Pathologies de l'arbre biliaire Flashcards
Les lithiases biliaires sont un problème fréquent.
Quels sont les 3 types de lithiases biliaires qu’il est possible de rencontrer?
- Lithiases de cholestérol
- Lithiases pigmentaires noires
- Lithiases pigmentaires brunes
Quels calculs biliaires sont les plus fréquents?
Les calculs de cholestérol
Au sujet des calculs de cholestérol
Quels sont les facteurs principaux entrant dans la pathogenèse des calculs de cholestérol?
- Lithogénicité de la bile
- Hypomotricité vésiculaire
- Lithogénicité de la bile: La composition de la bile doit tomber dans une étroite fenêtre de concentrations en lécithine, cholestérol, acides biliaires pour que le cholestérol demeure solubilisé.
- Hypomotricité vésiculaire: Hypomotricité –> stase biliaire –> réabsorption hydrique ++, bile boueuse. Aussi, les microcalculs ne sont pas expulsés quotidiennement.
Au sujet des calculs de cholestérol
Qu’est-ce que le triangle de Small?
Triangle indiquant les zones de solubilité et de précipitation du cholestérol selon la teneur en acides biliaires, lécithine et cholestérol de la bile. Une bile dans la zone orangée est dite lithogène, car favorable à la formation de lithiases.
Au sujet des calculs pigmentaires noirs
Quel est le site de formation des calculs pigmentaires noirs?
Vésicule biliaire
Au sujet des calculs pigmentaires noirs
Les calculs pigmentaires noirs sont-ils radio-opaques?
Oui, 50%
Au sujet des calculs pigmentaires bruns
Quel est le site de formation des calculs pigmentaires bruns?
Cholédoque
Au sujet des calculs pigmentaires bruns
Les calculs pigmentaires bruns sont-ils radio-opaques?
Non, 100%
Vrai ou Faux:
Les calculs biliaires bruns sont souvent associés à des processus infectieux/inflammatoires
Vrai
Vrai ou Faux:
Les calculs biliaires noirs sont souvent associés à des processus cirrhotiques/hémolytiques
Vrai
Tableau des calculs biliaires:
Lâche pas!
Citer quelques facteurs de risque des calculs biliaires
- Règle des 4 F: Female, Forty, Fatty, Fertile
- Perte de poids rapide/chirurgie bariatrique
- Hypertriglycéridémie
Énumérer l’ensemble des diagnostics possibles causés par un calcul biliaire, selon son emplacement.
- Vésicule biliaire: Lithiase vésiculaire asymptomatique
- Canal cystique: Colique biliaire/hépatique –> cholécystite lorsque inflammation
- Cholédoque: Cholédocholithiase –> angiocholite (= cholangite) lorsque surinfection bactérienne
- Ampoule de Vater: Pancréatite aiguë
- Iléon: Iléus biliaire
Vrai ou Faux:
Une obstruction du canal cystique est appelé une cholécystite
Faux
Obstruction du canal cystique = colique biliaire/hépatique
Cholécystite = évolution inflammatoire de la colique biliaire lorsque le calcul reste enclavé dans le canal cystique
Une cholangite est la première phase de l’obstruction du canal cholédoque par un calcul
Faux
La cholangite (angiocholite) est l’évolution de la cholédocholithiase lorsque surinfectée par une bactérie.
LITHIASE VÉSICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
Vrai ou Faux:
Les patients avec un calcul vésiculaire asymptomatique sont de bons candidats pour la cholécystectomie
Faux, la cholécystectomie ne donne aucun avantage.
LITHIASE VÉSICULAIRE ASYMPTOMATIQUE
Dans quels cas une lithiase vésiculaire asymptomatique mandate-t-elle une cholécystectomie?
- Suspicion de malignité
- Polype vésiculaire > 10mm + calcul
- Calcul > 30mm
- Post transplantation hépatique
COLIQUE BILIAIRE
Vrai ou Faux:
En général, la colique biliaire est transitoire, le calcul se désenclavera de lui même au cours des 4-6 prochaines heures.
Vrai
COLIQUE BILIAIRE
Cliniquement, comment se présente la colique biliaire?
