PED 4 - Neonatologia Flashcards
1
Q
Como classificar o recém-nascido pela idade gestacional?
A
- DUM/USG.
- Exame físico:
- Capurro^
- Mais adequado para pré-termo.
- <28 semanas: pré-termo extremo.
- 34-37 semanas: pré-termo tardio.
- 37-41s6d: termo.
- > =42 semanas: pós-termo.
^ Não é bom para crianças muito pequenas (não diferencia as menores <29 semanas).
2
Q
Como classificar o recém-nascido pelo peso ao nascimento?
A
- <2.500g: baixo peso.
- <1.500g: muito baixo peso.
- <1.000g: extremo baixo peso.
3
Q
Como classificar o recém-nascido pela pesoXidade gestacional?
A
- PIG: p90.
^ Macete: >37 semanas e <2Kg (p10) é PIG.
4
Q
Como classificar o recém-nascido com restrição do crescimento uterino?
A
- Simétrico: corpo e perímetro cefálico pequenos (“todo pequeno”; fatores intrínsecos ao feto, presentes desde o início da gestação).
- Assimétrico: corpo pequeno e perímetro cefálico preservados (fatores extrínsecos; 2º-3º trimestres; desnutrição materna, exacerbação de doença vascular).
5
Q
Qual a definição de infecção congênita?
A
- Infecção por via hematogênica transplacentária.
^ Diferente de infecção peri-natal (no momento peri-parto, contato com secreções maternas).
^^ A exceção é a pneumonia adquirida por via ascendente (corioamnionite/bolsa rota >18h) que pode ser chamada de pneumonia congênita.
6
Q
Quando suspeitar de infecção congênita (no RN assintomático é sintomático)?
A
- RN assintomático:
- Final da gravidez: transmissão MAIOR, mas a gravidade é MENOR.
- Suspeita com doença ou sorologia materna.
- RN sintomático:
- Quadro antenatal.
- Quadro inespecífico^ ou específico.
- Sequelas.
!!! Atenção:
- IgM no RN: infecção (IgM não passa a placenta).
- IgG no RN: pode ser materna (IgG passa a placenta).
^ Visceral (hepatomegalia); ocular (coriorretinite, catarata); neurológico (microcefalia/hidrocefalia); cutâneo; medular (medula óssea).
7
Q
Como é a clínica da sífilis precoce (<2 anos)?
A
- Sintomas inespecíficos: hematomegalia^, manifestação ocular…
- Rinite (sanguinolenta)^^.
- Placas mucosas.
- Condiloma plano^^^
- Lesões cutâneas^^^^:
- Pênfigo palmo-plantar (mais específico; exantema vesico-bolhoso).
- Lesões ósseas:
- Pseudoparalisia de Parrot^^^^^.
^ Pode ter icterícia por hemólise (aumento de BI) e pelo acometimento hepático (aumento de BD).
^^ No <3meses (SBA é no >3 meses). Destruição da cartilagem nasal.
^^^ Ddx com violência sexual (na sífilis tem alteração óssea também).
^^^^ Exantema máculo-papular é o mais comum. Essas lesões são muito contagiosas.
^^^^^ A inflamação na metáfise é muito dolorosa. Periostite (sinal do duplo contorno no Rx). “O RN parrou de mexer”. Sinal de Wimberger: desmineralização e destruição óssea da região medial proximal da metáfise da tíbia.
8
Q
Qual a clínica da sífilis tardia (>2 anos)?
A
- SEQUELAS!!!
- Nariz em sela (da rinite)
- Rágades (das placas mucosas)^.
- Fronte olímpica e tíbia em sabre (lesões ósseas).
- Alterações dentárias:
- Hutchingson^^.
- Molar em amora (mais de 4 cúspides).
^ Cicatriz funda onde eram as placas mucosas.
^^ Incivo central deformado, “talhado”.
9
Q
Como investigar a sífilis congênita?
A
- Na suspeita: VDRL periférico SEMPRE!!!
- Em alguns casos:
- Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose.
- Líquor: VDRL (+) OU células (>25) OU proteínas (>150).
- Rx ossos longos^.
- Quando vou aprofundar a avaliação:
- Avaliação auditiva/visual^^.
- Avaliação hepática/eletrólitos.
- Rx tórax.
^ Mesmo se assintomático.
^^ Coriorretinite.
10
Q
O que é considerado um tratamento adequado da gestante?
