PATOLOGIA DE VIAS BILIARES 2: COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

Question 1

COLEDOCOLITIASIS: DEFINICION, ETIOLOGIA Y CLINICA

Answer 1

Presencia de lito o calculo en el coledoco

ETIOLOGIA:

1. Secundaria (más común): colelitiasis → paso de cálculos biliares en el conducto biliar común → conducto biliar común obstrucción → espasmo
   de las vías biliares
2. Coledocolitiasis primaria (menos común): estasis biliar → formación de cálculos intraductales
3. Coledocolitiasis postcolecistectomía:

— Residual: cálculos omitidos durante la colecistectomía (2 años post qx)
— Recurrente: Después de 2 años de cirugía.

CLINICA

✓ Dolor HCD más grave y prolongado (> 6 horas)
que en la colelitiasis. Puede irradiarse al epigastrio, hombro derecho y espalda (dolor referido)
✓ Náuseas, vómitos, anorexia
✓ Colestasis extrahepática (Ictericia, heces pálidas, orina oscura, prurito)

Question 2

COLEDOCOLITIASIS: DIAGNOSTICO

Answer 2

✓ Evaluacion en todos los pctes con colelitiasis sintomática confirmada que presentan dolor HCD y / o ictericia.

✓ Evaluación inicial: función hepática (↑ FA, ↑ GGT, ↑ total y ↑ bilirrubina directa) y ecog HCD. Hemograma (leucocitosis) amilasa o lipasa (elevadas pato pancr)

IMÁGENES CONFIRMATORIAS: Según probabilidad

✓ Alta probabilidad de coledocolitiasis: CPRE
✓ Probabilidad intermedia de coledocolitiasis: CPRM o Eco endoscopia
✓ Baja probabilidad de coledocolitiasis: no se requiere

Question 3

COLEDOCOLITIASIS: CPRE VS CPRM

Answer 3

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):

• Confirmación para pacientes con alta probabilidad
  Muy sensible y específico (∼ 95%), contraindicado en pancreatitis biliar aguda sin evidencia de colangitis u obstrucción biliar
• Complicaciones: inflamación pancreática 2º

Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM):

• Probabilidad intermedia o sospecha de coledocolitiasis, hallazgos similares a CPRE
• Ventajas: procedimiento no invasivo; sensibilidad y especificidad similares a la CPRE

Question 4

COLEDOCOLITIASIS: PREDICTORES

Answer 4

1. Muy fuerte:

• Piedra en conductos biliares visualizada en US
• Signos clínicos de colangitis
• Bilirrubina total > 4 mg / dL

2. Fuerte:

• Conducto colédoco dilatado > 6 mm (con vesícula biliar in situ)
• Bilirrubina total 1.8 a 4 mg / dL

3. Moderado:

• Enzimas hepáticas (no Bilirrubinas)
• Edad > 55 años.
• Signos clínicos de pancreatitis biliar

ALTA PROBABILIDAD (>50%): 1 muy fuerte o 2 fuerte
PROBABILIDAD MEDIA (10-50%): cualquier moderad
BAJA PROBABILIDAD (<10%): Sin predictores

Question 5

COLEDOCOLITIASIS: TRATAMIENTO

Answer 5

En todos los pctes incluso si son asintomáticos. El pilar es la eliminación de la obstrucción.

• Endoscópicamente (CPRE) o quirúrgicamente
  ▪ Diagnóstico intraoperatorio: Qx o CPRE
  ▪ Diagnóstico preoperatorio o posoperatorio: CPRE.
  ▪ Residual o recurrente : CPRE con papilotomía.

Question 6

COLANGITIS: CONCEPTOS, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLGIA

Answer 6

Infección de la vía biliar obstruida. Constituye una urgencia médico-quirúrgica.

ETIOLOGIA:

✓ Requiere: existencia de bacterias en la bilis y de aumento de la presión intrabiliar x obstruccion.
✓ La causa más frecuente de colangitis aguda es la
coledocolitiasis.
✓ Germen más frecuente es Escherichia coli
(25-50% caos), ascendente desde el duodeno. La colonización por vía hematógena desde la vena porta es muy rara.

FISIOPATOLOGIA:

Obstrucción del tracto biliar → estasis biliar con aumento de la presión intraductal → translocación bacteriana hacia los conductos biliares → la infección bacteriana asciende por el tracto biliar (incluso hacia los conductos hepáticos).

Question 7

COLANGITIS: CLÍNICA

Answer 7

1. Tríada de la colangitis de Charcot (25 a 70%)

• Dolor abdominal (más comúnmente HCD)
• Fiebre alta (95% / + común)
• Ictericia (característica menos común)

2. Pentada de Reynolds: Tríada de Charcot + hipotensión y cambios en el estado mental

Question 8

COLANGITIS: TRATAMIENTO

Answer 8

• Medidas de soporte inicial
• Antibióticos: cubrir Gram (–) y anaerobios.
• Drenaje biliar dentro de las primeras 72 hrs por CPRE o cirugía.
  -De urgencia si paciente se presenta con shock séptico, compromiso de conciencia o evoluciona tórpidamente con tratamiento inicial.

TIPOS DE DRENAJE BILIAR:

1. Drenaje biliar transpapilar guiado por CPRE terapéutico: Preferido

• Con papilotomía/esfinterotomía (grado I-II)
• CPRE con colocación de stent biliar temporal: grado III, coagulopatía no corregida, estenosis
  biliar o colangiocarcinoma.

2. Drenaje biliar transhepático percutáneo (PTBD): CPRE fallido o no se puede hacer
3. Coledocotomía quirúrgica con drenaje biliar con tubo en T: Falla o no factibilidad de anteriores

Question 9

CRITERIOS DE COLANGITIS AGUDA

Answer 9

A. Signos sistemicos:

• Fiebre y / o escalofríos con rigores.
• Hallazgos de laboratorio: ↑ Leucocitos, PCR

B. Signos de colestasis:

• Ictericia y prurito
• Enzimas hepáticas: signos de colestasis (↑ bilirru, ↑ GGT, ↑ Fosfatasa alcalina)

C. Hallazgos de imagen:

• Dilatación biliar
• Evidencia de etiología subyacente (Coledocolitiasis, estenosis biliar, endoprótesis biliar)
• SOSPECHOSO: 1A + 1B o 1C
• DEFINITIVO: 1A + 1B + 1C

Question 10

GRAVEDAD COLANGITIS

Answer 10

I. LEVE:

No disfuncion ni signos de grado II y III

II. MODERADA:

• Recuento de leucocitos > 12.000 o <4.000
• Temperatura ≥ 39 ° C
• Edad ≥ 75 años
• Bilirrubina sérica total ≥ 5 mg / dL

III. SEVERA:

• Cardiovascular: hipotensión que requiere tto con dopamina ≥ 5 mcg / kg / minuto o norepinefrina
• Neurológico: alteración de la conciencia
• Respiratorio: Relación PaO 2 / FiO2 <300
• Renal: oliguria, creatinina sérica > 2 mg / dL
• Hepático: INR > 1,5
• Hematológico: Plaquetas <100.000