l'ostéoporose Flashcards
1
Q
Quels sont les rôles des…
a) ostéoblastes?
b) ostéoclastes?
c) ostéocytes?
A
a) - Formation matrice osseuse - Synthèse de facteurs régulant formation et activité ostéoclastes b) - Destruction osseuse c) - Régulateurs de la formation osseuse - 95% des cellules osseuses - Peuvent vivre ad 50 ans - Régule fonction et durée de vie ostéoblastes
2
Q
Qu’est-ce que
a) le ligand RANK et
b) l’ostéoprotégérine?
A
a) Ligand produit par les ostéoblastes qui permet la différentiation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes actifs.
b)
Puissant inhibiteur de la résorption osseuse et il est produit par les ostéoblastes
Se lie aux récepteurs ligands RANK, empêchant la liaison de ceux-ci avec les ostéoclastes, et donc leur activation
3
Q
Nommez 6 régulateurs ( 4 qui augmente la formation et 2 qui augmente la résorption) locaux et systémiques de l’activité des cellules osseuses.
A
Formation: - Hormones parathyroïdienne (PTH) - Vitamine D - Calcitonine - Hormones stéroidiennes sexuelles Destruction: - Glucocorticoïdes - Hormones thyroïdiennes
4
Q
Quels sont les rôle de la PTH sur l’activité des cellules osseuses?
A
- régulateur principal de l’homéostasie du calcium (relation inverse ente la calcémie et la sécrétion de PTH)
- stimulation du remodelage osseux
- aug la rabsorption rénale du Ca+
- dim la réabsorption rénale du phosphore
- aug l’hydroxylation par le rein de la 25(OH)vitD en 1,25(OH)2vitD active
5
Q
Quels sont les rôle de la Vit D sur l’activité des cellules osseuses?
A
- favorise l’absorption du Ca+ et du phosphore par le petit intestin
- aug la réaborptionrénale du Ca+ et du phosphore
- stimule les ostéoblastes
6
Q
Quels sont les rôle de la calcitonine sur l’activité des cellules osseuses?
A
inhibe les ostéoclastes et la résorption osseuse
7
Q
Quels sont les rôle des hormones stéroïdiennes sexuelles sur l’activité des cellules osseuses?
A
Oestrogène: diminue la résorption osseuse
testostérone: diminue la résorption osseuse (par la conversion de testostérone en oestrogène) et augmentation modeste de la formation osseuse.
8
Q
Quels sont les rôle des glucocorticoïdes sur l’activité des cellules osseuses?
A
- inhibition de la formation osseuse par action direct sur les ostéoblastes
- augmentation de la résorption osseuse par effets indirects sur les ostéoclastes
9
Q
Quels sont les rôle des hormones thyroïdiennes sur l’activité des cellules osseuses?
A
augmentation de la résorption osseuse et du true-over associé à l’augmentation de la T4 et la diminution de la TSH
10
Q
Quel est le lien avec l’augmentation des fractures chez la femme et le début de la ménopause?
A
Un des rôles de l’œstrogène est de diminuer la résorption osseuse. La diminution des oestrogènes à la ménopause augmente la durée de vie des ostéoclastes (augmentation du remodelage osseux) et diminue la formation d’os par les ostéoblastes
11
Q
L’os est divisé en 2 grandes régions.Nommez les + leurs caractéristiques.
A
- os cortical (partie allongé de l’os)
- 80% du poids du squelette
- 20% du remodelage osseux
- Diaphyse des os longs - Os trabéculaire (extrémités arrondis au bout)
- 20% du poids du squelette
- 80% du remodelage
- Structure entrelacée
12
Q
Qu’est-ce que l’ostéoporose primaire?
A
Aussi appelée ostéoporose liée à l’âge
Cause la plus fréquente d’ostéoporose
Liée au processus normal du vieillissement
- Os formé par les ostéoblastes < os détruit par les ostéoclastes
- Chez la femme : ↓ oestrogènes post-ménopause. La perte osseuse s’accélère dans les premières années de la ménopause, puis se stabilise par la suite
13
Q
Quels sont les facteurs de risque de l’ostéoporose primaire? (8)
A
Âge avancé ATCD familiaux d’ostéoporose Faible IMC Tabagisme Sédentarité Sexe féminin Déficit en calcium et/ou en vitamine D Origine caucasienne ou asiatique
14
Q
Nommez des causes possibles d’ostéoporose secondaire?
A
Désordres endocriniens - Hyperthyroïdie - Hyperparathyroïdie - Hyperprolactinémie - Hypogonadisme - Diabète de type I - Cushing Déficiences nutritionnelles - Syndromes de malabsorption - Chirurgies malabsorptives - Alcoolisme - Déficience en calcium/vitamine D Médication
15
Q
voir p.17-18
A
go
16
Q
Quels sont les RX qui augmentent le risque de fractures? (11)
A
Corticostéroïdes (surtout si > 5 à 7.5 mg/jour ≥ 3 à 6 mois)***
Anticonvulsivants (phénytoïne, primidone et phénobarbital, carbamazépine)
Depo-provera
Analogue de la LHRH
Inhibiteur de l’aromatase
Excès d’hormones thyroïdiennes
ISRS
Lithium
IPP
Antiacides à base d’Al
Héparine (utilisation dose > 15 000-30 000 unités/jour pendant 3-6 mois)
17
Q
Le risque de chute augmente le risque de fracture indépendamment des autres facteurs de risque. Nommez 7 classes de rx pouvant augmenter le risque de chute. (Médicaments causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC)
A
Antihypertenseurs (les pires: BB, diurétique, bloquant alpha adrénergique, agoniste central alpha adrénergique) Antiparkinsoniens Antipsychotiques Antidépresseurs tricycliques et IMAO Opioïdes Anxiolytiques Hypnotiques et sédatifs
18
Q
Nommez 4 habitudes de vie qui diminuent le risque d’ostéoporose?
