l'ostéoporose Flashcards

Question 1

Q

Quels sont les rôles des…

a) ostéoblastes?
b) ostéoclastes?
c) ostéocytes?

Answer

A

a)
- Formation matrice osseuse
- Synthèse de facteurs régulant formation et activité ostéoclastes
b) 
- Destruction osseuse
c)
- Régulateurs de la formation osseuse
- 95% des cellules osseuses
- Peuvent vivre ad 50 ans
- Régule fonction et durée de vie ostéoblastes

Question 2

Q

Qu’est-ce que

a) le ligand RANK et
b) l’ostéoprotégérine?

Answer

A

a) Ligand produit par les ostéoblastes qui permet la différentiation des pré-ostéoclastes en ostéoclastes actifs.
b)
 Puissant inhibiteur de la résorption osseuse et il est produit par les ostéoblastes
 Se lie aux récepteurs ligands RANK, empêchant la liaison de ceux-ci avec les ostéoclastes, et donc leur activation

Question 3

Q

Nommez 6 régulateurs ( 4 qui augmente la formation et 2 qui augmente la résorption) locaux et systémiques de l’activité des cellules osseuses.

Answer

A

Formation:
- Hormones parathyroïdienne (PTH)
- Vitamine D
- Calcitonine
- Hormones stéroidiennes sexuelles
Destruction:
- Glucocorticoïdes
- Hormones thyroïdiennes

Question 4

Q

Quels sont les rôle de la PTH sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

régulateur principal de l’homéostasie du calcium (relation inverse ente la calcémie et la sécrétion de PTH)
stimulation du remodelage osseux
aug la rabsorption rénale du Ca+
dim la réabsorption rénale du phosphore
aug l’hydroxylation par le rein de la 25(OH)vitD en 1,25(OH)2vitD active

Question 5

Q

Quels sont les rôle de la Vit D sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

favorise l’absorption du Ca+ et du phosphore par le petit intestin
aug la réaborptionrénale du Ca+ et du phosphore
stimule les ostéoblastes

Question 6

Q

Quels sont les rôle de la calcitonine sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

inhibe les ostéoclastes et la résorption osseuse

Question 7

Q

Quels sont les rôle des hormones stéroïdiennes sexuelles sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

Oestrogène: diminue la résorption osseuse
testostérone: diminue la résorption osseuse (par la conversion de testostérone en oestrogène) et augmentation modeste de la formation osseuse.

Question 8

Q

Quels sont les rôle des glucocorticoïdes sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

inhibition de la formation osseuse par action direct sur les ostéoblastes
augmentation de la résorption osseuse par effets indirects sur les ostéoclastes

Question 9

Q

Quels sont les rôle des hormones thyroïdiennes sur l’activité des cellules osseuses?

Answer

A

augmentation de la résorption osseuse et du true-over associé à l’augmentation de la T4 et la diminution de la TSH

Question 10

Q

Quel est le lien avec l’augmentation des fractures chez la femme et le début de la ménopause?

Answer

A

Un des rôles de l’œstrogène est de diminuer la résorption osseuse. La diminution des oestrogènes à la ménopause augmente la durée de vie des ostéoclastes (augmentation du remodelage osseux) et diminue la formation d’os par les ostéoblastes

Question 11

Q

L’os est divisé en 2 grandes régions.Nommez les + leurs caractéristiques.

Answer

A

os cortical (partie allongé de l’os)
- 80% du poids du squelette
- 20% du remodelage osseux
- Diaphyse des os longs
Os trabéculaire (extrémités arrondis au bout)
- 20% du poids du squelette
- 80% du remodelage
- Structure entrelacée

Question 12

Q

Qu’est-ce que l’ostéoporose primaire?

Answer

A

 Aussi appelée ostéoporose liée à l’âge
 Cause la plus fréquente d’ostéoporose
 Liée au processus normal du vieillissement
- Os formé par les ostéoblastes < os détruit par les ostéoclastes
- Chez la femme : ↓ oestrogènes post-ménopause. La perte osseuse s’accélère dans les premières années de la ménopause, puis se stabilise par la suite

Question 13

Q

Quels sont les facteurs de risque de l’ostéoporose primaire? (8)

Answer

A

 Âge avancé
 ATCD familiaux d’ostéoporose
 Faible IMC
 Tabagisme
 Sédentarité
 Sexe féminin
 Déficit en calcium et/ou en vitamine D
 Origine caucasienne ou asiatique

Question 14

Q

Nommez des causes possibles d’ostéoporose secondaire?

