pathologies pleurales Flashcards
La plèvre est impliqué dans..
homéostasie de l’espace pleural et la réponse à l’inflammation
Quel est l’espace entre les deux couches où circulent le liquide pleural?
20 um
Quel est le rôle des cellules mésothéliales?
- assurent le glissement entre le poumon et la paroi
- participent à des mécanismes de régulation et de défense
caractéristiques du liquide pleural
- origine des vaisseaux systématiques des membranes pleurales
- faible teneur en protéine
- absorption des liquides pleuraux se réalise au niveau des lymphatiques
- sa régulation dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique
l’apparition d’un épanchement pleural est le résultat de …
déséquilibre entre la formation et la réabsorption
Qu’est-ce qui peut cause une augmentation de la formation de liquide?
1) augmentation de la perméabilité
2) augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse)
3) diminution de la pression pleurale
4) diminution de la pression plasmatique oncotique
Qu’est-ce qui cause une diminution de la réabsorption?
1) diminution de la contractilité lymphatique
- -> inflammation. anomalies endocriniennes, infiltration des lymphatiques par le cancer, lésions secondaires à la radiothérapie, anomalies anatomiques
2) diminution de la fonction lymphatique
- -> limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique), compression extrinsèque (fibrose pleurale) , blocage des stomates lymphatiques (cancer), diminution de la pression intrapleurale
Dans 75% des cas, une évaluation clinique associée à l’analyse du liquide pleural …
devrait suffire pour déterminer l’étiologie de l’épanchement pleural
l’épanchement pleural peut être secondaire…
à des maladies locales intéressant le poumon ou la plèvre ou à des maladies systémiques
les symptômes principaux sont..
- douleur thoracique pleurétique ou constante
- dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
- toux qui augmente lors des changements de position
- signes d’atteinte de l’état général
Que peut-on voir à l’examen physique?
- abolition des vibrations vocales
- matité franche
- diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- diminution de l’amplitude thoracique
Quels sont les examens d’imagerie qu’on peut faire?
- radiographie pulmonaires (plus de 250 ml de liquide)
- TACO (mieux visualiser plèvre et poumon,épaississements pleuraux, modularité, loculations)
- échographie pleurale: visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale
Quel est le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural?
ponction pleural
Un épanchement pleural exsudatif résulte de…
- inflammation pulmonaire ou pleurale amenant une fuite protéique
- le drainage lymphatique peut aussi être diminué
- secondaire à un mouvement de liquide dans l’espace péritonéal
Quelles sont les étiologies des exsudats( juste les grosses classes)
- infection
- néoplasie
- maladie du collagène
- pathologie de la cavité abdominale
- médicamenteux
- inflammatoire
- anomalies lymphatiques
- augmentation de la pression intrapleurale
- hypothyroïdie
- idiopathique
Quels sont les autres paramètres à prendre en considération pour caractériser un exsudat?
1) décompte cellulaire (globules blancs,éosinophiles, globules rouges)
2) pH (pH plus petit que 7,3)
3) glucose (plus petit que 3,3mmol/litre)
4) amylase ( si amylose pleurale plus grande que la limite supérieure de la valeur sérique normale)
Les transsudats sont secondaires à quoi?
- déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique
- peuvent résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal
- *insuffisance cardiaque est une cause fréquente de transsudat (lorsque hypertension veineuse systémique et pulmonaire)
Quel est l’étiologie des transsudats?
- augmentation de la pression hydrostatique
- dimunition de la pression oncotique
- autres comme de l’atélectasie, hypothyroïdie et embolie pulmonaire qui peuvent être aussi des exsudats
Quels sont les différents aspects macroscopiques des transsudats?
- purulent: empyème
- laiteux: chylothorax ou pseudochylothorax
- hémorragique: hémothorax traumatique, néoplasme, exposition à l’amiante, en l’absence de traumatisme
La cytologie du liquide pleural ramène un diagnostic de cancer dans
62% des cas
De quel cancers peut-il s’agir (technique de cytologie)
- cancer pulmonaire primitif
- cancer du sein
- cancer de l’ovaire
- cancer de l’estomac
En l’absence d’un diagnostic après une première ponction pleurale, il est utile de répéter…
une deuxième ponction pleurale avec cytologie
une biopsie guidée par tomodensitométrie permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans
87% des cas
Quelle est la méthode de choix pour le diagnostic d’une pleurésie tuberculeuse?
- une biopsie pleurale percutanée qui met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75%
- **la culture du liquide, examen histologique et la culture de la biopsie permet de poser diagnostic à 90%
Dans combien de pourcentage on ne découvre pas d’étiologie?
