LA PRISE EN CHARGE PHARMACOLOGIQUE DE L’OSTÉOPOROSE--Joëlle Flamand Villeneuve

Question 1

V ou F:
L’incidence de fractures ostéoporotiques chez la femme surpasse l’incidence d’infractus, d’AVC et de cancer du sein combiné.

Answer 1

V

Question 2

Un patient qui a subi une fx de la hanche a un risque ____ fois plus grand de subir une 2ème fx de la
hanche s’il survit à la première.

Answer 2

5 à 10

Question 3

Le risque d’avoir un nouvelle fracture vertébrale est beaucoup plus élevé dans les ___ mois suivant l’évènement.

Answer 3

24

Question 4

V ou F:
La plupart des patients sont traités suite à une fracture ostéoporotique (ex: suite à une chute se sa hauteur)

Answer 4

Faux: Seulement 15 à 20% des patients sont traités suite à une fracture ostéoporotique.

Question 5

Est-ce que le tabagisme est un facteur de risque de l’ostéoporose?

Answer 5

oui

Question 6

Est-ce que l’obésité est un facteur de risque de l’ostéoporose?

Answer 6

non, un faible IMC augmente le risque d’ostéoporose

Question 7

Quelles ethnies sont plus à risque de développer l’ostéoporose?

Answer 7

Les caucasiens et les asiatiques

Question 8

Différenciez l’ostéoporose primaire et l’ostéoporose secondaire:

Answer 8

Primaire: Lié au processus normal du vieillissement

Secondaire: Causée par une condition sous-jacente: désordres endocriniens (Diabète de type I et II, hyperthyroïdie), Déficiences nutritionnelles (calcium et Vit D), médications (corticos, depo-provera)

Question 9

Pourquoi doit-on corriger la calcémie à l’albumine?

Answer 9

Le calcium sanguin lié à l’albumine n’est pas biodisponible. Ainsi, un calcium sanguin élevé pourrait être trompeur considérant un taux d’albumine élevée.

Question 10

Les médicaments peuvent être la cause de fracture ostéoporotiques. Nommez 2 manières dont ils peuvent en être la cause:

Answer 10

1- Certains rx augmentent directement le risque de fractures : Corticostéroïdes, Anticonvulsivants, Depo-provera, Excès d’hormones thyroïdiennes, Lithium, Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS), Inhibiteur de la pompe à protons (IPP)

2- Certains Rx ↑ risque de chute et donc le risque de fracture indépendamment des autres facteurs de risque tel que l’âge : Rx causant de l’HTO et/ou agissant sur le SNC

Question 11

Comment diagnostiquer l’ostéoporose?

1- ________________
2- Échelle FRAX: Risque de fracture ostéoporotique à 10 ans de > ___ % pour une fx majeure et de > ___% pour une fx de hanche.
3-DMO: Score T de la hanche ou de la colonne < - _____ %

Answer 11

1- Présence d’un fracture de fragilisation ou de >2 pour la population non gériatrique (hormis hanche ou colonne vertébrale)
2- 20, 3
3- 2,5

Question 12

Dites s’il s’agit d’une fracture de fragilisation:
1- Patient se fracture de la colonne vertébrale en faisant du ski
2-Patient chute d’une hauteur correspondant à sa grandeur et se fracture l’humérus
3-Patient est assis à son bureau, tombe et se fracture la main
4- Patient est assis à tricoter, tombe par mégarde et se fracture la hanche.
5- Patient tombe de 3 marches dans les escaliers et se fracture la colonne vertébrale.
6- Patient tousse et se fracture les côtes
7- Patient chute de sa hauteur et se fracture le nez

Answer 12

2, 4, 5, 6
Les fractures de fragilisations sont des fractures spontanées suite à un traumatisme mineur. Celles-ci incluent tous les os sauf:
-Crane et visage
-Pieds et mains
-Colonne cervicale

Question 13

V ou F: Les fractures vertébrales sont toujours reconnaissables par une douleur intense a/n du dos.

Answer 13

Faux: elles sont parfois asymptomatiques.
Si perte 1 à 2 cm par an ou ≥ 4 cm depuis âge
adulte, cela pourrait indiquer la présence d’ostéoporose.

Question 14

V ou F: Les fractures vertébrales sont toujours reconnaissables par une douleur intense a/n du dos.

Answer 14

Faux: elles sont parfois asymptomatiques.
Si perte 1 à 2 cm par an ou ≥ 4 cm depuis âge
adulte, cela pourrait indiquer la présence d’ostéoporose.