Answer

A

 Désordres endocriniens
- Hyperthyroïdie
- Hyperparathyroïdie
- Hyperprolactinémie
- Hypogonadisme
- Diabète de type I
- Cushing
 Déficiences nutritionnelles
- Syndromes de malabsorption
- Chirurgies malabsorptives
- Alcoolisme
- Déficience en calcium/vitamine D
 Médication

Question 15

Q

voir p.17-18

Question 16

Q

Quels sont les RX qui augmentent le risque de fractures? (11)

Answer

A

 Corticostéroïdes (surtout si > 5 à 7.5 mg/jour ≥ 3 à 6 mois)***
 Anticonvulsivants (phénytoïne, primidone et phénobarbital, carbamazépine)
 Depo-provera
 Analogue de la LHRH
 Inhibiteur de l’aromatase
 Excès d’hormones thyroïdiennes
 ISRS
 Lithium
 IPP
 Antiacides à base d’Al
 Héparine (utilisation dose > 15 000-30 000 unités/jour pendant 3-6 mois)

Question 17

Q

Le risque de chute augmente le risque de fracture indépendamment des autres facteurs de risque. Nommez 7 classes de rx pouvant augmenter le risque de chute. (Médicaments causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC)

Answer

A

 Antihypertenseurs (les pires: BB, diurétique, bloquant alpha adrénergique, agoniste central alpha adrénergique)
 Antiparkinsoniens
 Antipsychotiques
 Antidépresseurs tricycliques et IMAO
 Opioïdes
 Anxiolytiques
 Hypnotiques et sédatifs

Question 18

Q

Nommez 4 habitudes de vie qui diminuent le risque d’ostéoporose?

Answer

A

 Favoriser l’arrêt tabagique
 Limiter la prise d’alcool: ≤ 2 consommations/jour
 Limiter la consommation de café: ≤ 4 tasses/jour
 Encourager l’activité physique

Question 19

Q

Nommez 3 façons de diagnostiquer l’ostéoporose?

Answer

A

présence d’une fracture de fragilisation (dans pop non gériatrique, 2 fractures de fragilisation ou + sont nécessaires pour oser le diagnostic, à moins que ce soit une fracture de la hanche ou de la colonne vertébrale)
Échelle FRAX: risque de fracture ostéoporotique à 10 ans de 20% ou + (fx majeure) ou de 3% et + (fracture de hanche)
DMO: score T de la hanche ou de la colonne < ou = à -2,5

Question 20

Q

Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?

Answer

A

Fracture spontanée suite à un traumatisme mineur, tel que :

Chute d’une hauteur correspondant à la grandeur du patient ou moins
Chute de la position assise ou couchée
Chute après avoir manqué 2 ou 3 marches ou fait un faux mouvement
Tousser

(Inclue tous les os sauf :

Crane et visage
Pieds et mains
Colonne cervicale)

Question 21

Q

lire p.29 à 31

Answer

A

important!

Question 22

Q

Le DMO (densité minérale osseuse) est recommandé d’emblée selon ostéoporose Canada pour adultes ≥ 65 ans afin de statuer sur risque. Nommez 4 “B-mol” associés au DMO.

Answer

A

 Peu de sensibilité
 mauvais outil de diagnostic chez > 75 ans
 Outil diagnostic souvent non accessible à l’hôpital
 Certains facteurs de risques ↑ le risque ostéoporotique indépendamment de la DMO, principalement :
- Âge avancé
- Prise de glucocorticoïdes
- Antécédent de fracture
- Risque élevé de chute

Question 23

Q

Nommez 2 échelles de quantification du risque de fx ostéoporotique. Qu’est-ce qu’elles estiment?

voir p.33 pour plus de détaille sur chaque pt important!

Answer

A

Estimation du risque de fracture ostéoporotique majeur (hanche, vertèbre, avant bras, humérus) à 10 ans
90% de concordance entre les deux échelles : aussi valables l’une que l’autre, utilisation selon préférence du professionnel.

Échelle FRAX (OMS) (pas nécessaire d’Avoir une DMO!)
Score CAROC (Association Canadienne Radiologiste)

Question 24

Q

Quelles seraient 3 autres façons de détecter ostéoporose (autre que fracture de fragilisation, échelles et DMO)?

Answer

A

 Lors de radiographie lombaire, si présence d’écrasement vertébral (affaissement de > 25% de la hauteur de la vertèbre)
 Si perte 1 à 2 cm par an ou ≥ 6 cm depuis âge adulte.
 Si présence de cyphose importante

Question 25

Q

V ou F, il faut traité tout les pts dès qu’il y a un risque d’ostéoporose (faible à élevé)?

Answer

A

F
 Risque élevée → OUI
 Risque modéré → cas par cas (selon facteurs de risque)
 Risque faible → NON
- Instaurer MNP (exercice, cessation tabac, etc.)
- Maximiser apport en calcium et en vit D

Question 26

Q

Quels sont les rôles de la Vitamine D?

Answer

A

 Contribue à l’homéostasie du calcium (↑absorption intestinale et ↓excrétion rénale), du phosphore et de l’hormone parathyroïdienne.
 Améliore l’équilibre et la tonicité musculaire.

Question 27

Q

Diiférenciez tous ces termes: vitamine D2, D3, D25(OH) et D1,25(OH).

Answer

A

vit D2 (ergocalciférol) provient de la nourriture et Vit D3 (cholécalciférol) provient du soleil. Les deux vont se faire métaboliser au foie pour devenir de la vitamine D25(OH) (calcidiol). Cette dernière se fera métaboliser aux reins en vitamine D1,25(OH) (calcitriol)

Question 28

Q

Quand on parler de doser la vitamine D, c’est toujours la ____, soit la « forme réserve » qui a une T1/2 vie ____. Il n’y a pas d’utilité à doser la ____ en ostéoporose, ou à la supplémenter. Lors de la supplémentation, favorisez l’utilisation de vitamine ____ versus vitamine _______ qui est plus puissante à dose égale et pour laquelle les techniques de dosage sérique actuelle sont plus sensibles.

