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Pneumo exam 2 > Hypertension et embolie pulmonaire > Flashcards

Hypertension et embolie pulmonaire Flashcards

1
Q

Quels sont les facteurs étiopathogéniques de l’embolie pulmonaire?

A
  • souvent fatale car la présentation clinique est variable et non spécifique (le diagnostic peut être difficile à poser
  • formée de deux éléments: thrombose veineuse (souvent aux membres inférieurs) et embolie pulmonaire qui est due à la migration d’un caillot sanguin du site de la thrombose vers les artères pulmonaires
  • troisième cause de mortalité cardio
  • mortalité est de 3% à 12% souvent car diagnostic pas reconnu
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Q

L’embolie pulmonaire est une complication de…

A

la thrombose veineuse

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Q

Quels sont les trois phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux?

A

TRIADE DE VIRCHOW

  • stase sanguine ( altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse soit par compression extrinsèque, soit par diminution du débit cardiaque, soit par immobilisation
  • inflammation de la paroi veineuse (intima)
  • hypercoagulabilité
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4
Q

Dans environ 80% des cas d’embolie pulmonaire, on retrouve…

A

une thrombose veineuse aux membres inférieurs

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5
Q

Quels sont les principaux facteurs de risque de l’embolie pulmonaire?

A

acquis:

  • chirurgie dans les trois derniers mois
  • traumatisme
  • cancer
  • mobilité réduite
  • obésité
  • obstétrique
  • médicaments
  • insuffisance cardiaque congestive

héréditaires:
-thrombophilies

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6
Q

Quelles sont les conséquences hémodynamique de l’obstruction des artères pulmonaires par le caillot?

A

Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par deux mécanismes:

  • oblitération mécanique
  • vasconstriction humorale (médié par substances vascoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie)
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7
Q

Qu’est-ce qui peut causer une coeur pulmonaire aigu?

A

lorsque le ventricule droit est soumis à une surcharge importante du à…

  • embolie pulmonaire massive (>50% du lit vasculaire)
  • affection cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
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8
Q

La pression artérielle moyenne générée par le ventricule droit ne peut excéder quel valeur chez les patients dans pathologies cardio-pulmonaires?

A

40 mmHg

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9
Q

Quels sont les conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?

A
  • augmentation de l’espace mort –> augmentation du rapport ventilation-perfusion
  • hypocapnie favorise une pneumoconstriction et une bronchoconstriction–> réduction de la ventilation inefficace dans ces zones non fonctionnelles–> atélectasie
  • augmentation du shunt physiologiques est favorisé par la perte de sursautant au pourtour de l’embolie pulmonaire –> entraine une hypoxie dont la sévérité est proportionnelle à la sévérité de l’embolie
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10
Q

Que révèle l’auscultation pulmonaire d’une embolie pulmonaire?

A
  • peut être normal
  • peut révéler des signes de consolidation pneumonique ou la présence d’une frottement pleural
  • **la sévérité des signes et symptômes est habituellement proportionnelle à l’étendue de l’obstruction artérielle
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11
Q

Comment se résolue l’embolie pulmonaire?

A

-majorité des cas: résolution grâce au mécanisme de fibrinolyse naturelle (prend environ 6 semaines)
-minorité: destruction d’une portion du parenchyme amenant un infarctus pulmonaire
**plus fréquent chez les malades dont la fonction cardio-pulmonaire est compromise
-peut être mortelle dans moins 10% des cas
(le décès va survenir la plupart du temps précocement dans le deux heures suivant l’embolie pulmonaire)

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12
Q

Quels sont les facteurs de mauvais prognostic?

A
  • dysfonction ventriculaire droite
  • augmentation des pro-BNP
  • thrombus dans le ventricule droit
  • troponine positive
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13
Q

Quels sont les symptômes et les signes de l’embolie pulmonaire?

A

Symptômes:

  • dyspnée
  • douleur thoracique
  • toux
  • hémoptysies
  • anxiété
  • syncope

Signes:

  • tachypnée
  • tachycardie
  • râles
  • frottement pleural
  • accentuation de la composante pulmonaire B2
  • Bruit-galop
  • température en haut de 37,8 C
  • signes de phlébite
  • cyanose
  • hypotension
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14
Q

Quelles sont les méthodes d’investigation de l’embolie pulmonaire?