Question 15

Il est possible de classer les patients selon un risque faible, modéré ou élevé de fractures ostéoporotiques.
Dites à quel niveau de risque appartiennent ces patients:

a) Risque de fracture entre 10-20% sur 10 ans

b) Risque de fracture > 20% sur 10 ans

c) Risque de fracture <10% sur 10 ans

d) ATCD de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne

e) >1 fracture de fragilisation

Answer 15

Risque faible: c

Risque modéré: a

Risque élevé: b,d,e

Question 16

Comment tx les patient à risque modéré?

Answer 16

cas par cas (selon facteurs de risque) voir diapo 20

Question 17

Comment tx les patients à risque élevé et très élevé?

Answer 17

Tx antirésorptifs (bisphosphonates)
ou
Tx stimulant la formation osseuse

Question 18

Comment tx les patient à risque faible ?

Answer 18

Instaurer MNP (exercice, cessation tabac, etc.)
Maximiser apport en calcium et en vit D

Question 19

De quelle molécule parle-t-on?
-Contribue à l’homéostasie du calcium (↑absorption intestinale et ↓excrétion rénale), du phosphore et de la PTH.
-Rôle a/n équilibre et tonicité musculaire.

a) Vitamine D
b) Calcium
c) Oméga-3
d) Magnésium
e) biphosphonates

Answer 19

a

Question 20

Pour les personnes< 50 ans, quel devrait être l’apport en vitamine D?

Answer 20

400-1000 UI/jour

Question 21

Pour les personnes> 50 ans, quel devrait être l’apport en vitamine D?

Answer 21

Le double que les < 50ans : 800-2000UI

Question 22

Quand doit-on doser les taux de vitamine D?
1- Adultes sains à risque faible/modéré de carence en Vit. D
2- Patients à risques élevé de carence en vitamine D
3- Lorsqu’un traitement de d’ostéoporose est débuté
4- Personnes asx recevant de la vit. D
5-Patients qui reçoivent une dose de vitamine D > 2000UI/jour

Answer 22

2,3,5

Question 23

Lorsque l’on dose les taux de vitamine D, quelle est la cible?

Answer 23

> 75nmol/L

Question 24

Sélectionnez les énoncés vrais:
1- La vitamine D réduit les risques de chute
2-La vitamine D maximise la réponse aux inhibiteurs de la résorption osseuse
3-Un [vitamine D] trop faible est associé à un risque accru de fractures
4- La vit D augmente d’emblée DMO des patients
5- La vitamine D réduit le risque de fracture chez les personnes âgées
6- Elle augmente le risque de constipation

Answer 24

2, 3, 5

1: Données controversées sur la réduction du risque de chutes

4: N’augmente pas la DMO des patients sans carence en Vitamine D

En gros, une carence est un facteur de fragilité, mais l’apport de Vitamine D n’est pas prouvé avoir un lien direct avec la réduction de fractures

Question 25

Pour quelles situations est-ce nécessaire de doser la vitamine D en cours de traitement? 1- Mx malabsorptives 2- Maladies rénales chroniques 3- Maladies hépatiques chroniques 4- Patient avec rx antiépileptiques 5- Patient maigres (IMC< 16) 6-Patient obèses morbides (IMC>40) 7- Récidive de fracture ostéoporotique malgré un inhibiteur du remodelage osseux

Answer 25

1,2,4,6,7

Question 26

De quelle molécule parle-t-on? Viser un apport quotidien total ≥ 1200 mg Ne pas dépasser une dose de supplément de 1500 mg/jour Essentiel pour le maintien de la densité osseuse et la santé des os

Answer 26

Calcium

Question 27

Si initiation d’un tx pharmacologique pour l’ostéoporose : Toujours donner un minimum de _______ mg de calcium

Answer 27

500

Question 28

Sélectionnez les énoncés vrais concernant le calcium: 1- Réduit le risque de fractures d'au moins 10% 2- Augmente les risque cardiovasculaires ex: IM 3- Augmente le risque de constipation 4- Augmente le risque de calcul rénaux 5-Augmente le risque de mortalité chez les femmes

Answer 28

1,2,3,4 5: diminue

Question 29

Dites s'il s'agit: 1- Carbonate de calcium 2- Citrate de calcium a) Constipation moindre, peu fréquente b) Cout plus élevé c) Influencé par le pH de l'estomac et interagit avec IPP

Answer 29

1-c 2-a,b

Question 30

Nommez les 3 bisphosphonates: 1- Alendronate 2- Dénosunab 3- Riserdonate 4-Tériparatide 5- Romosozunab 6- Acide Zolédronique

Answer 30

1,3,6

Question 31

Nommez les 2 tx stimulant la formation osseuse 1- Alendronate 2- Dénosunab 3- Riserdonate 4-Tériparatide 5- Romosozunab 6- Acide Zolédronique

Answer 31

4,5

Question 32

Les biphosphonates sont un traitement __________________. Ils se lient de façon ___________ à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les ___________, menant à leur apoptose. Cela contribue à diminuer les fx vertébrales et non vertébrales

Answer 32

antirésorptif irréversible ostéoclastes

Question 33

Les biphosphonates ont une ____________ (___%) biodisponibilité et une ____________ demi-vie.

