pathophysiologie parkinson Flashcards
V ou F, les déficits dopaminergique induisent les sx moteurs du parkinson tandis que les déficits en autres neurotransmetteurs induisent les sx non-moteurs?
V et F
Déficit dopaminergique =sx moteurs (et non-moteurs)
Déficit en autres NT = sx non-moteurs
Les anti-parkinsonniens peuvent être utilisés pour d’autres conditions que le parkinson. Quelles sont-elles?
d’autres syndromes parkinsoniens et le syndrome des jambes sans repos
Concernant le système moteur…
a) comment se nomme la voie efférente?
b) nommez les deux principaux circuits de contrôle?
c) Lequel de ces circuits est affecté dans la MP?
a) voie corticospinale (pyramidale)
b) deux via thalamus
- ganglions de la base (extrapyramidal)
- système cérébelleux
c) ganglions de la base
Anatomie des ganglions de la base est divisé en 5 grandes régions qui sont divisées en sous régions. Nommez les.
Striatum (STR) - putamen - noyau caudé Globus pallidus - externe (GPe) - interne (GPi) Thalamus Noyau sous-thalamique (NST) Substantia nigra - compacta (SNc) - reticulata (SNr)
VOIR P.8 IMPORTANT
JE RÉPÈTE IMPORTANT!!!
voir p. 9
comprend pas vrm
Le thalamus fait partie des GG de la base et a donc un rôle dans les voies directe et indirecte. Complétez cette phrase:
il envoie des efférences _____ qui inclus le NT ___ au ____ et reçoit en afférent des signaux _____ du _____ qui inclus le NT ___ .
excitatrice
GLU (glutamate)
cortex
inhibiteurs
GPi (globus pallidus interne)
GABA
Expliquer la voie directe et la voie indirecte.
Directe:
Cortex envoie GLU au Stratium qui envoie envoie GABA au GPi pour lever l’inhibition du Thalamus qui lui va envoyer GLU au cortex et ainsi STIMULER LE MVT
indirecte:
Stratium envoie GABA au GPe qui lui envoie GABA au NST qui excite GPi en envoyant GLU ce qui augmente GABA envoyer au Thalamus et donc RESTREINT encore plus les MVTs
Au final, à l’état basal, l’addition de l’activité des 2 voies directe et indirecte a une action surtout inhibitrice tonique sur le cortex moteur (tjrs pied sur le frein) pour inhiber les mvts non-désirés. Nommez deux façon de lever cette inhibition pour faciliter le mot désiré.
Quand le cortex vient stimuler ces voies, le résultat net est de diminuer cette inhibition
La dopamine vient aussi moduler l’activité de ces voies et lever davantage cette inhibition
Quelle structure envoie des efférences dopaminergiques vers le putamen?
SNc partie ventrolatérale
substance noire compacte
Il existe __ classes de récepteurs dopaminergiques. Les D1 et D2 se retrouvent surtout au _____. La stimulation des R D1 ____ la voie ____. La stimulation des R D2 ____ la voie ____. Donc au final, on ____.
5
putamen
stimule la voie directe
inhibe la voie indirecte
enlève l’inhibition et on facilite donc le mouvement
V ou F Les interneurones du putamen sont surtout dopaminergiques?
F cholinergiques
Le problème dans la MP se rapporte à une dégénérescence neuronale de ______ qui contient des neurones ____ dont les efférences vont au _____
la substance noire
dopaminergiques
striatum (putamen)
Expliquez comment la diminution des efférences dopaminergiques vers le stratium amène de la bradykinésie?
+ clair p.15 allez voir
- dim des afférences dopaminergiques vers le striatum =
- Sous-activité de la voie directe + sur-activité de la voie indirecte =
- Perte des pauses phasiques normales du GPi pendant les mvt volontaires =
- aug des efférences inhibitrices du GPi sur le thalamus =
- dim de l’excitation thalamo-corticale =
- bradykinésie
Qu’est-ce qui pourrait être une cause de rigidité chez les parkinsoniens?
le manque de relâchement des muscles antagonistes
+ bradykinésie vu plus tot??