- Douleur à l’hypocondre droit ou épigastrique
- Souvent post-prandiale ou nocturne
La nature post-prandiale de la douleur s’explique par les contractions vésiculaires pour acheminer la bile au duodénum suite au repas.
COLIQUE BILIAIRE
Quelles sont les modalités diagnostiques de la colique biliaire?
L’échographie est l’examen de choix
COLIQUE BILIAIRE
En quoi consiste le traitement de la colique biliaire
Cholécystectomie
La cholécystecotmie évite la progression en pancréatite aiguë ou en cholécystite aiguë. La cholécystectomie peut se faire par voie laparoscopique ou ouverte (si complication ou tumeur). Ses complications sont rares.
Des traitements non chirurgicaux existent lorsque le risque chirurgical est trop élevé:
- Acide ursodésoxycholique
- Extraction percutanée ou radiologique
CHOLÉCYSTITE AIGUË
Qu’est-ce qui cause une cholécystite aiguë
Une colique biliaire qui ne se résout pas…
Le calcul vésical, enclavé dans le col de de la vésicule ou dans le canal cystique provoque une réaction inflammatoire
CHOLÉCYSTITE AIGUË
Cliniquement, comment se présente la cholécystite aiguë?
- Douleur similaire à la colique biliaire, prolongée (>4-6 h)
- Douleur et défense à l’hypocondre droit
- Signe de Murphy +
Comment obtenir un signe de Murphy +?
Exerce une pression sur l’hypocondre droit du patient, et lui demander de prendre une inspiration profonde. Si le patient bloque son inspiration à cause de la douleur, signe de Murphy + signe d’une cholécystite aiguë.
CHOLÉCYSTITE AIGUË
Quel est l’examen de choix pour investiguer une cholécystite aiguë?
Échographie abdominale
Si nécessaire, préciser le diagnostic avec scintigraphie HIDA
CHOLÉCYSTITE AIGUË
En quoi consiste le traitement d’une cholécystite aiguë?
Cholécystectomie
Certains cas complexes nécessitent une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie 6-8 semaines plus tard.
CHOLÉDOCHOLITHIASE
Où se situe l’obstruction dans le cas d’une cholédocholithiase?
Dans le canal cholédoque
CHOLÉDOCHOLITHIASE
Vers quelles pathologies peut évoluer la cholédocholithiase?
Angiocholite (cholangite)
Pancréatite aiguë
CHOLÉDOCHOLITHIASE
Vrai ou Faux:
La cholédocholithiase se présente toujours avec ictère
Faux
CHOLÉDOCHOLITHIASE
Quelles méthodes diagnostiques pouvons-nous utiliser pour identifier une cholédocholithiase?
- Échographie
- Cholangio IRM: Également connue comme cholangio-pancréatographie par IRM (CPIRM). Résonance magnétique des voies biliaires. Donne des résultats similaires à la cholangio-pancréatographie rétrograde par endoscopie (ERCP) sans contraste.
CHOLÉDOCHOLITHIASES
En quoi consiste le traitement des cholédocholithiases?
- Sphincterotomie endoscopique
- Extraction du calcul par cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP).
ANGIOCHOLITE/CHOLANGITE
Qu’est-ce qu’une angiocholite/cholangite?
Obstruction partielle/complète du cholédoque + surinfection bactérienne
ANGIOCHOLITE/CHOLANGITE
Quels types de bactéries sont responsables de l’angiocholite/cholangite?
Bâtonnets Gram - ou anaérobes
ANGIOCHOLITE/CHOLANGITE
Cliniquement, comment se présente l’angiocholite/cholangite?
Triade de Charcot: douleur hypocondre droit, fièvre, ictère
Tableau clinique similaire à cholédocholithiase + fièvre
ANGIOCHOLITE/CHOLANGITE
Comment diagnostique-t-on une cholangite/angiocholite?
- Bilan hépatique anormal: enzymes hépatiques, bilirubine augmentées
- Le diagnostic est urgent
ANGIOCHOLITE/CHOLANGITE
En quoi consiste le traitement de l’angiocholite/cholangite?
