PED 4 - Neonatologia Flashcards
Como classificar o recém-nascido pela idade gestacional?
- DUM/USG.
- Exame físico:
- Capurro^
- Mais adequado para pré-termo.
- <28 semanas: pré-termo extremo.
- 34-37 semanas: pré-termo tardio.
- 37-41s6d: termo.
- > =42 semanas: pós-termo.
^ Não é bom para crianças muito pequenas (não diferencia as menores <29 semanas).
Como classificar o recém-nascido pelo peso ao nascimento?
- <2.500g: baixo peso.
- <1.500g: muito baixo peso.
- <1.000g: extremo baixo peso.
Como classificar o recém-nascido pela pesoXidade gestacional?
- PIG: p90.
^ Macete: >37 semanas e <2Kg (p10) é PIG.
Como classificar o recém-nascido com restrição do crescimento uterino?
- Simétrico: corpo e perímetro cefálico pequenos (“todo pequeno”; fatores intrínsecos ao feto, presentes desde o início da gestação).
- Assimétrico: corpo pequeno e perímetro cefálico preservados (fatores extrínsecos; 2º-3º trimestres; desnutrição materna, exacerbação de doença vascular).
Qual a definição de infecção congênita?
- Infecção por via hematogênica transplacentária.
^ Diferente de infecção peri-natal (no momento peri-parto, contato com secreções maternas).
^^ A exceção é a pneumonia adquirida por via ascendente (corioamnionite/bolsa rota >18h) que pode ser chamada de pneumonia congênita.
Quando suspeitar de infecção congênita (no RN assintomático é sintomático)?
- RN assintomático:
- Final da gravidez: transmissão MAIOR, mas a gravidade é MENOR.
- Suspeita com doença ou sorologia materna.
- RN sintomático:
- Quadro antenatal.
- Quadro inespecífico^ ou específico.
- Sequelas.
!!! Atenção:
- IgM no RN: infecção (IgM não passa a placenta).
- IgG no RN: pode ser materna (IgG passa a placenta).
^ Visceral (hepatomegalia); ocular (coriorretinite, catarata); neurológico (microcefalia/hidrocefalia); cutâneo; medular (medula óssea).
Como é a clínica da sífilis precoce (<2 anos)?
- Sintomas inespecíficos: hematomegalia^, manifestação ocular…
- Rinite (sanguinolenta)^^.
- Placas mucosas.
- Condiloma plano^^^
- Lesões cutâneas^^^^:
- Pênfigo palmo-plantar (mais específico; exantema vesico-bolhoso).
- Lesões ósseas:
- Pseudoparalisia de Parrot^^^^^.
^ Pode ter icterícia por hemólise (aumento de BI) e pelo acometimento hepático (aumento de BD).
^^ No <3meses (SBA é no >3 meses). Destruição da cartilagem nasal.
^^^ Ddx com violência sexual (na sífilis tem alteração óssea também).
^^^^ Exantema máculo-papular é o mais comum. Essas lesões são muito contagiosas.
^^^^^ A inflamação na metáfise é muito dolorosa. Periostite (sinal do duplo contorno no Rx). “O RN parrou de mexer”. Sinal de Wimberger: desmineralização e destruição óssea da região medial proximal da metáfise da tíbia.
Qual a clínica da sífilis tardia (>2 anos)?
- SEQUELAS!!!
- Nariz em sela (da rinite)
- Rágades (das placas mucosas)^.
- Fronte olímpica e tíbia em sabre (lesões ósseas).
- Alterações dentárias:
- Hutchingson^^.
- Molar em amora (mais de 4 cúspides).
^ Cicatriz funda onde eram as placas mucosas.
^^ Incivo central deformado, “talhado”.
Como investigar a sífilis congênita?
- Na suspeita: VDRL periférico SEMPRE!!!
- Em alguns casos:
- Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucopenia ou leucocitose.
- Líquor: VDRL (+) OU células (>25) OU proteínas (>150).
- Rx ossos longos^.
- Quando vou aprofundar a avaliação:
- Avaliação auditiva/visual^^.
- Avaliação hepática/eletrólitos.
- Rx tórax.
^ Mesmo se assintomático.
^^ Coriorretinite.
O que é considerado um tratamento adequado da gestante?
- Penicilina benzatina^.
- Adequado para a fase (doses e intervalo^^).
- Iniciado até 30 dias antes do parto.
- Avaliado o risco de reinfecção^^^.
- Queda de VDRL documentada (não pode aumentar).
^ Único que garante o tratamento fetal.
^^ Passou de 14 dias tem que reiniciar o esquema.
^^^ Mais amplo do que “tratamento do parceiro”.
Qual a conduta com um RN cuja mãe não foi tratada ou foi inadequadamente tratada para sífilis?
- Realizar TODOS os exames e tratar TODOS os casos.
- Líquor alterado^:
- Penicilina cristalina IV 10 dias^^
- Se não puncionar líquor -> considero como neurossífilis.
