Pathophysiologie et diagnostique goutte-- Philippe Desaulniers Flashcards
Quel est l’agent causal de la goutte?
la déposition de cristaux monosodiques d’urate (acide urique)
La goutte touche _______ hommes pour 1 femme
7-9
V ou f: la goutte chez une femme pré-ménopausée est extrêmement rare
vrai, quasi impossible
Décrivez une crise de goutte aïgue
a)
Apparition rapide de douleur, svt le matin
Douleur constante, mais peu intense
Durée de quelques semaines
b)
Apparition rapide de douleur, svt la nuit
Sensibilité intense
Sans érythème
Durée de quelques jours
c)
Apparition rapide de douleur, svt la nuit
Rapidement maximale (< 24 heures)
Sensibilité intense
Érythème « brillant », desquamation comme une brûlure
Durée de quelques jours
d)
Apparition rapide de douleur, svt le matin
Rapidement maximale (< 24 heures)
Sensibilité intense
Érythème « brillant », desquamation comme
une brûlure
Durée de quelques jours
c
Remettez la séquence de la progression de l’arthrite goutteuse en ordre:
a) Hyperuricémie asymptômatique
b) Goutte chronique tophacée
c) Arthropathie inflammatoire chronique
d) Goutte intermittente
e) Arthrite goutteuse aiguë
a, e, d, b, c
90% des premières crises de gouttes sont _____ (mono/poly) articulaires
mono
La goutte chronique est polyarticulaire. Elle cause la destruction des ____________ et des __. Les crises aigües s’enchaînent tout comme la douleur et la raideur chronique.
articulations
os
La ___________ se transforme en ____________, puis en________ et finalement en _____________.
- purine, acide urique, xanthine, hypoxanthine
- purine, xanthine, hypoxanthine, acide urique
- acide urique, xanthine, hypoxanthine, purine
- purine, hypoxanthine, xanthine, acide urique
4
L’urate sérique (acide urique) > _________ umol/L (cible a. urique) entraîne des dépôts de cristaux d’urate a/n des articulations/tissus. Ceci cause de une réaction inflammatoire, puis peut entraîner des crises de gouttes.
360
V ou F:
L’excès d’acide urique peut être lié soit à une augmentation de la production soit à un défaut d’élimination d’acide urique, soit aux deux.
Un défaut d’élimination d’acide urique est la cause la plus fréquente d’hypereucémie.
V
L’acide urique n’est plus soluble au delà de > _____ µmol/l (7,0 mg/dl ) dans le sang.
La solubilité de l’acide urique (à l’inverse des dépôts) est affectée par les ________ températures des extrémités (mains, pieds, oreilles).
420
basses
Nommez 3 aliments qui font augmenter l’entrée de purines qui se transformera en acide urique.
Bière +++
Viande rouge
Fruits de mer
Nommez une condition de santé qui fera diminuer la sortie d’acide urique.
Insuffisance rénale (souvent en gériatrie)
- Insuffisance tubulaire fonctionnelle aussi
Nommez (3) Rx qui sont un facteur de risque de la goutte.
1- Diurétiques (de l’anse et thiazidiques)
2- Cyclosporines
3 -Tacrolimus (immunosuppresseur utilisé principalement en transplantation d’organes pour la prévention du rejet des allogreffes et en dermatologie)
Expliquez comment prendre en charge la goutte aigüe.
Soulagement de l’inflammation
1- MNPS (mais jamais suffisant) : glace + repos+ élévation
2- AINS: attentions aux précautions en gériatrie
3- Corticostéroïdes (pred): Fourchette de dose efficace: 20-50 mg par jour. Infiltrations possibles, diminution graduelle de la dose entre 10 14 jours afin de minimiser le risque de crise rebond.
4- Colchicine:
2 x 0.6mg stat + 1x0.6mg 1 heure plus tard
puis 1x 0.6mg PO BID
5- Analgésiques: soulagement de la douleur mais pas de l’inflammation
Est-ce qu’un régime alimentaire strict (i.e. faible en purines et en protéines, faible consommation d’alcool) peut réduire suffisamment l’eucémie pour atteindre les cibles chez un patient avec un taux d’acide urique de 550 umol/L?
Non:
- Cible <360umol/L
- Taux a. urique = 550umol/L
- Donc visons réduction de 190umol/L
–> un régime alimentaire strict ne réduit l’eucémie que de 120-60 umol/L
Mais il demeure bon d’apporter des changements au mode de vie (moins d’alcool, diète stricte, perte de poids)
Dans quelle situation un taux cible d’acide urique < 300umol/L est préférable à une cible < 360 umol/L?
Si tophi (cristaux d’urate monosodique) ou érosions radiologiques, la cible est plus stricte.
Indications d’un agent hypoeuricémiant:
1- Crises répétées:______crises ou plus par année
2- Domage __________
3- Goutte __________
4- Goutte avec lithiase rénale
5- Goutte avec ____________ (maladie/condition)
1- 2
2- radiologique
3- tophié
5- maladie rénale chronique (IRC < 90cc/min)
Reliez l’agent hypouricémiant à son mode d’action
a) AGENTS URICOSURIQUES
b) INHIBITEUR DE LA XANTHINE OXYDASE
1- Fénofibrates
2- Febuxostat (Uloric)
3- Probénécide
4- Losartan (Cozaar)
5- Allopurinol (Zyloprim)
a) 1,3,4
b) 2,5
Indiquez quoi faire dans cette situation:
Un patient en crise aigue de goutte qui prend de l’allopurinol
1- Cesser l’allopurinol durant la crise et introduire un AINS/analgégique, pred ou colchicine
2- Continuer le tx de goutte à posologie régulière et ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine
3- Augmenter momentanément la dose d’allopurinol et ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine
2 :
À MOINS D’EFFETS SECONDAIRES IMPORTANTS OU DE SITUATIONS PARTICULIÈRES (i.e. TRAITEMENT AVEC UN AGENT CYTOTOXIQUE), UN AGENT HYPOURICÉMIANT NE DOIT JAMAIS ÊTRE CESSÉ.
