Pedriatria Flashcards
Classificação antropométrica, na consulta de puericultura
Considerado normal curva de estatura:
Escores Z-2 e Z+2
Baixa estatura: -2 e -3
Muito baixa estatura: abaixo do escore Z-3
Única exceção a curva de IMC p idade e do pesado para estatura
Estatura normal:
A avaliação da idade óssea (10) está mais associada à estatura atual e futura do que à idade cronológica.
Sim!!
a baixa estatura é uma das queixas mais comuns do consultório pediátrico, sendo definida pela estatura para idade abaixo do escore Z - 2 ou do percentil 3 na curva da OMS. Diante dessa queixa devemos avaliar três fatores principais: a velocidade de crescimento (e se ela é compatível com o estadiamento puberal), a estatura-alvo do paciente (de acordo com a análise da altura dos pais, sendo importante também a avaliação da idade da menarca da mãe) e a idade óssea (radiografia de mão e punho esquerdos), o principal exame complementar utilizado na investigação de baixa estatura. Sabe-se que os centros de ossificação aparecem e progridem em uma sequência conhecida, podendo-se comparar a maturação esquelética com a idade cronológica. Um dos meios mais utilizados para o cálculo da idade óssea é a comparação dos centros de ossificação de mão e punho esquerdos com o padrão estabelecido para a idade pelo atlas de Greulich e Pyle. É normal encontrar uma diferença de até 2 anos em relação à idade cronológica (a mais ou a menos), sendo considerado alterado tudo o que está além disso. Quanto mais atrasada a idade óssea em relação à cronológica, melhor o prognóstico estatural, já que isso indica que existe mais tempo para o crescimento longitudinal dos ossos. Sendo assim, é correto afirmar que a avaliação da idade óssea está mais associada à estatura futura e atual do que a idade cronológica.
O hormônio do crescimento (GH) para crianças
tem maior importância a partir de 2-3 anos de vida. É um hormônio produzido pela adeno-hipófise sob a regulação de duas substâncias hipotalâmicas: uma estimulatória da produção de GH (hormônio liberador de GH - GHRH) e outra inibitória da secreção do GH (somatostatina). Após ser secretado, o GH circula ligado a uma proteína de alta afinidade (GHBP) e é esse complexo GH-GHBP que é reconhecido pelo receptor de membrana das células-alvo, ativando o sistema janus kinase (JAK-STAT) que atua como fator de transcrição, induzindo à produção da IGF-1. Boa parte das ações do GH sobre o crescimento é mediada pela ação do IGF-1, produzido principalmente pelo fígado, que circula, em geral, sob a forma de um complexo trimérico ligado a uma proteína de ligação (IGFBP-3) e a unidade acidolábil (ALS). O IGF-1 estimula o crescimento da cartilagem de crescimento e de outros tecidos. Tanto o GH quanto os hormônios tireoidianos atuam diretamente nas cartilagens de crescimento, promovendo a proliferação e a diferenciação celular. O tratamento da baixa estatura com reposição de GH está indicado apenas em algumas situações clínicas: deficiência de GH, insuficiência renal crônica, síndrome de Turner, síndrome de Noonan, síndrome de Prader-Willi, restrição de crescimento intrauterino e baixa estatura idiopática. Antes de iniciar o tratamento, a velocidade de crescimento deve ser aferida para que possamos avaliar posteriormente se o ganho em centímetros/ano está dentro do esperado com a terapêutica. Após o início da reposição hormonal, espera-se que ocorra um retorno à trajetória de crescimento alvo do paciente com normalização do IGF-1. Efeitos adversos são mais raros em crianças do que em adultos (ocorrem em 3% das crianças e em 10% dos adultos). Dentre os efeitos adversos, temos a hipertensão intracraniana benigna (com cefaleia importante, mas que melhora com a interrupção e, em geral, sem recorrência com a reintrodução do tratamento em doses menores), retenção transitória de sódio (com consequente edema), intolerância à glicose e até alterações ósseas, como escorregamento da cabeça do fêmur e agravamento da escoliose (decorrentes do crescimento rápido; nesses casos, recomenda-se a suspensão do GH). Não existe risco de leucemia e tumores sólidos apenas pelo uso de GH em crianças sem fatores de risco para essas neoplasias.
Síndrome genética relacionada com baixa estatura
Diversas síndromes genéticas podem cursar com baixa estatura, como Síndrome de Noonan, Síndrome de Silver-Russell, Síndrome de Seckel, Síndrome de Bloom, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome de Turner e Síndrome de Down. Na Síndrome de Turner, a baixa estatura pode ser o único sinal clínico, a velocidade de crescimento em geral é normal até os 3 anos e, depois, declina associada ao retardo na puberdade, sendo a estatura média na vida adulta de 142 a 146 centímetros. Na Síndrome de Down, as crianças nascem um pouco menores (500 gramas e 2 a 3 centímetros menos) e o déficit de crescimento persiste na vida pós-natal, com atraso da maturação esquelética. Também apresentam estirão puberal tardio e menos intenso, com estatura final variando de 135 a 170 centímetros em homens e 127 a 158 centímetros em mulheres.