- Líquor normal e outra alteração:
- Penicilina cristalina IM 10 dias OU penicilina procaína IM 10 dias^^^.
- Assintomático e TODOS os exames normais e VDRL (-)^^^^:
- Penicilina benzatina: dose única^^^^^.
^ Posso começar com penicilina cristalina e se o líquor vier normal, troco por penicilina procaína.
^^ Única que garante nível treponemicida no SNC.
^^^ Escolha do MS porque pode ser feita ambulatorialmente.
^^^^ Não é VDRL < do que materno (isso só é levado em consideração quando a mãe foi adequadamente tratada).
^^^^^ MS não fala mais em garantir acompanhamento porque ele assume que todas as crianças serão acompanhadas (medo!).
Qual a conduta com um RN cuja mãe foi adequadamente tratada para sífilis?
- VDRL no RN SEMPRE?
- VDRL >= materno em 2 diluições?
- SIM: demais exames e 10 dias de penicilina (c ou p)
- NÃO: olho o exame físico.
- Exame físico normal?
- SIM: acompanhamento.
- NÃO + VDRL reagente^: sífilis (10 dias de tratamento).
- NÃO + VDRL não reagente: buscar outras infecções.
^ Qualquer título.
Como fazer o acompanhamento da criança com sífilis com mãe com sífilis?
- Teste não treponêmico (VDRL^^): 1, 3, 6, 12 e 18 meses.
- Declinar aos 3 meses, não reagente aos 6 meses.
- Líquor:
- 6/6 meses (quando havia alteração).
- Avaliação auditiva, visual e neurológica:
- 6/6 meses.
^ O testes treponêmicos não são indicados nos primeiros 18 meses (eles avaliam IgG).
^^ Avaliam IgG e IgM (permite avaliar atividade da doença).
O que é considerado toxoplasmose congênita?
- Só é considerado infecção congênita quando a mulher adquire na gestação (a não ser que ela seja imunodeprimida).
Como é feito o diagnóstico de toxoplasmose na gestante?
- IgM, IgG.
- IgM (permanece) reagente por muito tempo (mesmo que não haja mais parasitemia).
- 1º trimestre:
- IgM (-), IgG (+): infecção prévia, não preciso me preocupar.
- IgM (+), IgG (-)^ -> IgM (+), IgG (+): infecção durante a gravidez.
- IgM (+), IgG (+): pode ter sido contaminada até 12 meses antes.
- Índice de avidez de IgG:
- Alta avidez: infecção há mais de 3-4 meses^^.
^ Aguda, ainda nem deu tempo de produzir IgG (cuidado com falso-positivo).
^^ Porém, se a avidez for baixa, não posso afirmar que a infecção é aguda (às vezes ela demora mais de 3-4 meses para aumentar).
Como é feito o tratamento para toxoplasmose na gestante?
- No momento do diagnóstico:
- Espiramicina^ + avaliar infecção fetal (USG/PCR líquido amniótico)^^.
- Se infecção fetal:
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico^^^ (apenas após o 1º trimestre).
^ Se concentra na placenta e tenta evitar a transmissão vertical (não trata o feto).
^^ Controverso, alguns serviços já tratam direto.
^^^ Forma ativa (porque há a inibição da diidrofolato redutase).
Como é clínica da toxoplasmose do RN?
- Tríade de Sabin:
1) Coriorretinite
2) Hidrocefalia
3) Calcificações difusas^
^ “Na TOXO pega TODO o parênquima”.
Como é feita a investigação da toxoplasmose congênita no RN?
- Sorologia.
- Neuroimagem +LCR.
- Fundoscopia.
^ A toxoplasmose entrou no teste do pezinho.
Como é feito o tratamento da toxoplasmose no RN?
- Tratar TODOS os RN infectados^.
- Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico^^:
- Durante o 1º ano, para reduzir a parasitemia.
- Corticoide:
- Coriorretinite grave (ou em atividade)
- Proteína no líquor > 1g/dL (inflamação SNC)
^ Mesmo os assintomáticos (risco de sequela no futuro).
^^ Inibição da diidrofolato redutase.
Como ocorre a transmissão congênita do citomegalovírus?
- Infecção materna aguda, reinfecção ou reativação^^.
^ Família dos herpes vírus.
^^ Por isso não importa a sorologia no 1º trimestre.
Qual a clínica da citomegalovirose congênita?
- Microcefalia
- Rash petequial/purpúrico^^.
- Calcificação periventricular^^^.
^ A maioria é assintomático.
^^ Inespecífico.
^^^ (“Circunda Meu Ventrículo”).
Como é feita a investigação do RN em relação à citomegalovirose?
- Pesquisa^ do vírus na urina^^ ou saliva, nos menores de 3 semanas^^^.
^ Por PCR.
^^ Principal.
^^^ 2-3 semanas. Depois de três semanas não consigo saber se a infecção foi intra-útero ou por aleitamento, por exemplo.