Que fait-on dans ces cas?
20%
- évaluation par thoracoscopie afin d’exclure des pathologies où un traitement est possible (infection et néoplasme)
- études pathologiques et bactériologiques permettent de poser le diagnostic chez un peu plus de la moitié des patients
- si reste indéterminé : suivre régulièrement afin de pouvoir compléter investigation si une récidive survient
La toracoscopie est indiqué dans l’investigation de..
épanchement pleural idiopathique
La toracoscopie permet de diagnostiquer..
une pleurésie tuberculeuse dans 70-90%
-rendement diagnostique est de plus de 85% pour les épanchements néoplasique
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
- réaliser un tallage en même temps pour diminuer les récidives d’épanchement néoplasique
- évaluation complète du liquide et section de brides–> permet réexpansion complète du poumon et une efficacité du tallage dans plus de 90% des cas
Quels sont les complications de l’épanchement pleural?
- pneumonie bactérienne dont 5-10% évolue vers empyème
- cascade inflammatoire
Quand doit-on faire une ponction pleurale?
-si plus de 1 cm de liquide sur la radiographie faite en décubitus latéral
Quel sont les trois phases dans laquelle peut évoluer un épanchement parapneumoniques?
1) exudatif (épanchement parapneumonique non compliqué)
- augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
- liquide stérile
- prédominance neutrophilique (>90% des cellules du liquide)
2) fibropurulent (épanchement parapneumonique compliqué-Empyème)
- invasion bactérienne dans l’espace pleural
- réactions inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
- loculations (cloisonnement)
3) organisée
- la plèvre pariétale et viscérale s’épaissit s’il y a …
- formation d’une coque fibreuse
- diminution de l’expansion pulmonaire
Quelles sont les bactéries qu’on retrouve dans les épanchements parapneumoniques?
- même bactéries que celles responsables de la pneumonie
- bactéries anaérobie
- infection du liquide pleural est polymicrobienne
On fait une bronchoscopie est effectué si..
suspicion d’obstruction endobronchique
Quelle est la présentation clinique d’un épanchement parapneumonique?
- début aigu d’une douleur pleurétique
- toux d’expectoration
- hyperthermie
- leucocytose
Lorsque l’épanchement est infecté par des bactéries anaérobie…
les symptômes s’installent de façon progressive
Qu’est-ce qui caractérise le liquide d’une invasion pleurale para pneumonique?
- analyse du liquide est l’élément principal pour caractériser épanchement parapneumonique et sa prise en charge
- acidose avec un pH en bas de 7,2 et un glucose en bas de 2,2
- lyse des neutrophiles entraine une augmentation des LDH (>1000)
Quel sont les objectifs de la prise en charge précoce et multidisciplinaire d’un épanchement pleural parapneumonique?
- permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale
- traitement de l’infection
- favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles respiratoires
Comment se règle un épanchement pleural non compliqué?
- antibiotiques
- traitement de la pneumonie
Comment se règle un épanchement pleural compliqué?
-mise en place d’un drain thoracique afin d’effectuer un drainage complet de l’espace pleural
Qu’est-ce qui peut entraver la réexpansion complète du poumon et comment on règle sa?
- loculations
- thoracoscopie pour libérer l’espace pleural des loculations
- des agents fibrinolytiques pleuraux peuvent venir faciliter le drainage
À quel moment une décortication est nécessaire ?
lorsqu’il y a échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse
Une stérilisation de la cavité pleurale est obtenue avec…
une antibiothérapie de 4-6 semaines
Quelle est l’étiologie d’un mésothéliome malin?
-exposition professionnel aux fibres d’amiante (70 % des cas)
Quelles sont les professions à risques de développer un mésothéliome?
- mines d’amiantes
- chantiers navals
- bâtiment
- fabrication d’objets en amiante (panneaux isolants, plaques de frein)
Quels sont les différents types de fibre d’amiante et le temps d’exposition nécessaire?
- crocidolite(plus dangereuse) et chrysotile (moins dangereuse)
- tabac pas un facteur de risque et il semble exister une prédisposition familiale
- risque croit avec la durée d’exposition
- exposition de quelques semaines peut être suffisante pour être cancérigène
- temps de latence d’environ 40 ans
Quelle est la présentation clinique du mésothéliome?
