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Examen - Médicaments du sang II > Pharmacothérapie des TEV > Flashcards

Pharmacothérapie des TEV Flashcards

1
Q

Quels sont les 3 mécanismes nécessaires pour atteindre l’hémostase ?

A
  1. Spasme vasculaire
  2. Formation d’un clou plaquettaire (ANTIPLAQUETTAIRES)
  3. Coagulation (ANTICOAGULANTS)
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Q

Parmi les facteurs suivants, lequel n’est pas un facteur de risque de TEV ?

a. Alitement prolongé
b. Obésité
c. Grossesse
d. Chirurgie récente
e. Chimiothérapie
f. Hormonothérapie
g. Thrombophilie
h. Tabagisme
i. Cancer
j. Aucune de ces réponses

A

j. Aucune de ces réponses

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3
Q

De quelle façon le tabagisme et l’hormonothérapie augmentent-ils le risque de TEV ?

A

Hypercoagulabilité du sang

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4
Q

De quelle façon l’alitement prolongé et la grossesse augmentent-ils le risque de TEV ?

A

Stase veineuse

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5
Q

En cas de TVP distale isolée non-étendue, devons-nous donner un anticoagulant ?

A

Non ! Seulement si extension proximale

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6
Q

Parmi les énoncés suivants, lequel n’est pas un objectif de traitement de la TEV ?

a. Prévenir l’embolie pulmonaire
b. Prévenir l’extension du thrombus
c. Prévenir le syndrome post-phlébitique
d. Réduire la morbidité associées aux complications des TEV
e. Déloger la thrombolyse naturelle afin d’obtenir une meilleure efficacité

A

e (en fait on souhaite favoriser la thrombolyse naturelle considérant que les anticoagulants n’ont aucune action thrombolytique directe)

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7
Q

En combien de temps visons-nous une anticoagulation optimale dans le traitement de TEV en phase aigüe ?

A

Moins de 24 heures

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8
Q

Nomme les 3 “procédures” de traitement en phase aigüe des TEV.

A
  1. Warfarine avec HFPM pour au moins 5 jours avec RNI plus que 2.0 pendant 24-48h
  2. HFPM, Xarelto ou Eliquis en monothérapie
  3. HFPM pour 5-10 jours au début puis passage au Pradaxa ou Lixiana.
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9
Q

Vrai ou Faux. Le Fondaparinux est un anticoagulant de type “héparine”.

A

Vrai

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10
Q

Quelle est la place de la thrombolyse locale dans le traitement aigüe des TEV ?

A

Seulement en cas de TVP extensive. Cependant, elle est non-recommandé par rapport à l’anticoagulothérapie seule.

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11
Q

Quelle est la place de la thrombolyse systémique dans le traitement aigüe des TEV ?

A

On l’utilise dans 2 situations :

  • EP avec hypotension avec un faible risque de saignement (TAS inférieur à 90 mmHg, baisse de 40 mmHg par rapport à la base, usage de vasopresseur)
  • EP sans hypotension avec un faible risque de saignement mais qui se détériore sous anticoagulants (défaillance cardiaque droite, augmentation des bio marqueurs comme la troponine, BNP).
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12
Q

Nomme 2 conditions justifiant une diminution de la dose de Pradaxa à 110 mg BID (dose usuelle : 150 mg BID).

A
  1. Plus de 80 ans

2. Facteurs de risque d’hémorragie

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13
Q

QSJ : Anticoagulant pouvant être utilisé en monothérapie à une posologie de 10 mg BID pour 7 jours, puis 5 mg BID ensuite.

A

Apixaban (Eliquis)

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14
Q

Parmi les énoncés suivants, lequel ou lesquels sont vrais ?

a. Toute personne qui présente une TVP proximale doit recevoir une anticoagulothérapie.
b. Toute personne qui présente une EB doit recevoir une anticoagulothérapie.
c. Un AOD devrait être préféré à un antagoniste de la vitamine K chez les nouveaux utilisateurs d’un traitement anticoagulant oral sans été de santé particulier.
d. Le transfert à un AOD d’une personne traitée par AVK et dont le RNI est stable pourrait être considéré, à la suite d’une discussion éclairée sur les risques et bénéfices des AOD et selon ses valeurs et ses préférences.
e. En raison de la longue demi-vie des AOD, tous les patients traités à l’aide ce ces médicaments doivent être sensibilisés à l’importance d’une bonne observance thérapeutique, et ce, avant le début du traitement et lors des suivis.

