Patientsikkerhed Flashcards
Hvad er patientsikkerhed?
”Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme”
“Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker der sker fejl og skader - UTH’er - når patienter behandles eller på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsnet.
At fremme patientsikkerheden handler ikke om at placere skylden på enkeltpersoner, men om at lære at de UTH og opbygge systemer, der mindsker risikoen for at det sker igen.”
Hvornår kan brud på patientsikkerhed opstå?
- man gør noget forkert
- fordi man undlader at gøre noget - undladelsessynd
Kan skyldes uvidenhed eller travlhed
Styrelsen for patientsikkerhed - deres opgaver
Arbejder med at sundhedsvæsnet skal lære af utilsigtede hændelser
Arbejder med patientsikkerhed
Udstedelse af autorisationer for fagpersoner i sundhedsvæsenet, fx læger og sygeplejersker
Tilsyn med sundhedsprofessionelle med autorisation
Tilsyn med institutioner inden for sundhedsvæsenet, fx sygehuse og speciallæger
Tilsyn med tandlæger
Klager over sundhedsvæsenet eller sundhedsprofessionelle i sundhedsvæsenet og behandling
Håndtering af indrapporterede utilsigtede hændelser fra sundhedsvæsenet og videre læring.
Hvad er vigtigt ift. patientsikkerhed på apoteket?
At håndtere og registrere og rapportere UTH’er via DDKM
Varetage den centrale administration af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet
Bidrage til, at viden om utilsigtede hændelser og viden fra patient- og erstatningssager bruges
videre i sundhedsvæsenet til forebyggelse af nye utilsigtede hændelser.
Definition på UTH iflg. bekendtgørelse om rapportering af UTH i sundhedsvæsenet m.v.
” Ved utilsigtede hændelser forstås …… på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke
skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler”.
”En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medførte skade eller risiko for skade. Hændelsen
kan kendes ved, at man som patient eller pårørende tænker: Det, der skete her, burde ikke være
sket. ”
Hvordan kan UTH’er opstår på apoteket?
En fejludlevering, hvor der udleveres et andet receptpligtigt lægemiddel til kunden end det, som
lægen har ordineret.
Udlevering af receptpligtig medicin til en forkert kunde pga. manglende kontrol af kundens
identitet.
Salg af et forkert håndkøbslægemiddel til kunden
Salg af et håndkøbslægemiddel, hvor der burde være henvist til lægen
Forkert eller mangelfuld rådgivning om lægemidlet i forhold til informationspligten
Helt manglende rådgivning om lægemiddel i forhold til informationspligten.
Forkert styrke af lægemidlet udleveres
• Lægemidlet udleveres til en forkert kunde
• Manglende afdækning af kundens behov for lægemiddel
• Forkert vurdering af en kundes symptomer
• Manglende henvisning til lægen
• Forkert rådgivning
• Manglende rådgivning
• … og meget, meget mere
Hvad er sikkerhedsbarrierer og hvilken funktion har de?
Det er et trin, arbejdsgang, handling, fagperson som har en særlige rolle ift. at bremse eller forhindre at en UTH kan ske.
Eksempler:
Lægens IT-system, farmakonomen på apo, hjemmesygeplejersken, SOSU-assistenten.
Tankegang i patientsikkerhed
• Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser for at lære af dem og forebygge, at de sker igen
• Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten
• Udvikle en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede
hændelser for at lære af dem
• Inddrage patienterne som samarbejdspartnere
Hvor arbejder vi med patientsikkerhed på apoteket?
- Logistik og varelager
- Taksation og fremtagning af lægemidler
- Receptkontrol og receptkorrektion
- Behovsafdækning
- Valg af håndkøbslægemiddel
- Kontrol af receptkundes identitet
- Udlevering af lægemiddel og rådgivning om dette
- Rådgivning om egenomsorg
- Opfølgning på lægemiddelbehandling
- Henvisning til læge eller skadestue
- Henvisning til farmaceut eller udlært farmakonom
De to forskellige syn på fejl og ulykker
Individ-orienteret syn
• Når menneskelige fejl er årsag til ulykker, forklares de som enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, dumhed eller skødesløshed
Derfor:
• Fejl nedbringes ved straf
• Jo højere straf jo mere effekt
• Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen
• Spørgsmål: HVEM har gjort det?
System-orienteret syn • Når fejl opstår, så betragtes de som et symptom på dybereliggende problemer i et system • ”Det er menneskeligt at fejle” Derfor: • Tænk i sikkerhedsforanstaltninger i systemet • Kvalitetsstyring • Opsæt barrierer for fejl • Kvalitetsstyring • Spørg: HVORFOR skete det?
Formål med indrapportering af UTH?
- Et lærende sundhedsvæsen
- Forbedre patientsikkerheden ved at lære af utilsigtede hændelser i egen organisation og på tværs af sektorer
- Det skal være trygt og sikkert at være patient i det danskesundhedsvæsen
DDKM - kvalitetscirklen
DDKM arbejder man efter 4 trin i kvalitetscirklen;
- Planlægge
- Udføre
- Undersøge
- Handle.
I trin 1 planlægger man arbejdet ved fx at udarbejde en instruktion for arbejdsgang. Instruktionen
bliver skrevet sådan, at der bliver taget hensyn til, hvor og hvordan man kunne forestille sig, at utilsigtede
hændelser kunne opstå. Formålet er at sikre ensartet kvalitet i arbejdet og UTH så vidt muligt
undgås.
I trin 2 udfører man arbejdet efter den instruktion, som er blevet skrevet i trin 1. Ved at følge instruktionen
i arbejdet, sikrer man, at der opstå færrest mulige utilsigtede hændelser. Dette øger patientsikkerheden.
Hvis der alligevel opstår en UTH, så bliver den registreret og sendt videre i kvalitetssystemet.
I trin 3 undersøger man løbende kvaliteten og evaluerer kvaliteten i apotekets arbejde. I denne
evaluering indgår de registrerede UTH, og de bliver undersøgt for, om der er særlige mønstre, som
gentager sig. Sådanne mønstre og gentagne UTH på et område giver baggrund for handling i næste
trin.
I trin 4 beslutter man sig for, om kvaliteten i arbejdet er tilstrækkelig god, eller om der skal ske kvalitetsudvikling.
Hvis der er behov for at øge patientsikkerheden, så må der indsættes en ny sikkerhedsbarriere
i instruktionen, så den opståede UTH ikke gentager sig. Det betyder, at man fortsætter
videre i kvalitetscirklen, i en ny omgang.
Der findes grundlæggende to typer af holdninger til utilsigtede hændelser
Individ-orienteret holdning
”Hvad var det, du gjorde?
”Hvorfor gjorde du det?”
Konsekvens = straf
System-orienteret holdning ”Hvordan kunne det dog ske med de arbejdsgange, vi har?” ”Hvordan undgår vi, at det sker en anden gang? Konsekvens = læring
UTH - Pligt til at rapportere til til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)
Ved sektorovergange uanset om der er sket en skade
Patienten dør eller får varige funktionstab, og hændelser hvor der sker lægetilkald, indlæggelse,
eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet, eller hvor der for flere patienter
er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet
Hvordan kan vi løfte opgaven på apoteket?
Anvendelse af de faglige kompetencer
Personlig rådgivning af kunderne
Tilbud om sundhedsydelser til gavn for kunderne
Samarbejde med læger, plejepersonale og andre sundhedspersoner om lægemiddelbehandling
ved sektorovergang
Tilbyde høj kvalitet og sikkerhed i lægemiddelleverancer
Kontinuerlig kvalitetsudvikling.
