Pediatric fractures Flashcards
SH typ 1
SH typ 1 är en fraktur rakt igenom hela tillväxtzonen. Prognosen är i allmänhet god och viss ad latus-felställning kan accepteras utan risk för framtida tillväxtstörningar.
Ett problem är att typ 1-frakturer kan misstolkas som ledluxation hos småbarn där fyskärnan inte är förbenad. Ultraljud eller artrografi ger rätt diagnos, liksom röntgen efter någon vecka, då kallus syns. Reponeras frakturen spontant syns den inte på röntgen och kan då misstolkas som ledinstabilitet.
SH typ 2
SH typ 2 går inte genom hela tillväxtzonen, utan sliter med sig ett metafysärt fragment av större eller mindre storlek. Röntgendiagnostiken är därför lättare.
Prognosen för fortsatt tillväxt är god och viss ad latus kan accepteras. Oftast räcker det med sluten reposition och gips men vid påtaglig instabilitet kan intern fixation övervägas (stift/skruvar i metafysen eller tunt stift genom fysen kan accepteras, men undvik skruvar genom fysen).
SH typ 3
SH typ 3 går genom en del av tillväxtzonen och sedan ut genom epifysen och är alltså intraartikulär.
Felställningar ger här ledinkongruens och vi accepterar endast minimala felställningar, upp till 2 mm diastas. Kan oftast reponeras slutet. Komprimera med frakturhållartång och skruvfixation i epifysen. Viktigt att undvika att skada fysen!
SH typ 4
SH typ 4 skär genom metafys, fys samt epifys och är följaktligen intraartikulär.
Eftersom vi vill undvika ledytehak och samtidigt ha fysen i ett plan för att undvika bromsande benbrygga krävs här exakt reposition. Oftast får detta göras öppet.
Fixationen får inte skada tillväxtzonen. Lämplig fixation är skruv i metafys och/ eller i epifysen parallellt med fysen.
SH typ 5
SH typ 5 orsakas vanligen av axiellt våld mot tillväxtzonen. Frakturen syns inte på röntgen, men ger senare tillväxtstörning. Även om skadan troligen kan diagnostiseras med MR, har vi ingen säker behandling.
SH typ 6
SH typ 6 finns inte med i Salter & Harris ursprungliga beskrivning, utan
har lagts till senare.
Vid den här typen rör det sig om en öppen mjudelsskada där tillväxtzonen skadats i periferin. Risken för tillväxtstörning är mycket stor.
Distal radiusfyseolys
Oftast SH 2 med metafysärt fragment av varierande storlek. Ju större, desto instabilare.
0,5-1 cm ad latus kan accepteras liksom en inte obetydlig vinkelfelställning (15-20 grader). Hos barn med fortsatt betydande tillväxt kan upp till 30 grader accepteras.
Lätta att reponera med lätt longitudinellt drag och press av fragmentet volart. 5 ml lokalanestetika i frakturhämatomet brukar ge fullständig smärtfrihet.
Frakturen är oftast stabil efter reposition och fixeras med cirkulärt underarmsgips alternativt dorsal skena. Om påtaglig instabilitet kan stiftning övervägas med 1,6 mm AO-stift, som får dras genom fysen, alternativt om stort metafysärt fragment fixation av detta. Försök inte att rereponera efter 5–7 dagar, då detta ökar risken för skador på fysen.
Postoperativ röntgen och röntgenkontroll efter 3–5 dagar.
Gipstid 3-4 v, men man kan gärna skydda armen vid ”våldsammare” aktiviteter med avtagbar skena under ytterligare 1–2 v.
Relativt ovanligt med tillväxtstörningar.
Distal metafysär radiusfraktur
Vanligaste typen och allt från odislocerade infraktioner till helt avhoppade frakturer förekommer.
barnfraktur3.jpg
Acceptabelt frakturläge är något kontroversiellt. Genom fortsatt tillväxt sker en korrektion av dorsal-/volarbockning med ett par grader per år, medan radial-/ulnarbockning korrigeras betydligt sämre.