A

a, b, c et d sont vrais

e : Courte demi-vie

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15
Q

Nomme 4 avantages à l’utilisation des AOD.

A
  1. Pas de monitoring au quotidien
  2. Posologie fixe
  3. Effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
  4. Moins de saignements intracrâniens
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16
Q

Nomme 5 inconvénients à l’utilisation des AOD.

A
  1. Pas d’antidote (sauf Pradaxa)
  2. Aucune mesure de l’efficacité standardisée
  3. Perte d’efficacité rapide si oubli
  4. Coût
  5. C-I en IR
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17
Q

Dites quel AOD sont indiqués pour les indications suivantes :

a. FA
b. TVP
c. EP
d. Arthroplastie de la hanche et du genou
e. Prévention des récidives de TEV

A

a. Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa
b. Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa
c. Xarelto, Eliquis, Lixiana, Pradaxa
d. Xarelto, Eliquis, Pradaxa
e. Eliquis

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18
Q

Quel AOD n’est pas couvert par la RAMQ ?

A

Dabigatran (Pradaxa)

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19
Q

Quel AOD est contre-indiqué à un ClCr inférieure à 30 ml/min ?

A

Dabigatran (Pradaxa)

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20
Q

Quel dose de Xarelto n’est pas couverte par la RAMQ ?

A

10 mg

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21
Q

Quel AOD doit, si un traitement à long terme est envisagé, voir sa dose réduire à 2,5 mg BID après une période initiale de 6 mois ?

A

Apixaban (Eliquis)

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22
Q

Parmi les médicaments suivants, lequel est le plus sécuritaire en IR ?

a. Dabigatran (Pradaxa)
b. Rivaroxaban (Xarelto)
c. Apixaban (Eliquis)
d. Warfarine (Coumadin)

A

d. Warfarine (Coumadin)

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23
Q

Vrai ou Faux. La Warfarine (Coumadin) doit être débuté en concomitance avec un traitement par anticoagulant parentéral ou entéral qui sera interrompu après l’obtention d’un RNI supérieur à 2 pendant 2 jours consécutifs.

A

Faux. Parentéral seulement

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24
Q

CLP : Le traitement d’une TEV doit être poursuivi pendant une durée minimale de _________ mois.

A

3

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25
Q

Un traitement anticoagulant prolongé pendant une période de plus de 3 mois devrait être considéré dans 3 conditions. Lesquelles ?

A
  1. TVP proximale (exuclant les veines du mollet) ou d’EP non-provoqués
  2. Cancer actif
  3. Syndrome des antiphospholipides
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26
Q

CLP : Il faut noter que l’_____________ (1) n’est pas aussi efficace que les AOD pour la ____________ (2) de la TEV.

A
  1. Aspirine

2. Prévention

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27
Q

Parmi les éléments suivants, lequel ou lesquels ne sont pas des contre-indications à l’usage d’un AOD ?

a. Grossesse
b. Pontage gastrique
c. Allaitement
d. Insuffisance hépatique
e. Cancer actif
f. Prothèse valvulaire mécanique

A

e et f (+/-, car si IH légère, précaution, si IH sévère, contre-indication)

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28
Q

Quelle est la durée de traitement recommandé chez un patient étant à son premier épisode de TVP proximale ou d’EP idiopathique ?

A

Cela dépend de son risque de saignement.

Si le risque de saignement est faible à modéré, on traite à long terme.

Si le risque de saignement est élevé, on traite 3 mois.

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29
Q

À quel moment de la prise d’un anticoagulant le risque de saignement est-il le plus élevé ?

A

Dans les 3 premiers mois

30
Q

Pourquoi dit-on que le test de D-dimères à un plus grand impact dans la prévision des récidives de TEV chez les femmes que chez les hommes ?

A

Les 2 principaux facteurs pouvant prédire la récidive à une TEV, sont le sexe (HOMME) et le test de D-dimères (POSITIF : DOUBLE LE RISQUE)

Ainsi, comme les hommes ont déjà un risque de base de récidive en raison de leur sexe, le test de D-dimères à moins d’influence sur leur risque de récidive que les femmes.