A
Favoriser l’arrêt tabagique
Limiter la prise d’alcool: ≤ 2 consommations/jour
Limiter la consommation de café: ≤ 4 tasses/jour
Encourager l’activité physique
19
Q
Nommez 3 façons de diagnostiquer l’ostéoporose?
A
- présence d’une fracture de fragilisation (dans pop non gériatrique, 2 fractures de fragilisation ou + sont nécessaires pour oser le diagnostic, à moins que ce soit une fracture de la hanche ou de la colonne vertébrale)
- Échelle FRAX: risque de fracture ostéoporotique à 10 ans de 20% ou + (fx majeure) ou de 3% et + (fracture de hanche)
- DMO: score T de la hanche ou de la colonne < ou = à -2,5
20
Q
Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?
A
Fracture spontanée suite à un traumatisme mineur, tel que :
- Chute d’une hauteur correspondant à la grandeur du patient ou moins
- Chute de la position assise ou couchée
- Chute après avoir manqué 2 ou 3 marches ou fait un faux mouvement
- Tousser
(Inclue tous les os sauf :
- Crane et visage
- Pieds et mains
- Colonne cervicale)
21
Q
lire p.29 à 31
A
important!
22
Q
Le DMO (densité minérale osseuse) est recommandé d’emblée selon ostéoporose Canada pour adultes ≥ 65 ans afin de statuer sur risque. Nommez 4 “B-mol” associés au DMO.
A
Peu de sensibilité
mauvais outil de diagnostic chez > 75 ans
Outil diagnostic souvent non accessible à l’hôpital
Certains facteurs de risques ↑ le risque ostéoporotique indépendamment de la DMO, principalement :
- Âge avancé
- Prise de glucocorticoïdes
- Antécédent de fracture
- Risque élevé de chute
23
Q
Nommez 2 échelles de quantification du risque de fx ostéoporotique. Qu’est-ce qu’elles estiment?
voir p.33 pour plus de détaille sur chaque pt important!
A
Estimation du risque de fracture ostéoporotique majeur (hanche, vertèbre, avant bras, humérus) à 10 ans
90% de concordance entre les deux échelles : aussi valables l’une que l’autre, utilisation selon préférence du professionnel.
- Échelle FRAX (OMS) (pas nécessaire d’Avoir une DMO!)
- Score CAROC (Association Canadienne Radiologiste)
24
Q
Quelles seraient 3 autres façons de détecter ostéoporose (autre que fracture de fragilisation, échelles et DMO)?
A
Lors de radiographie lombaire, si présence d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
Si perte 1 à 2 cm par an ou ≥ 6 cm depuis âge adulte.
Si présence de cyphose importante
25
V ou F, il faut traité tout les pts dès qu'il y a un risque d'ostéoporose (faible à élevé)?
F
Risque élevée → OUI
Risque modéré → cas par cas (selon facteurs de risque)
Risque faible → NON
- Instaurer MNP (exercice, cessation tabac, etc.)
- Maximiser apport en calcium et en vit D
26
Quels sont les rôles de la Vitamine D?
Contribue à l’homéostasie du calcium (↑absorption intestinale et ↓excrétion rénale), du phosphore et de l’hormone parathyroïdienne.
Améliore l’équilibre et la tonicité musculaire.
27
Diiférenciez tous ces termes: vitamine D2, D3, D25(OH) et D1,25(OH).
vit D2 (ergocalciférol) provient de la nourriture et Vit D3 (cholécalciférol) provient du soleil. Les deux vont se faire métaboliser au foie pour devenir de la vitamine D25(OH) (calcidiol). Cette dernière se fera métaboliser aux reins en vitamine D1,25(OH) (calcitriol)
28
Quand on parler de doser la vitamine D, c’est toujours la ____, soit la « forme réserve » qui a une T1/2 vie ____. Il n’y a pas d’utilité à doser la ____ en ostéoporose, ou à la supplémenter. Lors de la supplémentation, favorisez l’utilisation de vitamine ____ versus vitamine _______ qui est plus puissante à dose égale et pour laquelle les techniques de dosage sérique actuelle sont plus sensibles.
Vit D 25 (OH)
12-19 jours
1,25(OH)
D3 (cholécalciférol)
D2 (ergocalciférol)
29
Chez qui devrions-nous doser la vitamine D 25-OH?
chez les patients:
- à risque élevé de carence en vit D
- atteins d'ostéoporose, lorsqu'un traitement spécifique est débuté et après 3 à 4 mois de supplémentation adéquate de Vit D
- qui recôivent des doses de Vit D excédant la dose maximale recommandée par SC (50ug ou 2000IU/j)
Ne doit PAS être dosé chez adultes sains avec risque faible a modéré ou chez personnes asx recevant déjà une supplémentation
30
Il ne faut pas doser la Vit D en cours de tx mais on peut le faire seulement si un déficit important est suspecté. Nommez des exemples où ce serait le cas.
Patients avec maladie rénale chronique
Patients avec problèmes d’absorption
Dérivation biliopancréatique (DBP) ou Y-de-Roux
Maladie caeliaque
Patients sous rx pouvant affecter le métabolisme de la vit D (ex : antiépileptiques)
Patients obèses morbide (IMC 40 et plus)
Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux***
31
Quels sont les apports recommandés en vit D?
< 50 ans : 400-1000UI/j
> 50 ans : 800-2000 UI/j
32
Si un pt a un déficit important en vitamine D une dose de charge est possible. Quelle est la formule pour calculer dose de charge?