A
  • radiographie pulmonaire
  • gaz artériel
  • électrocardiogramme
  • D-dimères
  • scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation
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15
Q

Que retrouve-t-on sur une radiographie pulmonaire d’une embolie pulmonaire?

A

-limite de la normale
-permet d’éliminer d’autres pathologies
SI ANORMAL:
-opacité triangulaire à base pleurale(signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
-oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signe Westermark)
-signe de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
-épanchement pleural

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16
Q

À quoi sert la prise d’un gaz artériel pour une embolie pulmonaire?

A

-objectiver une hypoxie avec une alcalose respiratoire

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17
Q

À quoi sert un ECG pour une embolie pulmonaire?

A 
-normal la plupart du temps
Les signes d'un coeur pulmonaire sont...
-tachycardie
-onde P pulmonaires hautes et pointues
-déviation axiale droite
-modification du complexe QRS
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18
Q

À quoi sert les D-dimères ?

A

D-dimères: produite de dégradation du fibrinogène

  • la valeur du dosage repose sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique (valeur prédictive négative)
  • sensibilité supérieure à 95%
  • mauvaise spécificité
  • infection, cancer, maladies inflammatoires et le statut post-opératoire peuvent élever les D-dimères
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19
Q

À quoi sert une scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation?

A
  • examen le plus souvent utile (surtout en l’absence de maladie cardio-pulmonaires sous-jacente)
  • défaut de perfusion causée par l’embolie
  • **une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie
  • le diagnostic repose sur la coexistence d’une défaut d’irrigation systématisé et d’une ventilation normale dans la même région
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20
Q

Quelles sont les 4 résultats différents qu’on peut retrouver lors d’une scintigraphie?

A

1) normale
2) probabilité faible (<19% de probabilité d’embolie
- anomalies de ventilation et de perfusion focales sans anomalie radiologique correspondante
- anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques
- anomalies de perfusion non segmentaires
3) probabilité intermédiaire (20% -79% de probabilité d’embolie)
- défaut de ventilation et de perfusion en accord
- un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique
4) probabilité élevé (> 80% de probabilité d’embolie)
- >2 grands ou plusieurs défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante
- défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques

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21
Q

Malheureusement environ 65% des patients chez qui on suspecte une embolie pulmonaires ont une…

A

probabilité intermédiaire ou faible à la scintigraphie, nécessitant une investigation supplémentaire

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22
Q

Que nous permet l’angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)?

A
  • acquisition d’images révélant la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires, segmentaires
  • *cet exam ne peut éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire
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23
Q

À quoi sert l’angiographie pulmonaire?

A
  • examen de référence
  • examen invasive qui recherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles
  • *peu utilisé
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24
Q

À quoi sert l’écographie veineuses des membres inférieurs?

A
  • permet la visualisation des veines profondes et des veines musculaires
  • spécificité est excellente (même chez asymptomatiques)
  • on retrouve une thrombophlébite dans 80% des patients avec un diagnostic d’embolie pulmonaire
  • découverte d’une thrombophlébite permet de traiter le patient sans faire nécessairement des test diagnostiques supplémentaires
25
Q

Quel est le traitement initial de l’embolie pulmonaire?

A
  • héparine: diminue la formation des caillots
  • peut administrer héparine par voie fractionnée par voie intraveineuse
  • héparine de faible poids moléculaire par voie sous-cutanée
26
Q

Quel est le traitement après l’héparine?

A

Warfarine(anticoagulant oral (antivitamine K)

  • ajuste de manière à maintenir un taux d’INR entre 2 et 3
  • inhibiteurs du facteur Xa: nouvelle classe d’anticoagulation
27
Q

Quel est la principale complication de l’anticoagulation ?

A

risque de saignement

28
Q

Combien de temps l’anticoagulation doit durée?

A
  • durée de 3 mois en présence de facteurs de risques transitoires
  • si facteur de risque faible ou embolie pulmonaire idiopathique sans thrombophilie–> minimale de 3 mois
  • en absence de contre-indication on doit envisager une anticoagulation pour une durée indéterminée
  • anticoagulation doit être prolongée à vie s’il y a thrombophilie ou récidives de maladie thrombophilique
29
Q

Que faire en présence d’une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique?