31
Q

Bien que l’EB nécessite généralement un traitement, nomme une situation où une anticoagulation n’est pas recommandée.

A

En cas d’embolie pulmonaire sous-segmentaire (SI PAS DE TVP PROXIMALE ASSOCIÉE ET FAIBLE RISQUE DE TEV RÉCURENTE)

32
Q

Un patient sous AOD fait une récidive de TEV. Que faites-vous ?

A

Donner HFPM pour 1 mois minimum

33
Q

Un patient sous HFPM fait une récidive de TEV. Que faites-vous ?

A

Augmenter la dose de HFPM de 25 à 33%

34
Q

Quel est le seul AOD remboursé par la RAMQ dans le cas d’un traitement prolongé en prévention des récidives ?

A

Apixaban (Eliquis)

35
Q

Vrai ou Faux. Le Xarelto n’est jamais couvert par la RAMQ dans le traitement prolongé en prévention des récidives de TEV.

A

Faux. Le 20 mg est remboursé comme PATIENT D’EXCEPTION en cas d’EP traité à long terme

36
Q

CLP : Selon l’étude _____________ (1), les patients ayant une indication claire d’une anticoagulation à long terme devraient recevoir du Xarelto ______ (2) mg DIE.

A
  1. Einstein-Choice

2. 20

37
Q

Quelle est la place de l’ASA 80 mg DIE dans les traitements prolongés anticoagulants ?

A

En cas de TVP proximale ou EP idiopathique chez qui l’AOD ou le Coumadin sont cessés

38
Q
  1. Nomme 3 suivis à faire avec les AOD.

2. À quelle fréquence les faites-vous ?

A
    • Clairance
    • FSC (plaquettes, HB, Ht)
    • Bilan hépatique de base
  2. 1 fois par an minimum sauf la créatine aux 3-6 mois si IR ou prise de Pradaxa
39
Q

Vrai ou Faux. Le Coumadin est le deuxième choix de traitement chez les patients ayant un TEV et étant atteints d’n cancer.

A

Faux. AOD (ÉDOXABAN ++)

40
Q

CLP : Le Coumadin est absorbé _____________.

A

Rapidement

41
Q

À quoi est dû l’effet hypercoagulable du Coumadin dans les premiers jours ?

A

À l’inhibition de la protéine C

42
Q

CLP : L’effet anticoagulant de la Warfarine dépend principalement de l’effet sur le facteur ______.

A

II

43
Q

Quelle est la voie mineure de métabolisme du S-Warfarine ?

A

CYP3A4

44
Q

Quel type d’interaction pharmacocinétique est la plus important dans le débalancement de l’INR ?

A

Modification du métabolisme

45
Q

Nomme un médicament qui modifie le métabolisme des 2 isomères du Coumadin.

A

Amiodarone

46
Q

Quels sont les 2 AINS les plus sécuritaires avec le Coumadin ?

A
  1. Ibuprofène

2. Naproxène

47
Q

Après combien de temps suivant l’introduction d’un inhibiteur médicamenteux devons-nous faire un contrôle de l’INR ?

A

Cela dépend !

Pour un médicament inhibiteur qui atteint une concentration thérapeutique en moins de 24h, l’interaction avec le Coumadin débute en 1 à 2 jours. Il faut donc effectuer un contrôle du RNI 4-5 jours après le retrait ou l’ajout du médicament.

Pour un médicament inhibiteur possédant une longue demi-vie, il faut effectuer un INR jusqu’à 4 semaines après le retrait ou l’ajout du médicament inhibiteur.

48
Q

Après combien de temps suivant l’introduction d’un inducteur médiacamenteux devons-nous faire une contrôle de l’INR ?

A

Il faut effectuer un contrôle du RNI chaque semaine jusqu’à stabilisation. On atteint l’équilibre généralement en moins de 3 semaines.

49
Q

En général, lors d’interactions médicamenteuses, il n’y a pas de ligne de conduite précise pour anticiper une diminution ou une augmentation de la dose de Warfarine. Il y a cependant 3 exceptions. Quelles sont-elles ?