Answer 33

très faible 1% très longue (>10ans)

Question 34

CI des biphosphonates: a) Hypocalcémie b) Carence en Vitamine D c) Chx malabsorptive d) patient alité e) sténose/rétrécissement de l'oesophage f) IRC < 50ml/min

Answer 34

a,c,e d) Précaution: si incapacité du patient à rester assis vertical > 60 minutes post-dose alors CI. Très irritant donc si ATCD ou fragilité estomac attention. Ne pas écraser. f) IRC < 30mL/min ajustement. Par contre, si personne âgée, frêle, maigre, sa dégénérescence de sa fonction rénale est normale, on ne craint pas le déséquilibre de l'axe phosphocalcique

Question 35

Quelle est la particularité du biphosphonate "acide zolédronique" (AclastaMD)

Answer 35

Seul bisphosphonate intraveineux approuvé au Canada dans le traitement de l’ostéoporose.

Question 36

Complétez les phrases: L'acide zolédronique (AclastaMD) a un effet indésirable particulier :_________________, qui se manifeste dans 10-20% des patients. Pour minimiser les E2, on peut prendre du ___________ avant injection.

Answer 36

réaction pseudogrippale Tylénol

Question 37

V ou F: L'acide zolédronique (AclastaMD) est un rx d'exception.

Answer 37

v: remboursé RAMQ uniquement si intolérance sérieuse, CI aux PO ou échec de tx

Question 38

Qu'est-ce qu'une fracture atypique?

Answer 38

Fractures souvent spontanées à des sites non usuels de fracture, liées à une inhibition des ostéoclastes. L'os devient gelé (aucun turnover) et accumule les microfractures.

Question 39

Vrai ou faux: Les fractures atypiques sont précédées d'une douleur prodromales et elles sont souvent bilatérales

Answer 39

Vrai

Question 40

Le risque de fractures atypique augmente avec la _______ aux biphosphonates.

Answer 40

durée d'exposition. + en + marqué après 4 ans

Question 41

V ou f: Le risque de fracture atypique est rapidement réversible post arrêt tx

Answer 41

V À noter que le risque de fractures de fragilisation surpasse grandement le risque de fractures atypique. Rien ne justifie de ne pas donner le traitement initial d 3 à 5 ans pour patients à risque modéré à sévère. Cependant, on peut envisager un congé tx

Question 42

L'ostéonécrose de la mâchoire est très __________. La plupart des cas (90%) sont chez des patients recevant des doses_______ de ______________

Answer 42

faible élevées biphosphonates IV

Question 43

V ou F: Il n'y a pas d'association entre fibrillation auriculaire ou le cancer de l'oesophage et les biphosphonates PO

Answer 43

V: Avec Bi IV seulement pas pas très significatif: les bienfaits>> risques D'ailleurs les Bi réduiraient la mortalité cardiovasculaire et la mortalité en général

Question 44

Le _________________ est un anticorps monoclonal RANKL qui inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon RÉVERSIBLE. Il a une bonne biodisponibilité (60%) et une demi-vie de 28jours.

Answer 44

dénosunab

Question 45

Nommez la CI principale du Dénosunab:

Answer 45

Hypocalcémie: tjrs donner avec un supplément de Ça --> prévoir une calcémie 7 à 10 jours après l’injection (puis q1 à 2 semaines x 2 mois selon DFG)

Question 46

Expliquez pourquoi il y a un danger s'il y a dose de Dénosunab (prolia) reportée, même juste de quelques mois, ou si oubli d’une dose par le patient.

Answer 46

Augmentation rebond du remodelage osseux et accélération de la perte osseuse Augmentation rebond risque fractures vertébrale. Les patients avec ATCD fx vertébrale + à risque de récidive à l’arrêt du dénosumab. Risque ↑ si la durée de traitement avec dénosumab est grande.

Question 47

Que fait-on pour minimiser les risques chez un patient voulant cesser Dénosunab (Prolia)?

Answer 47

Prévoir une thérapie de relais à l’arrêt de dénosumab: Alendronate ou acide zolédronique à débuter ≈ 6-9 mois post dernière dose pour minimum 1 an de traitement Peu d'études avec tx stimulant de la formation osseuse. Ne pas donner tériparatide.