Dose de charge = poids en kg X (100 – dosage vit D nmol/L) X 40
Multiples posologies possibles :
- Vit D3 10 000 UI/jour x 1 à 4 semaines
- Vit D3 50 000 UI/sem x 1 à 3 mois
- Éviter haute dose Q1an (↑ possible fracture)
33
Pourquoi dit-on que la limite supérieure de vitamine D est controversée?
présentement plus 125 nmol/L mais certains disent que plus vs 250 nmol/L
↑ possible du risque de fx si niveau sérique trop élevé?
↑ possible hypercalcémie, hypercalciurie, et néphrolithiases avec vitamine D 25(OH) > 125 nmol/L vs > 250 nmol/L
34
Concernant l'efficacité clinique de la vitamine D...
a) Bienfaits?
b) risques/limites?
a)
- maximisent la reponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
- faible concentration de vit D est associé à un risque accru de fracture
- risque de fractures plus faible chez les personnes âgés
b)
- N'augmente pas la DMO chez les patients ne présentant pas de carance en vit D.
- données controversées sur la réduction du risque de chutes
35
Quel est le rôle du calcium et quel apport est recommandé par Ostéoporose Canada?
rôle: Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os
Selon Ostéoporose Canada :
Viser un apport quotidien total ≥ 1200 mg
Favoriser calcium alimentaire vs suppléments
Favoriser prise de carbonate de Ca ou de citrate de Ca
36
Si initiation d’un tx pharmacologique pour l’ostéoporose :
Toujours donner un minimum de calcium ____ (études toujours faites avec _____)
Risque ____ si aucun supplément de calcium
500 mg
calcium (souvent 1000 mg) + vitamine D
hypocalcémie
37
Concernant l'efficacité clinique du calcium...
a) avantages?
b) limites?
a)
- légère réduction des fractures
- risque réduit de mortalité chez les femmes
b)
- risque cardiovasculaire? ( risque accru d'IM signalés mais controversés et lacunes méthodologiques) voir p.50
- risque relatif accru de calculs rénaux
- constipation
38
Concernant le risque cardiovasculaire lié au Calcium, ostéoporose Canada recommande de favoriser quoi et de ne pas dépasser quelle dose en supplément de calcium et en calcium alimentaire?
Favoriser calcium alimentaire pour atteindre la cible de 1200 mg/jour.
Ne pas dépasser une dose de supplément de calcium de 1500 mg/jour ***
PAS DE RISQUE AVEC CALCIUM ALIMENTAIRE
39
Quelles seraient les seules exceptions à dépasser 1500 mg/jour de suppléments de calcium?
Patient avec chirurgie malabsorptive (DBP ou Y-de-Roux): Possibilité de donner ad 4g/jour (et possiblement plus si malabsorption importante)
Hyperparathyroïdie primaire: ad 2g/jour
40
Il existe deux grande classe de suppléments de calcium soit le carbonate de calcium et le citrate de calcium. concernant le CARBONATE...
a) formulation disponibles
b) exemples
c) influence du pH gastrique
d) constipation
e) moment de prise
f) cout annuel
a) cos, gélule, cos croquante et liquide
b) Cal-500, Cal-D 400, Carbocal-D 400, LiquiCal-D
c) oui, augmentation de absorption en pH acide. Possible efficacité réduite avec IPP
d) oui possible
e) avec nourriture (idéalement pendant ou après)
f) + (- que citrate)
41
Il existe deux grande classe de suppléments de calcium soit le carbonate de calcium et le citrate de calcium. concernant le CITRATE...
a) formulation disponibles
b) exemples
c) influence du pH gastrique
d) constipation
e) moment de prise
f) cout annuel
a) cos, gélule, cos croquante et liquide
b) CitraCal D, M-CalCitrate liquide
c) non ou peu
d) non ou moindre
e) avec ou sans nourriture
f) +/++
42
Les suppléments de calcium sont-ils remboursés?
plusieurs formulation de carbonate et de citrate sont couverts: consulter la lise des médicaments jour de la RAMQ pour plus de détails.
Code VA138 pour formulations liquides (pour les personnes qui ne peuvent pas recevoir des cos)
43
Le calcium ↓ significativement niveau sérique de certains Rx par chélation (diminution de l’absorption par formation de complexes non-absorbés). Nommez les + solutions?
Synthroid: espacer d’au moins 4h
Quinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine), tétracyclines et azoles (itraconazole et kétoconazole): Prendre 2h avant ou 4 à 6h après
Fer, zinc et magnésium (surtout si le patient est en carence de ces minéraux)
44
Par quels RX le niveau de calcium sérique peut-il être augmenté et par quels RX peut-il être diminué?
augmenté: Diurétiques thiazidiques (HCTZ, indapamide, etc.)
diminué:
Diurétiques de l’anse (furosémide)
Antiépileptiques (si tx à long terme)
45
Quels tx peuvent être utilisé en 1er recours chez les femmes post-ménopausées?
bon ça je la catch pas dise que tout premier recours selon p. 57-62-66... et ce contredise plus tard que c'est pas recommandé...
demander aux filles spa clair
46
Quelles sont les différentes formulations possibles pour l'hormonothérapie? remboursé par RAMQ?
Oestrogènes conjugés (Premarin) 0,625 mg ID
17β-oestradiol (Estrogen) crème application 2.5 G ID
17β-oestradiol (Estraderm, Climara, Estradot) timbre cutané : 0,05 mg/24h
** Toujours ajouter un progestatif (sauf si patiente a eu résection utérus)
oui remboursé
47
Quels sont les EI possibles de l'hormonothérapie? Que dire sur le ratio risques/bénéfices?
