La cirrhose hépatique Flashcards
Macroscopiquement, comment se caractérise la cirrhose hépatique?
- Nodules de taille variable
- Surface irrégulière
- Consistance plus dure
Histologiquement, comment se caractérise la cirrhose hépatique?
Perte de l’architecture normale:
- Fibrose
- Nodules
Macronodularité:
- Nodules > 3mm
- Souvent dans le cas de cirrhoses post-nécrotiques associées à VHB et VHC
Micronodularité:
- Nodules < 3mm
- Souvent dans le cas de cirrhose alcoolique
Lésions spécifiques selon l’étiologie
Quel est le test diagnostic de référence de la cirrhose?
Biopsie hépatique
Quelles sont les étiologies les plus fréquentes de la cirrhose hépatique?
- Consommation chronique d’alcool
- Hépatites B et C
- Stéato-hépatite non-alcoolique
- Cholangite sclérosante primitive
Vrai ou Faux:
L’hépatite A ne peut pas entraîner de cirrhose, car c’est une hépatite qui se présente uniquement de façon aiguë
Vrai
Vrai ou Faux:
Cliniquement, la cirrhose peut se présenter sous une forme compliquée ou non compliquée
Vrai
Cliniquement, comment se présente la cirrhose compliquée?
- Hypertension portale
- Ascite
- Syndrome hépato-rénal
- Encéphalopathie hépatique
- Carcinome hépatocellulaire
Que peut-on objectiver à l’examen physique de la cirrhose?
Hépatomégalie
Stigmates d’hépatopathie chronique:
- Ictère
- Angiome stellaire
- Gynécomastie
- Hippocratisme digital
- Ongles blancs de Terry
Stigmates d’hypertension portale
- Ascite
- Splénomégalie
- Circulation collatérale sur l’abdomen
Signes spécifiques selon l’étiologie:
- Xanthélasma indique une cholestase
- Maladie de Dupuytren indique un étyhlisme chronique
- Anneau de Kayser-Fleischer indique une maladie de Wilson
Dire quels changements la cirrhose induit sur les paramètres suivants du bilan hépatique:
- AST/ALT?
- PAL?
- Albumine?
- INR?
- Bilirubine totale?
- Bilirubine conjuguée?
- AST/ALT: Augmenté
- PAL: Augmenté
- Albumine: Diminué
- INR: Augmenté
- Bilirubine totale: Augmenté
- Bilirubine conjuguée: Augmenté
Bien comprendre la physiologie du foie pour les déduire
Quelles sont les principales complications de la cirrhose hépatique?
- Hypertension portale
- Ascite
- Encéphalopathie hépatique
- Syndrome hépato-rénal
- Carcinome hépatocellulaire
Complications: l’hypertension portale
De quoi résulte l’hypertension portale?
Obstruction au passage du sang depuis la veine porte vers la circulation sus-hépatique et vers la veine cave inférieure
Complications: l’hypertension portale
Préciser les sites d’obstruction causant de l’hypertension portale
Pré-sinusoïdal:
- Extra-hépatique: Thrombose portale, sténose portale
- Intra-hépatique: granulomatose
Sinusoïdal (cas de la cirrhose!)
Post-sinusoïdal:
- Intra-hépatique: maladie veino-occlusive
- Extra-hépatique: Syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive
Complications: l’hypertension portale
Expliquer la physiopathologie de l’hypertension portale causée par la cirrhose hépatique
La fibrose hépatique bloque le flux portal se dirigeant vers la circulation sus-hépatique et la circulation systémique: cela fait augmenter la pression.
Une circulation veineuse collatérale se forme pour dévier le flux portal vers la circulation systémique: formation de varices oesophagiennes, rectales, hémorroïdaires, abdominales, via la veine ombilicale.
Complications: l’hypertension portale
Quelle est l’expression la plus dangereuse de l’hypertension portale?
Varices oesophagiennes et gastriques
Risque important d’hémorragie par rupture des varices.
Complications: l’hypertension portale
En quoi consiste le traitement des hémorragies digestives hautes (HDH) varicielles?
secondaires à une hypertension portale causant varices oesoph/gastriques
Prophylaxie primaire:
- Beta-bloqueur
- Ligature des varices
Traitement de l’HDH par rupture des varices:
- Pharmacologique
- Endoscopique
Prophylaxie secondaire:
- Beta-bloqueur
- Greffe
- Ligature
- TIPS
TIPS = Transjugular Intra Portal Shunt
TIPS risque d’exacerber les symptômes d’encéphalopathie hépatique
Complications: l’ascite
Qu’est-ce que l’ascite?
Accumulation de liquide dans la cavité abdominale
Complications: l’ascite
Dans le cas de la cirrhose, pourquoi de l’ascite se forme-t-elle?
Hypoalbuminémie + Hypertension portale
Témoigne d’une insuffisance hépatique significative
Complications: l’ascite
Vrai ou Faux:
Dans le cas de l’ascite cirrhotique, le liquide d’ascite est riche en albumine. L’albumine se transvase dans l’espace extra-vasculaire, d’où l’hypoalbuminémie.