Lors d’une crise aigüe, si ce n’est pas le cas, on peut introduire un tx
Indiquez quoi faire dans cette situation:
Un patient en crise aigue de goutte qui prend de l’allopurinol
1- Cesser l’allopurinol durant la crise et introduire un AINS/analgégique, pred ou colchicine
2- Continuer le tx de goutte à posologie régulière et ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine
3- Augmenter momentanément la dose d’allopurinol et ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine
2 :
À MOINS D’EFFETS SECONDAIRES IMPORTANTS OU DE SITUATIONS PARTICULIÈRES (i.e. TRAITEMENT AVEC UN AGENT CYTOTOXIQUE), UN AGENT HYPOURICÉMIANT NE DOIT JAMAIS ÊTRE CESSÉ.
Indiquez quoi faire dans cette situation:
Un patient en crise aigue de goutte qui ne prend aucun hypoeuricémiant
1-Ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine. Si c’est la 2e crise cette année ou si tophi/dommages radiologiques, instaurer un hypoeuricémiant après la crise aigüe.
2- Ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine. Si c’est la 2e crise cette année ou si tophi/dommages radiologiques, instaurer un hypoeuricémiant STAT. Cesser l’hypoeuricémiant après la crise aigüe.
3- Ajouter un tx aigue: AINS/analgégique, pred ou colchicine. Si c’est la 2e crise cette année ou si tophi/dommages radiologiques, instaurer un hypoeuricémiant STAT. Continuer l’hypoeuricémiant même après la crise aigüe.
Lors d’une crise aigüe, si ce n’est pas le cas, on peut introduire un tx hypoeuricémiant, à condition
que le traitement en cours soit efficace. Après la crise, on garde l’hypoeuricémiant en prophylaxie.
Quel est l’effet d’un agent hypouricémiant administré à long terme sur les tophis?
Résorption/diminution des trophi, même après que les articulations aient été endommagées
Expliquez le mécanisme d’action de l’allopurinol sachant que sa forme moléculaire est très semblable à l’hypoxanthine.
Analogue de l’hypoxanthine, inhibiteur compétitif de la xanthine oxydase qui réduit la production d’acide urique.
En d’autres mots: les enzyme de la cascade vont s’attaquer à l’allopurinol plutôt qu’à l’hypoxanthine qui est précurseur dans la cascade de l’acide urique. Donc, les taux d’acide uriques sont plus bas.
V ou F: l’allopurinol est le rx de première ligne en goutte chronique.
v
L’ Allopurinol est :
1- Éliminé de façon inchangée à 90% au rein
2- Métabolisé au foie par l’oxydation en Oxypurinol
2
V ou F:
L’allopurinol peut causer le déclenchement de crise de goutte en début de tx.
Oui, c’est ce qu’on appelle des crises de gouttes transitoires. Il y a un 6 mois de vulnérabilité après
l’introduction
Nommez deux interaction majeure avec l’allopurinol:
1- Azathioprine et 6-MP (6-mercatopurine): Absolument les éviter avec allopurinol, car accumulation et ils sont cytotoxiques. L’allopurinol monopolise la xanthine oxydase qui habituellement dégrade ces cytotoxiques.
2- Warfarin: ajustement car risque +++ hémorragie
L’Allopurinol et ses métabolites sont éliminés principalement par les reins. L’ajustement requis chez les insuffisants rénaux pourrait ne pas permettre d’atteindre un taux d’urate sérique < 360 μ mol.
En IRC:
Recommandation de dose initiale de _____ mg die avec augmentation aux 2 semaines
50
Il est possible de dépasser ces doses mais il faut le faire lentement .
La réaction la plus redoutée (mais rare) avec l’allopurinol est _____________ (taux de décès de 21%). Les _______________ et les ___________ sont plus à risques
le Syndrome de Stevens Johnson
: Éruptions cutanées (92%), Fièvre (87%). Atteinte rénale (85%), Atteinte hépatique (68%),Éosinophilie (73%)
Les chinois Han + Thaïlandais
Les insuffisants rénaux = nécessitent une dose initiale plus faible.
Quelle est la différence entre Febuxostat et Allopurinol dans leur MA?
Febuxostat réduit la production d’acide urique, mais n’est pas un analogue (structure non purique). Il est inhibiteur direct de la XO.
Le Febuxostat est a une excrétion rénale (____%) et intestinale (____%). Donc, il n’y a pas d’ajustement de dose sous ______ ml/min. Le Febuxostat est remboursé à la RAMQ si intolérance ou contre indication à l’Allopurinol.
50
50
30
Nommez un Ei du Febuxostat qui n’est pas présent chez l’allopurinol.
Possible augmentation AVC/infarctus par rapport à allopurinol.
Cependant le Febuxostat est mieux toléré que l’allopurinol donc donné en 2e intention lorsqu’intol au allopurinol.
C’est surtout chez les patients qui avaient fait une réaction semblable sous ___________ que des cas de DRESS (drug reaction /rash with eosinophilia and systemic symptoms) sont rapportés avec le Febuxostat
Allopurinol
Nommez 2 Rx contre-indiqués avec prise de Febuxostat
1- Azathioprine et 6-MP (6-mercatopurine): car peut augmenter leur [sanguine] et sont cytotoxiques
2- Théophylline : car métabolisée par XO
MA de la colchicine : Inhibe la motilité et l’activité des_______________, ce qui réduit les médiateurs_________________.
neutrophiles
inflammatoires