A
- Penicilina benzatina^.
- Adequado para a fase (doses e intervalo^^).
- Iniciado até 30 dias antes do parto.
- Avaliado o risco de reinfecção^^^.
- Queda de VDRL documentada (não pode aumentar).
^ Único que garante o tratamento fetal.
^^ Passou de 14 dias tem que reiniciar o esquema.
^^^ Mais amplo do que “tratamento do parceiro”.
11
Q
Qual a conduta com um RN cuja mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada para sífilis?
A
- Realizar TODOS os exames e tratar TODOS os casos.
- Líquor alterado^:
- Penicilina cristalina IV 10 dias^^
- Se não puncionar líquor -> considero como neurossífilis.
- Líquor normal e outra alteração:
- Penicilina cristalina IM 10 dias OU penicilina procaína IM 10 dias^^^.
- Assintomático e TODOS os exames normais e VDRL (-)^^^^:
- Penicilina benzatina: dose única^^^^^.
^ Posso começar com penicilina cristalina e se o líquor vier normal, troco por penicilina procaína.
^^ Única que garante nível treponemicida no SNC.
^^^ Escolha do MS porque pode ser feita ambulatorialmente.
^^^^ Não é VDRL < do que materno (isso só é levado em consideração quando a mãe foi adequadamente tratada).
^^^^^ MS não fala mais em garantir acompanhamento porque ele assume que todas as crianças serão acompanhadas (medo!).
12
Q
Qual a conduta com um RN cuja mãe foi adequadamente tratada para sífilis?
A
- VDRL no RN SEMPRE?
- VDRL >= materno em 2 diluições?
- SIM: demais exames e 10 dias de penicilina (c ou p)
- NÃO: olho o exame físico.
- Exame físico normal?
- SIM: acompanhamento.
- NÃO + VDRL reagente^: sífilis (10 dias de tratamento).
- NÃO + VDRL não reagente: buscar outras infecções.
^ Qualquer título.
13
Q
Como fazer o acompanhamento da criança com sífilis com mãe com sífilis?
A
- Teste não treponêmico (VDRL^^): 1, 3, 6, 12 e 18 meses.
- Declinar aos 3 meses, não reagente aos 6 meses.
- Líquor:
- 6/6 meses (quando havia alteração).
- Avaliação auditiva, visual e neurológica:
- 6/6 meses.
^ O testes treponêmicos não são indicados nos primeiros 18 meses (eles avaliam IgG).
^^ Avaliam IgG e IgM (permite avaliar atividade da doença).
14
Q
O que é considerado toxoplasmose congênita?
A
- Só é considerado infecção congênita quando a mulher adquire na gestação (a não ser que ela seja imunodeprimida).
15
Q
Como é feito o diagnóstico de toxoplasmose na gestante?
A
- IgM, IgG.
- IgM (permanece) reagente por muito tempo (mesmo que não haja mais parasitemia).
- 1º trimestre:
- IgM (-), IgG (+): infecção prévia, não preciso me preocupar.
- IgM (+), IgG (-)^ -> IgM (+), IgG (+): infecção durante a gravidez.
- IgM (+), IgG (+): pode ter sido contaminada até 12 meses antes.
- Índice de avidez de IgG:
- Alta avidez: infecção há mais de 3-4 meses^^.
^ Aguda, ainda nem deu tempo de produzir IgG (cuidado com falso-positivo).
^^ Porém, se a avidez for baixa, não posso afirmar que a infecção é aguda (às vezes ela demora mais de 3-4 meses para aumentar).
16
Q
Como é feito o tratamento para toxoplasmose na gestante?
A
- No momento do diagnóstico:
- Espiramicina^ + avaliar infecção fetal (USG/PCR líquido amniótico)^^.
- Se infecção fetal:
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico^^^ (apenas após o 1º trimestre).
^ Se concentra na placenta e tenta evitar a transmissão vertical (não trata o feto).
^^ Controverso, alguns serviços já tratam direto.
^^^ Forma ativa (porque há a inibição da diidrofolato redutase).
17
Q
Como é clínica da toxoplasmose do RN?
A
- Tríade de Sabin:
1) Coriorretinite
2) Hidrocefalia
3) Calcificações difusas^
^ “Na TOXO pega TODO o parênquima”.
18
Q
Como é feita a investigação da toxoplasmose congênita no RN?
A
- Sorologia.
- Neuroimagem +LCR.
- Fundoscopia.