Ju mer proximalt frakturen sitter desto mer kommer den att synas p g a att korrigeringen framförallt sker i fysen, även om viss remodellering även sker på frakturnivå genom nedbrytning av konvexiteten och utfyllnad av konkaviteten.
Om infraktion med ena kortikalis intakt, kan frakturen anses som stabil, och behöver då inte röntgenkontrolleras. Gipsskena som kan avvecklas hemma efter 3 v utan läkarkontakt.
Om felställningen är oacceptabel (>25 grader) görs reposition, oftast i narkos, men om stabila barn och föräldrar kan lokalbedövning och/eller lustgas övervägas.
Kontrollröntgen förslagsvis 12 dagar efter reposition, då felställning kan öka efter första veckan.
Gipstid 3-5 v, ju mer proximal desto längre tid. Man kan gärna skydda armen vid ”våldsammare” aktiviteter med avtagbar skena under ytterligare 1–2 veckor.
DIAFYSÄRA RADIUS-ULNAFRAKTURER
Stabil fraktur
Hos mindre barn är periostet starkt och brukar förhindra att benändarna ”hoppar av”.
Remodelleringen på denna nivå är betydligt sämre och felställningar kan påverka pronation och supination, varför mindre felställningar skall accepteras (< 10-15 grader).
Sluten reposition i narkos.
Helarmsgips, som efter 3 veckor kan kortas ner till underarmsgips, som behålls i ytterligare 3 veckor. För att minska antalet sjukhusbesök kan man överväga att lägga mjuk gips från armbågen och proximalt då denna del kan avlägsas i hemmet. Vid cirkulärt förband måste man vara observant på cirkulationspåverkan / kompartmentsyndrom.
Röntgenkontroll efter 12-14 dagar och vid behov rereposition. Om oacceptabelt läge vid kontrollröntgen kan det vara klokt att TEN-spika frakturen. Ny röntgenkontroll efter gipstiden och om god kallus räcker det att skydda armen under ytterligare några veckor med skena under ”våldsammare” aktiviteter.
Risk finns för refraktur och kontaktidrott eller liknande bör undvikas under sammanlagt 3 månader.
Instabil fraktur
Vid avhoppade och instabila frakturer, speciellt på lite äldre barn, bör fixation med flexibla intramedullära stift övervägas. (Hackethal, Nancy- eller TEN-spikar)
Prylhål dorsalt i distala radius proximalt om fysen där stiftet införes. Reponera frakturen och försök få stiftet över frakturen. Om omöjligt får man öppna över frakturen och öppet reponera och det brukar då inte vara några problem att få över stiftet. Därefter fixeras ulna med stift från prylhål i proximala ulna.
Testa pronation och supination och fixera armen i neutralläge.
Underarmsgips under ett par veckor och därefter fri rörlighet om osteosyntesen känns stabil.
Läkningen tar lång tid.
MONTEGGIAFRAKTUR
Isolerad ulnafraktur med dislokation av caput radii
Normal
barnfraktur5.jpg
Monteggia
Images
Vid alla isolerade underarmsfrakturer, och definitivt vid ulnafrakturer, skall röntgen innefatta en rak armbågssida, där caput radiis läge i förhållande till humerus kan bedömas. Radius förlängning skall gå igenom centrum på radialakondylen.
Vid reposition av ulnafrakturen faller oftast caput snällt på plats. Faller caput radii, mot förmodan, inte på plats måste den reponeras öppet och eventuell ligamentplastik utföras.
Oftast räcker det med sluten reposition, men kan inte ulna reponeras och behållas i reponerat läge, kan flexibla märgspikar få användas.
Helarmsgips 3 v och underarmsgips 3 v.
Röntgenkontroll postoperativt 1 v och 2 v för att kontrollera att caput ligger på plats och läkningskontroll av frakturen i samband med avgipsning.
CAPUT RADII-FRAKTURER
Fall på sträckt arm.
Svullen armbåge och ömhet över capitulum.
Röntgen ger diagnos.
30 graders felställning kan accepteras.
Gipsskena i 2 veckor.
