Hypertension et embolie pulmonaire Flashcards
Quels sont les facteurs étiopathogéniques de l’embolie pulmonaire?
- souvent fatale car la présentation clinique est variable et non spécifique (le diagnostic peut être difficile à poser
- formée de deux éléments: thrombose veineuse (souvent aux membres inférieurs) et embolie pulmonaire qui est due à la migration d’un caillot sanguin du site de la thrombose vers les artères pulmonaires
- troisième cause de mortalité cardio
- mortalité est de 3% à 12% souvent car diagnostic pas reconnu
L’embolie pulmonaire est une complication de…
la thrombose veineuse
Quels sont les trois phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux?
TRIADE DE VIRCHOW
- stase sanguine ( altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse soit par compression extrinsèque, soit par diminution du débit cardiaque, soit par immobilisation
- inflammation de la paroi veineuse (intima)
- hypercoagulabilité
Dans environ 80% des cas d’embolie pulmonaire, on retrouve…
une thrombose veineuse aux membres inférieurs
Quels sont les principaux facteurs de risque de l’embolie pulmonaire?
acquis:
- chirurgie dans les trois derniers mois
- traumatisme
- cancer
- mobilité réduite
- obésité
- obstétrique
- médicaments
- insuffisance cardiaque congestive
héréditaires:
-thrombophilies
Quelles sont les conséquences hémodynamique de l’obstruction des artères pulmonaires par le caillot?
Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par deux mécanismes:
- oblitération mécanique
- vasconstriction humorale (médié par substances vascoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie)
Qu’est-ce qui peut causer une coeur pulmonaire aigu?
lorsque le ventricule droit est soumis à une surcharge importante du à…
- embolie pulmonaire massive (>50% du lit vasculaire)
- affection cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
La pression artérielle moyenne générée par le ventricule droit ne peut excéder quel valeur chez les patients dans pathologies cardio-pulmonaires?
40 mmHg
Quels sont les conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?
- augmentation de l’espace mort –> augmentation du rapport ventilation-perfusion
- hypocapnie favorise une pneumoconstriction et une bronchoconstriction–> réduction de la ventilation inefficace dans ces zones non fonctionnelles–> atélectasie
- augmentation du shunt physiologiques est favorisé par la perte de sursautant au pourtour de l’embolie pulmonaire –> entraine une hypoxie dont la sévérité est proportionnelle à la sévérité de l’embolie
Que révèle l’auscultation pulmonaire d’une embolie pulmonaire?
- peut être normal
- peut révéler des signes de consolidation pneumonique ou la présence d’une frottement pleural
- **la sévérité des signes et symptômes est habituellement proportionnelle à l’étendue de l’obstruction artérielle
Comment se résolue l’embolie pulmonaire?
-majorité des cas: résolution grâce au mécanisme de fibrinolyse naturelle (prend environ 6 semaines)
-minorité: destruction d’une portion du parenchyme amenant un infarctus pulmonaire
**plus fréquent chez les malades dont la fonction cardio-pulmonaire est compromise
-peut être mortelle dans moins 10% des cas
(le décès va survenir la plupart du temps précocement dans le deux heures suivant l’embolie pulmonaire)
Quels sont les facteurs de mauvais prognostic?
- dysfonction ventriculaire droite
- augmentation des pro-BNP
- thrombus dans le ventricule droit
- troponine positive
Quels sont les symptômes et les signes de l’embolie pulmonaire?
Symptômes:
- dyspnée
- douleur thoracique
- toux
- hémoptysies
- anxiété
- syncope
Signes:
- tachypnée
- tachycardie
- râles
- frottement pleural
- accentuation de la composante pulmonaire B2
- Bruit-galop
- température en haut de 37,8 C
- signes de phlébite
- cyanose
- hypotension
Quelles sont les méthodes d’investigation de l’embolie pulmonaire?
- radiographie pulmonaire
- gaz artériel
- électrocardiogramme
- D-dimères
- scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
Que retrouve-t-on sur une radiographie pulmonaire d’une embolie pulmonaire?
-limite de la normale
-permet d’éliminer d’autres pathologies
SI ANORMAL:
-opacité triangulaire à base pleurale(signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
-oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signe Westermark)
-signe de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
-épanchement pleural
À quoi sert la prise d’un gaz artériel pour une embolie pulmonaire?
-objectiver une hypoxie avec une alcalose respiratoire
À quoi sert un ECG pour une embolie pulmonaire?
-normal la plupart du temps Les signes d'un coeur pulmonaire sont... -tachycardie -onde P pulmonaires hautes et pointues -déviation axiale droite -modification du complexe QRS
À quoi sert les D-dimères ?
D-dimères: produite de dégradation du fibrinogène
- la valeur du dosage repose sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique (valeur prédictive négative)
- sensibilité supérieure à 95%
- mauvaise spécificité
- infection, cancer, maladies inflammatoires et le statut post-opératoire peuvent élever les D-dimères
À quoi sert une scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation?