Question 48

La tériparatide (ForteoMD) est un __________________________. Il stimule l’activité des______________, et dans une moindre mesure, celle des______________. Il est indiqué spécifiquement pour le traitement de l'ostéoporose _____________ chez les _______ __________

Answer 48

stimulant de la formation osseuse ostéoblastes ostéoclastes sévère femmes ménopausées

Question 49

La tériparatide (ForteoMD) est un analogue de la ____________________ simulant la formation d’ostéoblastes, donc la formation osseuse.

Answer 49

parathormone (PTH)

Question 50

V ou F: Des tx ostéoporotiques vu en classe, la tériparatide (ForteoMD) est le seul rx qui ne prévient pas efficacement les fractures de la hanches.

Answer 50

V: efficacité non établie pour les fx de hanche, mais efficace pour fx vertébrales et non vertébrales. Les autres rx couvrent tous les 3 types de fractures sauf la tériparatide (ForteoMD)

Question 51

L'hypocalcémie est-elle une CI de la tériparatide (ForteoMD)?

Answer 51

Non, c'est l'hypercalcémie.

Question 52

Nommez une CI distinctive de la tériparatide (ForteoMD)

Answer 52

HyperPTH et maladie de Piaget

Question 53

La tériparatide (ForteoMD) a une durée de tx de _____ mois maximalement. Cependant, il n'est remboursé que pendant ______ mois

Answer 53

24 18

Question 54

Le Romosozumab (EvenityMD) est u anticorps monoclonal humanisé inhibant la____________, entrainant ainsi une activité_________________ et anti-résorptive. La durée maximale du tx est de _____ mois maximum.

Answer 54

sclérosine ostéoformatrice 12

Question 55

Le Romosozumab (EvenityMD) est un tx de première intention en ________________ et de 2e intention _______________

Answer 55

ostéoporose sévère ostéoporose fracturaire sévère ne répondant pas aux agents de 1ere intention Selon l'INESS, on pourrait recommander le Romosozumab (EvenityMD) aux femmes ayant un ATCD de fracture de fragilisation à la hanche et à la colonne vertébrale.

Question 56

Le Romosozumab (EvenityMD) n'est pas recommandé chez les patients :____________________

Answer 56

Avec ATCD AVC, IM Si une patiente sous Romosozumab (EvenityMD) présente un évènement cardiaque, il faut cesser l'utilisation STAT

Question 57

V ou F: le ration risques/bénéfices de l'hormonothérapie est peu favorable.

Answer 57

V: Augmentation du risque cardiovasculaire, de cancer du sein et du risque thromboembolique

Question 58

Tout comme la tériparatide (ForteoMD), le Raloxifène (ÉvistaMD) ne prévient pas les __________________

Answer 58

fractures de la hanche Le Raloxifène diminue les fx vertébrales seulement

Question 59

Le _________________ augmente le risque thromboembolique

Answer 59

Raloxifène (ÉvistaMD) *comme Romosozumab (EvenityMD) Raloxifène (ÉvistaMD) à considérer chez femmes ménopausées avec CI Bi et dénosumab et à faible risque TVP, ou à haut risque cancer du sein? (recommandation Guideline société endocrino 2019*)

Question 60

Patients cortico-dépendants : Sous quelle condition on devrait commencer un tx ostéoporotique d'emblée?

Answer 60

Dose de > 7.5 mg/jour pour plus de 3 mois cumulatifs sur 1 an chez les patients de 50ans et +

Question 61

La DMO est-elle un bon marqueur de risque de fx chez les patients sous corticotx?

Answer 61

Non, car la DMO ne tient pas compte des problèmes d'architecture de l'os ni du risque de chute augmenté (muscle atrophié, myopathies, faiblesses).

Question 62

La première ligne de Tx chez patient avec cortico est_________________

Answer 62

Biphosphonates, si récidive de fx sous bi essayer Tériparatide

Question 63

Traitement à considérer pour femme en âge de procréer si fracture liée à une traumatisme léger après exclusion ostéoporose secondaire chez une femme pré-ménopausée. À noter d'une perte de DMO est normale en G/A (moins de 10%)

Answer 63

1- Dénosumab: avantage possible car effet réversible et femmes en âge de procréer (mais CI en grossesse) 2- Bisphosphonates: Amélioration de la DMO démontrée dans plusieurs populations de femmes pré-ménopausées, mais peu de données sur efficacité pour prévenir fractures 3- Tériparatide: Utiliser seulement si fracture à répétition ou très haut risque de fracture 4- Raloxifène CONTRE-INDIQUÉ (aggrave la perte osseuse)