Answer

A

Vit D 25 (OH)

12-19 jours

1,25(OH)

D3 (cholécalciférol)

D2 (ergocalciférol)

Question 29

Q

Chez qui devrions-nous doser la vitamine D 25-OH?

Answer

A

chez les patients:

à risque élevé de carence en vit D
atteins d’ostéoporose, lorsqu’un traitement spécifique est débuté et après 3 à 4 mois de supplémentation adéquate de Vit D
qui recôivent des doses de Vit D excédant la dose maximale recommandée par SC (50ug ou 2000IU/j)

Ne doit PAS être dosé chez adultes sains avec risque faible a modéré ou chez personnes asx recevant déjà une supplémentation

Question 30

Q

Il ne faut pas doser la Vit D en cours de tx mais on peut le faire seulement si un déficit important est suspecté. Nommez des exemples où ce serait le cas.

Answer

A

 Patients avec maladie rénale chronique
 Patients avec problèmes d’absorption
 Dérivation biliopancréatique (DBP) ou Y-de-Roux
 Maladie caeliaque
 Patients sous rx pouvant affecter le métabolisme de la vit D (ex : antiépileptiques)
 Patients obèses morbide (IMC 40 et plus)
 Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux***

Question 31

Q

Quels sont les apports recommandés en vit D?

Answer

A

< 50 ans : 400-1000UI/j

> 50 ans : 800-2000 UI/j

Question 32

Q

Si un pt a un déficit important en vitamine D une dose de charge est possible. Quelle est la formule pour calculer dose de charge?

Answer

A

Dose de charge = poids en kg X (100 – dosage vit D nmol/L) X 40
 Multiples posologies possibles :
- Vit D3 10 000 UI/jour x 1 à 4 semaines
- Vit D3 50 000 UI/sem x 1 à 3 mois
- Éviter haute dose Q1an (↑ possible fracture)

Question 33

Q

Pourquoi dit-on que la limite supérieure de vitamine D est controversée?

Answer

A

 présentement plus 125 nmol/L mais certains disent que plus vs 250 nmol/L
 ↑ possible du risque de fx si niveau sérique trop élevé?
 ↑ possible hypercalcémie, hypercalciurie, et néphrolithiases avec vitamine D 25(OH) > 125 nmol/L vs > 250 nmol/L

Question 34

Q

Concernant l’efficacité clinique de la vitamine D…

a) Bienfaits?
b) risques/limites?

Answer

A

a)

maximisent la reponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
faible concentration de vit D est associé à un risque accru de fracture
risque de fractures plus faible chez les personnes âgés
b)
N’augmente pas la DMO chez les patients ne présentant pas de carance en vit D.
données controversées sur la réduction du risque de chutes

Question 35

Q

Quel est le rôle du calcium et quel apport est recommandé par Ostéoporose Canada?

Answer

A

rôle: Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os

Selon Ostéoporose Canada :
 Viser un apport quotidien total ≥ 1200 mg
 Favoriser calcium alimentaire vs suppléments
 Favoriser prise de carbonate de Ca ou de citrate de Ca

Question 36

Q

Si initiation d’un tx pharmacologique pour l’ostéoporose :
 Toujours donner un minimum de calcium ____ (études toujours faites avec _____)
 Risque ____ si aucun supplément de calcium

Answer

A

500 mg

calcium (souvent 1000 mg) + vitamine D

hypocalcémie

Question 37

Q

Concernant l’efficacité clinique du calcium…

a) avantages?
b) limites?

Answer

A

a)

légère réduction des fractures
risque réduit de mortalité chez les femmes
b)
risque cardiovasculaire? ( risque accru d’IM signalés mais controversés et lacunes méthodologiques) voir p.50
risque relatif accru de calculs rénaux
constipation

Question 38

Q

Concernant le risque cardiovasculaire lié au Calcium, ostéoporose Canada recommande de favoriser quoi et de ne pas dépasser quelle dose en supplément de calcium et en calcium alimentaire?

Answer

A

 Favoriser calcium alimentaire pour atteindre la cible de 1200 mg/jour.
 Ne pas dépasser une dose de supplément de calcium de 1500 mg/jour ***
 PAS DE RISQUE AVEC CALCIUM ALIMENTAIRE

Question 39

Q

Quelles seraient les seules exceptions à dépasser 1500 mg/jour de suppléments de calcium?