^ A toxoplasmose entrou no teste do pezinho.
19
Q
Como é feito o tratamento da toxoplasmose no RN?
A
- Tratar TODOS os RN infectados^.
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico^^:
- Durante o 1º ano, para reduzir a parasitemia.
- Corticoide:
- Coriorretinite grave (ou em atividade)
- Proteína no líquor > 1g/dL (inflamação SNC)
^ Mesmo os assintomáticos (risco de sequela no futuro).
^^ Inibição da diidrofolato redutase.
20
Q
Como ocorre a transmissão congênita do citomegalovírus?
A
- Infecção materna aguda, reinfecção ou reativação^^.
^ Família dos herpes vírus.
^^ Por isso não importa a sorologia no 1º trimestre.
21
Q
Qual a clínica da citomegalovirose congênita?
A
- Microcefalia
- Rash petequial/purpúrico^^.
- Calcificação periventricular^^^.
^ A maioria é assintomático.
^^ Inespecífico.
^^^ (“Circunda Meu Ventrículo”).
22
Q
Como é feita a investigação do RN em relação à citomegalovirose?
A
- Pesquisa^ do vírus na urina^^ ou saliva, nos menores de 3 semanas^^^.
^ Por PCR.
^^ Principal.
^^^ 2-3 semanas. Depois de três semanas não consigo saber se a infecção foi intra-útero ou por aleitamento, por exemplo.
23
Q
Como tratar o RN com citomegalovirose congênita?
A
- Ganciclovir^/Valganciclovir^^.
- Objetivo: tentar evitar sequelas (surdez)^^^.
^ IV, por 6 semanas. Por isso ele só é usado em causas graves.
^^ Oral. Poderia ser usado em menos graves.
^^^ Principal causa não hereditária de surdez na infância. “Cê Me Vê, mas não me ouve”. A surdez pode acontecer em qualquer momento da infância (mas só há esse risco se a infecção foi congênita (?)).
24
Q
Quando ocorre a síndrome da rubéola congênita?
A
- Ela só ocorre quando a mulher adquire a rubéola na gestação, nas primeiras 12-16 semanas (1º trimestre).
25
Como é a clinica da síndrome da rubéola congênita?
- Tríade:
1) Surdez
2) Catarata
3) Cardiopatia^^: PCA, estenose da artéria pulmonar.
^ “A criança não ouve, não vê e isso corta nosso coracao”.
^^ É o mais característico.
26
Quais infecções congênitas cursam com calcificação intracraniana?
- CMV
- Toxoplasmose
- Zika vírus^
- Vírus da coriomeningite linfocitária.
^ Calcificações corticais e subcorticais.
^^ Herpes, HIV e rubéola não cursam com calcificação.
27
Quando ocorre a síndrome da varicela congênita?
- Na gestante <20 semanas que se infecta com varicela.
^ Quando ela adquire em outros momentos, ocorrem outras manifestações.
28
Qual a clínica da síndrome da rubéola congênita?
- Sequelas.
- Lesões cicatriciais (acompanham um dermátomo).
- Hipoplasia dos membros.
- Doença neurológica.
29
O que preciso avaliar na historia de RNs com distúrbio respiratório?
- Idade gestacional.
- Forma de parto.
- Fatores específicos (de cada condição).
30
O que preciso avaliar na clínica de RNs com distúrbio respiratório?
- Desconforto respiratório:
* Taquipneia.
* Tiragem (retração, BAN, gemidos, cianose...)
- Evolução do quadro^.
^ É o mais importante. Na doença da membrana hialina, por exemplo, há uma piora.
31
O que preciso avaliar na radiografia de RNs com distúrbio respiratório?
- Padrão do infiltrado.
| - Expansibilidade pulmonar.
32
Fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório?
- Doença da membrana hialina.
- Diminuição de surfactante.
- Colapso dos alvéolos da expiração^.
^ Microatelectasias difusas.
33
Fatores de risco da síndrome do desconforto respiratório?
- Prematuridade (<34 semanas)^.
- Diabetes materno: (GIG)
* A insulina retarda a maturação pulmonar^^.
^ Porém, mesmo no RN>34 semanas, pode haver DMH (mas numa incidência menor).
^^ Surfactante em quantidade suficiente.
34
Fatores de redução de risco da síndrome do desconforto respiratório?
- Ruptura prolongada da membrana amniótica^.
- Estresse crônico (PIG).