Mineurs :
- No/vo, céphalée, perte d’appétit, ballonnements, saignements vaginaux irréguliers
Sérieux :
- Augmentation du risque CV
- Augmentation du risque de cancer du sein
- Augmentation du risque thromboembolique
Ratio risques/bénéfices peu favorable…
Si tx initié, faire suivi étroit risque cardiovasculaire et cancer du sein.
48
Selon Guidelines 2019 Société endocrinologie USA*, Réserver hormones aux patientes avec toutes les caractéristiques suivantes... (nommez les)
(Selon Guidelines 2017 American college of physicians : Éviter leur utilisation)
```
< 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
CI ou intolérance BI et dénosumab
Faible risque TVP
Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
Sans ATCD AVC ou Infarctus
Sans cancer du sein
```
49
Quel est le MA du roloxifène (Évista)? + effets
Il s'agit d'un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
Mime l’effet de l’oestrogène sur le remodelage osseux.
Effets:
Diminue les fx vertébrales seulement
Diminue le risque de cancer du sein
50
Quelle est la posologie du Raloxifène et les C-I?
| modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
```
Posologie :
60 mg p.o. ID (sans égard à la nourriture)
C-I:
ATCD événement thromboembolique
MCAS ou risque cardiaque élevé
Grossesse et allaitement
Pré-ménopause
```
51
Quels sont les E2 possibles du Raloxifène (Évista)?
| modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
```
Mineurs :
Bouffées de chaleur,
crampes aux jambes,
prise de poids,
infection
Sérieux:
Augmentation du risque thromboembolique
- ↑ 1.5 X risque thrombose veineuse profonde
- ↑ 2 X risque embolie pulmonaire
```
52
Concernant le Raloxifène (Évista), un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques, que pouvez-vous me dire sur...
a) son métabolisme?
b) sa biodisponibilité?
c) ajustement en IR?
d) couverture RAMQ?
a) Métabolisme hépatique
b) Faible biodisponibilité
c) Si Clcr < 50 ml/min, utiliser avec prudence
d) Couvert RAMQ
53
V ou F,
L'efficacité du Raloxifène (Évista) est donc moindre que les autres molécules et il a un profil d’innocuité préoccupant, ce qui fait qu'il n'est PAS un 1er choix.
V
À considérer chez femmes ménopausées avec C-I Bi et dénosumab et à faible risque TVP, ou à haute risque cancer du sein? (recommandation Guideline société endocrino 2019*)
Selon Guidelines 2017 American College of Physicians, éviter leur utilisation
54
Quel est le MA des biphosphonates per os et quel est l'effet sur les fractures?
Activité anti-ostéoclastique irréversible (Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ostéocytes, menant à leur apoptose)
Diminuent fx vertébrales et non vertébrales
55
Quelles sont les molécules et formulations disponibles dans la classe des biphosphonates per os?
```
Risédronate (Actonel)
- 35 mg p.o. Q1sem (formulation DR non couverte)
- 5 mg p.o. ID
- 75 mg ID x 2 jours consécutifs/mois (non couvert)
- 150 mg p.o. 1X/mois (non couvert)
Alendronate (Fosamax, Fosavance)
- 70 mg p.o. Q1sem
- 10mg p.o. ID
```
56
Que pouvez-vous me dire sur la biodisponibilité des biphosphonates per os?
Faible biodisponibilité (1%)
Importance +++ de tjrs prendre le co entier, en position verticale, à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre RX (surtout antiacides, calcium et fer car chélation)
L’ Actonel DR peut être pris en mangeant car formulation à libération retardée, mais éviter prise avec IPP ou anti-H
57
Quelles sont les demi-vies des biphosphonates per os?
Alendronate : théoriquement > 10 ans
| Risédronate : 480 à 561 heure (20 à 23j)
58
* V ou F Lors d'insuffisance rénale une diminution de la dose aux 2 semaines est recommandé chez les pts prenant des biphosphonates?
F! Aucune donnée dans la littérature ne permet de le recommander !!
Éviter si Clcr < 30 ml/min
- La dose usuelle peut probablement être utilisée pour des Clcr entre 25 et 30 ml/min chez le rein âgé mais non pathologique. (donc IR car personne âgée mais pas dû à une autre cause comme ex: néphropathie diabétique)
59
Quels sont les CI et précautions avec les biphosphonates per os?
Contre-indications :
- Hypocalcémie
- Chirurgie malabsortive (DBP ou Y-de-Roux)
- Sténose ou rétrécissement connu de l’oesophage
Précautions
- Si Clcr < 30 ml/min, éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un tx.
À éviter si :
- Incapacité du pt à rester assis vertical > 30 min post-dose
- Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie). Attention à la prise concomitante d’AINS.
- Incapacité à avaler un comprimé (NE DOIT PAS être écrasée)
60
Quels sont les EI des biphosphonates p.o?
- Inconfort digestif
- No/Vo
- Oesophagite
- gastrite, ulcère gastrique
- dlr abdominale
- diarrhées, constipation.
Avec traitement long terme:
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
61
Quel est le MA de l'acide zolédronique (Aclasta) et l'effet sur les fractures?
Activité anti-ostéoclastique irréversible (Seul bisphosphonate IV approuvé dans le tx de l’ostéoporose)
Diminue fx vertébrales et non vertébrales
62
Concernant l'acide zolédronique (Aclasta)...
a) posologie
b) biodisponibilité
c) élimination
d) T1/2
a) 5 mg en perfusion i.v. en 15 minutes Q1an
b) 100% (IV) (maximisation de la quantité de rx qui se lie à l’os)
c) Élimination rénale
d) 146h (6j) (élimination triphasique)
63
Quels sont les C-I et les précautions pour l'acide zolédronique (Aclasta)?