Qu’est-ce qui pourrait être une cause de tremblements chez les parkinsoniens?
l’activité des inter-neurones cholinergiques du putamen qui devient rythmique quand il n’y a plus de dopamine
Que pouvons-nous observer dans la SNc, surtout la portion ventrolatérale, des personnes ayant le MP? (4)
Perte neuronale (Sx quand 60% des neurones sont perdues) Gliose Dépigmentation Corps de Lewy
Concernant les corps de Lewy qui est un marqueur de la MP…
a) c’est quoi?
b) contiennent quoi?
c) normal?
d) où les retrouvons-nous?
voir p. 19 pour image
a) inclusions neuronales intra-nucléaires ds SN
b) α-synucléine et ubiquitine
c) anormal; probablement pas toxique mais plutôt neuro-protecteur
d)
SNc
n. basalis de Meynert
locus ceruleus
cortex
n. dorsal du vague, gg sympathiques, plexus myentérique des intestins, plexus sympathique cardiaque
**La ↓ dopamine n’explique pas tous les symptômes. Il y a aussi dégénérescence d’autres neurones non-dopaminergiques qui explique certains sx non-moteurs. Nommez 5 lésions hors substance nigra, le déficit non dopaminergique et le sx associé.
1- cortex –> troubles cognitif
2- locus coeruleus –> NA –> fatigue, somnolence
3- Noyau du Raphé –> sérotonine –> dépression
4- Noyau dorsal du vague –> adrénaline –> fatigue
5- noyau basais de Meynert et noyau pédonculo-pontin –> acétylcholine –> troubles cognitifs
V ou F, le déclencheur initial de la MP est inconnu?
V
V ou F, on croit que l’environnement causerait directement la MP?
F
l’environnement ne causerait pas directement la MP, mais
influencerait l’expression du génotype
V ou F, des formes génétiques de la MP existe?
V
de rares formes génétiques existent. Donc se transmet aux enfants.
10-15% des patients
génèrent des hypothèses étiologiques
Nommez deux substances utilisés sur les animaux pour induire la MP et trois substances qui semblent protectrices pour l’humain?
cause la MP
- MPTP
- rotenone
protectrices:
- Café
- nicotine
- anti-oxydants
Il existe plusieurs hypothèse quand à la pathogénèse de la MP. On croit qu’il s’agirait probablement d’une cascade d’évènements. Nommez cette cascades. (voir p. 23 + précis)
Traitement (fabrication) anormal des protéines (synucléine)
Défectuosité du système de protéolyse (contrôle de qualité) = non réparation et accumulation de protéines anormales
Dysfonction mitochondriale
Stress oxydatif
Activation de la microglie –> astrocytes neurotoxiques
Métabolisme du fer
Apoptose/nécrose
V ou F On croit de plus en plus que la maladie de Parkinson est une maladie unique
F on croit plutôt qu’il s’agit d’un syndrome ayant diverses étiologies
Quelle est l’incidence de la MP et quelle est la prévalence dans la population?
Incidence :
10-20/100 000 /an
Prévalence: Pop générale : 2-3 / 1000 h - de 40 ans : 5 / 100 000 h Plus de 60 ans : 1 % Plus de 85 ans : 3.5 %
Concernant la MP…
a) + d’hommes ou femmes?
b) âge moyen au début?
précision diagnostic (VPP)?
a) Légèrement + d’hommes
b) Âge moyen au début : 55-60 ans (5-8 % avant 40 ans)
Une cause importante de perte d’autonomie chez la personne âgée
c) 65-76% donc on se trompe quand même souvent. Vrai positif mais live pas si grave pcq on tx sx pas maladies donc affecte pas vrm pt
Nommez 3 facteurs de risque clairs et 3 moins clairs.
Âge Hx familiale Pesticides Moins clairs: commotions manganèse solvents
Nommez 5 facteurs protecteurs?
Nicotine Caféine Exercice ? Ibuprofen? (pu vrm) ß-carotène, vit C et E
Nommez les trois principaux sx moteurs?