A
  • utilisation d’un agent thrombolytique
  • accélère la lyse du caillot
  • augmentation notable du risque hémorragique
30
Q

Quels sont les deux circulations qui permettent d’irriguer le poumon?

A
  • circulation bronchique: dérive de la circulation systémique–> fournit sang artérialisé à la trachée et aux bronches (moins de 3% du débit cardiaque)
  • circulation pulmonaire: de la valve pulmonaire à la sortie du ventricule droit jusqu’aux orifices des veines pulmonaires
  • -> totalité du débit cardiaque
  • -> rôle principal d’assurer les échanges gazeux alvéolocapillaires
31
Q

Quels sont les fonctions accessoires du poumon?

A
  • métabolique (synthèse des médiateurs)

- filtre circulatoire

32
Q

Caractéristiques des artères pulmonaires

A
  • paroi fine
  • peu de fibres musculaires lisses
  • quand diamètre atteint 1 mm–> artères deviennent complètement musculaires–> réagir sous influence de différents stimuli
33
Q

Caractéristiques des capillaires

A
  • réseaux autour des alvéoles
  • surface d’échange de 100m2
  • réseaux distensibles
  • répondent aux variations du débit sanguin
34
Q

caractéristiques des veines pulmonaires

A
  • pas de valves

- transmission rétrograde de la pression de l’oreillette gauche aux capillaires pulmonaires

35
Q

La circulation pulmonaire est un système à

A

-basse pression et à faible résistance

36
Q

Comment on mesure les paramètres de la circulation pulmonaire?

A
  • avec un cathétérisme cardiaque droit
  • cathéter Swan-Ganz–> introduit par une veine centrale, est avancée jusqu’aux cavités cardiaques droites et aux artérioles pulmonaires
  • le ballonet à son extrémité est gonflé, permettant une égalisation des pressions entre l’oreillette gauche et le cathéter
37
Q

La pression artérielle est régulée par ..

A

1) hypoxie–> vasoconstricteur puissant au niveau des petites artères pulmonaires
2) système nerveux autonome–> peu d’innervation au niveau du système parasympathique
* *par voie réflexe: alpha-sympathique provoque une vasconstriction, beta-sympathique cause une vasodilatation
3) hypercapnie: vasoconstriction par action directe ou acidose respiratoire secondaire
4) variation de la pression alvéolaire: augmentation Pa–> augmentation P capillaires pulmonaires –> majoration de la pression artérielle pulmonaire
5) pression oreillette gauche–> répercute sur compartiments circulation pulmonaire
6) viscosité sanguine: augmentation de la viscosité augmente la résistance pulmonaire–> hématocrite >55
7) médiateurs vasoactifs

38
Q

Par quoi se définit l’hypertension artérielle pulmonaire ?

A
  • se définit par une pression artérielle pulmonaire moyenne en haut de 25 mmHg, au repos en haut de 30 mmHg
  • circulation pulmonaire peut s’adapter à des changements importants grâce à sa distensibilité et son pouvoir de recrutement capillaire
  • quand HAP: déjà dommages anatomiques et physiologiques importants
39
Q

L’hypertension artérielle pulmonaire regroupe des maladies touchant..

A

les artères pulmonaires de petit calibre

40
Q

Qu’est-ce qui est à l’origine d’une obstruction artérielle pulmonaire fixe?

A
  • vasoconstriction
  • thrombose
  • remodelage vasculaire
41
Q

Quelles sont les conséquences d’une obstruction artérielle pulmonaire?

A

-augmentation persistante des résistances vasculaires pulmonaires

42
Q

Quelles sont les anomalies qu’on retrouve en HTAP?

A
  • hypertrophie de la média
  • fibrose intimale
  • lésions plexiformes
  • thromboses
43
Q

Quelle est la prévalence de l’hypertension artérielle?

