Patología Endócrina Reproductiva - Amenorrea Primaria

Question 1

¿Qué es amenorrea?

Answer 1

Es un síntoma común a muchas patologías, caracterizado por ausencia de menstruación

Question 2

¿Cómo se clasifica la amenorrea?

Answer 2

• Amenorrea primaria: ausencia de menarquia a los 16 años de edad con CSS normales, o bien a los 14 años sin CSS
• Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación por más de 90 días, con menarquia espontánea
• Opsomenorrea: periodos sin menstruación de 35 a 90 días

Question 3

Causas de amenorrea primaria

Answer 3

• Disgenesia gonadal, incluyendo 45,X (Síndrome de Turner) 45%
• Retraso constitucional 20%
• Agenesia Mulleriana (Síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser) 15%
• Obstrucción de la vía genital: septo vaginal o himen imperforado 5%
• Síndrome de Kallman: ausencia de hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH) 5%

Question 4

Amenorrea primaria: Diagnóstico

Answer 4

1. Historia clínica
   
   • Interrogatorio: antecedentes, enfermedades, CSS
   • EF: peso, talla, g. mamaria, vello sexual (Tanner), anatomía genital
2. Pruebas farmacológicas
3. FSH, LH, estradiol (TSH, T, PRL, etc.)
4. Cariotipo: talla baja, disgenesia gonadal
5. Evaluación neurológica
6. US abdomino-pélvico
7. Otros: evaluar corazón, riñón, etc.
   * Síndrome talla baja ‹1.42m

Question 5

Evaluación de la amenorrea

Pruebas farmacológicas

Answer 5

1. Progestina oral o IM
   Clormadinona, MPA x 10 dias
2. Estrógenos + progestina oral o IM
   Estrógeno/progestina x 21 días
3. LHRH=GnRH IV
   Bolo de 100µg (medición basal, 30,60,90)
   *1 (-) → 2: si menstrúa + = la ♀ tiene útero, probablemente le faltaba estrógeno
   *2 (-) → el problema esta en el órgano efector (tabique, etc.)
   *3: para evaluar el eje H-H-G
   *Medimos las gonadotropinas, debe producir más de 200% del basal, en cuyo caso la hipófisis esta bien y por lo tanto el hipotálamo es el problema, probablemente por Kallman

Question 6

Menstruación normal y anormal

Answer 6

…

Question 7

Amenorrea primaria: distribución causal por sitio afectado

Answer 7

• SNC-hipotálamo
• Hipófisis
• Ovario
• Órgano efector
• Canal vaginal

Question 8

Amenorrea primaria: SNC-Hipotalámico

Answer 8

• Pubertad retrasada
• Síndrome de Kallman
• Tumores
• Bajo peso de cualquier causa
• Estrés crónico

Question 9

Síndrome de Kallman (Amenorrea primaria hipotalámica)

Answer 9

• Deficiencia aislada de GnRH, asociada a anosmia, ausencia de visión al color, labio leporino, etc.
• Causada por migración anormal al hipotálamo de las neuronas que secretan GnRH
• Mutación de la proteína G (GPR54) que se transmite de forma autosómica recesiva

Question 10

Síndrome de Kallman: Diagnóstico y Tratamiento

Answer 10

• Estado de hipogonadismo-hipogonadotrópico (FSH, LH y estradiol bajo)
• Prueba de LH-RH positiva
• Tratamiento para feminizar con TRH: estrógeno solo por un año, después E+P cíclico
• Indicar calcio 1,200mg/día y vitamina D 400UI/día
• Fertilidad: uso de menotropinas (FSH+LH) IM, FSH-r SC
*Hipogonadismo= estradiol bajo
*Hipogonadotrópico= FSH y LH ↓
*Estrógenos fundamentales para el cierre de huesos y por eso siguen creciendo y son más altas
*Tumores con calcificaciones internas= craneofaringeoma
*Carbonato de Ca²+ es la forma en la que más se absorbe

Question 11

Amenorrea primaria: SNC-hipotalámico

Disminución de peso

Answer 11

• Desnutrición
• Enfermedad sistémica
• Ejercicio de alto rendimiento
• Anorexia nervosa

Question 12

¿Cuáles son las causas hipofisarias de amenorrea primaria?

Answer 12

• Panhipopituitarismo:

• Tumoral
• Trauma
• Infección
• Hipósis: hipopituitarismo lo que menos vemos

Question 13

¿Cuál es la causa #1 de amenorrea primaria?❗️

Answer 13

Disgenesia gonadal (falla ovárica)

Question 14

Disgenesia gonadal

Answer 14

• Incidencia: 1:2,000-2,500 mujeres nacidas vivas
• Ausencia de un cromosoma X, o alteración estructural del mismo
• La forma clásica se asocia a múltiples fallas estructurales y a estrías ováricas
• 1/3 tiene malformación cardiaca
• Cursan con osteoporosis temprana

Question 15

¿Cuáles son las variantes principales de la disgenesia gonadal?