Answer

A

 Patient avec chirurgie malabsorptive (DBP ou Y-de-Roux): Possibilité de donner ad 4g/jour (et possiblement plus si malabsorption importante)
 Hyperparathyroïdie primaire: ad 2g/jour

Question 40

Q

Il existe deux grande classe de suppléments de calcium soit le carbonate de calcium et le citrate de calcium. concernant le CARBONATE…

a) formulation disponibles
b) exemples
c) influence du pH gastrique
d) constipation
e) moment de prise
f) cout annuel

Answer

A

a) cos, gélule, cos croquante et liquide
b) Cal-500, Cal-D 400, Carbocal-D 400, LiquiCal-D
c) oui, augmentation de absorption en pH acide. Possible efficacité réduite avec IPP
d) oui possible
e) avec nourriture (idéalement pendant ou après)
f) + (- que citrate)

Question 41

Q

Il existe deux grande classe de suppléments de calcium soit le carbonate de calcium et le citrate de calcium. concernant le CITRATE…

a) formulation disponibles
b) exemples
c) influence du pH gastrique
d) constipation
e) moment de prise
f) cout annuel

Answer

A

a) cos, gélule, cos croquante et liquide
b) CitraCal D, M-CalCitrate liquide
c) non ou peu
d) non ou moindre
e) avec ou sans nourriture
f) +/++

Question 42

Q

Les suppléments de calcium sont-ils remboursés?

Answer

A

plusieurs formulation de carbonate et de citrate sont couverts: consulter la lise des médicaments jour de la RAMQ pour plus de détails.

Code VA138 pour formulations liquides (pour les personnes qui ne peuvent pas recevoir des cos)

Question 43

Q

Le calcium ↓ significativement niveau sérique de certains Rx par chélation (diminution de l’absorption par formation de complexes non-absorbés). Nommez les + solutions?

Answer

A

 Synthroid: espacer d’au moins 4h
 Quinolones (moxifloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine), tétracyclines et azoles (itraconazole et kétoconazole): Prendre 2h avant ou 4 à 6h après
 Fer, zinc et magnésium (surtout si le patient est en carence de ces minéraux)

Question 44

Q

Par quels RX le niveau de calcium sérique peut-il être augmenté et par quels RX peut-il être diminué?

Answer

A

augmenté: Diurétiques thiazidiques (HCTZ, indapamide, etc.)

diminué:
 Diurétiques de l’anse (furosémide)
 Antiépileptiques (si tx à long terme)

Question 45

Q

Quels tx peuvent être utilisé en 1er recours chez les femmes post-ménopausées?

Answer

A

bon ça je la catch pas dise que tout premier recours selon p. 57-62-66… et ce contredise plus tard que c’est pas recommandé…
demander aux filles spa clair

Question 46

Q

Quelles sont les différentes formulations possibles pour l’hormonothérapie? remboursé par RAMQ?

Answer

A

 Oestrogènes conjugés (Premarin) 0,625 mg ID
 17β-oestradiol (Estrogen) crème application 2.5 G ID
 17β-oestradiol (Estraderm, Climara, Estradot) timbre cutané : 0,05 mg/24h

** Toujours ajouter un progestatif (sauf si patiente a eu résection utérus)

oui remboursé

Question 47

Q

Quels sont les EI possibles de l’hormonothérapie? Que dire sur le ratio risques/bénéfices?

Answer

A

 Mineurs :
- No/vo, céphalée, perte d’appétit, ballonnements, saignements vaginaux irréguliers
 Sérieux :
- Augmentation du risque CV
- Augmentation du risque de cancer du sein
- Augmentation du risque thromboembolique

Ratio risques/bénéfices peu favorable…
 Si tx initié, faire suivi étroit risque cardiovasculaire et cancer du sein.

Question 48

Q

Selon Guidelines 2019 Société endocrinologie USA*, Réserver hormones aux patientes avec toutes les caractéristiques suivantes… (nommez les)

(Selon Guidelines 2017 American college of physicians : Éviter leur utilisation)

Answer

A

 < 60 ans ou ménopause depuis < 10 ans
 CI ou intolérance BI et dénosumab
 Faible risque TVP
 Présence sx vasomoteurs et autres sx ménopause dérangeants
 Sans ATCD AVC ou Infarctus
 Sans cancer du sein

Question 49

Q

Quel est le MA du roloxifène (Évista)? + effets

Answer

A

Il s’agit d’un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
 Mime l’effet de l’oestrogène sur le remodelage osseux.
Effets:
 Diminue les fx vertébrales seulement
 Diminue le risque de cancer du sein

Question 50

Q

Quelle est la posologie du Raloxifène et les C-I?

modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques

Answer

A

Posologie :
 60 mg p.o. ID (sans égard à la nourriture)
C-I:
 ATCD événement thromboembolique
 MCAS ou risque cardiaque élevé
 Grossesse et allaitement
 Pré-ménopause

Question 51

Q

Quels sont les E2 possibles du Raloxifène (Évista)?

modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques

Answer

A

Mineurs :
 Bouffées de chaleur, 
 crampes aux jambes, 
 prise de poids,
 infection
Sérieux:
 Augmentation du risque thromboembolique
- ↑ 1.5 X risque thrombose veineuse profonde
- ↑ 2 X risque embolie pulmonaire

Question 52

Q

Concernant le Raloxifène (Évista), un modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques, que pouvez-vous me dire sur…

a) son métabolisme?
b) sa biodisponibilité?
c) ajustement en IR?
d) couverture RAMQ?

Answer

A

a) Métabolisme hépatique
b) Faible biodisponibilité
c) Si Clcr < 50 ml/min, utiliser avec prudence
d) Couvert RAMQ

Question 53

Q

V ou F,
L’efficacité du Raloxifène (Évista) est donc moindre que les autres molécules et il a un profil d’innocuité préoccupant, ce qui fait qu’il n’est PAS un 1er choix.

