réponse ventriculaire ?
FC <100
Quelles sont les caractéristiques de tx utilisés dans la réponse ventriculaire ?
BB:
- Meilleur en ischémie myocardique
- E2: fatigue, dysfonction érectile, dim capacité effort
- Précautions: CI asthme ou raynaud sévère
BCC nn DHP:
- Éviter en IC FE <40% (inotrope -)
- E2: OMI (dilti), constipation (verap)
- Intrx 3A4, pgp
Digoxine:
- Effet vagotonique (inefficace à l’effort ou en sepsis)
- Utilité limitée, agent de 2e intention lrosque BB ou BCC inadéquat
- Sx toxicité: HyperK, No, DEG, troubles visuels, changement ECG
Quelles sont les situations qui augmentent le risque de toxicité de la digoxine ?
- IR
- Intrx inh pgp
- HypoK
- Dose de départ inappropriée
0,0625mg DIE pt + frêle
0,125mg DIE
On fait le suivi de la digoxinémie quand?
> 8h post dose
V/F dans les études il y a une aug de la mortalité avec la digoxine ?
V
Qu’est que l’ablation de la FA ?
Procédure sous anesthésie où on brûle les foyer ectopiques. Améliore la qualité de vie
Quels sont les 2 types d’ablation ?
Par la chaleur (radiofréquence) ou par le froid (cryoablation)
Combien de temps on anticoagule post ablation?
8 sems
Chez qui on fait une ablation ?
Pts sx chez qui rien d’autre n’a fonctionné. De plus en plus on le fait tôt chez les jeunes pt sx pour éviter les rx chronique
Est-ce qu’il existe seulement l’ablation des foyer ectopique dans les veines pulmo ?
Nn, ablation du noeud AV aussi possible, mais on doit installer un pacemaker sinon plus de conduction entre oreillettes et ventricules
Que fait-on avec une FA post chirurgie cardiaque ?
anticoagulant x 3 mois (FR transitoire)
Est-ce que je peux donner AOD si bioprothèse aortique ?
Oui
Est-ce que je peux donner AOD si bioprothèse mitrale ?
Oui après 3 mois de coumadin
Quel tx donner si prothèse mécanique ?
Quel tx donner si bioprothèse ?