Síndrome genética relacionada com alta estatura
-A síndrome de Marfan é uma doença autossômica dominante decorrente de alerações no tecido conjuntivo, o que provoca anormalidades esqueléticas, oculares e cardiovasculares. Dentre os principais achados podemos citar: alta estatura, pectus carinatum ou excavatum, hiperestensibilidade articular, aneurisma aórtico e, prolapso valvar e subluxação ou luxação do cristalino.
-Já a síndrome de Sotos é uma doença rara, também autossômica dominante, que se caracteriza por crescimento excessivo na infância, dismorfias craniofaciais (face típica com região frontal proeminente - dolicocefalia) e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
Rotina de puericultura
1 ano: mínimo 7 consultas de rotina (1/2/4/6/9 e 12 mês)
2 ano: mínimo 2 consultas de rotina (18 e 24 mês)
3 ano: pode ser anual
O que fazer na anamnese na puericultura (6)
1- antecedentes pessoais da criança
2- desenvolvimento neuropsicomotor DNPM
3- antecedentes vacinais
4- história de formação da família
5- habitação
6- hábitos atuais da criança
Exame físico na primeira consulta
Crânio caudal
Primeiro exame na primeira semana de vida
Dados antropométricos
Quais medidas realizar nessa etapa de puericultura
-Peso
-Comprimento/altura
-Índice de massa corpórea (IMC)
-Perímetro cefálico
-Perímetro torácico (até os 3 anos de idade)
-Circunferência abdominal
As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem ser transpostas para as curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com os pais.
FC
Valores de referência
Aferição da pressão arterial
Puericultura
Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a pressão arterial (PA) seja aferida em crianças uma primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos.
Rastreamento para criptorquidia na puericultura
Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança deve ser encaminhada à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 6-12 meses entre os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da criança crescer mais rápido do que o cordão espermático e haver saída dos testículos da bolsa escrotal
Consulta de puericultura e os diagnósticos
6 diagnósticos
CEVADA
Como aferir comprimento do lactente?
E após 2 anos de idade?
Até dois anos: aferimos com lactente deitado com o estadiometro na horizontal, devendo-se manter a taste fixa na cabeça e haste móveis abaixo do pé.
A partir de 2 anos: aferir com criança em pé em frente a um estadiômetro vertical e pés unidos, calçar tocando na base do estadiometro e cabeça reta com a linha de visão paralela no chão
Síndrome disabortiva
Perda de: proteínas, gorduras e carboidratos
Acarretando prejuízo ao desenvolvimento da criança, além de queixa crônica por pelo menos 6 meses
Rastreamento inicial para síndromes disabsortivas
Avaliar: Peso, estatura e velocidade de crescimento adequados ou não para idade
Dosagem de alfa-1 antitripsina em fezes
pH fezes acima de 6= normal
Ausência de substâncias redutoras = normal
Pesquisa de gordura nas fezes, se negativo = normal
Sd disabsortivas, se todos os rasteiros iniciais para a síndrome for negativo, significa que??
Se restos alimentares em fezes e >3 evacuações dia + rastreio negativo para síndrome desabsortivas
Provavelmente será um distúrbio funcional
Sintomas da diarreia disfuncional
Fezes amolecidas
4 ou mais evacuações grandes e indolores dia
Fezes com restos alimentares não digeridos
Podem ter característica aquosa
Podendo dar falsa impressão de deficiência absortiva
Alterações comuns em esteatorreias
Fezes pálidas, aquosas, sem flatulência e com odor pútrido
Encefalite
quadro de inflamação do parênquima cerebral associado a alguns distúrbios neurológicos como alterações do estado mental, déficits neurológicos focais e/ou crises convulsivas. Costuma ser um quadro agudo, rapidamente progressivo, que pode se sobrepor a outras doenças.
Em avaliação com exames complementares, é comum cursar com alterações no líquor e na ressonância magnética de encéfalo. Os critérios utilizados para definir um quadro de encefalite, em geral, contemplam a presença de sinais de encefalopatia (> 24 horas, com alteração do status mental e/ou irritabilidade), sinais inflamatórios (febre, pleocitose em líquor, neuroimagem e EEG consistentes, sem outras causas) e alterações neurológicas (crises convulsivas, sinais focais, hiporreatividade, dentre outros).
Meningite
inflamação das meninges, afetando a pia-máter, a aracnoide e o espaço subaracnoideo.