Contre-indications :
- Clcr < 35 ml/min
- Hypocalcémie
- Grossesse et allaitement
Précautions :
- Utilisation concomitante de rx à haut potentiel néphrotoxique
- Favoriser une bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion.
- Possibilité de prendre acétaminophène pour diminuer les E2 liés à la perfusion.
64
Quels contres EI liés à l'acide zolédronique (Aclasta)?
Réaction pseudogrippale (10 à 20%): fatigue, céphalée, ↑ transitoire de la créatinine sérique (2%), hypocalcémie (3%), no, vo, diarrhées, constipation
Avec traitement long terme :
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
65
voir p. 76 critère RAMQ pour Aclasta...
va voir... intéressant...
66
Un des risques long terme avec les biphosphonates sont les fractures atypiques. De quoi s'Agit-il et quelles sont les hypothèses pouvant expliquer cet EI?
voir risque vs durée d'exposition p.78
Il s'agit de fractures souvent spontanées à des sites non usuels de fracture (ex : diaphyse fémorale, os pubien, ischion, etc.). Elles seraient souvent bilatérales et seraient souvent précédées de dlr prodromale (qques semaines avant fx)
Hypothèse : avec une inhibition à long terme des ostéoclastes (> 4 ans) :
- Os deviendrait « gelé » (↓ ++ turn over osseux)
- Accumulation de micro-dommages
- ↓ ou retard de la guérison suite à une fracture
67
Un des risques long terme avec les biphosphonates est l'ostéonécrose de la mâchoire. De quoi s'Agit-il, quelle est l'incident, quels pt sont plus à risque et quelles sont les conduites préventives?
Une lésion orale impliquant l'os mandibulaire ou maxillaire nu. Elle peut être douloureuse ou asx. Le diagnostic est établi par la présence d'un os exposé pendant au moins 8 semaines.
Incidence 1/10 000 à 1/100 000 (Durée exposition ↑risque et procédure dentaire invasive ↑risque)
90% des cas sont patients cancéreux recevant hautes doses de bisphosphonate i.v. avec autres fx de risque
Conduite préventive :
- Éviter procédure dentaires invasives pendant tx
- Favoriser bon hygiène buccal
arrêter biphosphonate 2 mois avant procédure si prise bisphosphonates > 4 ans
68
Un des risques à long terme avec bisphosphonates est la fibrillation auriculaire. Que pouvez-vous me dire sur le sujet?
Seulement observée dans étude HORIZON (acide zolédronique) (1.3% vs 0.5%)
Incidence ne serait pas liée à perfusion i.v ou à Δ électrolytiques
Pas de conduite particulièrement recommandée pour le moment
69
Un des risques à long terme avec bisphosphonates est le risque de cancer de l'oesophage. Que pouvez-vous me dire sur le sujet?
54 rapports ce cas de cancer de l’oesophage depuis les 20 dernières années avec p.o.
Selon banques de données américaine et Européenne, pas d’augmentation de l’incidence de cancer de l’oesophage chez utilisateur de biphosphonates p.o vs non-utilisateurs
Pour le moment, pas d’association entre cancer de l’oesophage et prise de bisphosphonate p.o.
70
V ou F, les bienfaits surpassent les risques avec les biphosphonates?
V
si les pts exposés à un risque de fracture de la hanche étaient traités par des biphosphonates, 100 fractures typiques de la hanche pourraient être évitées pour chaque fracture du fémur éventuelle.
71
Quels sont les effets bénéfiques à long terme avec biphosphonates?
Selon analyses rétrospectives de cohortes, les Bi causeraient possiblement :
↓ mortalité toutes causes confondues
↓ mortalité cardiovasculaire (hypothèse : ↓ calcification vasculaire)
Effet protecteur contre le cancer? (activité antitumorale possible)
72
Quel est le MA du dénosumab (Prolia), effet sur fractures et sa posologie?
Il s'agit d'un anticorps monoclonal RANKL qui inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon réversible
Diminue risque fx vertébrale et non vertébrale
60 mg s.c. Q6mois
73
Concernant la pharmacocinétique du dénosumab (Prolia)...
a) biodisponibilité s.c
b) Pic d'action?
c) T1/2
a) environ 60%
b) en moyenne 10 jours (entre 3 et 21 jours)
c) 25 à 28 jours
74
Quelles sont les C-I et les précautions pour le dénosumab (Prolia)?
Précautions :
- Si Clcr < 30 ml/min ou si problème de malabsorption :
s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un inhibiteur du remodelage osseux, car risque imp d’hypocalcémie.
- Immunosuppression
Contre-indication :
- Hypocalcémie (s’assurer d’avoir un dosage sérique normal de calcium avant de donner Prolia)
- Grossesse
75
Que faut-il tjrs prescrire avec le dénosumab (Prolia)?
Toujours donner avec un supplément de Calcium pour éviter hypocalcémie
76
Quels sont les EI du dénosumab (Prolia)?
>10% :
- Eczéma
- rash, dermatite
- arthralgies
- douleurs osseuses
- fatigue
- asthénie
Entre 5 et 10% :
- Hypocalcémie
- infection
- No/Vo
- diarrhées, constipation
Avec traitement long terme :
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)
77
Quel risque est associé à l'arrêt du dénosumab (Prolia)?
Augmentation rebond risque fractures vertébrales à l’arrêt du dénosumab
Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!
voir p.88 pour statistiques
78
Que faut-il faire pour diminuer le risque rebond risque fractures vertébrales à l’arrêt du dénosumab (prolia)?