Answer

A

V

À considérer chez femmes ménopausées avec C-I Bi et dénosumab et à faible risque TVP, ou à haute risque cancer du sein? (recommandation Guideline société endocrino 2019*)
 Selon Guidelines 2017 American College of Physicians, éviter leur utilisation

Question 54

Q

Quel est le MA des biphosphonates per os et quel est l’effet sur les fractures?

Answer

A

 Activité anti-ostéoclastique irréversible (Se lient de façon irréversible à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ostéocytes, menant à leur apoptose)

 Diminuent fx vertébrales et non vertébrales

Question 55

Q

Quelles sont les molécules et formulations disponibles dans la classe des biphosphonates per os?

Answer

A

 Risédronate (Actonel)
- 35 mg p.o. Q1sem (formulation DR non couverte)
- 5 mg p.o. ID
- 75 mg ID x 2 jours consécutifs/mois (non couvert)
- 150 mg p.o. 1X/mois (non couvert)
 Alendronate (Fosamax, Fosavance)
- 70 mg p.o. Q1sem
- 10mg p.o. ID

Question 56

Q

Que pouvez-vous me dire sur la biodisponibilité des biphosphonates per os?

Answer

A

Faible biodisponibilité (1%)

 Importance +++ de tjrs prendre le co entier, en position verticale, à jeun, avec un verre d’eau, sans aucun autre RX (surtout antiacides, calcium et fer car chélation)
 L’ Actonel DR peut être pris en mangeant car formulation à libération retardée, mais éviter prise avec IPP ou anti-H

Question 57

Q

Quelles sont les demi-vies des biphosphonates per os?

Answer

A

 Alendronate : théoriquement > 10 ans

 Risédronate : 480 à 561 heure (20 à 23j)

Question 58

Q

V ou F Lors d’insuffisance rénale une diminution de la dose aux 2 semaines est recommandé chez les pts prenant des biphosphonates?

Answer

A

F! Aucune donnée dans la littérature ne permet de le recommander !!

Éviter si Clcr < 30 ml/min
- La dose usuelle peut probablement être utilisée pour des Clcr entre 25 et 30 ml/min chez le rein âgé mais non pathologique. (donc IR car personne âgée mais pas dû à une autre cause comme ex: néphropathie diabétique)

Question 59

Q

Quels sont les CI et précautions avec les biphosphonates per os?

Answer

A

 Contre-indications :
- Hypocalcémie
- Chirurgie malabsortive (DBP ou Y-de-Roux)
- Sténose ou rétrécissement connu de l’oesophage
 Précautions
- Si Clcr < 30 ml/min, éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un tx.
 À éviter si :
- Incapacité du pt à rester assis vertical > 30 min post-dose
- Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie). Attention à la prise concomitante d’AINS.
- Incapacité à avaler un comprimé (NE DOIT PAS être écrasée)

Question 60

Q

Quels sont les EI des biphosphonates p.o?

Answer

A

Inconfort digestif
No/Vo
Oesophagite
gastrite, ulcère gastrique
dlr abdominale
diarrhées, constipation.

 Avec traitement long terme:
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)

Question 61

Q

Quel est le MA de l’acide zolédronique (Aclasta) et l’effet sur les fractures?

Answer

A

 Activité anti-ostéoclastique irréversible (Seul bisphosphonate IV approuvé dans le tx de l’ostéoporose)

 Diminue fx vertébrales et non vertébrales

Question 62

Q

Concernant l’acide zolédronique (Aclasta)…

a) posologie
b) biodisponibilité
c) élimination
d) T1/2

Answer

A

a) 5 mg en perfusion i.v. en 15 minutes Q1an
b) 100% (IV) (maximisation de la quantité de rx qui se lie à l’os)
c) Élimination rénale
d) 146h (6j) (élimination triphasique)

Question 63

Q

Quels sont les C-I et les précautions pour l’acide zolédronique (Aclasta)?

Answer

A

 Contre-indications :

Clcr < 35 ml/min
Hypocalcémie
Grossesse et allaitement

 Précautions :

Utilisation concomitante de rx à haut potentiel néphrotoxique
Favoriser une bonne hydratation la veille et le jour de la perfusion.
Possibilité de prendre acétaminophène pour diminuer les E2 liés à la perfusion.

Question 64

Q

Quels contres EI liés à l’acide zolédronique (Aclasta)?