- Porém, esses fatores isoladamente, não afastam o diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório.
^ Cortisol acelera a maturação pulmonar.
35
Clínica da síndrome do desconforto respiratório?
- Início nas primeiras horas (duração média de 2-3 dias).
| - Desconforto respiratório clássico.
36
Radiografia da síndrome do desconforto respiratório?
- Reticulogranular^ difuso/vidro moído.
- Aerobrocograma.^^
- Volume pulmonar reduzido.
^ Alvéolo atelectasiado ao lado de alvéolo normal.
^^ Vai se desenvolvendo aos poucos.
37
Como é feito o tratamento da síndrome do desconforto respiratório?
- CPAP nasal^:
* Mantém a estabilidade alveolar.
- Ventilação mecânica:
* Acidose respiratória.
* Hipoxemia com CPAP.
* Apneia persistente.
- Surfactante exógeno^^.
- Antibióticos^^^.
^ O mais precoce possível. É o mais importante.
^^ Técnica INSURE (incubar -> surfactante -> extubar). É aplicado direto na traqueia.
^^^ Difícil diferenciar de sepse neonatal.
38
Como é a prevenção da síndrome do desconforto respiratório?
- Corticoide antenatal.
- Surfactante^ X CPAP.
^ Ele era feito profilaticamente em todos os RNs de alto, mas isso foi praticamente abandonado (o CPAP é tão bom quanto).
^^ Ele é aplicado de forma parecida com o INSURE, mas a técnica só é chamada assim quando o RN já está no CPAP e apresenta piora.
39
Como ocorre a sepse neonatal precoce?
- <48 horas.
- Ascendente^.
- Estreptococo do grupo B (S. agalactiae; GBS).
- Enterobactérias.
^ Tem questão que chama pneumonia intra-utero (adquirida por mecanismo ascendente) de pneumonia congênita (apesar de não seguir aquela regra do congênita=transmissão hematogênica transplacentária).
40
Como ocorre a sepse tardia?
- >7 dias^.
- Nosocomial ou comunitário.
- Estafilococos (coagulasse negativo (pele), S. aureus.
- Outros gram negativos.
^ O meio do caminho, entre 3-7 dias, é controverso.
41
Fatores de risco para sepse neonatal?
- Sepse precoce:
* Bolsa rota >18 horas.
* Corioamnionite (febre materna...).
* Colonização materna por GBS.
- Sepse precoce e tardia:
* Prematuridade^.
^ Pode ser a primeira manifestação da infecção materna; o RN fica mais tempo internado (sepse tardia).
42
Como é a clinica da sepse neonatal?
- Pode haver período assintomático.
- Desconforto respiratório.
- Manifestação de doença sistêmica:
* Hipotermia, estado de alerta, alteração cardiovascular.
43
Como é a radiografia da sepse neonatal?
- Infiltrado reticulogranular difuso^, igual do desconforto respiratório agudo.
^ GBS principalmente.
44
Como é feita a investigação da sepse neonatal?
- Hemograma:
* Neutropenia e relação I/T>=0,2^.
- PCR^^.
- Identificação do agente:
* Hemograma.
* Cultura do LCR.
* Urinocultura (infecção tardia)^^^
^ Neutrófilos imaturos/neutrófilos imaturos. “Desvio à esquerda”.
^^ Ajuda no segmento.
^^^ Na precoce só faço quando há alteração fetal.
45
Como é feito o tratamento da sepse neonatal?
- Infecção precoce:
* Ampicilina + aminoglicosídeo.
- Infecção tardia:
* Cobertura para estáfilo e gram negativo.
* Depende da colonização do hospital.
46
Como é feita a prevenção da sepse por GBS no RN?
- Penicilina intra-parto na mãe (profilaxia primária).
- Conduta no RN >=35 semanas assintomático:
* Corioamnionite materna: cultura + antibiótico (não é consenso).
* Profilaxia intra-parto indicada:
- Inadequada: observar 36/48h.
- Adequada: rotina neonatal (alta em 24h).
47
Fisiopatologia da taquipneia transitória do RN?
- Síndrome do pulmão úmido
| - Retardo na absorção do líquido pulmonar.
48
História da taquipneia transitória do RN?
- Cesariana eletiva.
| - A termo/pré-termo (tardio).
49
Clínica da taquipneia transitória do RN?
- Início nas primeiras horas de vida.
- Desconforto leve/moderado.