Nécessité de prévoir une thérapie de relais à l’arrêt de dénosumab
Biphosphonates per os ou IV à débuter ≈ 6 mois post dernière dose
Si CI Biphosphonates, Tériparatide?
79
voir p.90-91
important!
80
40% des patients ____ ont une ↓ DMO à travers le temps. Le taux de perte osseuse est de __% 1ière année, puis ____% par année. La perte osseuse est rapide, dès les premiers 3 à 6 mois de tx et est proportionnel à _____.Des doses aussi faibles que ___ ↑ risque de fx et des doses de ____ ↑ de 5X risque de fx.
corticodépendants
12%
2 à 3 %
la dose de corticostéroïdes
2,5 mg/j
> 7.5 mg/jour
81
Selon ostéoporoses Canada, quand faut-il instaurer un tx pour les patients corticodépendants?
> 50 ans, si utilisation d’une dose d’équivalent prednisone de > ou = 7.5 mg ID pendant plus de 3 mois cumulatif sur 1 an de traitement : Indication début de traitement
Pas d’indication de traitement pour patients < 50 ans. Suivre DMO
82
Quels sont les tx indiqués pour les patients corticodépendants?
voir pé 99 pour plus de détails
```
Bisphosphonates :
- 1ière ligne de traitement
Tériparatide :
- Indiqué si récidive de fx sous bisphosphonate
Dénosumab :
- Approuvé FDA depuis mai 2018, pas encore indiqué au Canada
Raloxifène :
- non indiqué
```
83
Que donnez-vous chez les femmes PRÉ-monopausées qui ont des fractures?
Il faut d'abord exclure une cause d'ostéoporose secondaire (rx, malabsorption GI, ostéomalacie...) Tx seulement après exclusion ostéoporose secondaire. Procéder cas par cas, pas de consensus.
Raloxifène : CI car aggravation possible de la perte osseuse.
Dénosumab : Pas étudié spécifiquement chez cette pop, mais avantage possible
Tériparatide : seulement si fx à répétition ou très haut risque de fracture.
Bisphosphonates :
Amélioration de la DMO démontrée dans plusieurs populations de femmes pré-ménopausées :
- Fx associée grossesse et allaitement, prise anti-oestrogéniques pour cancer du sein, anorexie nerveuse, fibrose kystique.
- Peu de données sur efficacité pour prévenir fractures
84
V ou F les femmes qui sont enceinte ou qui allaite voit une augmentation de leur DMO?
F il y a une perte de DMO pendant grossesse et allaitement :
Perte DMO de 3 à 5% pendant grossesse
Perte DMO de 3 à 10% après 6 mois d’allaitement
Généralement, retour à la normale après grossesse et allaitement.
85
Qu'est-ce qui est particulier chez les patients IRC?
Plusieurs maladies osseuses fréquentes chez pts IRC sont liées à une DMO basse. (Ostéomalacie, HyperPTH, Os adynamique)
Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de débuter RX! (Doser vit D 25(OH), Ca+, phosphore, PTH et phosphate alcaline)
86
Concernant les patients ayant subi une chirurgie malabsorptive ( Dérivation biliopancréatiqueou Y-de-Roux (by pass gastrique) )...
a) DMO?
b) vérifier quoi?
c) CI?
a) ↓ possible de la DMO causée par :
↓ de l’absorption du calcium et de la vitamine D
Perte de poids importante causée par la chirurgie
OU
Anomalies de l’axe phosphocalcique peuvent causer DMO basse : Ostéomalacie, HyperPTH, Os adynamique
b) avant de débuter un tx inhibiteur du remodelage osseux il est essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique
c) les BI per os sont CI après une chirurgie malabsorptive
87
voir p.107
pense pas que ce soit important juste savoir qu'en ostéoporose toutes ces variables sont normales.
88
lire p.108 à 109 sur les pts agés..
jsais pas vrm comment faire qts sur ça
89
V ou F, l’âge en soi n’est pas un facteur de risque suffisant pour traiter pour l'ostéoporose?
V
Les patients qui bénéficient d’un tx doivent minimalement être à risque modéré ou élevé de fx ostéoporotique
Les facteurs de risque mineurs, tel que les troubles d’équilibre, le tabagisme, ou un antécédent de ≤ 1 chute/an, ne justifient pas l’initiation d’un traitement
90
Combien de temps après l'instauration du tx y a-t-il une diminution de l'incidence de fx ?
↓l’incidence de fracture après 6 à 12 mois de traitement pour les Biphosphonates et le Dénosumab
donc nécessité d’initier un tx chez les pts à haut risque de fx même si leur espérance de vie est limitée (pronostic vital minimum 1 an requis) car bénéfices cliniques dès la première année de tx
91
Il y a beaucoup moins d’études faites chez hommes ostéoporotiques... quels RX ont des données d'efficacité en prévention des fractures chez cette population?
Alendronate et Acide zolédronique
Dénosumab : Données seulement chez hommes avec cancer prostate et prise anti-androgéniques.
* Tériparatide et Risédronate : données seulement sur augmentation de la DMO
92
Environ 50% des patients sous Bi p.o cessent leur tx après 6 mois. Quel est l'impact de l’inobservance?
Si patient prend < 50% des doses : incidence de fx de 5.1% par an
Si patient prend > 80% des doses, incidence de fx de 3.8% par an*
93
Environ 70% des cas d’inobservance sont intentionnels. Que faire si un problème d’inobservance médicamenteuse est identifié?
Déterminer la cause de la mauvaise adhésion
- Oublis?
- Présence d’EI?
- Mauvaise compréhension de l’indication?