Answer

A

 Réaction pseudogrippale (10 à 20%): fatigue, céphalée, ↑ transitoire de la créatinine sérique (2%), hypocalcémie (3%), no, vo, diarrhées, constipation

 Avec traitement long terme :
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)

Answer 64

A

va voir… intéressant…

Answer 65

A

Il s’agit de fractures souvent spontanées à des sites non usuels de fracture (ex : diaphyse fémorale, os pubien, ischion, etc.). Elles seraient souvent bilatérales et seraient souvent précédées de dlr prodromale (qques semaines avant fx)

 Hypothèse : avec une inhibition à long terme des ostéoclastes (> 4 ans) :

Os deviendrait « gelé » (↓ ++ turn over osseux)
Accumulation de micro-dommages
↓ ou retard de la guérison suite à une fracture

Answer 66

A

 Une lésion orale impliquant l’os mandibulaire ou maxillaire nu. Elle peut être douloureuse ou asx. Le diagnostic est établi par la présence d’un os exposé pendant au moins 8 semaines.
 Incidence 1/10 000 à 1/100 000 (Durée exposition ↑risque et procédure dentaire invasive ↑risque)
 90% des cas sont patients cancéreux recevant hautes doses de bisphosphonate i.v. avec autres fx de risque
 Conduite préventive :
- Éviter procédure dentaires invasives pendant tx
- Favoriser bon hygiène buccal
arrêter biphosphonate 2 mois avant procédure si prise bisphosphonates > 4 ans

Answer 67

A

 Seulement observée dans étude HORIZON (acide zolédronique) (1.3% vs 0.5%)
 Incidence ne serait pas liée à perfusion i.v ou à Δ électrolytiques
 Pas de conduite particulièrement recommandée pour le moment

Answer 68

A

 54 rapports ce cas de cancer de l’oesophage depuis les 20 dernières années avec p.o.
 Selon banques de données américaine et Européenne, pas d’augmentation de l’incidence de cancer de l’oesophage chez utilisateur de biphosphonates p.o vs non-utilisateurs
 Pour le moment, pas d’association entre cancer de l’oesophage et prise de bisphosphonate p.o.

Answer 69

A

V

si les pts exposés à un risque de fracture de la hanche étaient traités par des biphosphonates, 100 fractures typiques de la hanche pourraient être évitées pour chaque fracture du fémur éventuelle.

Answer 70

A

Selon analyses rétrospectives de cohortes, les Bi causeraient possiblement :
 ↓ mortalité toutes causes confondues
 ↓ mortalité cardiovasculaire (hypothèse : ↓ calcification vasculaire)
 Effet protecteur contre le cancer? (activité antitumorale possible)

Answer 71

A

 Il s’agit d’un anticorps monoclonal RANKL qui inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon réversible
 Diminue risque fx vertébrale et non vertébrale
 60 mg s.c. Q6mois

Answer 72

A

a) environ 60%
b) en moyenne 10 jours (entre 3 et 21 jours)
c) 25 à 28 jours

Answer 73

A

 Précautions :
- Si Clcr < 30 ml/min ou si problème de malabsorption :
s’assurer d’éliminer une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de considérer initier un inhibiteur du remodelage osseux, car risque imp d’hypocalcémie.
- Immunosuppression

 Contre-indication :

Hypocalcémie (s’assurer d’avoir un dosage sérique normal de calcium avant de donner Prolia)
Grossesse

Answer 74

A

Toujours donner avec un supplément de Calcium pour éviter hypocalcémie

Answer 75

A

 >10% :

Eczéma
rash, dermatite
arthralgies
douleurs osseuses
fatigue
asthénie

Entre 5 et 10% :

Hypocalcémie
infection
No/Vo
diarrhées, constipation

 Avec traitement long terme :
Ostéonécrose de la mâchoire (très rare) et fractures atypiques (rare)

Answer 76

A

Augmentation rebond risque fractures vertébrales à l’arrêt du dénosumab

Danger si dose reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient!

voir p.88 pour statistiques

Answer 77

A

Nécessité de prévoir une thérapie de relais à l’arrêt de dénosumab
 Biphosphonates per os ou IV à débuter ≈ 6 mois post dernière dose
 Si CI Biphosphonates, Tériparatide?

Answer 78

A

important!

Answer 79

A

corticodépendants

12%

2 à 3 %

la dose de corticostéroïdes

2,5 mg/j

> 7.5 mg/jour

Answer 80

A

 > 50 ans, si utilisation d’une dose d’équivalent prednisone de > ou = 7.5 mg ID pendant plus de 3 mois cumulatif sur 1 an de traitement : Indication début de traitement

 Pas d’indication de traitement pour patients < 50 ans. Suivre DMO

Answer 81

A

 Bisphosphonates : 
- 1ière ligne de traitement
 Tériparatide :
- Indiqué si récidive de fx sous bisphosphonate
 Dénosumab :
- Approuvé FDA depuis mai 2018, pas encore indiqué au Canada
 Raloxifène : 
- non indiqué

Answer 82

A

Il faut d’abord exclure une cause d’ostéoporose secondaire (rx, malabsorption GI, ostéomalacie…) Tx seulement après exclusion ostéoporose secondaire. Procéder cas par cas, pas de consensus.

 Raloxifène : CI car aggravation possible de la perte osseuse.
 Dénosumab : Pas étudié spécifiquement chez cette pop, mais avantage possible
 Tériparatide : seulement si fx à répétition ou très haut risque de fracture.
 Bisphosphonates :
Amélioration de la DMO démontrée dans plusieurs populations de femmes pré-ménopausées :
- Fx associée grossesse et allaitement, prise anti-oestrogéniques pour cancer du sein, anorexie nerveuse, fibrose kystique.
- Peu de données sur efficacité pour prévenir fractures

Answer 83

A

F il y a une perte de DMO pendant grossesse et allaitement :
 Perte DMO de 3 à 5% pendant grossesse
 Perte DMO de 3 à 10% après 6 mois d’allaitement

Généralement, retour à la normale après grossesse et allaitement.