A
  1. Sulfaméthoxazole : Diminuer les doses de 25-30%
  2. Métronidazole : Diminuer les doses de 25-30%
  3. Amiodarone : Diminuer les doses de 30-50% (diminuer environ 10% par semaine pour 3-4 semaines)
50
Q

Dites de quelle façon les médicaments suivants peuvent interagir avec le Coumadin :

  1. Clarithromycine
  2. Fluconazole unidose
  3. Métronidazole
  4. Rifampicine
  5. Amiodarone
  6. Acétaminophène
  7. AINS
  8. Coxibs
  9. Tramadol
  10. Plavix
  11. Aspirine
  12. Phénytoïne
  13. Carbamazépine
  14. Fénofibrate
  15. Fluoxétine
  16. ISRS
  17. Quinolone
  18. Amiodarone
A
  1. Augmente INR
  2. Aucun effet (si plusieurs doses : augmente INR)
  3. Augmente INR
  4. Diminue INR
  5. Augmente INR
  6. Augmente INR (SI PLUS DE 2000 mg/jour)
  7. Augmente RISQUE DE SAIGNEMENT
  8. Augmente INR et RISQUE DE SAIGNEMENT
  9. Augmente INR et RISQUE DE SAIGNEMENT
  10. Augmente RISQUE DE SAIGNEMENT
  11. Augmente RISQUE DE SAIGNEMENT
  12. Augmente ou diminue INR
  13. Diminue INR
  14. Augmente INR
  15. Augmente INR et RISQUE DE SAIGNEMENT
  16. Augmente RISQUE DE SAIGNEMENT
  17. Augmente INR
  18. Augmente INR
51
Q

Comment devez-vous gérer une interaction Phénytoïne et Coumadin ?

A

Contrôler le RNI tous les 4 à 5 jours, jusqu’à la stabilisation.

52
Q

Dites l’impact des facteurs suivants sur l’INR :

a. Activité physique diminuée
b. Augmentation de l’apport en vitamine K
c. Consommation d’alcool
d. Arrêt du tabagisme
e. Insuffisance cardiaque avec congestion hépatique
f. Hyperthyroïdie
g. Fièvre
h. Diarrhée
i. Insuffisance hépatique

A

a. Augmentation de l’INR
b. Diminution de l’INR
c. Variation de l’INR
d. Augmentation de l’INR
e. Augmentation de l’INR
f. Augmentation de l’INR
g. Augmentation de l’INR
i. Augmentation de l’INR

53
Q

Parmi les éléments suivants, lesquels sont des contre-indications à l’usage de la Warfarine ?

a. Patients non supervisés en présence de sénilité, d’alcoolisme ou de psychose.
b. Patients qui manque de collaboration dans son traitement
c. Patient recevant une ponction lombaire
d. Menace d’avortement, d’éclampsie et de pré éclampsie
e. Allaitement
f. Tendance hémorragiques ou dyscrasies sanguines
g. Tendances hémorragiques associées à un ulcère en poussée évolutive ou à une hémorragie certaine.
h. Deuxième trimestre de la grossesse

A

a - b - c - d - f - g

E : Possible en allaitement
H : Premier trimestre et près de l’accouchement

54
Q

Nomme 3 interventions à effectuer chez une patiente enceinte recevant de l’HFPM.

A
  1. Ajuster la dose selon le poids qui augmente
    OU
  2. Monitorer l’activité AntiXa et ajuster la dose (1 fois par trimestre)
  3. Préférer une dose biquotidienne
55
Q

Combien de temps avant l’accouchement devons-nous cesser :

a. HFPM
b. HNF

A

a. Plus de 12 heures (24 heures au moins)
b. 6 heures

*Au besoin, utiliser la protamine

56
Q

En cas d’oubli de la prise de Warfarine, que doit faire le patient si :

a. Oublie constaté le jour même
b. Oublie constaté le lendemain

A

a. Prendre la dose prévue

b. Ne pas doubler la dose

57
Q

En cas de saignement sous Warfarine, il est recommandé de : _____________________

A

Faire une pression pendant au moins 10 minutes au site de saignement

58
Q

Quelle est la condition pour que le pharmacien puisse ajuster les doses de Coumadin selon la loi 41 ?