Faire renforcement positif et tenter de trouver des pistes de solutions pour maximiser l’observance
Si problème d’inobservance difficile à résoudre, considérer utilisation de RX par voie parentérale (Dénosumab ou Acide zolédronique)
94
Quelles sont les données disponibles sur l’efficacité à long terme de chacun des rx?
Alendronate (10 ans)
Risédronate (7 ans)
Acide zolédronique (9 ans)
Dénosumab (10 ans)
Ces molécules demeurent efficaces et généralement bien tolérées
95
lire p. 119 à 123 important et intéressant! parle d'efficacité si arrêt de tx
va lire!
96
Que pouvez-vous me dire sur...
a) Efficacité résiduelle des Bi?
b) Efficacité sur le long terme?
a) Ils possèdent une efficacité résiduelle 2 à 5 ans post arrêt de tx
Nécessite un tx initial de ≥ 3 ans minimum avec une bonne observance (> 50%).
Effet résiduel Acide zolédronique > alendronate > risédronate
b) L’efficacité des Bi ne semblent pas s’altérer avec le temps
97
La poursuite d’un Bi à long terme semble plus efficace que l’arrêt de tx pour prévenir de nouvelles fx, surtout pour les patients à haut risque. Quel est le tx initial MINIMAL avant de considérer un congé?
si risque de fx...
- haut : 10 ans
- modéré : 5 ans (ou 3 ns avec acide zolédronique)
- faible : 3 à 5 ans
voir tableau p. 126!!
98
De quoi doit tenir compte la décision de cesser ou non un bisphosphonate?
de la sévérité de l’ostéoporose (risque fracturaire)
de la durée cumulée de l’exposition au traitement
de la fidélité au traitement
Du pronostic vital et du profil fonctionnel (chez les personnes âgées surtout)
99
Concernant l'utilisation dénosumab à long terme...
a) innocuité?
b) effet sur DMO
c) incidence des fx?
d) tolérance?
a) Innocuité jusqu’à 10 ans de tx
b) Effet positif sur DMO se maintient
c) Pas de données a/n incidence de fractures
d) Bonne tolérance
100
Que ce passe-t-il après l'arrêt du tx avec dénosomab (Prolia)?
Son effet est complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement.
Il y a une augmentation rebond des fractures rapidement après arrêt tx (utiliser autre agent antirésorptif lors de l'arrêt)
Bref, pas de congé thérapeutique possible (comparativement aux Bi ou on peut envisager un arrêt de tx)
101
V ou F Environ 10% des patients traités avec des Bi vont avoir une fracture dans les 5 ans suivant le début de leur traitement.
V
102
Quand est-ce qu'on peut conclure à un échec thérapeutique aux Bi p.o?
Nouvelle fx vertébrale > 12 mois après début du tx
| Nouvelle fx de la hanche > 18 mois après début du tx
103
Lors d'un échec au tx, il faut rechercher les facteurs de risque associés à une mauvaise réponse aux Bi p.o. Nommez Facteurs de risques CONNUS. + quoi faire?
Inobservance +++
- Si suspicion d’inobservance, doser C-télopeptide (CTX)?
- Faire les interventions nécessaires pour aug observance
Hypovitaminose D
- doser la vitamine D 25(OH) (même si supplément en vit D pourrait pas atteindre les cibles)
Ostéoporose secondaire
Développement d’une nouvelle condition?
(Métastases osseuses? HyperPTH? Ostéodystrophie rénale? Etc.)
104
Un des facteurs de risque d'échec thérapeutique aux Bi p.o est la malabsorption, nommez quelque chose qui pourrait être la cause de cette malabsorption.
prise d'IPP
105
Y a-t-il un Bi p.o qui semble supérieur à un autre? (risédronate vs alendronate)
Pas vrm... les etudes se contredisent... voir p. 132
106
V ou F, en cas d'échec thérapeutique aux Bi p.o, les études prouvent que changer pour l'acide zolédronique sera plus efficace.
F
Semblent que oui, cependant pas d’étude comparative, avantages théoriques seulement:
Potentiel anti résorptif > vs Bi p.o. ( ↑ capacité à inhiber FPP synthase, ↑ durée d’action)
107
Le changement des Bi p.o lors d'un échec au tx pour l'acide zolédronique est un très bon choix dans quelles circonstances?
Inobservance au traitement p.o.
| Doute sur l’absorption intestinale
108
V ou F Les études semblent montrer que le Dénosumab serait supérieur aux Bi p.o et donc un choix intéressant si échec thérapeutique avec ces derniers.
V
voir p.134
(semblent aug davantage la DMO et avoir un effet plus rapide sur les marqueurs de la résorption osseuse)
109
Quel est le MA du tériparatide? + poso
il est un analogue de la parathormone (PTH) simulant la formation osseuse.
Il stimule l’activité des ostéoblastes, et dans une moindre mesure, inhibe celle des ostéoclastes.
20 microgrammes s.c. ID
110
Quel sont les CI du tériparatide?
- Clcl < 30 ml/min
- hypercalcémie
- hyperPTH
- maladie de Paget
- métastases osseuses (actives ou ATCD)
- cancer osseux (actif ou ATCD)
- ostéosarcome (actif ou ATCD)
- radiothérapie osseuse (active ou ATCD)
111
Quel sont les EI du tériparatide?
- Nausées
- arthralgies
- étourdissements
- hypotension
- hypercalcémie
- hypercalciurie
- hyperuricémie
- ostéosarcome (rares cas rapportés)
112
Lors d'un échec au tx avec les Bi p.o, serait-il judicieux de considérer le tériparatide?
