Partes de la historia clinica Flashcards
¿Que es la semiología?
Es una rama de la medicina que se encarga del estudio de los signos y síntomas que caracterizan una enfermedad; lleva al uso de los conocimientos médicos de manera integral en la búsqueda de un buen diagnostico y la terapéutica adecuada.
¿Por que la semiología es una técnica preponderante para el diagnostico en países subdesarrollados como el nuestro?
La escasez de recursos hace que las técnicas auxiliares de diagnostico no sean asequible y por tanto se hace énfasis en realizar una buena historia clínica y buen examen físico, ya que si lo hacemos tendremos un diagnostico de impresión correcto que se confirmara con métodos auxiliares.
Pasos generales de una historia clínica.
1-Datos Generales 2-Motivo de consulta 3-Historia de la enfermedad actual 4-Antecedentes Familiares 5-Antecedentes Personales 6-Antecedentes ginecológicos (en caso de que sea una mujer) 7-Hábitos tóxicos 8-Revisión por sistema 9-Examen fisico
Que elementos incluye ‘‘datos generales’’ dentro de la historia clínica?
1-Nombre 2-Sexo 3-Edad 4-Ocupación 5-Escolaridad 6-Lugar de nacimiento 7-Lugar de residencia (hábitat) 8-Religión
Que son los motivos de consultas?
Son los síntomas que llevan al paciente a consultarse, no deben ser mas de 5; se deben escribir tal cual el paciente las dice y luego en la historia de la enfermedad actual se cambian por la terminología medica adecuada.
Que es la historia de la enfermedad actual?
Consiste en desmenuzar y aplicar los términos médicos a los motivos de consulta.
Que datos se recogen cuando el síntoma es el dolor?
A: Antigüedad L: Localización I: Intensidad C: Carácter I: Irradiación A: Aumento o diminucion
De que tipo puede ser el dolor y a que tipo de condición en el cuerpo responde?
Puede ser fijo: sugieren isquemia como infartos o una hernia estrangulada por tanto la injuria la encontramos en viseras macizas.
o tipo cólico: son intermitente, sensacion de que vienen y se van; se relacionan con distensión de viseras huecas como: intestino, uréteres, útero, vesícula biliar etc
Dolor fijo que se intensifica por en el tiempo…
Sugiere un proceso inflamatorio como una peritonitis
Como puede ser la intensidad del dolor?
leve moderada o severa
De que forma se ubica un dolor en el cuerpo¡
Se pueden utilizar los 4 cuadrantes o los 9 cuadrantes, la linea media clavicular la apéndice xifoides el reborde costal las espinas iliacas anterosuperiores
Que es la irradiación?
se refiere a la propagación de un dolor desde su sede original a otra parte del cuerpo
Patrón de irradiación de un cólico biliar?
El dolor se presenta en hipocondrio derecho y se irradia a 3 sitios:
1-Centro frenico: se confunde con el dolor del infarto solo que este ultimo es fijo.
2-Hombro derecho:por asociación con el nervio torácico largo y su relación con el n. radial.
3-Angulo inferior de la escapula derecha.
Dolor del pancreas?
Es fijo; dolor denominado en cinturón. De derecha a izquierda y de adelante hacia atrás, ya que esta es la disposición anatómica que tiene el páncreas dentro del abdomen.
CASO CLÍNICO: Px joven llega con dolor abdominal tipo cólico de 6 horas de evolución y que después de hace fijo. ¿Que puede ser? y por que
Una hernia inguinal estrangulada; la peristalsis de lucha es la responsable de el dolor tipo cólico si el dolor fuera al revés (fijo y después cólico) este diagnostico no seria probable.
CASO CLÍNICO: Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, vómitos pospandriales, ¿Que sugiere?
Daño en vías biliares. No es daño en el hígado, por que el hígado no duele solo duele la capsula de glisson cuando se distiende y este dolor es fijo; tampoco es el angulo hepático del colon, ya que si fuera hubiese distensión abdominal.
CASO CLÍNICO: Dolor cólico que baja desde el flanco derecho hasta el escroto concomitante con vómitos; que debe sospecharse?
Cólico nefrítico.
Cuando el síntoma es ‘‘diarrea’’ que preguntas debe hacerse acerca de ella ?
Días, olor, aspecto, cantidad.
CASO CLÍNICO: Dolor cólico en fosa iliaca izquierda. ¿ Cual podría ser el diagnostico?
Diverticulitis, diarrea u obstrucción de colon.
CASO CLÍNICO: Dolor severo de comienzo rápido en hipocondrio y fosa iliaca derecha en mujer joven con vida sexual activa. ¿En que se piensa
Quiste ovárico roto o embarazo ectopia roto.
Cual es la patologia mas ffrecuente en adultos jovenes?
Apendicitis.
Cuales son los sintomas de una apendicitis?
Dolor periumbilicar, sensacion de sofocacion y dolor difuso indiscriminado. Cuando es por distension el dolor se irradia a su pared.
Como esta inerveado el intestino?
por los plexos ganglionares submucosos de Meissner y mientericos de Auerbach que vienen de vago, por tanto son del Sistema nerviosos parasimpatico, no hay inervacion somatica en el intestino