A

Avoir les cibles thérapeutiques et les limites ou contre-indications particulières

59
Q

CLP : Il est important de communiquer avec le médecin traitant lorsque l’INR est plus grande que __________ (1) et plus petit que __________ (2).

A
  1. 5.0

2. 1.7

60
Q

Nomme 6 principes d’ajustement de la Warfarine.

A
  1. Ne pas modifier la dose hebdomadaire de plus de 20%
  2. Parler en nombre de comprimés
  3. Utiliser une seule force de comprimé
  4. Fixer les jours vs “alternance”
  5. Dose la plus constante possible d’un jour à l’autre
  6. Éviter les quarts de comprimés si possible
61
Q

Un pharmacien reçoit le résultat d’INR d’un patient sous Coumadin. Il va dans son dossier patient pour analyser/évaluer 5 choses précises. Lesquelles ?

A
  1. Indication
  2. RNI visé
  3. Évaluation du risque de saignements vs thromboses
  4. Regarder les RNI antérieurs et les tendances
  5. Profil médicamenteux (et changements récents possibles)
62
Q

Quelle est l’étape la plus importante de l’ajustement du Coumadin ?

A

Questionnaire fait avec le patient

63
Q

Sur quoi se base la décision finale d’ajustement de la dose de Coumadin ? (2)

A
  1. Algorithme

2. Jugement clinique

64
Q

Vous souhaitez débuter du Coumadin chez un patient. Si tout se passe bien, à quelle fréquence procéderez-vous à la mesure de l’INR pour les prochaines semaines et les prochains mois ?

A

RNI tous les 2 à 3 jours jusqu’à l’atteint de l’écart thérapeutique, puis toutes les semaines pour 3 semaines, puis toutes les 2 semaines pour 2 semaines, puis toutes les 4 semaines.

65
Q

Quelle est la dose initiale de Warfarine ?

A

Entre 5 et 10 mg pour le jour 1 et 2 puis selon INR

Cependant, on vise une dose inférieure à 5 mg dans certaines conditions.

66
Q

Nomme 8 facteurs de vulnérabilité. l’anticoagulation à justifiant l’usage d’une dose initiale de Coumadin inférieure à 5 mg.

A
  1. Âge de plus de 60-65 ans
  2. Patient de petit poids
  3. RNI de base de plus de 1,2
  4. Insuffisance cardiaque
  5. Maladie hépatique
  6. Hypovitaminose K et prise d’ATB
  7. Interations médicamenteuses
  8. Anomalies des protéines C et S
67
Q

Dans quel cas considérons-nous l’usage de HFPM chez un patient prenant Coumadin ?

A

Lorsque l’INR est inférieur à 1,7 chez le patients porteur de valve mécanique, ayant eu une TVP ou EB ils a moins de 3 mois, qui ont une TVP ou EB récidivante (plus que 2 épisodes), FA avec sténose mitrale, ..

68
Q

a. Nomme 5 symptômes de saignements mineurs.
b. Parmi ces symptômes, lesquels nécessitent que vous diriger le patient sous Coumadin vers son médecin dans les jours suivants.
c. Pour les 3 autres symptômes, dans quel contexte dirigeriez-vous le patient vers son médecin ?

A

a.

  1. Épitstaxis
  2. Ecchymoses
  3. Saignements des gencives
  4. Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée
  5. Hématurie

b. Hémoptysie et Hématurie
c. Si les saignements sont persistants malgré RNI dans intervalle visé

69
Q

Vrai ou Faux. Le but de l’utilisation de la vitamine K chez les patients ayant un RNI supérieur à 5 est de faire diminuer le RNI entre 2 et 3 dans une période de 24h.

A

Faux. On veut le faire baisser en bas de 5,0 en 24h.

70
Q

Lorsqu’on donne de la vitamine K chez un patient sous Coumadin ayant un INR élevé, quand devons-nous faire le prochain contrôle de l’INR ?

A

Le lendemain de l’administration de vitamine K puis selon l’INR pour la suite.

71
Q

QSJ : Voie d’administration privilégiée pour l’administration de vitamine K.

A

Orale

72
Q

Pour quelle raison la voie IV n’est pas utilisée fréquemment pour administrer la vitamine K ?

A

Choc anaphylactique

Examen - Médicaments du sang II (6 decks)

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