+ voir critère RAMQ rx d'exception p.138
Oui,
selon l'étude VERO:
Tériparatide ↓ 55% fx vertébrales vs Risédronate (5.4% vs 12%, p<0,0001)
Tériparatide ↓ 53% fx cliniques vs Risédronate (4.6% vs 9.8%, p<0,0009)
Toutefois,
Pas de différence statistiquement significative sur fx non-vertébrales
↑ E2 avec tériparatide : hyperCa, hyperuricémie, hypoMg, étourdissements, douleur
113
Que pouvez-vous me dire sur l'association de ces 2 tx:
a) Alendronate + tériparatide
b) Acide zolédronique + téri
c) dénosumab + tériparatide
a) Résultats contradictoires, pour la plupart négatifs
b) Résultats positifs pour prévention fx de la HANCHE, mais pas pour prévention fx vertébrales
c) Combinaison tx ↑ DMO > agents seuls (p<0.001)
Nécessité d’avoir étude à + long terme avec + de patients pour évaluer efficacité et sécurité des combinaisons
114
Concernant le Romosozumab (Eventi)...
a) MA
b) Poso
c) durée tx
a) Anticorps monoclonal humanisé inhibant la sclérostine, entrainant ainsi une activité anti-résorptive et ostéoformatrice.
b) 210 mg s.c. Q1mois
Prendre avec Ca+ et vit D
c) Traitement étudié pour une durée de 12 mois, puis changement pour autre molécule (pas de données à plus long terme)
115
Voir étude et couverture RAMQ pour romosozumab p. 142 à 145
va voir pt important et dit suppériorité par rapport au autre rx
116
Quelles sont les précautions et C-I avec le romosozumab?
Précautions:
- par recommandé chez les ptes ayant des ATCD d'IdM ou d'AVC
- mettre fin au tx chez les ptes qui présentent un IdM ou un AVC
- IH non étudiée
```
C-I
Hypersensibilité au produit
Hypocalcémie (doit être corrigée avant tx) (attention surtout chez pts Clcr < 30 ml/min ou dialyse)
Grossesse (tératogène chez animaux)
Allaitement (peu ou pas de données)
```
117
Quels sont les EI du romosozumab (Evenity)
Arthralgie (>10%)
Céphalée, hypersensibilité, réaction au site d’injection (1 à 10%),
Hypocalcémie, AVC, Infarctus (0,1% à 1%)
Ostéonécrose mâchoire (très rare) fx atypique (très rare)
118
V ou F le romosozumab (Evenity) n'a pas à être ajuster en IR?
V
Amgen ne suggère aucun ajustement de dose
toutefois...
↑Cmax et ASC de 29 et 44% après dose unique romosozumab 210 mg vs sujets sains mais exposition moyenne au rx serait idem (?)
Être prudent car risque accru hypocalcémie
Pts IRC sévères et dialysés non inclus dans les études : efficacité et innocuité?
119
Concernant le Romosozumab...
a) biodisponibilité
b) métabolisme
c) Tmax
d) T1/2
a) Biodisponibilité : 81%
b) Voie métabolique non connue. Suppose idem autres anticorps monoclonal, soit dégradation en petits peptides et a.a par voies cataboliques
c) Tmax : 5 jours (état d’équilibre atteint après 3 mois de tx)
d) T1/2 vie environ 13 jours pour femme 70kg
120
V ou F la pharmacocinétique du romosozumab est non linéaire et le développement d'anticorps anti-romosozumab est possible?
V
anticorps:
Incidence chez 18% femmes, dont environ 5% ont développé anticorps neutralisants
Anticorps ↓22% exposition RX, et si neutralisants ↓63%!
Impact clinique? Non discuté dans monographie
121
Retenir pour le romosozumab...
Non remboursé et __$ par mois
Peut être utilisé ____
Supériorité à ___ chez femmes avec _____
Donc :
Place dans la thérapie ostéoporotique non claire :
À réserver pour _____ si patient sous assurance privée qui accepte de payer (ou si pt veut payer 8400$/an pour le tx)?
Utilisation exceptionnelle pour le moment.
700$
maximum 12 mois
alendronate
ostéoporose sévère
ostéoporose fracturaire sévère lors échec ou intolérance bisphosphonate ou dénosumab
122
Selon ostéoporose Canada et Société Endrocrino quand devrions-nous faire le suivi des DMO?
DMO de base, puis :
Pour pts à haut risque, avec fx récente ou avec ↓ rapide DMO, suivre DMO aux 2 à 3 ans
Pour pts à risque modéré ou avec DMO stable, suivre DMO aux 5 à 10 ans
Suivi DMO ↑ observance selon certaines études
123
V ou F Il n'y a pas d’études randomisées qui évaluent le lien entre le suivi de la DMO et l’incidence de fracture?
V
Effet protecteur des Bi pourrait être présent même si T-score↓et/ou que marqueurs osseux ↑… Et inversement, il n’y a pas d’évidence que si DMO reste stable, le risque de fx ↓
124
Concernant le suivi des marqueurs de résorption osseuse...
a) outil?
b) comment?
c) cibles?
a) Dosage possible CTX (C-télopeptide). Utile pour thérapies antirésorptives
b) Prélèvement à faire à jeun le matin pour limiter variation diurnes importantes
c) Pas de cible claire à viser pour assurer efficacité du traitement
Selon certaines experts :
- Mesurer CTX 3 à 6 mois avant tx, puis viser↓> 40% de la valeur
- Viser < 0.3 ng/ml
Si aucun changement dosage marqueurs, considérer inobservance, malabsorption ou ostéoporose secondaire
125
faire les cas clinique p. 154 à 165!! garder pour la fin quand va avoir tout fait les Brainscape !
important bon retour sur matière!!
126
lire p.166 à 169 sur les nouveautés... ya un nouveau rx donc va voir
...