- Rápida resolução (<72h).
50
Radiologia da taquipneia transitória do RN?
- Congestão hilar.
- Aumento da trama vascular.
- Líquido cisural.
- Derrame.
- Cardiomegalia.
- Hiperinsuflação (edema da pequena via aérea).
51
Tratamento da taquipneia transitória do RN?
- Oxigenoterapia (<40%).
- Suporte.
- NÃO fazer diuréticos.
52
Prevenção da taquipneia transitória do RN?
- Evitar cesarianas eletivas.
53
Etiopatogenia da síndrome de aspiração meconial?
- Asfixia:
* Eliminação de mecônio.
* Aumento dos movimentos respiratórios.
- Mecônio na traqueia -> Aspiração para vias aéreas inferiores.
- Obstrução expiratória (obstrução parcial).
- Pneumonite química.
- Infecção secundária.
^ O mecônio é formado por descamação epitelial, enzimas digestivas, líquido amniótico digerido.
54
Qual a história da síndrome de aspiração meconial?
- Líquido amniótico meconial^ + sofrimento fetal.
- Termo e pós-termo (>42 semanas).
^ Supeita: unhas tintas de mecônio; cordão umbilical impregnado de mecônio.
^^ O pré-termo não tem mecônio na ampola retal (peristalse desorganizada).
55
Clínica da síndrome de aspiração meconial?
- Início nas primeiras horas.
| - Desconforto grave!!!
56
Radiologia da síndrome de aspiração meconial?
- Infiltrado GROSSEIRO.
- Pneumotórax^.
- Volume pulmonar aumentado.
^ Obstrução expiratória.
57
Tratamento da síndrome de aspiração meconial?
- Suporte ventilatório.
- Surfactante (a inflamação consome surfactante).
^ O mecônio inativa surfactante nos alvéolos.
58
Complicação da síndrome de aspiração meconial?
- Hipertensão pulmonar persistente.
59
Fisiopatologia da hipertensão pulmonar persistente?
- Resistência vascular pulmonar - permanece alta após o nascimento -> mantém Shutterstock direita-esquerda -> cianose (SatO2 pré e pós ductal).
60
Tratamento da hipertensão pulmonar persistente?
- NO inalatório (vasodilatador pulmonar).
61
Quais os exames investigados na triagem neonatal do teste do pezinho?
- H/F.
- Hipotereoidismo congênito.
- Fenilcetonúria
- Hemoglobinopatias.
- Fibrose cística.
- Hiperplasia adrenal congênita.
- Deficiência de biotinidase.
- Toxoplasmose congênita (NOVO!!!).
62
Como fazer e interpretar o “teste do coracãozinho”?
- Entre 24-48 horas de vida (no >34 semanas).
- SpO2 MSD e MI.
- Normal:
* SpO2 >= E diferença menor de 3%^^.
* Alteração: repetir em 1h.
* Alteração confirmada: ecocardiograma.
^ Condições que vão deteriorar com o fechamento do canal arterial.
^^ Se tiver 1 dessas alterações, já repito o exame em 1h.
63
Qual a frequências de icterícia neonatal?
- 60% dos RN a termo tem icterícia.
| - 80% dos pré-termo.
64
Qual o mecanismo fisiopatológico da icterícia neonatal fisiológica?
- Aumenta apenas bilirrubina indireta.
- Produção exagerada de bilirrubina:
* Alta massa eritrocitária^.
* Baixa vida média das hemácias.
- Captação e conjugação deficientes^^:
* Pouca glicuroniltransferase.
- Aumento do ciclo entero-hepático da bilirrubina:
* Muita betaglicuroniltransferase^^^.
* Trânsito intestinal mais lento. Ausência de bactérias.
^ Hematócrito alto por hipóxia intra-uterina.
^^ Fígado imaturo; na vida fetal quem elimina BI é a placenta.
^^^ Desconjuga a BD e a BI volta para o sangue. O que não desconjuga é eliminado nas fezes em forma de estercobilina.
65
Quando pensar que a icterícia não é fisiológica?
1) Início <24h (24-36h):
* Fisiológica: 2º-3º dias (a termo^).
2) Velocidade de acumulação >5 mg/dL/dia^^.
3) Nível elevado de bilirrubina:
* Fisiológica: <12-13 (RN a termo)^^^.
* Progressão crânio-caudal: Zonas de Kramer^^^^.
4) Alteração clínica.