Answer 84

A

 Plusieurs maladies osseuses fréquentes chez pts IRC sont liées à une DMO basse. (Ostéomalacie, HyperPTH, Os adynamique)

 Essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique avant de débuter RX! (Doser vit D 25(OH), Ca+, phosphore, PTH et phosphate alcaline)

Answer 85

A

a) ↓ possible de la DMO causée par :
 ↓ de l’absorption du calcium et de la vitamine D
 Perte de poids importante causée par la chirurgie
OU
 Anomalies de l’axe phosphocalcique peuvent causer DMO basse : Ostéomalacie, HyperPTH, Os adynamique
b) avant de débuter un tx inhibiteur du remodelage osseux il est essentiel d’exclure une anomalie de l’axe phosphocalcique
c) les BI per os sont CI après une chirurgie malabsorptive

Answer 86

A

pense pas que ce soit important juste savoir qu’en ostéoporose toutes ces variables sont normales.

Answer 87

A

jsais pas vrm comment faire qts sur ça

Answer 88

A

V
Les patients qui bénéficient d’un tx doivent minimalement être à risque modéré ou élevé de fx ostéoporotique

 Les facteurs de risque mineurs, tel que les troubles d’équilibre, le tabagisme, ou un antécédent de ≤ 1 chute/an, ne justifient pas l’initiation d’un traitement

Answer 89

A

↓l’incidence de fracture après 6 à 12 mois de traitement pour les Biphosphonates et le Dénosumab

donc nécessité d’initier un tx chez les pts à haut risque de fx même si leur espérance de vie est limitée (pronostic vital minimum 1 an requis) car bénéfices cliniques dès la première année de tx

Answer 90

A

 Alendronate et Acide zolédronique
 Dénosumab : Données seulement chez hommes avec cancer prostate et prise anti-androgéniques.

Tériparatide et Risédronate : données seulement sur augmentation de la DMO

Answer 91

A

 Si patient prend < 50% des doses : incidence de fx de 5.1% par an
 Si patient prend > 80% des doses, incidence de fx de 3.8% par an*

Answer 92

A

 Déterminer la cause de la mauvaise adhésion
- Oublis?
- Présence d’EI?
- Mauvaise compréhension de l’indication?
 Faire renforcement positif et tenter de trouver des pistes de solutions pour maximiser l’observance
 Si problème d’inobservance difficile à résoudre, considérer utilisation de RX par voie parentérale (Dénosumab ou Acide zolédronique)

Answer 93

A

 Alendronate (10 ans)
 Risédronate (7 ans)
 Acide zolédronique (9 ans)
 Dénosumab (10 ans)

Ces molécules demeurent efficaces et généralement bien tolérées

Answer 94

A

a) Ils possèdent une efficacité résiduelle 2 à 5 ans post arrêt de tx
 Nécessite un tx initial de ≥ 3 ans minimum avec une bonne observance (> 50%).
 Effet résiduel Acide zolédronique > alendronate > risédronate
b) L’efficacité des Bi ne semblent pas s’altérer avec le temps

Answer 95

A

si risque de fx…

haut : 10 ans
modéré : 5 ans (ou 3 ns avec acide zolédronique)
faible : 3 à 5 ans

voir tableau p. 126!!

Answer 96

A

 de la sévérité de l’ostéoporose (risque fracturaire)
 de la durée cumulée de l’exposition au traitement
 de la fidélité au traitement
 Du pronostic vital et du profil fonctionnel (chez les personnes âgées surtout)

Answer 97

A

a) Innocuité jusqu’à 10 ans de tx
b) Effet positif sur DMO se maintient
c) Pas de données a/n incidence de fractures
d) Bonne tolérance

Answer 98

A

Son effet est complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement.
Il y a une augmentation rebond des fractures rapidement après arrêt tx (utiliser autre agent antirésorptif lors de l’arrêt)
 Bref, pas de congé thérapeutique possible (comparativement aux Bi ou on peut envisager un arrêt de tx)

Answer 99

A

 Nouvelle fx vertébrale > 12 mois après début du tx

 Nouvelle fx de la hanche > 18 mois après début du tx

Answer 100

A

 Inobservance +++

Si suspicion d’inobservance, doser C-télopeptide (CTX)?
Faire les interventions nécessaires pour aug observance

 Hypovitaminose D
- doser la vitamine D 25(OH) (même si supplément en vit D pourrait pas atteindre les cibles)

 Ostéoporose secondaire
Développement d’une nouvelle condition?
(Métastases osseuses? HyperPTH? Ostéodystrophie rénale? Etc.)

Answer 101

A

prise d’IPP

Answer 102

A

Pas vrm… les etudes se contredisent… voir p. 132

Answer 103

A

F
Semblent que oui, cependant pas d’étude comparative, avantages théoriques seulement:
 Potentiel anti résorptif > vs Bi p.o. ( ↑ capacité à inhiber FPP synthase, ↑ durée d’action)

Answer 104

A

 Inobservance au traitement p.o.