Answer 15

Tipo Cariotipo
Síndrome de Turner 45X
Disgenesia gonadal pura 46XX
Disgenesia gonadal mixta 46XX/XY
*Cromosoma Y en una mujer → ↑ riesgo de Cáncer de ovario

Question 16

¿Cuáles son los hallazgos encontrados en el cariotipo del Síndrome de Turner?

Answer 16

• 45,X 50%
• ≈50% son mosaicos
   - 46,X,i(Xq???); 45,X/46,X,i(Xq) 28%
   - 45,X/46,XX; 45,X/47XXX 13%
   - 45,X/46,XY 5.5%

Question 17

¿Cuáles son los rasgos clínicos del Síndrome de Turner?

Answer 17

• Implantación baja del cabello 42%
• Pliegues cutáneos cervicales (cuello aleado) 25%
• Cuello corto 40%
• Tórax ancho (en escudo) y pezones muy separados
• Nevos pigmentados por todo el cuerpo 25%
• Coartación de la aorta
• Cúbito valgo 47%
• Estría ovárica, esterilidad, amenorrea (falla gonadal) 95%
• Linfedema periférico al nacer 22%
• Estatura baja 98%
• No glándulas mamarias
• Estrabismo???
• Micrognatia 60%
• Paladar alto y arqueado 38%

Question 18

Síndrome de Turner: otras anomalías orgánicas

Answer 18

• Renales:
   - Riñón en herradura 10-15%
   - Sistema colector doble 5-11%
• Tiroides:
   - Hipotiroidismo 27%
• Gastrointestinales: iso-cromosoma Xq 52%
   - Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn 3%
   - Falla hepática 44-80%
• Óticas: otitis media y sordera 68-78%
• Oculares: estrabismo, ptosis, etc. 63%

Question 19

Síndrome de Turner: defectos cardiacos

Answer 19

• Mayor causa de morbilidad y mortalidad
• Ocurre en 1/3 de las niñas con Síndrome de Turner
• Las anomalías del lado izquierdo son las más comunes
- Coartación de la aorta
- Válvula aorta bicuspíedea
- Atresia aórtica

Question 20

Tratamiento de la Disgenesia gonadal

Answer 20

1. Iniciar a edad temprana (8-10 años)
2. EEC 0.625mg/día (aporx. 1 año)
3. EEC 0.625mg x 21 días + Progestina x 10 días cíclico
4. Calcio y vitamina D (1,200mg/400-800UI)
5. Tratar las malformaciones
6. Seguimiento a largo plazo
7. Fertilidad (FIV con óvulos donados)

Question 21

Síndrome de Turner: manejo médico integral

Answer 21

…

Question 22

Amenorrea primaria: falla del órgano efector

Answer 22

• Alteración de órgnos de Müller:
- Agenesia uterina (Síndrome Rokitansky)
- Síndrome de insensibilidad a andrógenos (testículo feminizante)
• Lesión endometrial:
- Infecciosa (Tb pélvica)
- Traumática (quirúrgica): Síndrome de Asherman
• Obstrucción de la vía de flujo:
- Himen imperforado
- Tabique vaginal transverso
- Estenosis cervical
*Agenesia Mülleriana ocurre en 1 de cada 4,000-10,000 mujeres

Question 23

¿Cuáles son las causas anatómicas de amenorrea primaria??

Answer 23

•…

Question 24

Diagnóstico de agenesia Mülleriana

Answer 24

• Básico
   - FSH, LH y E2 normales
   - ECO pélvico y renal
   - Urografía excretora
   - Cariotipo
• Opcional
   - Laparoscopía
   - Biopsia ovárica

Question 25

Agenesia Mülleriana vs Testículo Feminizante

Diagnóstico diferencial

Answer 25

Condición Agenesia Mülleriana Testículo Feminizante
Cariotipo XX XY
Hormonas Perfil femenino Perfil masculino
Otras malfor. Si (urinarias, óseas) Igual a la población general
Genit. int. Agenesia uterina Ausencia uterina

Question 26

¿Cuál es el tratamiento en la falla del órgano efector?

Answer 26

• Agenesia uterina (Síndrome de Rokitansky)→ consejería, neo-vigilancia, FIV + madre subrogada
• Síndrome de insensibilidad a andrógenos→ consejería, neo-vigilancia, gonadectomía y TRH
• Lesión endometrial→ infecciosa: específico con antibióticos; traumática: quirúrgico-reconstructivo
• Obstrucción de la vía de flujo→ himen imperforado: quirúrgico; tabique vaginal transverso: quirúrgico

Question 27

Himen imperforado

Answer 27

• Incidencia: 1/1,000
• Origen: poligénica
• Presentación: masa pélvica dolorosa, clínica
• Diagnóstico diferencial: atresia vaginal, anomalías müllerianas
• Tratamiento: himenectomía