- examen le plus souvent utile (surtout en l’absence de maladie cardio-pulmonaires sous-jacente)
- défaut de perfusion causée par l’embolie
- **une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie
- le diagnostic repose sur la coexistence d’une défaut d’irrigation systématisé et d’une ventilation normale dans la même région
Quelles sont les 4 résultats différents qu’on peut retrouver lors d’une scintigraphie?
1) normale
2) probabilité faible (<19% de probabilité d’embolie
- anomalies de ventilation et de perfusion focales sans anomalie radiologique correspondante
- anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques
- anomalies de perfusion non segmentaires
3) probabilité intermédiaire (20% -79% de probabilité d’embolie)
- défaut de ventilation et de perfusion en accord
- un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique
4) probabilité élevé (> 80% de probabilité d’embolie)
- >2 grands ou plusieurs défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante
- défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques
Malheureusement environ 65% des patients chez qui on suspecte une embolie pulmonaires ont une…
probabilité intermédiaire ou faible à la scintigraphie, nécessitant une investigation supplémentaire
Que nous permet l’angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)?
- acquisition d’images révélant la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires, segmentaires
- *cet exam ne peut éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire
À quoi sert l’angiographie pulmonaire?
- examen de référence
- examen invasive qui recherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles
- *peu utilisé
À quoi sert l’écographie veineuses des membres inférieurs?
- permet la visualisation des veines profondes et des veines musculaires
- spécificité est excellente (même chez asymptomatiques)
- on retrouve une thrombophlébite dans 80% des patients avec un diagnostic d’embolie pulmonaire
- découverte d’une thrombophlébite permet de traiter le patient sans faire nécessairement des test diagnostiques supplémentaires
Quel est le traitement initial de l’embolie pulmonaire?
- héparine: diminue la formation des caillots
- peut administrer héparine par voie fractionnée par voie intraveineuse
- héparine de faible poids moléculaire par voie sous-cutanée
Quel est le traitement après l’héparine?
Warfarine(anticoagulant oral (antivitamine K)
- ajuste de manière à maintenir un taux d’INR entre 2 et 3
- inhibiteurs du facteur Xa: nouvelle classe d’anticoagulation
Quel est la principale complication de l’anticoagulation ?
risque de saignement
Combien de temps l’anticoagulation doit durée?
- durée de 3 mois en présence de facteurs de risques transitoires
- si facteur de risque faible ou embolie pulmonaire idiopathique sans thrombophilie–> minimale de 3 mois
- en absence de contre-indication on doit envisager une anticoagulation pour une durée indéterminée
- anticoagulation doit être prolongée à vie s’il y a thrombophilie ou récidives de maladie thrombophilique
Que faire en présence d’une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique?
- utilisation d’un agent thrombolytique
- accélère la lyse du caillot
- augmentation notable du risque hémorragique
Quels sont les deux circulations qui permettent d’irriguer le poumon?
- circulation bronchique: dérive de la circulation systémique–> fournit sang artérialisé à la trachée et aux bronches (moins de 3% du débit cardiaque)
- circulation pulmonaire: de la valve pulmonaire à la sortie du ventricule droit jusqu’aux orifices des veines pulmonaires
- -> totalité du débit cardiaque
- -> rôle principal d’assurer les échanges gazeux alvéolocapillaires
Quels sont les fonctions accessoires du poumon?
- métabolique (synthèse des médiateurs)
- filtre circulatoire
Caractéristiques des artères pulmonaires
- paroi fine
- peu de fibres musculaires lisses
- quand diamètre atteint 1 mm–> artères deviennent complètement musculaires–> réagir sous influence de différents stimuli
Caractéristiques des capillaires
- réseaux autour des alvéoles
- surface d’échange de 100m2
- réseaux distensibles
- répondent aux variations du débit sanguin
caractéristiques des veines pulmonaires
- pas de valves
- transmission rétrograde de la pression de l’oreillette gauche aux capillaires pulmonaires
La circulation pulmonaire est un système à
-basse pression et à faible résistance
Comment on mesure les paramètres de la circulation pulmonaire?
- avec un cathétérisme cardiaque droit
- cathéter Swan-Ganz–> introduit par une veine centrale, est avancée jusqu’aux cavités cardiaques droites et aux artérioles pulmonaires
- le ballonet à son extrémité est gonflé, permettant une égalisation des pressions entre l’oreillette gauche et le cathéter
La pression artérielle est régulée par ..
1) hypoxie–> vasoconstricteur puissant au niveau des petites artères pulmonaires
2) système nerveux autonome–> peu d’innervation au niveau du système parasympathique
* *par voie réflexe: alpha-sympathique provoque une vasconstriction, beta-sympathique cause une vasodilatation
3) hypercapnie: vasoconstriction par action directe ou acidose respiratoire secondaire
4) variation de la pression alvéolaire: augmentation Pa–> augmentation P capillaires pulmonaires –> majoration de la pression artérielle pulmonaire
5) pression oreillette gauche–> répercute sur compartiments circulation pulmonaire
6) viscosité sanguine: augmentation de la viscosité augmente la résistance pulmonaire–> hématocrite >55
7) médiateurs vasoactifs
Par quoi se définit l’hypertension artérielle pulmonaire ?