 Doute sur l’absorption intestinale

Answer 105

A

V

voir p.134

(semblent aug davantage la DMO et avoir un effet plus rapide sur les marqueurs de la résorption osseuse)

Answer 106

A

il est un analogue de la parathormone (PTH) simulant la formation osseuse.
Il stimule l’activité des ostéoblastes, et dans une moindre mesure, inhibe celle des ostéoclastes.

20 microgrammes s.c. ID

Answer 107

A

Clcl < 30 ml/min
hypercalcémie
hyperPTH
maladie de Paget
métastases osseuses (actives ou ATCD)
cancer osseux (actif ou ATCD)
ostéosarcome (actif ou ATCD)
radiothérapie osseuse (active ou ATCD)

Answer 108

A

Nausées
arthralgies
étourdissements
hypotension
hypercalcémie
hypercalciurie
hyperuricémie
ostéosarcome (rares cas rapportés)

Answer 109

A

Oui,
selon l’étude VERO:
 Tériparatide ↓ 55% fx vertébrales vs Risédronate (5.4% vs 12%, p<0,0001)
 Tériparatide ↓ 53% fx cliniques vs Risédronate (4.6% vs 9.8%, p<0,0009)

Toutefois,
 Pas de différence statistiquement significative sur fx non-vertébrales
 ↑ E2 avec tériparatide : hyperCa, hyperuricémie, hypoMg, étourdissements, douleur

Answer 110

A

a) Résultats contradictoires, pour la plupart négatifs
b) Résultats positifs pour prévention fx de la HANCHE, mais pas pour prévention fx vertébrales
c) Combinaison tx ↑ DMO > agents seuls (p<0.001)

 Nécessité d’avoir étude à + long terme avec + de patients pour évaluer efficacité et sécurité des combinaisons

Answer 111

A

a) Anticorps monoclonal humanisé inhibant la sclérostine, entrainant ainsi une activité anti-résorptive et ostéoformatrice.
b) 210 mg s.c. Q1mois
 Prendre avec Ca+ et vit D
c) Traitement étudié pour une durée de 12 mois, puis changement pour autre molécule (pas de données à plus long terme)

Answer 112

A

va voir pt important et dit suppériorité par rapport au autre rx

Answer 113

A

Précautions:

par recommandé chez les ptes ayant des ATCD d’IdM ou d’AVC
mettre fin au tx chez les ptes qui présentent un IdM ou un AVC
IH non étudiée

C-I
 Hypersensibilité au produit
 Hypocalcémie (doit être corrigée avant tx) (attention surtout chez pts Clcr < 30 ml/min ou dialyse)
 Grossesse (tératogène chez animaux)
 Allaitement (peu ou pas de données)

Answer 114

A

 Arthralgie (>10%)
 Céphalée, hypersensibilité, réaction au site d’injection (1 à 10%),
 Hypocalcémie, AVC, Infarctus (0,1% à 1%)
 Ostéonécrose mâchoire (très rare) fx atypique (très rare)

Answer 115

A

V
Amgen ne suggère aucun ajustement de dose
toutefois…
 ↑Cmax et ASC de 29 et 44% après dose unique romosozumab 210 mg vs sujets sains mais exposition moyenne au rx serait idem (?)
 Être prudent car risque accru hypocalcémie
 Pts IRC sévères et dialysés non inclus dans les études : efficacité et innocuité?

Answer 116

A

a) Biodisponibilité : 81%
b) Voie métabolique non connue. Suppose idem autres anticorps monoclonal, soit dégradation en petits peptides et a.a par voies cataboliques
c) Tmax : 5 jours (état d’équilibre atteint après 3 mois de tx)
d) T1/2 vie environ 13 jours pour femme 70kg

Answer 117

A

V
anticorps:
 Incidence chez 18% femmes, dont environ 5% ont développé anticorps neutralisants
 Anticorps ↓22% exposition RX, et si neutralisants ↓63%!
 Impact clinique? Non discuté dans monographie

Answer 118

A

700$

maximum 12 mois

alendronate

ostéoporose sévère

ostéoporose fracturaire sévère lors échec ou intolérance bisphosphonate ou dénosumab

Answer 119

A

DMO de base, puis :
 Pour pts à haut risque, avec fx récente ou avec ↓ rapide DMO, suivre DMO aux 2 à 3 ans
 Pour pts à risque modéré ou avec DMO stable, suivre DMO aux 5 à 10 ans

 Suivi DMO ↑ observance selon certaines études

Answer 120

A

V

Effet protecteur des Bi pourrait être présent même si T-score↓et/ou que marqueurs osseux ↑… Et inversement, il n’y a pas d’évidence que si DMO reste stable, le risque de fx ↓

Answer 121

A

a) Dosage possible CTX (C-télopeptide). Utile pour thérapies antirésorptives
b) Prélèvement à faire à jeun le matin pour limiter variation diurnes importantes
c) Pas de cible claire à viser pour assurer efficacité du traitement
 Selon certaines experts :
- Mesurer CTX 3 à 6 mois avant tx, puis viser↓> 40% de la valeur
- Viser < 0.3 ng/ml
 Si aucun changement dosage marqueurs, considérer inobservance, malabsorption ou ostéoporose secondaire

Answer 122

A

important bon retour sur matière!!

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