- 80% sont des hommes
- dyspnée (multifactorielle: accumulation de liquide pleural, épaississements pleuraux et restriction thoracique)
- douleur thoracique(à caractère neuropathique)
- signes atteintes de l’état général
- on peut palper des masses d’hémithorax témoignant d’une progression au niveau de la paroi thoracique
Est-ce que le mésothéliome tend davantage à progresser localement ou à distance?
localement
Que ce passe-t-il lors de l’évolution de la maladie d’un mésothéliome?
- perte de poids
- asthénie
- fièvre
- *syndrome relié à la libération par les cellules tumorales de médiateurs de l’inflammation (IL-6)
Quel est le diagnostic d’un mésothéliome?
- RADIO: épanchement pleural en début de maladie
- évolution: perte de volume du poumon qui se retrouve comprimé par la plèvre atteinte
- TACO: épaississement pleural circonférentiel ainsi que des nodules pleuraux
- PONCTION PLEURALE: exsudat lymphocytaire sérosanguinolant
- CYTOLOGIE: souvent négative
- THORACOSCOPIE: meilleure méthode, obtention d’un diagnostic histologique définitif–> permet biopsie pleurale et un talc
Quels sont les trois types histologiques de mésothliome?
- épithélial: meilleur prognostic
- sarcomatoïde: évolution rapide et défavorable
- mixte
Quel est le prognostic?
- prognostic réservé (survie médiane de 12 mois)
- âge avancé, une maladie étendue et un mésothéliome de type sarcomatoïde sont des facteurs de mauvais prognostic
Quels sont les traitements?
- largement à visé palliative
- place de la chirurgie radicale par pleuro-pneumonectomie extrapleurale élargie reste controversée–> la mortalité préopératoire est élevée et le bénéfice sur la survie à long terme est loin d’être établi
- chirurgie que recommandé en cas d’essais thérapeutiques
- irradiation prophylactique doit être fait systématiquement sur les trajets de ponctions et de trocart
- chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate et d’un sel de platine peut améliorer la survie (13 mois) et la qualité de vie–> recommandé si l’état général du patient le permet
Que permet l’irradiation prophylactique?
-prévenir l’essaimage tumoral dans la paroi le long des trajets
Définir un pneumothorax
- accumulation d’air dans l’espace pleural
- *normalement le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre
- suite à l’arrivée d’air dans l’espace–> le poumon se décolle de la paroi et se rétracte dans le thorax vers la région hilaire
Quelles sont les différents types de pneumothorax?
- primaire
- secondaire
- traumatique
- latrogénique
Définition du pneumothorax primaire
- pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en l’absence de maladie pulmonaire sous-jacente ( 7 à 37 par 100 000 popuation par an)
- facteurs de risques sont le tabagisme, sexe masculin, antécédents familiaux de pneumothorax primaire
- dans la vingtaine
Définition du pneumothorax secondaire
-pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en présence de maladie pulmonaire sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, infection pulmonaire, cancer pulmonaire)
Définition du pneumothorax traumatique
-pneumothorax associé à un traumatisme pénétrant ou non pénétrant (fracture côte)
Définition du pneumothorax latrogénique
-pneumothorax survenant suite à certaines procédures diagnostiques (BTTA, ponction pleurale), ventilation mécanique, mise en place d’un cathéter veineux central
Quelle est la présentation clinique d’un pneumothorax?
-douleur thoracique pleurétique et une dyspnée
-subite
-intensité des symptômes dépend de la sévérité et de la condition pulmonaire sous-jacente
Examen physique:
-diminution MV
-diminution de amplitude thoracique
-rechercher emphysème sous-cutané
**Si pneumothorax est sévère et sous tension–> tachycardie, hypoxie, hypotension
Quel est le diagnostic d’un pneumothorax?
- radiographie pulmonaire examen de choix
- hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile
- élargissement des espaces intercostaux
Quel est le traitement d’un pneumothorax?
-objectif de retirer l’air de l’espace pleural et de prévenir la récidive dans certaines circonstances
Sur quoi repose le choix dans les options de traitement d’un pneumothorax?
-repose sur la sévérité du pneumothorax et conditions pulmonaires sous-jacente
Quels sont les traitements disponibles pour un pneumothorax?
- observation
- oxygène
- aspiration à l’aiguille
- drain thoracique
- thorocoscopie avec pleurodèse
Pour un pneumothorax primaire, la prévention de la récidive devrait être proposé après..
la deuxième épisode de pneumothorax
en présence d’un pneumothorax secondaire, la prévention de la récidive devrait être offerte ..
dès le premier épisode
Quel est l’option de choix pour prévenir efficacement la récidive d’un pneumothorax?
la thoracoscopie avec pleurodèse mécanique