Om felställningen överstiger 30 grader i första hand sluten reposition i narkos. Med extenderad arm pressa i varus och försök att med tummen reponera capitulum. Går inte detta kan man med perkutant stift försöka lyfta frakturen på plats. Flexibel märgspik införd från distala radius kan användas för reposition och fixation. I undantagsfall kan öppen reposition och stiftning vara nödvändigt.
ARMBÅGSLUXATION
Fall mot flekterad armbåge.
Luxationen oftast bakåt.
Kontrollera distalstatus, då kärl-nervskador förekommer.
Temporär fixation av armbågen och därefter röntgen.
Luxationen kan nästan alltid reponeras slutet. Greppa distala humerus, placera tummarna under olecranon och pressa i distal riktning varpå armbågen lätt reponeras.
Gipstid skall hållas kort, 1 till 2 veckor.
Frakturer av capitulum radii och ulnara humerusepikondylen är relativt vanliga och dessa skador måste åtgärdas.
SUPRAKONDYLÄR HUMERUSFRAKTUR
Vanlig barnfraktur upp till ca 10 års ålder.
Orsakas vanligen av fall på utsträckt arm.
Ca 95 % är av extensionstyp, d v s med dorsal dislokation av det distala fragmentet av varierande grad. Kondylpartiet är normalt ventralbockat ca 30 grader och det kan därför vara klokt att ta en jämförande bild på den friska armbågen vid tveksamheter.
Distalstatus skall alltid undersökas akut.
Frakturen var tidigare ökänd för cirkulationskomplikationer av typ compartment-syndrom/Volkmann-kontraktur, men sedan man började med stiftning är detta ovanligt. Vad gäller cirkulationen är god perifer cirkulation viktigare än palpabla pulsar. Nervskador förekommer men är oftast av traktionstyp med god prognos och full restitution efter 1–3 månader.
Typ 1
Odislocerad.
Gips med armen flekterad 90 grader i 3 v.
Typ 2
Enbart dorsalbockad (jämförande bild friska armbågen).
Tänk på att radialakondylen är framåtbockad ca 30 grader och att en förlängning av främre kortikaliskanten går genom centrum på radialakondylen.
Ombyggnadspotentialen i distala humerus är begränsad och någon större korrigering skall inte påräknas. 20 graders dorsalbockning innebär att patienten kommer att förlora 20 grader flektion och istället få ungefär lika mycket översträckning.
Överstiger dorsalbockningen 20-25 grader bör reposition övervägas. Detta bör göras i narkos då det oftast kan vara svårt att reponera.
Visar frakturen tendens att vilja bocka sig bakåt är det klokt att fixera med stift.
Gipstid 3 v och om stiftad dras stiften samtidigt.
Typ 3
Totalt avhoppad.
Images
Risk för kärl- och nervskador relativt stor. Om cirkulationspåverkan, snabbt till operation och restitueras inte cirkulationen efter reposition, kontakta kärlkirurg!
Smärtlindring och fixation av frakturen i befintligt läge (oftast helt extenderad arm) innan röntgen.
Reposition i narkos med tillgång till röntgengenomlysning. Färska studier har visat att man, om cirkulationen är intakt, kan vänta med operation till påföljande dag.
Hjälp med mothåll av överarmen och lätt till måttligt drag i distal riktning. Med tumme bakom/dorsalt om det distala fragmentet och övriga fingrar ventralt lyfts det distala fragmentet på plats, samtidigt som armbågen flekteras. Kontrollera i genomlysning att fragmentet reponerats och om så är fallet flektera maximalt. Vid behov får repositionsmanövern upprepas.
Öppen reposition bör övervägas om man efter 3 försök inte får det distala fragmentet på plats.
Efter reposition fixeras armbågen i maximal flektion med elastoplast.
Armbågen steriltvättas och därefter borras från ulnara epikondylen ett perkutant Kirschnerstift (1,6 mm) in i 45 graders vinkel mot längdsaxeln och fixeras i motsatta kortikalis. Tänk på att nervus ulnaris går alldeles bakom epikondylen! Somliga förordar därför öppen stiftning på ulnarsidan. Ytterligare ett stift från radialsidan. Stiften lämnas utanför huden, bockas 90 grader och avnypes med någon cm fritt.