- se définit par une pression artérielle pulmonaire moyenne en haut de 25 mmHg, au repos en haut de 30 mmHg
- circulation pulmonaire peut s’adapter à des changements importants grâce à sa distensibilité et son pouvoir de recrutement capillaire
- quand HAP: déjà dommages anatomiques et physiologiques importants
L’hypertension artérielle pulmonaire regroupe des maladies touchant..
les artères pulmonaires de petit calibre
Qu’est-ce qui est à l’origine d’une obstruction artérielle pulmonaire fixe?
- vasoconstriction
- thrombose
- remodelage vasculaire
Quelles sont les conséquences d’une obstruction artérielle pulmonaire?
-augmentation persistante des résistances vasculaires pulmonaires
Quelles sont les anomalies qu’on retrouve en HTAP?
- hypertrophie de la média
- fibrose intimale
- lésions plexiformes
- thromboses
Quelle est la prévalence de l’hypertension artérielle?
15 cas par millions
L’HTAP est idiopathique dans…
L’HTAP est familiale dans …
39%
4%
Lorsque l’HTAP est associé aux…….. l’atteinte clinique et hémodynamique est plus grave que dans la forme idiopathique
-connectivites
L’HTAP peut survenir dans le cadre de…
- sclérodermie systémique limitée (syndrome CREST) ou diffuse
- lupus érythémateux disséminé
- connectivité mixte
- hypertension porto-pulmonaire( remodelage vasculaire pulmonaire)
- insuffisance cardiaque gauche
- cardiomyopathie dilatée
Environ 10% à 15% des patients ayant une sclérodermie systémique développe…
une hypertension artérielle pulmonaire dans le cours de l’évolution de la maladie
À quoi est lié l’hypertension pulmonaire post-embolique?
-lié à la persistance et à l’organisation fibreuse des caillots après une ou plusieurs embolies pulmonaires aiguës
À quoi est du l’hypertension pulmonaire des affections respiratoires chroniques?
- augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire principalement due à une hypoxie alvéolaire chronique
- *pas la gravité de l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
Quels sont les symptômes cliniques de l’hypertension pulmonaire?
- souvent non-spécifiques
- dyspnée
- intolérance à l’effort
- douleur thoracique
- syncope
À quoi est du la douleur thoracique dans l’HTAP?
-douleur thoracique est de l’angine secondaire à l’hypoperfusion sous-endocardiaque de la paroi du ventricule droit
L’auscultation cardiaque de l’HTAP met en évidence…
-augmentation de la composante pulmonaire B2
L’examen physique met en évidence..
- insuffisance cardiaque droite
1) augmentation de la tension veineuse centrale
2) bruit de galop-droite (B3)
3) souffle d’insuffisance tricuspidienne
4) hépatomégalie pulsatile
5) ascite
6) oedème périphérique
Que doit-on faire dans l’évaluation clinique de l’HTAP?
- échographie cardiaque est l’examen initial
- permet obtenir estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique par le mesure de la vitesse du flux de l’insuffisance tricuspidienne
- assurer que pas de pathologie cardiaque
- diagnostic confirmé par un cathétérisme cardiaque droit
- test de vasoréactivité–> permet d’identifier un sous-groupe de patient avec un pronostic plus favorable à long terme
- investigation doit permettre d’exclure les hypertensions pulmonaires secondaires
Quelles sont les mesures générales dans les options thérapeutiques ?
- utilisation d’anticoagulants
- oxygénothérapie en présence d’hypoxémie
- diurétiques en cas d’insuffisance cardiaque droite
- limitation des activités physiques
Pourquoi on donne des anticoagulants?
- risque accru de thrombose intrapulmonaire et de thromboembolie
- -> stagnation du sang au niveau pulmonaire, des chambres cardiaques droites dilatées et une stase veineuse
- indiqué pour HTAP idiopathique, familiale, postembolique
Comment on traite l’hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires?
- oxygénothérapie
- hypoxie alvéolaire chronique–> modifications structurales du lit vasculaire pulmonaire
- **oxygène permet de lever la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
Comment on traite l’hypertension pulmonaire secondaire à une maladie thromboembolique chronique?
- endartériectomie bilatérale des artères pulmonaires
- ->intervention chirurgicale complexe qui a pour but de désobstruer complètement le lit artériel pulmonaire
- diminution des résistances vasculaires pulmonaires
- normalisation de la fonction cardiorespiratoire
- mortalité d’environ 7%
Quelles sont les nouvelles possibilités thérapeutiques qui permettent d’améliorer la qualité de vie des patients?
- antagonistes calciques: efficaces que chez les patients ayant une réponse aiguë au test de vasoréactivité
- époprosténol: traitement de référence des formes sévères
- antagonistes des récepteurs de l’endothéline-1: traitement oral de première ligne chez les patients de classe fonctionnelle 3
- *transplantation pulmonaire représente ultime recours