Como tratar o RN com citomegalovirose congênita?
- Ganciclovir^/Valganciclovir^^.
- Objetivo: tentar evitar sequelas (surdez)^^^.
^ IV, por 6 semanas. Por isso ele só é usado em causas graves.
^^ Oral. Poderia ser usado em menos graves.
^^^ Principal causa não hereditária de surdez na infância. “Cê Me Vê, mas não me ouve”. A surdez pode acontecer em qualquer momento da infância (mas só há esse risco se a infecção foi congênita (?)).
Quando ocorre a síndrome da rubéola congênita?
- Ela só ocorre quando a mulher adquire a rubéola na gestação, nas primeiras 12-16 semanas (1º trimestre).
Como é a clinica da síndrome da rubéola congênita?
- Tríade:
1) Surdez
2) Catarata
3) Cardiopatia^^: PCA, estenose da artéria pulmonar.
^ “A criança não ouve, não vê e isso corta nosso coracao”.
^^ É o mais característico.
Quais infecções congênitas cursam com calcificação intracraniana?
- CMV
- Toxoplasmose
- Zika vírus^
- Vírus da coriomeningite linfocitária.
^ Calcificações corticais e subcorticais.
^^ Herpes, HIV e rubéola não cursam com calcificação.
Quando ocorre a síndrome da varicela congênita?
- Na gestante <20 semanas que se infecta com varicela.
^ Quando ela adquire em outros momentos, ocorrem outras manifestações.
Qual a clínica da síndrome da rubéola congênita?
- Sequelas.
- Lesões cicatriciais (acompanham um dermátomo).
- Hipoplasia dos membros.
- Doença neurológica.
O que preciso avaliar na historia de RNs com distúrbio respiratório?
- Idade gestacional.
- Forma de parto.
- Fatores específicos (de cada condição).
O que preciso avaliar na clínica de RNs com distúrbio respiratório?
- Desconforto respiratório:
- Taquipneia.
- Tiragem (retração, BAN, gemidos, cianose…)
- Evolução do quadro^.
^ É o mais importante. Na doença da membrana hialina, por exemplo, há uma piora.
O que preciso avaliar na radiografia de RNs com distúrbio respiratório?
- Padrão do infiltrado.
- Expansibilidade pulmonar.
Fisiopatologia da síndrome do desconforto respiratório?
- Doença da membrana hialina.
- Diminuição de surfactante.
- Colapso dos alvéolos da expiração^.
^ Microatelectasias difusas.
Fatores de risco da síndrome do desconforto respiratório?
- Prematuridade (<34 semanas)^.
- Diabetes materno: (GIG)
- A insulina retarda a maturação pulmonar^^.
^ Porém, mesmo no RN>34 semanas, pode haver DMH (mas numa incidência menor).
^^ Surfactante em quantidade suficiente.
Fatores de redução de risco da síndrome do desconforto respiratório?
- Ruptura prolongada da membrana amniótica^.
- Estresse crônico (PIG).
- Porém, esses fatores isoladamente, não afastam o diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório.
^ Cortisol acelera a maturação pulmonar.
Clínica da síndrome do desconforto respiratório?
- Início nas primeiras horas (duração média de 2-3 dias).
- Desconforto respiratório clássico.
Radiografia da síndrome do desconforto respiratório?
- Reticulogranular^ difuso/vidro moído.
- Aerobrocograma.^^
- Volume pulmonar reduzido.
^ Alvéolo atelectasiado ao lado de alvéolo normal.
^^ Vai se desenvolvendo aos poucos.
Como é feito o tratamento da síndrome do desconforto respiratório?
- CPAP nasal^:
- Mantém a estabilidade alveolar.
- Ventilação mecânica:
- Acidose respiratória.
- Hipoxemia com CPAP.
- Apneia persistente.
- Surfactante exógeno^^.
- Antibióticos^^^.
^ O mais precoce possível. É o mais importante.
^^ Técnica INSURE (incubar -> surfactante -> extubar). É aplicado direto na traqueia.
^^^ Difícil diferenciar de sepse neonatal.
Como é a prevenção da síndrome do desconforto respiratório?
- Corticoide antenatal.
- Surfactante^ X CPAP.
^ Ele era feito profilaticamente em todos os RNs de alto, mas isso foi praticamente abandonado (o CPAP é tão bom quanto).
^^ Ele é aplicado de forma parecida com o INSURE, mas a técnica só é chamada assim quando o RN já está no CPAP e apresenta piora.
Como ocorre a sepse neonatal precoce?
- <48 horas.
- Ascendente^.
- Estreptococo do grupo B (S. agalactiae; GBS).
- Enterobactérias.
^ Tem questão que chama pneumonia intra-utero (adquirida por mecanismo ascendente) de pneumonia congênita (apesar de não seguir aquela regra do congênita=transmissão hematogênica transplacentária).