Causas de encefalite em crianças
Encefalite é um quadro de inflamação do parênquima cerebral associado a alguns distúrbios neurológicos. São múltiplas as causas de encefalites em crianças, somando-se mais de 100 etiologias diferentes. Apesar disso, entre 50% e 70% dos casos ficam sem definição da causa. Em publicações mais recentes, o número de casos sem definição diagnóstica tende a ser mais baixo, caindo para cerca de 42%. Isto se deve à recente descrição e ao maior conhecimento dos casos de encefalite autoimunes, bem como melhora e maior disponibilidade dos métodos diagnósticos de identificação de agentes etiológicos, nos casos de encefalites infecciosas. Dentre as etiologias identificadas, a mais comum é a infecciosa e, nesse grupo, os vírus se destacam, sendo os mais relacionados a esse quadro os enterovírus (coxsackie A e B, echovírus, parechovírus, enterovírus 68 e 71 etc.), os herpesvírus (HSV1, HSV2), varicela zoster, Epstein-barr, citomegalovírus, bem como HIV, influenza, sarampo, caxumba, rubéola, dengue, entre outros. De todos os vírus o mais comum é herpesvírus simples, tipos 1 e 2, que se distribuem em todas as faixas etárias, sendo relativamente comuns em recém-nascidos. Os enterovírus também são frequentes e se comportam com certa sazonalidade, sendo mais encontrados no verão e no outono. Entre as bactérias, a depender da epidemiologia local, o Mycobacterium tuberculosis ganha importância. Na faixa etária pediátrica, o Mycoplasma pneumoniae pode levar a um quadro de encefalite mais frequentemente do que nos adultos.
Opções terapêuticas para encefalite
Existem diversas etiologias possíveis para os quadros de encefalite e a maior parte dos casos tem a causa não conhecida. Dentre as etiologias identificadas, a mais comum é a infecciosa e, nesse grupo, os vírus se destacam. Entre as etiologias não infecciosas, temos os quadros autoimunes e os imunomediados, sendo alguns exemplos a encefalite anti-NMDAr e a encefalomielite aguda disseminada (ADEM), respectivamente. A ADEM é um quadro imunomediado desmielinizante do SNC, que acomete mais comumente crianças de 5 a 8 anos, sendo mais rara em adultos. Ela pode se apresentar isoladamente, pode ter base autoimune (25% dos indivíduos com ADEM têm anticorpos anti-
MOG - myelin oligodendrocyte glycoprotein) ou pode vir em um contexto pós-infeccioso (mais raramente, pós-vacinal), com diversos espectros clínicos. O diagnóstico é firmado com a ressonância magnética. Uma das principais causas de encefalite autoimune, na atualidade, é a encefalite anti-
NMDAR (Anti-N-methyl-D-aspartate receptor). Nas primeiras descrições desse quadro, foi percebida uma correlação do quadro com tumores ovarianos (teratoma) em mulheres jovens. Na criança, essa característica paraneoplásica não é tão clara. O quadro típico apresenta alterações psiquiátricas, convulsões, alterações motoras, perda de memória e mutismo. Quadros autoimunes ou imunomediados podem ser manejados com o uso de corticoide, imunoglobulina ou plasmaférese, mas não podemos dizer que todos os casos de encefalite são imunomediados e respondem a essas medicações.
Critérios diagnóstico encefalite
1 maior e 2 menores = possibilidade
1 maior e 3 menores= provável ou confirmado
Quais são?
- critério maior, obrigatório, é justamente a presença de alteração do estado mental com rebaixamento do nível de consciência, letargia ou distúrbio de personalidade com duração superior a 24 horas sem causa identificada.
- critérios menores:
- febre documentada maior que 38º nas últimas 72h antes ou após a apresentação;
- Convulsões generalizadas ou parciais não totalmente atribuídas a um distúrbio convulsivo preexistente;
- novo início de achados neurológicos focais;
- contagem de leucócitos no LCR igual ou maior que 5/mm
- anormalidade do parênquima cerebral à neuroimagem, sugestiva de encefalite nova
- anormalidade na eletroencefalografia compatível com encefalite e não atribuível a outra coisa
Prognóstico encefalite
Quanto ao prognóstico, sabe-se que as encefalites têm alta morbimortalidade. A mortalidade global é em torno de 10%. Aproximadamente, metade dos pacientes cursa com déficits a curto prazo (como transtorno do déficit de atenção com hiperatividade) e até 20% dos pacientes evoluem com sequelas graves. A recuperação é lenta, podendo levar de 6 a 12 meses. O acompanhamento deve ser multiprofissional, a depender das sequelas do indivíduo. Diminuição do nível de consciência na admissão, bem como mal epiléptico refratário, admissão em UTI, sinais neurológicos focais, extremos de idade, imunossupressão, alterações na neuroimagem e atraso no início da terapia parecem se correlacionar com piores desfechos.
Manejo encefalite. Urgência e emergência
Realizar estabilização clínica e hemodinâmica. Realizados os cuidados de suporte iniciais (via aérea pérvia, monitorização, oxigenioterapia/suporte ventilatório, controle da convulsão e hidratação endovenosa, se necessário), deve-se iniciar a investigação complementar e tratamento empírico.
Classicamente, isso contempla a introdução de antibioticoterapia (cobertura empírica de agentes de sistema nervoso central). As cefalosporinas de 3ª geração normalmente são as drogas de escolha, associadas ao aciclovir (cobertura empírica de herpes simples vírus). Caso seja fechado o diagnóstico de herpesvírus simples o tratamento deve ser descalonado com a manutenção do aciclovir por 14 a 21 dias.
O Programa Nacional de Triagem Neonatal tem em seu escopo 7 doenças
fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase e toxoplasmose congênita.