5) Icterícia persistente (ou início tardio)^^^^^.
6) Colestase (aumento de BD).
^ Pré-termo é 3º-4º.
^^ Normal: acúmulo de 3 mg/dL de BI por dia.
^^^ O processo se equilibra ao longo dos dias.
^^^^ “Passou do umbigo=perigo”: bilirrubina >12.
^^^^^ >7 dias no termo; >14 dias no PT.
^^^^^^ Reabsorção de hematoma pode levar a hiperbilirrubinemia grave, porém, com início após 2º-3º dia.
66
Quais são as zonas de Krammer?
I – cabeça e pescoço (nível de BI estimado de até 9);
II – tronco até cicatriz umbilical (9-12);
III – hipogástrio e coxas (12-15);
IV – membros (15-18);
V – palmas e plantas (>18).
67
Quais são possíveis causas de icterícia precoce?
- Precoce: <24h.
- Anemia hemolítica:
* Isoimune: incompatibilidade ABO^ e Rh.
* Esferocitose^^.
* Deficiência de G6PD^^^.
- Deficiência do aleitamento.
^ Não é tão grave (pode ter icterícia mais).
^^ Deficiência de membrana. Na prática, icterícia mais tarde; na prova, icterícia precoce.
^^^ Deficiência enzimática.
^^^^ VR de reticulócitos: 3-5%.
68
Quais os tipos sanguíneos da mãe e do RN na incompatibilidade ABO?
- Mãe: O
- RN: A ou B.
^ Mãe A e RN B ou vice-versa, não são causas comuns hemólise.
69
Quais os tipos sanguíneos da mãe e do RN na incompatibilidade Rh?
- Mãe: Rh (-).
- RN: Rh (+).
^ A mãe deve ter sido previamente sensibilizada.
70
O que é o teste de Coombs?
Um teste de Coombs (também conhecido como teste de antiglobulina ou AGT) é um dos dois testes de sangue clínicos usados em imunhematologia e imunologia. Os dois testes de Coombs são o teste direto de Coombs (DCT, também conhecido como teste direto de antiglobulina ou DAT), e o teste indireto de Coombs (também conhecido como teste de antiglobulina indireto ou IAT).
O teste direto de Coombs é usado para testar a anemia hemolítica autoimune, ou seja, uma condição em que o sistema imunológico quebra os glóbulos vermelhos, levando à anemia. O teste direto de Coombs é usado para detectar anticorpos ou proteínas do complemento ligadas à superfície dos glóbulos vermelhos. Para realizar o ensaio, uma amostra de sangue é retirado e as células vermelhas do sangue são lavadas (remoção de anticorpos no plasma e não ligados próprios do paciente a partir das células vermelhas do sangue) e incubadas com anti-globulina Então humana ( "reagente de Coombs"). Se as células vermelhas se aglutinam, o teste direto de Coombs é positivo, uma indicação visual de que os anticorpos ou as proteínas do complemento estão ligados à superfície dos glóbulos vermelhos e podem causar a destruição dessas células.
O teste indireto de Coombs é usado no teste pré-natal de mulheres grávidas e em testes antes de uma transfusão de sangue. O teste detecta anticorpos contra células sanguíneas da rede externa. Neste caso, o soro é extraído de uma amostra de sangue retirada do paciente. O soro é incubado com glóbulos vermelhos estranhos de antigenicidade conhecida. Finalmente, a globulina anti-humana é adicionada. Se a aglutinação ocorrer, o teste de Coombs indireto é positivo.
72
Como o teste de Coombs se comporta na incompatibilidade ABO?
- Coombs direto na incompatibilidade ABO:
| * Positivo ou negativo.
73
O que é o teste do eluato?
- Identifica anti-A e anti-B na superfície das hemácias (mais sensível que o Coombs indireto).
^ Posso indicar nos casos de Coombs direto negativo.
74
Como o teste de Coombs se comporta na incompatibilidade Rh?
- Coombs indireto (na mãe):
* Positivo, se ela foi sensibilizada.
- Coombs direto (no RN):
* Positivo^.
^ CD (+) sem incompatibilidade ABO: incompatibilidade por outros antígenos.
75
Como deve ser a investigação de uma icterícia precoce?
- Bilirrubina total e frações:
* Hemólise: aumento de BI.
- Hematócrito (ou Hb) e reticulócitos.
- Tipagem sangínea, Rh, Coombs direto.