- Bradykinésie/Akinésie
- Tremblement de repos ( MS > MI ou mâchoire inf, menton)
- Rigidité (et roue dentée)
(pour diagnostic doit avoir absolument Brady + un des deux autres.)
Les sx sont-ils symétriques ou asymétriques ?
asymétrique.
début svt unilatéral
demeure asymétrique tout au long de la maladie
Quels signes peuvent apparaitre lors d’une bradykinésie/akinésie?
dim clignement des yeux
hypomimie, hypophonie, «hypersalivation »
petits pas, flexion axiale, dim balancement MS
micrographie
troubles posturaux mais plus tard donc si premier sx pas MP
Nommez des sx non-moteurs de la MP?
voir p. 34 décris chaque sx!!
- Sx psych/cognitif
- troubles du sommeil
- sx autonomique
- autres:
fatigue
hypersalivation
douleur, crampes, engourdissement
anosmie
séborrhée
V ou F, les sx non-moteurs arrivent souvent quelques années après les sx moteurs?
F peuvent arriver ad 20 ans avant comme odorat ou sommeil REM.
VOIR P.35
IMPORTANT
V ou F, la pathologie implique uniquement le système dopaminergique et la dopamine agit seulement sur le système moteur,.
F
la pathologie n’implique pas que le système dopaminergique, mais aussi les systèmes cholinergique, adrénergique, sérotoninergique, etc. La dopamine n’agit pas seulement sur le système moteur, mais aussi sur les systèmes limbiques et pré-frontaux
Nommez les 4 stades de l’évolution clinique de la maladie + sx et apparition dans le temps.
stade pré-symptomatique - sx pré-moteurs - Ad 20 ans avant les sx moteurs Stade symptomatique initial - diagnostic / sx moteurs - « lune de miel » - les 3 à 8 premières années Stade des complications motrices - fluctuations (off) répond - bien aux RX - dyskinésies - apparait chez 50% pts à 5 ans à divers degré Stade avancé - sx moteurs axiaux dopa-résistants - sx non-moteurs plus invalidants - après 5-10-15 ans…variable
V ou F il faut traiter la MP dès l’apparition dès premiers sx?
F
pas d’urgence à traiter car on traite les sx donc traiter quand invalidant chez pt. Par contre, quand commence à figer faut prendre RX car si veut rien prendre on empire le cas. voir p. 38!!!!!
on divise le stade des complications motrices en 2, nommez les.
- fluctuation de la réponse motrice
- Dyskinésie (bouge trop)
Quand peuvent arriver
a) les fluctuation de la réponse motrice
b) la dyskinésie (bouge trop)
selon les prises de dose?
a) épuisement de fin de dose ou échec de dose (no-on) (d'hab prend dose qu'on sait qui fonctionne mais là comme si avait rien pris) b) pic de dose ou interdose ou biphasique (en début et fin de dose)
Quelles sont les caractéristiques des fluctuations de la réponse motrice ? (5)
akinésie nocturne/matinale épuisement de fin de dose « on/off » imprévisible échec de dose (no-on) Les « offs » peuvent aussi être des sx non-moteurs (dlr, urgence mictionnelle, dépression, etc…)
Quelles sont les caractéristiques de dyskinésies ? (4)
pic de dose ou interdose biphasique dystonie en période « off » Caractéristiques - excès choréique ou choréo-athétosique - + svt cranio-cervicales - sévérité et impact fonctionnel très variables
Pour quelle raison les complications motrices augmentent avec le stade de la maladie?
Car la fenêtre thérapeutique diminue progressivement.
bien illustré p.42 aller voir!
Par contre, p.43 dit : « à long terme, il y a une modification de l’effet de la L-dopa, et dans une moindre mesure des agonistes, chez un patient atteint de la MP»?
V ou F, les complications motrices apparaissent chez tous les patients?
F
Apparait chez 10% des pts sous L-dopa / an
ou 50% à 5 ans
pas chez tous…les pts très âgés déjà au début de la maladie n’auront souvent pas ces complications.
Pourquoi faut-il augmenter les doses de L-dopa + la maladie avance pour diminuer les offs?