Question 64

v ou f: La fx et la perte de DMO peut-être causée par l'IRC lui-même. Il est possible de faire un biopsie osseuse

Answer 64

Vrai en IRC, on réabsorbe moins le calcium

Question 65

Considérer suivi DMO chez femmes ________________ et chez H > ______ ans

Answer 65

post-ménopause, 50

Question 66

Quel rx antirésorptif est CI chez les patients ayant subi une chirurgie malabsorptive

Answer 66

Biphosphonates

Question 67

Une hypocalcémie (augmente/diminue) ____________________ l'action de la PTH dans le remodelage osseux.

Answer 67

augmente Calcium bas= activation de PTH pour augmenter les taux sériques de Ca2+ et résorption osseuse --> diminution de la DMO= risque de fx ++

Question 68

Chez les patients âgés (i.e : > 75 ans) les patients sous tx doivent minimalement être à risque___________ de fracture ostéoporotiques.

Answer 68

Élevé: L’âge en soi n’est pas un facteur de risque suffisant pour traiter Les facteurs de risque mineurs, tel que les troubles d’équilibre, le tabagisme, ou un antécédent de ≤ 1 chute/an, ne justifient pas l’initiation d’un traitement

Question 69

Pour tx une personne âgée, un pronostic vital de _______ années est nécessaire

Answer 69

1-2

Question 70

Biphosphonate ou dénosunab ? en gériatrie 1-↓des marqueurs osseux de façon maximale 1 semaine après la 1ère dose 2-↓des marqueurs osseux de façon maximale après 3 à 6 mois de traitement 3-↓l’incidence de fracture après 6 à 12 mois de traitement 4-↓de la perte osseuse et ↑ de la masse osseuse (hanche/colonne) après 3 mois de traitement

Answer 70

Biphosphonate: 2,3,4 dénosunab: 1,3

Question 71

Expliquez la technique de prise d'un tx antirésorptif:

Answer 71

1- À jeun 2- irritant donc prendre avec bcp d'eau et pas couché au moins 30 min, pas croquer 3- augmenter apport calcium alimentaire

Question 72

Environ 50% des patients sous Bi p.o cessent leur tx après 6 mois et environ 70% des cas d’inobservance sont intentionnels. Si un problème d’inobservance médicamenteuse est identifié, que faire?

Answer 72

Déterminer la cause de la mauvaise adhésion Renforcement positif (expliquer raison tx) Considérer parentéral

Question 73

V ou F: les antirésorptifs sont efficaces et bien tolérés à LT

Answer 73

v

Question 74

Le temps de demi-vie d'un Bi est assez court: 30 minutes.

Answer 74

F: T1/2 vie de plusieurs mois à plusieurs années

Question 75

Les Bi possèdent une efficacité résiduelle ______ ans post arrêt de tx. Ceci nécessite un tx initial de _____ ans avec une observance supérieure à 50%. L'efficacité des BI ne s'altèrent pas avec le temps. Ne pas envisager de congé tx pour les patients à haut risque.

Answer 75

2 à 5 3

Question 76

À risque _______ on peur envisager un congé tx avec suivi. À risque_________ on peut cesser le tx car n'est plus indiqué. Réévaluer la patiente si son niveau de risque change.

Answer 76

modéré faible

Question 77

V ou F: effet du dénosumab complètement réversible 6 mois après l’arrêt du traitement donc congé tx n'est JAMAIS envisagé

Answer 77

v: Augmentation rebond des fractures rapidement après arrêt tx : utiliser autre agent antirésorptif lors arrêt dénosumab pour au moins 1 an (données surtout avec alendronte et acide zolédronique)

Question 78

Que faire si échec tx?

Answer 78

Valider observance Chercher déficience Vit D et la doser Chercher ostéoporose secondaire (nouvelle condition?) L'association de 2 tx pour l'instant n'est pas recommandé

Question 79

Classez les rx de l'éfficacité relative la plus élevée à la moins élevée. 1- Risédronate 2- alendronate 3- acide zolédronique 4- dénosumab 5- romosozumab

Answer 79

5-4-3-2-1 Risédronate ≤ alendronate < acide zolédronique < dénosumab < romosozumab (études comparant DMO)

Question 80

Suivi DMO: ■ Pour patients à haut risque, avec fx récente ou avec ↓ rapide DMO, suivre DMO aux ______ ans ■ Pour patients à risque modéré ou avec DMO stable, suivre DMO aux ________ ans

Answer 80

1 à 3 5 à 10