Ta bort elastoplasten och kontrollera rörligheten och frakturläge.
Palpera pulsar. Om inga pulsar, men god perifer cirkulation (rodnade fingertoppar, som vitnar på tryck samt god saturation och pulsationer med pulsoxymeter) är detta tillräckligt.
Fixera armbågen i 90 grader med gips och postoperativ röntgen.
Funktions- och röntgenkontroll efter 1 v.
Avgipsas efter 3 v och samtidigt dras stiften, vilket oftast kan göras på mottagningen med lätt sedering.
Om neurologisk påverkan kan man avvakta 2–3 månader, men om ingen restitution bör neurofysiologisk undersökning göras.
Rörelsekontroll 2-3 mån efter skadan. Kan ta lång tid innan full extension uppnås.
Kvarvarande vinkelfelställningar förekommer, oftast i varus. Brukar inte bli bättre. Senare korrigerande osteotomi kan bli aktuell.
ULNAR EPIKONDYLFRAKTUR
Ulnara epikondylen är ett muskel- och ledbandsfäste, som radiologiskt under uppväxten har en klar apofys.
Vid valgus våld och framförallt armbågsluxationer kan epikondylen slitas loss i apofysen och dislokationen kan vara betydande. Kan ligga inslagen i leden.
Operations indikationer och acceptabelt läge är omdiskuterade, och somliga författare uppger att man skall operera om dislokationen överstiger 2 mm, medan andra hävdar att upp till 1 cm är acceptabelt. Vår uppfattning är att barn som ställer stora krav på armbågsstabilitet, dvs sysslar med gymnastik, kastidrotter etc, bör opereras frikostigt, medan om man inte är idrottsaktiv kan upp till 1 cm felställning godtagas.
Konservativ behandling: Gips 3 veckor
Operativt: Öppen reposition och fixation av epikondylen med 2 st 1,6 mm stift, alternativt skruv eller smart nails. Stiften böjs och lämnas under huden, och får vid behov tas bort senare, men bör sitta minst 2 månader.
RADIAL KONDYLFRAKTUR
En inte helt ovanlig fraktur som uppkommer vid fall mot armbågen.
Röntenologiskt kan det vara svårt att förstå omfattningen av frakturen. Radiala kondylen anläggs som en separat kärna, som initialt är ganska liten. Frakturen är i många fall intraartikulär och har ett metafysärt fragment, som kan vara ganska litet. Följaktligen kan ett litet metafysärt fragment innebära att drygt halva armbågens ledyta är avlöst och oftast påtagligt instabil.
Det är alltså en Salter-Harris 4 fraktur, där exakt läge skall eftersträvas. Felställningen kan vara svår att bedöma på röntgen och även om det ser tämligen oskyldigt ut på röntgenbilder kan felställningen vara betydande.
Typ 1 är odislocerad och frakturen går inte igenom ledytan. Denna fraktur är tämligen stabil och kan gipsbehandlas i 3 veckor.
Eftersom den är svår att radiologiskt skilja från Typ 2 bör man röntgenkontrollera efter 3-4 dagar och 8-10 dagar.
Images
Typ 2 är minimalt dislocerad, men här går frakturen in i leden, vilket gör att den är instabil. Kan behandlas konservativt, men röntgenkontrolleras som Typ 1 och försämras läget skall den opereras med öppen eller sluten stiftning. En del väljer att stifta perkutant direkt, så slipper man upprepade kontroller. Gipstid 3 veckor. Om den stiftats perkutant kan stiften dras på mottagningen i samband med avgipsning. Har frakturen opererats öppet läggs stiften oftast under huden och kan då lämnas i 3–4 månader.
Images
Typ 3 är dislocerade, ofta mer än man tror då man tittar på röntgenbilder. Inte ovanligt att fragmentet ät roterat 180 grader.
Skall reponeras öppet genom radial incision och stiftas. Stiften lämnas under huden. Gipstid 3 veckor och stift avlägsnas vid behov efter 3–4 månader.
Images