- Antibiotiques large spectre
- Si antibioTx ne marche pas, il faut drainer le cholédoque par ERCP.
- Lorsque stable: cholécystectomie
PANCRÉATITE AIGUË
Où se situe l’obstruction résultant en une pancréatite aiguë?
Canal de Wirsung ou Ampoule de Vater
PANCRÉATITE AIGUË
Vrai ou Faux:
Une cholécystectomie permet de traiter directement la pancréatite
FAUX
On procède à la cholécystectomie uniquement une fois la pancréatite résolue.
ILÉUS BILIAIRE
Qu’arrive-t-il, le plus souvents, aux calculs qui se rendent au duodénum?
Ils seront évacués dans les selles
ILÉUS BILIAIRE
Expliquer la physiopathologie de l’iléus biliaire
- Inflammation dûe à une lithiase: Le calcul peut perforer la vésicule et le duodénum, formant une fistule bilio-entérique (= cholécystoduodénostomie).
- Cette fistule permet le passage dans le duodénum de calculs de taille supérieure, qui seraient normalement bloqués au niveau du col de la vésicule, du canal cystique ou encore du cholédoque.
- Ces calculs risquent de bloquer le grêle, particulièrement dans l’iléon, où la lumière intestinale est réduite. ILÉUS BILIAIRE.
Des bulles d’air dans le foie ou dans les voies biliaires visibles à la radiographie sont indicatives de quelle pathologie?
Iléus biliaire
CHOLANGITE SCLÉROSANTE
Qu’est-ce que la cholangite sclérosante? Quel est son impact sur les voies biliaires?
- Maladie auto-immune chronique et évolutive
- Cause une sténose des voies biliaires
CHOLANGITE SCLÉROSANTE
Comment se diagnostique une cholangite sclérosante?
- Au bilan hépatique: cholestase (mauvaise/absence de circulation de la bile depuis la vésicule biliaire vers le duodénum)
- À l’IRM: Sténoses
- ERCP non-indiqué en raison du risque de cholangite
CHOLANGITE SCLÉROSANTE
Quelles sont les complications de la cholangite sclérosante?
- CIRRHOSE BILIAIRE
- Cholangite
- Cholangiocarcinome
- Cancer du côlon
CHOLANGIOCARCINOME
À quels niveaux de la voie biliaire peut se développer un cholangiocarcinome?
- Intrahépatique
- Hile hépatique (tumeur de Klatskin)
- Extrahépatique
- À l’ampoule de Vater
CHOLANGIOCARCINOME
Quelle est la manifestation clinique la plus fréquente du cholangiocarcinome?
Ictère
Obstacle à l’excrétion de la bile, et donc, de la bilirubine qu’elle contient.
CHOLANGIOCARCINOME
Comment se diagnostique un cholangiocarcinome?
- Bilan sanguin: Hyperbilirubinémie conjuguée
- Écho/IRM: Dilatation des voies biliaires
- Échoendoscopie: Visualiser précisément + lésion
- ERCP NON INDIQUÉE CAR RISQUE DE CHOLANGITE
CHOLANGIOCARCINOME
En quoi consiste un traitement curatif d’un cholangiocarcinome?
Chirurgie de Whipple
CHOLANGIOCARCINOME
En quoi consiste un traitement palliatif du cholangiocarcinome?
Si extensions aux ganglions/structures vasculaires
Lever l’obstruction dans les voies biliaires par
- Prothèse via ERCP
- Drainage par voie percutanée trans-hépatique
- ChimioTx palliative
- Drainage chirurgical très rare
Cancer de la vésicule biliaire
Quelle est la présentation clinique du cancer de la vésicule biliaire?
- ASx au début
- Lorsque la tumeur devient volumineuse: Douleur à l’hypocondre droit, perte de poids, ictère
Cancer de la vésicule biliaire
En quoi consiste le traitement du cancer de la vésicule biliaire?
SI ABSENCE DE MÉTASTASES:
Chirurgie de résection hépatique + dissection ganglionaire
Dysfonction du sphincter d’Oddi
Qu’est-ce que la dysfonction du sphincter d’Oddi?
Défaut de relaxation du sphincter
Le sphincter est dans l’ampoule de Vater