Il y a une dégénérescence des neurones dopaminergiques nigro-striées et donc ces neurones sont de moins en moins capable de stocker les excédents de L-dopa/dopamine pour les libérer et les utiliser plus tard.
Il y a donc une dépendance de + en + grande du niveau plasmatique de L-dopa qui a une demi-vie de 90 mins. Il faut donc en donner + souvent.
Pour avoir une dyskinésies dopa-induites il faut la combinaison de 2 facteurs, lesquels?
Dégénérescence des neurones dopaminergiques nigro-striées
Action pharmacocinétique de la L-dopa : stimulation pulsatile des récepteurs (non-physiologique)
Comment amoindrir les complications motrices (et non-motrices)? (3)
il faut d’abord les reconnaitre/ les distinguer
journal des sx / journée-type / vidéo
important d’impliquer le patient, spécialiste de sa maladie
V ou F On tolère souvent un peu de offs en fin de dose?
F
On tolère souvent un peu de dyskinésie de pic de dos
Concernant le traitement chirurgical…
a) c’est quoi?
b) indications?
a) Le plus souvent: stimulation cérébrale profonde (DBS). Cibles : noyau sous-thalamique / GPi / thalamus
b)
- M. Parkinson, qui répond bien à la L-dopa
- mais qui a développé complications motrices non contrôlables par ajustement Rx
- moins de 70 ans, bon état général et cognitif, pas de perte des réflexes posturaux
Quels sont les sx moteurs et non-moteurs du stade avancé de la MP?
MOTEURS:
↓ réflexes posturaux, rétropulsion, chutes
festination, « freezing »
dysarthrie, dysphagie
(ces sx axiaux répondent moins bien à la L-dopa)
NON-MOTEURS
démence
hallucinations
HTO
( souvent aggravés par la médication dopaminergique)
Nommez 4 grands principes thérapeutiques du stade avancé .
Tenter d’aider, mais surtout ne pas nuire
On simplifie la médication, souvent jusqu’à L-Dopa seulement, pour limiter les effets 2e
On traite du mieux que l’on peut les sx non-moteurs
- Aucun neuroleptique excepté quetiapine et clozaril
- Si démence : Inhibiteur de la cholinestérase
Physio /ergo /nutrition/ orthophonie
Quels sont les deux seuls neuroleptiques pouvant être utilisés en stade avancé?
quetiapine et clozaril
Le parkinsonisme peut être induit par des RX. Nommez les.
Tous les neuroleptiques typiques Et la plupart des atypiques (sauf quetiapine et clozaril) Les anti-émétiques «neuroleptisants » (métoclopramide, prochlorpérazine) Les dépléteurs dopaminergiques (réserpine, tétrabénazine) certains I-canaux Ca++ (pipérazine : flunarizine) Lithium, a.valproique, mépéridine, ISRS, PHT…
Concernant le parkinsonisme induit par les médicaments…
a) sx?
b) fréquence?
c) apparition?
d) pop à risque?
e) tx?
a) Tableau parkinsonien SYMÉTRIQUE +/- tremblement
b) Presque aussi fréquent que la maladie de Parkinson (15-60 % des pts sous antipsychotiques à long terme)
c) Subaigu / insidieux / ds les 3 premiers mois (s’améliore beaucoup, sur des semaines à années, peut persister chez 10%)
d) pts âgés / déments / femmes
e) d’abord le reconnaitre
- Cesser le rx en cause
- anticholinergique
- amantadine
Nommez d’autres causes de parkinsonisme et sous catégorie.
ceux avec * on tente souvent RX anti-parkinsonnien, parfois réponse initialement intéressante
Parkinsonisme vasculaire* Syndromes parkinsoniens dégénératifs - Atrophie multi-systémique* - Paralysie supra-nucléaire progressive* - Dégénérescence cortico-basale* - Démence à corps de Lewy Hydrocéphalie normo-tensive (Tremblement essentiel)
prof a arrêter cours ici mais dit qu’on pouvait lire prochaines pages seules donc va les lire au cas où elles soient à l’exam… p.57 à 67!
Pomal sûre que c’est important!