- Hematoscopia: corpúsculo de Heinz^ e esferócitos^^.
^ Deficiência de G6PD. Na deficiência enzimática não tem CD (+).
^^ Podem estar presentes na incompatibilidade ABO também. Esferócito + CD (+): incompatibilidade ABO. Esferócito + CD (-): incompatibilidade ABO (+ comum; olhar TS) ou esferocitose.
76
Quais condições pensar em uma icterícia prolongada ou tardia?
- >7 dias no termo, >14 dias no PT.
- Sem colestase (aumento de BI):
* Icterícia do leite materno.
- Com colestase (aumento de BD):
* Atresia de vias biliares.
^ Sempre solicitar BT e frações na icterícia prolongada ou tardia para descartar atresia de vias biliares.
77
Quais as diferenças entre icterícia do leite materno e icterícia do aleitamento?
- Icterícia do LEITE^ materno:
* Amamentação materna exclusiva (AME), sem outros sintomas.
* Substância no leite (não se sabe qual).
* Quadro auto-limitado.
* Avaliar suspensão temporária a AM.
- Icterícia do aleitamento^^:
* Dificuldade na amamentação.
* Alta perda ponderal (>10%)
* Aumento do ciclo êntero-hepático da bilirrubina.
^ “Late”.
^^ Icterícia precoce.
78
O que é um valor aumentado de bilirrubina direta?
- BD >20% da BT quando esta for >5.
| - Na prova: BD>2 é sempre alta.
79
Qual a conduta na atresia de vias biliares?
- Ela afeta principalmente vias extra-hepáticas.
- Cirurgia de Kasai nos menores de 8 semanas^.
^ Se não fizer, inexoravelmente, o paciente vai evoluir com necessidade de transplante hepático.
80
O que pode ocorrer com altos níveis de bilirrubina indireta na circulação?
- A BI é neurotóxica (já que ultrapassa barreira hemato-encefálica)^.
- Pode evoluir para encefalite e morte ou sequelas motoras.
^ A BD não ultrapassa.
81
Qual o tratamento para icterícia neonatal?
- Fototerapia^:
* Sempre na icterícia precoce (<24h).
* >17 de BT (na prova).
- Exsanguíneoterapia:
* Grave.
^ Existe uma tabela baseada no tempo de vida, para avaliar a indicação de fototerapia.
82
Quais as perguntas para se fazer em relação ao recém-nascido (na reanimação neonatal)?
1) RN a termo?
2) Respirando ou chorando?
3) Tônus adequado?
^ Cianose não é utilizado para avaliação.
83
Qual a conduta em relação ao clampeamento no RN?
- Boa vitalidade:
* Aguarda para clampeamento (independente da idade gestacional)^.
- Má vitalidade^^:
* Clampeamento imediato.
^ Se for pré-termo, aguarda (30-60 segundos) e leva depois para mesa de reanimação depois. O termo aguarda 1-3 min.
^^ E também: DPP e HIV.
84
Quais são os passos da reanimação neonatal?
1) Aquecer, posicionar, aspirar (s/n), secar (APAS).
2) Avaliar FC e RESPIRAÇÃO (30’’ até aqui):
* FC<100; Apneia; respiração irregular:
3) VPP (60’’ até aqui)^: MAIS IMPORTANTE.
* Oxímetro (MSD)/monitorização cardíaca.
* O2: <34sem -> 30%/>= 34sem -> ar ambiente^^.
* FC<100:
4) Checar a técnica (30’’); considerar IOT.
* FC<60.
5) IOT (30’’)^^^
6) MCE (3:1) (60’’)^^^^.
* FC<60.
7) Adrenalina.
^ Golden minute: tempo até iniciar a VPP. Idealmente, ao fim de 60’’ já se deve ter terminado o primeiro ciclo de VPP.
^^ Concentrações de início da VPP.
^^^ Só aumento O2 após IOT.
^^^^ SBP: a massagem cardíaca é iniciada se FC<60 bpm após 30’’ de VPP com técnica adequada por meio de cânula traqueal (IOT) e uso de concentração de O2 de 60-100% (ou seja, só depois da IOT e 30’’ de ventilação por ela).
85
Qual a diferença nos passos da reanimação neonatal quando há mecônio no líquido amniótico?
- RN e a termo: colo materno.
- RN deprimido:
* APAS!!!^.
* Se necessário: VPP!
* Após VPP, se necessário: aspiração traqueal^^.