FAUX
ARCHI FAUX
Les processus pathologiques menant à la cirrhose provoquent une insuffisance hépatique, d’où l’hypoalbuminémie.
Le liquide d’ascite est faible en albumine.
C’est ARCHI faux
Complications: l’ascite
Vous faites une ponction d’ascite chez un patient de 55 ans, cirrhotique suite à une hépatite C chronique, et vous notez des neutrophiles à 300 éléments/µL. Que devez-vous suspecter?
Péritonite bactérienne spontanée
Suspecter une péritonite bactérienne si GB ≥ 250 éléments/mm^3
Si vos maths remontent à trop longtemps, 1 mm^3 = 1µL
Complications: l’ascite
Quels peuvent être des causes de l’ascite compliquée de péritonite bactérienne spontanée?
Translocation bactérienne:
- Par dilatation splanchnique
- Par augmentation de la perméablité de la barrière digestive
Complications: l’ascite
Comment traiter l’ascite non-infectée?
Diurétiques: Furosémide + spironolactone
Diète hyposodée
FYI:
Un oedème se traite habituellement toujours par diurétiques.
Le Lasix est un diurétique de la classe des furosémides.
L’aldactone est un diurétique de la classe des spironolactones.
Complications: l’ascite
Comment traiter l’ascite réfractaire?
Ponctions évacuatrices
TIPS (pour contrer l’hypertension portale)
Transplantation rénale
Complications: l’ascite
Comment traiter une ascite compliquée de péritonite bactérienne?
Traiter par antibiotiques.
La péritonite va sûrement récidiver, maintenir une ATBTx prophylactique.
Complications: le syndrome hépato-rénal
Comment est défini le syndrome hépato-rénal?
- Augmentation de la créatinine
- Sodium urinaire effondré
- Osmolarité urinaire augmentée
- Absence d’hypovolémie
- Absence de maladie rénale organique
C’est une insuffisance rénale pré-rénale: le rein perçoit une hypovolémie, alors qu’il n’y en a pas réellement
Complications: le syndrome hépato-rénal
Expliquer la physiopathologie du syndrome hépato-rénal
- Vasodilatation splanchnique
- Séquestration de sang dans la région splanchnique
- Hypovolémie systémique
- Augmentation compensatoire des systèmes vasocompresseurs
- Vasoconstriction rénale
- Rétention hydrosodée
- Oedème: Ascite!
Complications: le syndrome hépato-rénal
Comment se traite le syndrome hépato-rénal?
- TIPS
- Administration de vasoconstricteurs et d’albumine
- Transplantation hépatique
Complications: l’encéphalopathie hépatique
De quoi résulte l’encéphalopathie hépatique?
Accumulation de substances neurotoxiques (ammoniaque!) non-éliminées par le foie
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Pourquoi ces substances neurotoxiques ne sont-elles plus éliminées?
- Insuffisance hépatique
- Shunt du foie par des collatérales veineuses
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Les stades d’encéphalopathie hépatique sont au nombre de 4. Comment se caractérisent-ils?
Stade 1:
- Confusion légère
- Euphorie/dépression
- Paroles ralenties
- Trouble du sommeil
- Possible astérixis
Stade 2:
- Confusion modérée
- Léthargie
- Astérixis présent
Stade 3:
- Confusion sévère
- Somnolent mais éveillable
- Présence d’astérixis
Stade 4:
- Coma
- Pas d’astérixis
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Vrai ou faux: une ammoniémie élevée est un critère diagnostique de l’encéphalopathie hépatique
FAUX
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Quels indices peuvent nous mettre sur la piste d’une encéphalopathie hépatique?
Indices d’insuffisance hépatique:
- Bilirubine +++
- Diminution de l’albumine
- INR augmenté
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Comment traiter l’encéphalopathie hépatique?
- Lactulose
- Antibiotiques: tuer les bactéries anaérobiques du colon.
- Benzoate de sodium ou de potassium
Complications: l’encéphalopathie hépatique
Vrai ou Faux:
Le TIPS est un bon traitement pour l’encéphalopathie hépatique
FAUX
Essentiellement, un TIPS est un bypass du foie, qui vise à diminuer l’hypertension portale et les complications associées (ascites, syndrome hépato-rénal, varices…). En bypassant le foie dans un contexte d’encéphalopathie hépatique, on augmenterait la quantité de substances neurotoxiques dans la circulation systémique!
Quels sont les 2 scores permettant d’évaluer le pronostic de la cirrhose?
Score de Child-Pugh
Score de MELD
Quelles sont les indications de transplantation hépatique?
Maladie chronique du foie:
- Cirrhose décompensée (Avec toutes les complications d’ascite, d’HTP, d’EH de SHR associées)
- Éthylisme chronique
- Hépatite C
- Insuffisance hépatique fulminante
- Carcinome hépatocellulaire
Quels sont les 2 types de dons possibles dans le cas d’une transplantation hépatique?
Donneur avec mort cérébrale:
- Compatibilité ABO respectée
- Match HLA non-requis
- Priorisation selon le score MELD
Donneur vivant