A

15 cas par millions

44
Q

L’HTAP est idiopathique dans…

L’HTAP est familiale dans …

A

39%

4%

45
Q

Lorsque l’HTAP est associé aux…….. l’atteinte clinique et hémodynamique est plus grave que dans la forme idiopathique

A

-connectivites

46
Q

L’HTAP peut survenir dans le cadre de…

A
  • sclérodermie systémique limitée (syndrome CREST) ou diffuse
  • lupus érythémateux disséminé
  • connectivité mixte
  • hypertension porto-pulmonaire( remodelage vasculaire pulmonaire)
  • insuffisance cardiaque gauche
  • cardiomyopathie dilatée
47
Q

Environ 10% à 15% des patients ayant une sclérodermie systémique développe…

A

une hypertension artérielle pulmonaire dans le cours de l’évolution de la maladie

48
Q

À quoi est lié l’hypertension pulmonaire post-embolique?

A

-lié à la persistance et à l’organisation fibreuse des caillots après une ou plusieurs embolies pulmonaires aiguës

49
Q

À quoi est du l’hypertension pulmonaire des affections respiratoires chroniques?

A
  • augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire principalement due à une hypoxie alvéolaire chronique
  • *pas la gravité de l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique
50
Q

Quels sont les symptômes cliniques de l’hypertension pulmonaire?

A
  • souvent non-spécifiques
  • dyspnée
  • intolérance à l’effort
  • douleur thoracique
  • syncope
51
Q

À quoi est du la douleur thoracique dans l’HTAP?

A

-douleur thoracique est de l’angine secondaire à l’hypoperfusion sous-endocardiaque de la paroi du ventricule droit

52
Q

L’auscultation cardiaque de l’HTAP met en évidence…

A

-augmentation de la composante pulmonaire B2

53
Q

L’examen physique met en évidence..

A
  • insuffisance cardiaque droite
    1) augmentation de la tension veineuse centrale
    2) bruit de galop-droite (B3)
    3) souffle d’insuffisance tricuspidienne
    4) hépatomégalie pulsatile
    5) ascite
    6) oedème périphérique
54
Q

Que doit-on faire dans l’évaluation clinique de l’HTAP?

A
  • échographie cardiaque est l’examen initial
  • permet obtenir estimation de la pression artérielle pulmonaire systolique par le mesure de la vitesse du flux de l’insuffisance tricuspidienne
  • assurer que pas de pathologie cardiaque
  • diagnostic confirmé par un cathétérisme cardiaque droit
  • test de vasoréactivité–> permet d’identifier un sous-groupe de patient avec un pronostic plus favorable à long terme
  • investigation doit permettre d’exclure les hypertensions pulmonaires secondaires
55
Q

Quelles sont les mesures générales dans les options thérapeutiques ?

A
  • utilisation d’anticoagulants
  • oxygénothérapie en présence d’hypoxémie
  • diurétiques en cas d’insuffisance cardiaque droite
  • limitation des activités physiques
56
Q

Pourquoi on donne des anticoagulants?

A
  • risque accru de thrombose intrapulmonaire et de thromboembolie
  • -> stagnation du sang au niveau pulmonaire, des chambres cardiaques droites dilatées et une stase veineuse
  • indiqué pour HTAP idiopathique, familiale, postembolique
57
Q

Comment on traite l’hypertension pulmonaire associée aux maladies respiratoires?

A
  • oxygénothérapie
  • hypoxie alvéolaire chronique–> modifications structurales du lit vasculaire pulmonaire
  • **oxygène permet de lever la vasoconstriction pulmonaire hypoxique
58
Q

Comment on traite l’hypertension pulmonaire secondaire à une maladie thromboembolique chronique?

A
  • endartériectomie bilatérale des artères pulmonaires
  • ->intervention chirurgicale complexe qui a pour but de désobstruer complètement le lit artériel pulmonaire
  • diminution des résistances vasculaires pulmonaires
  • normalisation de la fonction cardiorespiratoire
  • mortalité d’environ 7%
59
Q

Quelles sont les nouvelles possibilités thérapeutiques qui permettent d’améliorer la qualité de vie des patients?

A
  • antagonistes calciques: efficaces que chez les patients ayant une réponse aiguë au test de vasoréactivité
  • époprosténol: traitement de référence des formes sévères
  • antagonistes des récepteurs de l’endothéline-1: traitement oral de première ligne chez les patients de classe fonctionnelle 3
  • *transplantation pulmonaire représente ultime recours

Pneumo exam 2 (6 decks)

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