^ Se tem mecônio: sempre aspiro boca e narina.
^^ IOT para aspirar e volta para VPP; só intubo depois se o RN não melhorar.
86
Qual o aspecto da enterocolite necrosante no Rx?
- Pneumatose intestinal (gás na parede).
- Pneumoperitônio?
* Necrose transmural seguida de perfuração.
87
Sobre eritema tóxico: idade gestacional, quando aparece, clínica e prognóstico.
- RN a termo (>50% pode ter)
- 2º dia de vida.
- Máculo-papulares-pustulosas.
- Poupa palma/plantas.
- Parecem picadas de inseto.
- Eosinófilos na lesão.
- Benigno.
88
Sobre melanose pustulosa: quando aparece e clínica.
- Presentes ao nascimento.
- Pústulas -> descamação -> hiperpigmentação.
^ Mais comum em RNs negros.
89
O que é e quais são as formas de miliária e seus aspectos?
- São obstruções nos ductos do suor.
- Cristalina:
* Superficial (“gotas de orvalho”)
- Rubra:
* Obstrução mais profunda (em dobras; “brotoejas”).
^ O tratamento é refrescar a criança.
90
O que é e onde aparece geralmente a mancha salmão?
- Ectasia vascular.
- Glabela, pálpebra, nuca.
^ Pode persistir até a vida adulta.
91
Sobre a mancha mongólica: onde aparece, aspecto e diagnóstico diferencial (na prova)?
- Região lombar.
- Azulada, arroxeada...
- DDX: abuso físico.
92
Como diferenciar a bossa serossanguínea do cefaloematoma?
- Bossa serossanguínea:
* Edema subcutâneo.
* No ponto da apresentação.
* Mais claro.
* Tem cacifo.
- Cefaloematoma:
* Hemorragia subperióstea.
* Limitado pela sutura
* Mais duro e mais escuro.
* Fator de risco para hiperbilirrubinemia grave.
93
Como se apresenta a gastrosquise?
- Defeito para-umbilical
- Sem membrana recobrindo^.
- Descamação das alças: contato com o líquido amniótico.
^ Evisceração franca.
94
Como se apresenta a onfalocele e com que está associada?
- Defeito na base do cordão umbilical.
- Membrana recobrindo.
- Associado com malformações e síndromes:
* Síndrome de Beckwith-Wiedemann^.
^ A síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) é uma condição congênita de hipercrescimento caracterizada por macroglossia, gigantismo, onfalocele, visceromegalia e aumento no risco de neoplasias embrionárias. Hiper insulinismo também.
95
Como se apresenta a paralisa de Erb-Duchenne?
- É uma paralisia braquial.
- C5 e C6.
- Adução e rotação interna do braço; pronação do antebraço.
- Reflexo de Moro assimétrico. Pressão palmar presente.
- Tratamento: conservador.
- DDX: pseudoparalisia de Parrot.
96
Quais manobras posso lançar mão para diagnosticar a displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)?
- Manobras de Barlow e Ortolani:
* Barlow: articulação instável (facilmente luxável).
* Ortolani: reduz a articulação luxada.
- Primeiro exame: USG.
97
Quais são os possíveis aspectos genéticos da síndrome de Down?
- Excesso de material genético do cromossomo 21.
- Trissomia simples: mais comum^.
- Translocação^^.
- Mosaicismo
^ Maioria é herança materna.
^^ “Pedaço de 21 em outros cromossomos.
98
Quais são os sinais clínicos da síndrome de Down?
- Hipotonia muscular^.
- Prega palmar transversa.
- Sulco entre o hálux e o 2º artelho.
- Pele abundante no pescoço.
- Fenda palpebral oblíqua; epicanto.
- Face achatada; nariz pequeno; orelhas displásicas.
^ Pode atrasar o desenvolvimento.
^^ Não há macroglossia, a língua fica para fora por hipotonia muscular da musculatura mastigatória.
99
Quais são alterações associadas à síndrome de Down?
- Cardiopatia:
* Defeito do septo átrio-ventricular.
- Hipotireoidismo^.
- Doenças hematológicas^^.
- Malformação intestinal^^^.
- Instabilidade atlanto-axial^^^^.
- Outras:
* Doença celíaca.
^ Não investigar só no teste do pezinho.
^^ Reação leucemoide.
^^^ Atresia duodenal (sinal da dupla bolha).
^^^^ Luxação. Investigação com Rx.
